Sf] Ayuntamiento ey de Salamanca Area de Bienestar Social cEAS: _/3arrebs Apuntate al Verano 2023 FICHA DE CONFIRMACON [DATOS _DE LA PERSONA PARTICIPANTE Primer apellide ‘Segundo Apeliido ~ Nombre | Morano Fovni Carlos _Eduorclo Direccion . Nimero_ Esc Piso [Puerta Calle Aiano 30 4 A idad Provincia: cP Sclamancas Salamance 37006 Fecha de Edad [ONUNIE of lo1 [2017 6 YSCO4339 4 DATOS DE LOS PROGENITORES —TUTORES -RESPONSABLES -t 1° Progenitor Apelidos ‘Nombre DNUNIE Moreno Escalona Eduer lose | Flo 83/220, Z Progenitor Apatidos Nombre DNUNIE Forni Halen Trene | YS55446@H Teléfono 7 fone 2 Teléfono 6 221647 @) 652392077 Correo electronica Eduav moreno 709 @ gmail.com PROGRAMAS SOLICITADOS 0D Concilia Junio Gi madrugadores O Tardones Os. comida @ 1° Quincena Jutio C1 Madrugadores OC Tardones Os. comida D2 Quincena Jutio © madnugadores © Tardones OC s.comida © 1*Quincena Agosto G Madrugadores CO Tardones Os. comida 2* Quincena Agosto |___CJ madrugadores Oi tardones | O S.comida @ Concilia Septiembre OC Madrugadores CO Tardones Os. comida AUTORIZACION FOTOGRAFIAS Y VIDEOS: @ No_{rodear la opcién) ‘Al Ayuntamiento de Salamanca y a la entidades colaboradoras a fotografiar 0 filmar a mi hijo/a durante el desarrollo de las Actividades , con el obyeto de incorporar dichas imagenes a la memoria del Programa, asi como para la su difusién en medios de comi | OTROS DATOS DE INTERESPresento ti iguiente documentacion: Gi Documento que acredita el pago del precio publico del periodo en el que he obtenido plaza en ol numero de cuenta ES49 2103 2200 1400 3204 6360 del Area de Bienestar Social del Ay ‘Salamanca, indicando el nombre del menor. beet enairiached @ Documentacién que acredite la situacién de conciliacién Gi intorme lud relativo a alergl: para an 0 Intolerancias slmentaiae dlagnosticadas del servicio de Comida, en su caso. i tos solictantes G Copia del titulo de familia numerosa expedido en Castilla y Len o por otra Comunidad Auténoma. §@ Autorizo al Ayuntamiento de Salamanca para la obtencién directa 0 por medios telematicos de la comprobacién de los dates de identidad, empadronamiento y capacidad econémica familiar. PROTECCION DE DATOS De conformidad con la Ley Orgénica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccién de Datos de Caracter Personal se le informa que fos datos de caracter personal que facilite en este formulario quedardn registrados en un fichero automatizado de titularidad del Ayuntamiento de Salamanca para el ajarcicio de las funciones y competencias atribuidas en a legislacion vigente. El érgano responsable del fichero es el Area de Régimen Interior y el departamento donde la persona interesada puede ejercer los derechos de acceso, rectificaciin, cancelacién y oposicion es el Servicio de Atencién Ciudadana, en la calle Iscar Peyra n° 24-26, 37002, Salamanca 2. CESION DE DERECHO DE IMAGEN El Ayuntamiento de Salamanca se reserva el derecho de utiizar las fotografias, videos y otros materiales gréficos tomados durante el transcurso de sus actividades como material de publicidad, o para hacerlo llegar a los participantes de regalo o recuerdo de las mismas, siempre que no exista oposicion expresa previa por parte de los. participantes. No obstante la autorizacién técita a la que nos referimos sera revocable en cualquier momento por el participante, y en el caso de ser menor de edad, por sus padres o tutores legales. 3. ACEPTACION DE LAS CONDICIONES DE PARTICIPACION El padre, madre o tutor legal del menor deciara haber leido y entendido las condiciones de participacién, on ‘esta convocatoria, que las acepta y que autoriza al menor a asistir a la actividad solicitada, de acuerdo con dichas condiciones. Ella participante y su familia deberd respetar y cumpiir las normas de funcionamiento del programa, conforma a las directrices de los responsables de su desarrollo. RECOMENTDAGIONES SOBRE MEDIDAS HIGIENICO-SANITARIAS Y NORMAS DE FUNCIONAMIENTO 4. Se recomienda a la familia que durante el desarrollo del programa informe a los responsables de cualquier incidencia en relacion al COVID 19. 2. Se recomienda que el/la participante que presente sintomatologia (tos, fiebre, dificultad ” Fespiratoria..) que pudiera estar asociado al COVID 19 durante el desarroio de fa actividad, se abstenga de acudir hasta su total recuperacion. 3, Ela participante y su famia deberén respetar y cumpli las normas de funcionamiento del programa, conforme a las directrices de los responsables de su desarrollo. Asi como la normativa higiénico- sanitaria que pudiera surgir de obligado cumplimiento. En Selamanca,a/0_de_Svnia de 2023 FDO. PADRE/MADRE/TUTOR