Ecografia en El Enfermo Critico 2a Edicion

.
Ecografía en
el enfermo crítico
2.ª edición
Pablo Blanco
Médico generalista e intensivista
Diagnóstico y monitoreo ecográfico en el enfermo adulto crítico, Unidad de
Cuidados Intensivos, Clínica Cruz Azul, Necochea, Provincia de Buenos Aires,
Argentina
Monitoreo ecográfico y certificación del diagnóstico de paro circulatorio
cerebral por Doppler transcraneal del potencial donante. Centro Único
Coordinador de Ablación e Implante Provincia de Buenos Aires (CUCAIBA),
sede Necochea, Provincia de Buenos Aires, Argentina
Ecodiagnóstico, Necochea, Provincia de Buenos Aires, Argentina
Múltiples publicaciones sobre ecografía en pacientes críticos en revistas de
primera línea a nivel mundial, incluidas Intensive Care Medicine, Medicina
Intensiva, Journal of Ultrasound in Medicine, Critical Ultrasound Journal,
entre otras
ERRNVPHGLFRVRUJ
Descargado para Sergio Fernando Cruz (sergiofernandoc3@outlook.com) en University Cesar Vallejo Piura de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 06,
2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otrosERRNVPHGLFRVRUJ
usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.° 08029 Barcelona, España
Ecografía en el enfermo crítico, 2.ª ed., de Pablo Blanco
© 2021, Elsevier España, S.L.U

ISBN: 978-84-9113-508-1
eISBN: 978-84-9113-776-4
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Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo
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Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad
estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá
que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lecto-
res que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la
dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad
ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de
su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen respon-
sabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del
contenido de esta obra.
Servicios editoriales: DRK edición

Depósito legal: B.14.854-2020
Impreso en Polonia
Prefacio a la primera edición
Los inicios, como suele suceder en la mayoría de ellos, no han sido fáciles. Años
atrás han quedado la mirada de reojo del cardiólogo y las actitudes de per-
sonas de otros servicios «poniendo peros» para trasladar y utilizar el equipo
de ecografía, de los especialistas sintiéndose usurpados en sus competencias,
y de otros profesionales, incluso compañeros, incrédulos.
En algún lugar a lo largo del camino había una mejor forma de hacer las cosas,
más objetiva y segura para todos. Por suerte, hubo pioneros enseñando el
camino, personajes ilustres de la ecografía en la emergencia y en los enfermos
críticos, llámense Lichtestein, Volpicelli o Blaivas, por nombrar algunos. Ellos
muestran y demuestran cómo hacer de la ecografía un método esencial para la
asistencia de los pacientes, tanto desde el punto de vista diagnóstico como de
seguimiento y guía para el intervencionismo en algunos casos.
El objetivo de este libro, queridos lectores, dada su modalidad híbrida entre
el papel y lo interactivo y multimedia, es acortar la brecha entre la lectura y la
práctica, brindando al lector un importante número de herramientas simples
de animación, vídeos y figuras de la práctica de todos los días (similares a las
que encontrarán en su quehacer diario), y el análisis racional de tales hallazgos
para aplicarlos correctamente junto a la cama del paciente. Esta manera de pre-
sentación del material brinda un entrenamiento cognitivo difícil de alcanzar
con los métodos tradicionales de presentación de los libros.
Esperando que les sea de utilidad y les sirva de punto de inflexión para cambiar
el paradigma «ciego» de hacer las cosas por un paradigma «objetivo y seguro»,
les saludo cordialmente.
El autor
III
Prefacio a la segunda edición
La primera edición, de contenido fundamentalmente práctico, trajo consigo

una visión distinta de la enseñanza de la ecografía, en la que el material multi
media es el rasgo principal de la obra y los conceptos teóricos son más bien
prácticos.
En esta segunda edición, la apuesta es básicamente la misma: conceptos prác
ticos, de aplicación «clínica» e integrada dentro del contexto del enfermo, con
un soporte educativo esencial dado por un extenso y actualizado material
multimedia.
Dicho esto, hay que hacer unos breves comentarios que justifican el carácter de
esta edición.
Uno de los problemas más evidentes en los médicos en formación es el concepto
equivocado de «medir» antes que «mirar», de intentar obtener «algo rebuscado
y poco reproducible», y no ponderar lo básico, esencial y a menudo suficiente
en la evaluación ecográfica del enfermo crítico. La ecografía crítica no tiende
a ser «exhaustiva», sino más bien focalizada y básica; la ecografía crítica es
«clínica», pero aplicada al paciente crítico, y su objeto principal y que siempre
debemos recordar es «mejorar el cuidado del enfermo crítico», no hacernos
maestros ni mentores de una ecografía vacía, aislada y no correlacionable con
el contexto del paciente. Por ello, en esta segunda edición se hace hincapié en lo
básico y se señala repetidamente que este es el pilar de la ecografía crítica, más
allá de que consten algunas mediciones y conceptos teóricos, útiles «a veces»,
pero a menudo no indispensables.
Como en la primera edición, esperando que les sea de utilidad y les sirva de
punto de inflexión para cambiar el paradigma «ciego» de trabajo por un para
digma «objetivo y seguro», les saludo cordialmente.
El autor
V
Reconocimientos
y agradecimientos
A la Sra. Ana Martín y al Sr. Joan Juan, y en con- En similar tenor, al médico intensivista Gustavo
junto a Elsevier España, por la confianza deposi- Chaparro, del Instituto Médico Platense, de La Plata,
tada desde los comienzos del proyecto. Argentina. Algunas imágenes y vídeos de esta nueva
A mi «vieja» Marta y a mis hermanos Gus, Vero edición se obtuvieron durante los días de hands-on
y Willy. realizados en el año 2018 en dichas unidades de cui-
dados críticos. Muchas gracias, por todo.
A mi esposa Rita y a mi hija Lisa, pilares repetidos
y fundamentales para la creación de esta nueva Por último, una repetida y necesaria dedicación
edición. especial para Alfredo, mi querido «viejo». Estoy
seguro de que estarás nuevamente orgulloso,
A la médica intensivista Gabriela Bello y en conjunto
inflando el pecho.
al Cuerpo de Terapia Intensiva del Hospital Central
de las Fuerzas Armadas de Montevideo, Uruguay. El autor
IX
2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros ERRNVPHGLFRVRUJ
Generalidades Capítulo 1
de ecografía
en el enfermo crítico
En este capítulo se abordan temas esenciales de
ecografía aplicada al enfermo crítico, desde aspec- Animación 1-1
tos de la física de los ultrasonidos, equipos de Onda mecánica (sonido). Nótese que, a fre-
ecografía, modos de formación de las imágenes, cuencias altas, la distancia (c) recorrida por la
instrumentación y artefactos, hasta puntos poco onda es menor, perdiendo en penetración.
Por el contrario, a frecuencias bajas, la dis-
considerados, pero no menos importantes, como
tancia que recorre la onda hasta completar
la desinfección del equipo y la seguridad de la su ciclo es más larga, lo que permite ganar
ecografía. en penetración. Por otro lado, la amplitud,
una propiedad independiente del sonido,
no sufre variaciones con los cambios de
frecuencia. Como concepto para la práctica,
Sonido: definición debe recordarse que a medida que se gana
en penetración se pierde en resolución,
y propiedades y viceversa, mientras se pierde en pene-
tración, se gana en resolución (v. más ade-
El sonido es una onda mecánica que necesita un lante). Los cambios en la amplitud podrán
medio para propagarse. Posee propiedades que manejarse con la potencia de salida (power
output) y principalmente con el manejo de
se mencionan a continuación (fig. 1-1 y anima- las ganancias (v. más adelante).
ción 1-1).
λ longitud de onda
* Amplitud (dB o U. Pascal)
Compresión
*
Presión
Distancia
Descompresión
Velocidad, c
Figura 1-1 Onda mecánica (sonido). Componentes de frecuencia (inversamente proporcional a la longitud de onda, λ).
*: amplitud o intensidad, medida en decibelios o Unidades Pascal; c: velocidad de propagación, constante en tejidos
blandos, de 1.540 m/s.
© 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

1
Ecografía en el enfermo crítico
Onda de presión: el sonido, al contactar con el

medio, altera su arquitectura generando com-
Sonidos audibles y sonidos
presión (deflexión positiva) y descompresión no audibles
molecular (deflexión negativa).
Longitud de onda: es la distancia entre dos picos (o El sonido puede dividirse en audible y no audi-
valles) de una onda de presión. Se mide en milíme- ble para el oído humano. El sonido audible se
tros. Es inversamente proporcional a la frecuencia. encuentra en el rango de los 20-20.000 Hz, mien-
Frecuencia: es la cantidad de veces que la onda tras que los sonidos no audibles se hallan fuera
sonora completa su ciclo en un segundo. Se mide de estos rangos de frecuencias. Los sonidos no
en ciclos por segundo o Hertzios (Hz). Es inver- audibles menores de 20 Hz se denominan infra-
samente proporcional a la longitud de onda. sonidos, y los que se encuentran por encima de
Amplitud: es la altura o intensidad de una onda los 20.000 Hz son llamados ultrasonidos. De estos
de presión. Se mide en decibelios (dB) o unida- últimos, los utilizados en ecografía diagnóstica
des Pascal. Debe comprenderse que la amplitud se encuentran en el rango de 1-20 MHz (M de
es un concepto distinto de la frecuencia. mega = millón).
Velocidad de propagación: es dependiente del En el reino animal, el murciélago es el ejem-
medio o interfase a atravesar por los sonidos. plo más conocido del uso de ultrasonidos y
Medio de propagación: se refiere a la dispo- ecos (los ecos son sonidos que se reflejan y
sición de las moléculas, ordenadas con algún vuelven a su emisor). Al no poseer un gran
grado de compresión entre sí. desarrollo de su sistema visual, el murciélago
emite ondas de ultrasonidos que rebotan en las
distintas estructuras y, al recibirlas, le dan una
Los conceptos de frecuencia y amplitud son indicación de la existencia de estas y de la dis-
de utilidad en la práctica de todos los días, ya
que los transductores se eligen de acuerdo a
tancia a la que se encuentran, fenómeno deno-
su frecuencia en función de la profundidad minado «ecolocación» (animación 1-2). Basta
a explorar, haciendo un balance entre pene- con comprender el concepto de ecolocación
tración y resolución, y porque los ultrasoni- para entender cómo funciona un ecógrafo: el
dos, al atravesar los distintos medios, van transductor emite ultrasonidos que rebotan
perdiendo intensidad o amplitud, o lo que
es lo mismo, se atenúan progresivamente, y
en las distintas estructuras y vuelven al trans-
saber esto permite utilizar mecanismos dis- ductor («ecos»), el equipo los procesa y así es
ponibles en los equipos, con el objetivo de posible obtener el registro gráfico de los ecos,
«compensar» esa pérdida de ecos y mejorar o lo que es lo mismo, una ecografía (fig. 1-2 y
el rédito en la obtención de imágenes. animación 1-3).
Figura 1-2 Funcionamiento esquemático de un ecógrafo. A) El transductor emite ultrasonidos, los cuales contactan
con una estructura, en este caso el corazón. B) Los ultrasonidos rebotan en la estructura y vuelven al transductor («ecos»).
C) El transductor los recibe y la computadora del ecógrafo los procesa, y así se produce el registro gráfico de los ecos,
es decir, una ecografía.
2
Capítulo 1. Generalidades de ecografía en el enfermo crítico
los ecógrafos (es la velocidad que el equipo utiliza

Animación 1-2 para realizar los cálculos) (tabla 1-1).
Fenómeno de ecolocación. El murciélago
(analogía con un transductor) emite ultra-
sonidos, los cuales contactan con un blanco
Tabla 1-1 Velocidad de conducción
(insecto). Los ultrasonidos rebotan y vuel- de los distintos medios
ven al murciélago («ecos»). El murciélago Medio o tejido Velocidad (m/s)
(analogía con un transductor y la compu-
tadora del ecógrafo) los recibe y procesa, Aire 330
y así comprende qué estructura es y a qué Grasa 1.450
distancia se encuentra.
Agua 1.495
Tejidos blandos 1.540
Animación 1-3 Riñones 1.561
Funcionamiento básico del ecógrafo. El Sangre 1.570
transductor emite ultrasonidos que impac-
tan en una estructura, en este caso el Músculo 1.585
corazón; los «ecos» son procesados por la Metal 4.000
computadora del equipo, y de esta manera
se forman las imágenes. Hueso 4.080
Siendo la imagen formada el registro grá- A la velocidad de 1.540 m/s se calibran los
fico de los ecos (es decir, de los sonidos que equipos de ecografía.
vuelven al emisor), denominar al método
«ecografía» parece intuitivamente más
lógico que llamarlo «ultrasonografía».
Interacción de los ultrasonidos
con los distintos medios
Piezoelectricidad
Para la producción de ultrasonidos es necesario
Reflexión especular
contar con elementos denominados «piezoeléc- Se refiere a la obtención de ecos, y así la posibilidad
tricos», los cuales tienen una doble propiedad de generar imágenes, resultado de incidir perpen-
que consiste en que, al aplicárseles energía eléc- dicularmente a una estructura (animación 1-4).
trica, emiten ultrasonidos (efecto piezoeléctrico
inverso), o bien producen energía eléctrica al apli-
cárseles energía mecánica (efecto piezoeléctrico Animación 1-4
directo). Por tanto, para la emisión y la recepción
Reflexión especular.
de los ultrasonidos son necesarios ambos efectos
piezoeléctricos (inverso para la emisión y directo
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
para la recepción y el procesado). La piezoelectri-

Mientras más perpendicularmente (más
cidad la poseen materiales naturales y sintéticos, cerca de 90°) se incida a cualquier estruc-
de los cuales estos últimos (p. ej., el titanato- tura, más ecos se recogerán. Este principio
circonato de plomo [PZT]) se utilizan para la fundamental se aplica para la obtención de
fabricación de los transductores de uso habitual. imágenes en dos dimensiones, aunque no es
válido aplicarlo en Doppler (v. más adelante).
El ejemplo de todos los días es la visualiza-
Medios de propagación ción de la aguja en un procedimiento inter-

vencionista (p. ej., una canulación venosa).
Siguiendo este ejemplo, mientras más verti-
El sonido se propaga a una velocidad constante cal con respecto al transductor se encuentre
para cada medio. En los tejidos blandos la veloci- la aguja, menos nítida será la imagen. Por
el contrario, mientras más paralela (90° en
dad es de 1.540 m/s y con este valor se calibran
3
des («interfases con texturas»), y de estas algunas

relación al haz de ultrasonidos) con respecto
pueden reflejar los ultrasonidos y así obtenerse
al transductor se encuentre la aguja, los
ultrasonidos rebotarán de tal manera que ecos (animaciones 1-5 y 1-6).
la imagen resultante será bien concreta y
nítida, pudiendo incluso visualizarse el bisel
de la aguja (fig. 1-3 y vídeo 1-1). Animación 1-5
Reflexión no especular. No retornan ecos.
Vídeo 1-1
Animación 1-6
Ejemplo de reflexión especular cuando se
visualiza la aguja ecográficamente. Resulta Reflexión sobre interfases texturadas. Es
claro que, al redireccionar la aguja más per- de notar que algún eco se producirá pese
pendicular al haz de ultrasonidos (reflexión a no incidirse perpendicularmente a la es-
especular), su visualización es más nítida. tructura.
Reflexión no especular Atenuación

Se refiere a la no obtención de ecos resultado de Es la pérdida progresiva de amplitud de los ultra-
una incidencia tangencial de los ultrasonidos sonidos a medida que atraviesan las distintas
sobre una interfase plana, o bien a una incidencia interfases, definidas estas últimas como las áreas
perpendicular sobre una estructura irregular, sin donde contactan dos medios de distinta impedan-
obtener ecos. En la realidad, pese a no ser incidi- cia acústica. Depende de la densidad del tejido,
das perpendicularmente, las estructuras pueden de la homogeneidad de los tejidos, de la cantidad
devolver ecos debido a que no son perfectamente de interfases atravesadas y de la frecuencia de los
planas, sino que presentan texturas e irregularida- ultrasonidos. Los ultrasonidos se atenúan progre-
Figura 1-3 Ejemplo de reflexión especular cuando se visualiza la aguja por ecografía. Nótese en el panel superior (A y B) que,
a medida que la aguja se posiciona más paralela (incidencia a 90° respecto al haz de ultrasonidos) al transductor, la visualización
de la aguja es evidente (flechas blancas en A) e incluso llega a observarse el bisel (punta de flecha en A), en comparación con una
incidencia más oblicua en el panel inferior (C y D), donde, si bien se visualiza la aguja (más que nada su punta ingresando en el
vaso), la imagen completa de la aguja y su trayecto no están bien definidos (flechas negras en C).
4
sivamente a medida que atraviesan los tejidos, y formación de la imagen, ya que al reflejarse los
cuantas más interfases existan, mayor será el nivel ultrasonidos (ecos) se pierden ultrasonidos dis-
de atenuación (fig. 1-4 y animaciones 1-7 y 1-8). A tales a la interfase reflejante. Cuantas más inter-
modo general, por cada centímetro de tejido atra- fases reflejantes existan, más ecos distales se irán
vesado la onda se atenúa 1 dB, y contemplando el perdiendo (fig. 1-4B y animación 1-9).
ultrasonido de ida y de vuelta, en definitiva, por Absorción: gran parte de la atenuación tisular se
centímetro recorrido se produce una atenuación debe a este mecanismo. Depende de cada tejido y
de 2 dB. de su coeficiente de atenuación (v. animación 1-9).
Refracción: cambio en la dirección del haz inci-
dente de manera oblicua. Suele ser mínima en
Animaciones 1-7 y 1-8 los tejidos, aunque puede ser fuente de artefac-
tos (animación 1-10).
Reflexión especular y atenuación de los Dispersión: reflexión no especular de los ecos
ultrasonidos con una y con más de una
en múltiples direcciones (v. animación 1-10).
interfase, correspondiente a la figura 1-4.
Nótese que las imágenes provenientes Difracción: es un fenómeno ondulatorio que
de estructuras más lejanas son de menor sufren los ultrasonidos en lugar de seguir avan-
amplitud o intensidad, medidas en decibe- zando en línea recta. Es la forma de atenuación
lios o unidades Pascal. I: intensidad o ampli- producida por el aire, que da lugar a una imagen
tud; P: profundidad.
borrosa, o lo que en la práctica se llama «sombra
sucia» (v. animación 1-10).
Mecanismos y coeficientes
de atenuación
Animaciones 1-9 y 1-10
Los mecanismos de atenuación, es decir, de pér-
dida de la amplitud de los ultrasonidos, son: Mecanismos de atenuación de los ultraso-
nidos.
Reflexión: proceso normal y necesario para la
I = dB
A P = cm
1 2 3
I = dB
B P = cm
Figura 1-4 Reflexión especular con una sola (A) y con más de una interfase (B), y la mayor atenuación de los
ultrasonidos (medida en dB) a mayor profundidad y cantidad de interfases atravesadas. I: intensidad o amplitud;
P: profundidad.
5
Los tejidos presentan distintos coeficientes de

atenuación, de lo cual puede deducirse qué medios Vídeo 1-2
son o no apropiados para ser insonados y obtener Aplicación del gel para ultrasonidos y el
imágenes en ecografía: notorio cambio en la imagen en tiempo
• Agua: 0. real al eliminar el aire de la interfase con
el transductor.
• Tejidos blandos: 1.
• Músculo: 2,5.
• Hueso: 5. Corrección de la atenuación
• Aire: 12.
La atenuación (pérdida de la intensidad o amplitud
de los ultrasonidos) puede mejorarse mediante el
Por tanto, los enemigos clásicos de la eco- ajuste de ganancias generales, con el uso adecuado
grafía son el hueso y el aire, aunque, pese de la curva de compensación de ganancia en el
a ser un dato cierto, de los artefactos gene- tiempo (time-gain compensation), y eventualmente
rados por ellos puede sacarse provecho con modificando la potencia de salida (power output).
fines diagnósticos (p. ej., detección de litiasis
cálcicas, ecografía pulmonar, entre otros).
Todos estos aspectos se desarrollarán más adelante
en el texto.
La atenuación producida por el aire explica

por qué en el trabajo de todos los días se utiliza Resolución
gel para ecografía, el cual ocupa la interfase «ate-
nuada» creada por el aire ubicado entre la piel y el Es la capacidad del sistema de ecografía para dis-
transductor (fig. 1-5 y vídeo 1-2). criminar dos puntos entre sí. Es un indicador de la
Figura 1-5 A) Gel para uso en ecografía, en sus distintas presentaciones. B y C) Aplicación del gel para ecografía;
obsérvese el notorio cambio en la imagen al eliminar el aire de la interfase con el transductor (B sin gel; C con gel).
6
calidad de imagen. Se divide en resolución espa-

cial (axial y lateral), temporal (en tiempo real) y Animación 1-11
de contraste. Generación de pulsos de ultrasonidos y
frecuencia de repetición de pulsos. Nótese
que a frecuencias altas (7 MHz) los ultraso-
Resolución espacial axial nidos, al penetrar menos, retornan rápido
sus pulsos, y de esta manera pueden dis-
Se refiere a la discriminación de dos puntos pararse nuevos pulsos y así sucesivamen
alineados a lo largo del haz de ultrasonidos te; por el contrario, a frecuencias bajas
(fig. 1-6A). Depende fundamentalmente de la (2 MHz) los pulsos recorren más distancia
y, por tanto, tardan más en volver al trans-
frecuencia (longitud de onda) y de la duración
ductor. En un mismo período de tiempo
del pulso de ultrasonidos. Cabe mencionar que es notable la diferencia en la emisión de
los ultrasonidos se emiten en «pulsos» (fig. 1-6B) pulsos (y en el retorno de ecos) entre una
y que se vuelven a enviar nuevos pulsos una vez y otra frecuencia. Cuantos más ecos retor-
que el transductor recibe los que envió previa- nen al transductor en un mismo tiempo,
mejor será la resolución, entendiéndose
mente. De esta manera, a mayor frecuencia del
de esta manera por qué a mayor frecuencia
transductor menor es la duración del pulso de es mejor la resolución, aunque peor la pene-
ultrasonidos y, por tanto, menor es el tiempo para tración, y viceversa, a menor frecuencia
que retornen al transductor y, por consiguiente, mayor penetración y peor resolución.
para volver a enviar otro pulso, y así sucesiva-
mente, retornando mayor cantidad de ecos por Resolución espacial lateral
unidad de tiempo y con ello mejorándose con-
siderablemente la resolución a frecuencias altas Se refiere a la discriminación de dos puntos ubi-
(animación 1-11). cados uno al lado del otro a lo ancho del haz de
Período de repetición Período de repetición

de pulso de pulso
Pulso Pulso Pulso
A B
Campo cercano
FOCO
C D Campo lejano
Figura 1-6 A) Resolución axial. B) Pulso y período de repetición de pulso. C) Resolución lateral. D) Foco o región más
fina del haz de ultrasonidos, donde es mejor la resolución lateral.
7
ultrasonidos (fig. 1-6C). La resolución lateral

A mayor frecuencia (p. ej., 10 MHz), es mejor
depende fundamentalmente de la focalización
la resolución pero menor la penetración.
o foco, de la densidad de líneas y del tipo de Por el contrario, a menor frecuencia (p. ej.,
haz (divergente versus colimado), que a su vez 3,5 MHz), es peor la resolución, aunque
depende del tipo de cristal. El foco es una zona mayor la penetración (fig. 1-7 y vídeo 1-3).
donde el haz de ultrasonido se hace más fino Del balance entre resolución y penetración
(fig. 1-6D) y por tanto brinda una mejor reso- debe seleccionarse el transductor más ade-
cuado para insonar un determinado órgano
lución lateral, ya que a dos puntos los impactará o tejido y obtener imágenes óptimas. Cabe
por separado un haz de ultrasonido. El foco es mencionar que, a iguales parámetros confi-
un parámetro que es posible ajustar electróni- gurados, la resolución no suele ser la misma
camente en la mayoría de los equipos. La reso- en distintos equipos, lo que permite intuiti-
lución lateral también depende de la frecuencia vamente concluir que la resolución es bas-
tante dependiente del equipo que se utilice.
del transductor, porque a mayor frecuencia los
pulsos de ultrasonidos son más cortos y tardan
menos en dispararse, y al igual que para la reso-
Vídeo 1-3
lución axial, esto también mejora la resolución
lateral. La resolución lateral depende en menor Diferencias de resolución entre distintas fre-
cuencias. Nótese la concreta pérdida de reso-
medida de las ganancias, ya que los ecos laterales
lución a medida que disminuye la frecuencia.
pueden no visualizarse a ganancias bajas.
Alta resolución Baja resolución
R 7 MHz
5 5 MHz
U
2 MHz
10 I
D
15
O
cm (profundidad)
10 MHz 5 MHz 3 MHz
Figura 1-7 A) Relación entre frecuencia, resolución y penetración. A mayor frecuencia, es mejor la resolución y peor la
penetración, y viceversa, a menor frecuencia, es peor la resolución y mayor la penetración. B a D) Nótese la clara diferencia
en la resolución entre distintas frecuencias, pretendiendo discriminarse los dos círculos negros (que corresponden a vasos).
B) A 10 MHz, nótese la excelente definición de los vasos. C) A 5 MHz, con los vasos con pérdida de resolución. D) A su más
baja frecuencia (3 MHz), con una aún más concreta pérdida de resolución.
8
Resolución temporal (frame rate

Vídeo 1-5
o velocidad de cuadros)
Resolución temporal en ecografía. Nótese
La resolución temporal («tiempo real») en que las imágenes a 9 fps (menos cuadros
ecografía se refiere a la capacidad de discri- por unidad de tiempo) son muy lentas res-
minar estructuras que se mueven, y esto será pecto a las de 35 fps (más cuadros por uni-
dad de tiempo).
mejor cuantos más cuadros conformen la ima-
gen por unidad de tiempo. Una velocidad de
fotogramas más elevada (fotogramas o frames Resolución de contraste
por segundo [fps]) permite una mejor visua-
Es la capacidad de diferenciar en detalle entre dis-
lización del movimiento y una definición más
tintos tonos de grises (fig. 1-8A y B, y vídeo 1-6).
suave del mismo. La resolución temporal es
Es muy importante para la identificación de
dependiente de la cantidad de tiempo reque-
los bordes y de las texturas de los tejidos.
rido para completar un barrido, que a su vez
Depende del preprocesamiento y el posproce-
está relacionada con la velocidad de los ultra-
samiento de la imagen, y del tamaño del objeto
sonidos y con la profundidad de la imagen,
en estudio (cuanto más pequeño sea el objeto,
así como con el número de líneas de informa-
mayor resolución de contraste se requerirá para
ción dentro de esta. Los factores que reducen
identificarlo). El test de burbujas o de solución
la velocidad de los fotogramas, tales como
salina agitada puede afianzar el concepto al per-
el incremento de la profundidad de campo,
mitir observar el flujo en las cavidades derechas,
disminuirán indefectiblemente la resolución
contrastándolas (útil, p. ej., en la valoración del
temporal. Es importante comprender que,
posicionamiento de los catéteres centrales, o bien
cuantas más tareas se asignen al equipo, más
clásicamente en la evaluación de comunicaciones
tardarán en actualizarse los cuadros; lo mismo
derecha-izquierda).
sucede, como se mencionó previamente, con
la cantidad de líneas de barrido, ya que a mayor
cantidad de líneas de barrido más tardará en
Vídeo 1-6
procesarse toda la información de vuelta. Esto
puede corregirse mediante el angostamiento Resolución de contraste, evidenciada por el
del haz (field of view [FOV], v. más adelante). test de solución salina agitada, en el cual
se determina el comportamiento del flujo
Aumentar el número de focos también impacta en las cavidades derechas. En este caso, al
de manera negativa en la resolución tempo- inyectar la solución por el catéter central
ral. Cabe mencionar que la resolución temporal y producirse el llenado auricular rápido,
del modo M es francamente mayor que la de pudo inferirse un posicionamiento normal
las otras modalidades de imágenes ecográficas. del catéter.
Como es de esperar, la resolución temporal no
puede mostrarse sino en imágenes en tiempo
real (vídeos 1-4 y 1-5). Resolución e imágenes
por armónicas tisulares
(THI, tissue harmonic imaging)

Vídeo 1-4 Los ultrasonidos impactan con los tejidos a su
Concepto de resolución temporal. Nótese frecuencia original (denominada frecuencia fun-
que a menor cantidad de fotogramas o damental), y el tejido vibra o resuena y genera
cuadros por segundo (fps) las imágenes en frecuencias no presentes en el ultrasonido emi-
movimiento son como «en cámara lenta»,
sor. Estas frecuencias son múltiplos enteros de
influyendo negativamente en la resolución
en tiempo real. la frecuencia fundamental, y ambas frecuencias
El vídeo base fue modificado de: Ladybird
retornan al transductor. Si se suprimen las fre-
opening wings (slow motion). www.nature- cuencias fundamentales se obtiene la imagen por
clip.co.nr. Creative Commons Attribution 4.0 armónicas tisulares (en los equipos se utiliza la
International License.
denominada «segunda armónica»), las cuales
9
Figura 1-8 Panel superior: resolución de contraste, ejemplificada mediante el test de solución salina agitada inyectada
a través del catéter central. Nótese el cambio de contraste (blancos) de las cavidades derechas (flechas) antes (A)
y después (B) de la inyección de la solución. Panel inferior: C) Imágenes por armónicas tisulares (THI). D) Imagen
a frecuencia fundamental. Nótese la clara diferencia en la resolución entre ambas imágenes.
ofrecen mejor resolución porque si se emite un Vídeo 1-7

ultrasonido a 3 MHz y retorna a 6 MHz, tanto
la resolución axial como la lateral serán mejores Imágenes por armónicas tisulares (THI).
THI activadas (THI) versus desactivadas
debido al aumento de la frecuencia. La activación (No-THI, frecuencia fundamental) en un
de la imagen por armónicas tisulares (parámetro ecocardiograma transtorácico en el plano
THI en los equipos) es esencial en ecocardiogra- apical de cuatro cámaras. Nótese la clara
fía (fig. 1-8C y D, y vídeo 1-7), permitiendo por diferencia de resolución entre ambas imá-
ejemplo delinear mejor los bordes endocárdicos genes.
y evitar algunos artefactos (p. ej., artefacto de
campo cercano o near-field clutter). En dúplex
transcraneal codificado a color es imprescindible Ecógrafos
no utilizar armónicas, y por ello el set del Doppler
transcraneal no emplea por defecto este paráme- Dado el carácter diario y de aplicación de «cama
tro. En la ecografía abdominal, el encendido de en cama» de la ecografía crítica (siempre respe-
armónicas realmente no mejora considerable- tando el concepto de ecografía clínica, según el
mente las imágenes y su uso queda a elección del cual la ecografía se aplica en el contexto clínico
operador. Para la ecografía pulmonar, el «embe- del enfermo y nunca aisladamente), los espacios
llecimiento» que brinda la imagen por armónicas reducidos donde se ubica el ecógrafo y el carácter
puede ensombrecer algunos artefactos que sirven a veces urgente de su uso, los ecógrafos de elec-
a fines diagnósticos (p. ej., líneas B, líneas A), y ción son los portátiles (fig. 1-9A), que además de
por ello puede ser conveniente desactivar este contar con un encendido y puesta en marcha de
parámetro en dichos estudios. pocos segundos y poseer autonomía (batería) sin
10
Figura 1-9 A) Ecógrafo portátil (Sonosite Micromaxx®, en su carro rodante). B) Ecógrafo full (plataforma, Toshiba Xario®).
C) Uso de un sistema de alimentación ininterrumpida (UPS), instalado en la caja del ecógrafo, con el objeto de brindarle
autonomía. D) Ecógrafo hand-held o de bolsillo (General Electric Vscan dual probe®).
necesidad de conexión a la corriente alterna, por

su tamaño reducido pueden ubicarse en la isla del
Transductores
paciente sin problemas. Los equipos de mayores Los transductores (o mejor dicho el «complejo del
dimensiones y más sofisticados (fig. 1-9B) tam- transductor») se componen de materiales piezoeléc-
bién pueden utilizarse, pero con algunas limita- tricos y de otros materiales (cables, conectores, pla-
ciones de espacio y autonomía. Esto último puede quetas electrónicas), los cuales son todos de alto costo
solucionarse agregando sistemas de alimentación
y por tanto deben cuidarse en extremo de golpes,

ininterrumpida (UPS) (fig. 1-9C) para evitar que caídas y malos tratos en general (fig. 1-10 y vídeo 1-8).
el equipo se apague al ir de cama en cama, evi-
tando así demoras en el encendido, que suelen
ser de minutos en estos equipos y que a veces Vídeo 1-8
pueden ser vitales. Los dispositivos de bolsillo Estructura global de un transductor, cable
o hand-held (p. ej., General Electric Vscan dual y conectores. Cada sector del complejo
probe®) (fig. 1-9D) también son aceptables, aun- del transductor debe tratarse con especial
que con algunas limitaciones de tecnología (p. ej., cuidado.
no disponen de Doppler pulsado ni continuo). En
la tabla 1-2 se comparan los distintos ecógrafos, Los tres transductores a utilizar en enfermos crí-
con sus pros y contras para ser utilizados en áreas ticos son el lineal, el sectorial y el convexo, siendo
críticas. el transductor sectorial el «caballo de batalla»
11
Tabla 1-2 Características de los distintos equipos de ecografía que pueden utilizarse en el enfermo crítico
Equipos portátiles o hand- De bolsillo Equipos full
⁎ ⁎
carried (p. ej., Sonosite o hand-held (p. ej., Mindray DC-7®
Sonoheart elite®, Titán®, (p. ej., General
Micromaxx®, M-turbo®, Electric Vscan Toshiba Xario®)
Edge®, entre otros) dual probe®)
Mindray M7®
GE logiq Q®
Esaote Mylab 25®
Portabilidad Amplia Total Limitada
Peso ++ Mínimo +++++
Dimensiones ++ De bolsillo +++++
Autonomía Horas (batería) Batería Requiere conexión a corriente alterna.
Puede solucionarse agregando un sistema
de alimentación ininterrumpida (UPS)
Encendido y puesta Segundos (5 a 10) Segundos 3-5 minutos
en marcha
Transductores y Suficiente (lineal y Limitado (a menos En general, más que suficiente. Todos
modos de formación sectorial), 2D, modo M, que se utilice un los modos de formación de imágenes
de imágenes Doppler color, pulsado transductor dual), están disponibles (incluso más avanzados,
disponibles y continuo 2D, Doppler color como strain y speckle tracking, entre otros)
Costo† +++ + +++++
⁎
Los equipos hand-carried y hand-held son aquellos que pesan menos de 4 kg. 2D, imagen bidimensional.
†
Gran parte del costo de los equipos portátiles y full se relaciona directamente con la cantidad de transductores que incluyan. Por ello,
con el fin de optimizar el rendimiento y los costos, disponer de un transductor sectorial y lineal es más lógico y costo-efectivo que disponer
de sectorial, convexo y lineal (v. «Transductores»).
Figura 1-10 Estructura global de un transductor, cable y conectores. A) Conectores de los distintos transductores
al equipo, en sus respectivas celdas. B) Conector del transductor, en detalle. Nótense los pines que conforman su interior.
C) Transductor, con un cabezal (donde se encuentran los cristales piezoeléctricos) y un cuerpo (con plaqueta electrónica
en su interior). D) Cable de entrada al transductor, el cual debe cuidarse de acodaduras.
12
para la ecografía del enfermo crítico. En caso de pulmón o el globo ocular), para estructuras más
no contar con un transductor sectorial, un trans- profundas se emplee el transductor convexo (como
ductor convexo puede reemplazarlo, teniendo en se hace asiduamente en el abdomen), y para explorar
cuenta algunos ajustes que permitirán asemejarlo el corazón se utilice el transductor sectorial, no solo
(al menos en la imagen) al transductor sectorial. porque este transductor trabaja a frecuencias más
Ocasionalmente puede utilizarse un cuarto trans- bajas y logra mejor penetración, sino porque gracias
ductor (endocavitario, de alta frecuencia) para a su pequeño cabezal permite ubicarlo fácilmente en
evaluar patología ginecológica y en especial el el espacio intercostal evitando el hueso costal. Para
fondo de saco de Douglas en búsqueda de líquido el dúplex transcraneal codificado en color también
libre, colecciones o bien un embarazo ectópico se utilizará este último transductor.
complicado (fig. 1-11 y vídeo 1-9).
El transductor sectorial es el «caballo de

Vídeo 1-9 batalla» en la exploración ecográfica del
enfermo crítico.
Transductores que se utilizan en enfermos
críticos adultos.
Observando la pantalla puede adivinarse qué

transductor se está utilizando con solo observar la
Cada uno de los transductores cuenta con la
forma del haz (fig. 1-12).
posibilidad de trabajar dentro de un rango posible
de frecuencias. El transductor lineal es de alta fre-
cuencia (7,5-10 MHz), el transductor convexo es Transductor y puntero. Indicador
de frecuencia media (3,5-5 MHz) y el transductor del puntero en la pantalla
sectorial es el de más baja frecuencia (2-4 MHz). El
y ubicación respecto al paciente
transductor endocavitario opera a alta frecuencia.
Así, es de esperar, de acuerdo con los principios de Los transductores presentan en uno de sus lados una
penetración y resolución, que para explorar estruc- muesca, resalto o punto que se denomina puntero
turas superficiales se utilice el transductor lineal (fig. 1-13A y B). La ubicación del puntero se repre-
(p. ej., para visualizar vasos superficiales, pleura- senta en la pantalla, pudiendo ubicarse a la derecha
Figura 1-11 Transductores a utilizar en enfermos críticos. A) Sectorial o phased-array probe (2-4 MHz), usado por ejemplo
en ecocardiografía transtorácica y en ecografía transcraneal. B) Lineal (7,5-10 MHz), usado por ejemplo en estudios
vasculares para canulaciones venosas o arteriales, ecografía ocular y de la vaina del nervio óptico. C) Convexo (3,5-5 MHz),
utilizado a menudo en ecografía abdominal. D) Endocavitario (menos frecuentemente utilizado en enfermos críticos,
5-8 MHz), empleado en ecografía ginecológica o transrectal para evaluar el fondo de saco de Douglas y la patología
útero-anexial.
13
Figura 1-12 Tipos de haces que conforman los distintos transductores. A) Sectorial, utilizado en este ejemplo en un
dúplex transcraneal codificado en color, donde se observan los vasos que componen el círculo de Willis. B) Lineal, utilizado
en una ecografía ocular y de la vaina del nervio óptico. go: globo ocular. C) Convexo, utilizado para evaluar, en este caso,
el riñón (R). D) Endocavitario, utilizado en este ejemplo para descartar la presencia de globo vesical en una paciente obesa
con difícil acceso transabdominal. Nótese el balón de la sonda (b) dentro de la vejiga (v) repleta de orina.
Figura 1-13 Panel superior: transductor sectorial (A) y lineal (B). El puntero se encuentra indicado por las flechas
blancas. Panel inferior: ubicación del puntero en la pantalla. Transductor sectorial con set de ecocardiograma y puntero
a la izquierda (C), y set de ecografía transcraneal con puntero a la derecha (D).
14
o a la izquierda (fig. 1-13C y D). Esta opción de ubi- Manejo del transductor
cación del puntero en la pantalla puede modificarse
(invertirse) manualmente en todos los equipos. Se pueden practicar distintos movimientos con el
Lo más habitual es que el puntero se represente transductor, siendo necesarios los giros sobre su
a la derecha (pensada la pantalla como si fuera una eje y los balanceos (fanning) o angulaciones para la
radiografía de tórax), lo cual significa que, cuando obtención de imágenes (vídeo 1-11). El transduc-
el puntero del transductor apunte a la derecha tor debe sostenerse de manera firme y segura, y
del paciente, esta será la derecha y el otro lado la por ello es conveniente descansar en parte la mano
izquierda. En el set de ecocardiograma el puntero se del operador en el paciente junto con el transduc-
representa a la izquierda (es el único que se presenta tor para brindar estabilidad.
así por defecto), y por ende la relación antes mencio-
nada se invierte.
De otra manera práctica, puede manipularse Vídeo 1-11
uno de los bordes del transductor y evaluar en Manejo básico del transductor.
pantalla cuál es la derecha y cuál es la izquierda
(vídeo 1-10).
Planos de adquisición
Vídeo 1-10 de imágenes
Manera práctica de determinar la derecha
o la izquierda del transductor respecto a la Los planos de adquisición de dividen en:
pantalla, indentando una de las esquinas Transversal o axial: divide el cuerpo en supe-
del transductor. rior (o cefálico) e inferior (o caudal) (fig. 1-14A,
vídeo 1-12 y animación 1-12).
Longitudinal o sagital: divide al cuerpo en
Por lo general el puntero se representa en la pan- derecho e izquierdo; puede ser mediosagital o
talla como el logo del fabricante (M de Mindray®, parasagital (fig. 1-14B, vídeo 1-13 y animación
Philips® utiliza una P, Sonosite® un círculo, etc.). 1-12).
Figura 1-14 Planos de adquisición de imágenes. A) Plano transversal. A: anterior; D: derecha; I: izquierda; P: posterior.
B) Plano longitudinal. A: anterior; I: inferior (pies); P: posterior; S: superior (cabeza). C) Plano coronal. I: inferior (pies);
L: lateral; M: medial; S: superior (cabeza). D) Plano intermedio entre los anteriores. La orientación es esencialmente la
misma en anterior (A) y en posterior (P), aunque a la derecha superpone lo inferior (D-inf) y a la izquierda lo superior (I-sup).
15
Coronal o frontal: divide el cuerpo en anterior

y posterior (o en ventral y dorsal) (fig. 1-14C,
Modos de formación de imágenes
vídeo 1-14 y animación 1-12). en ecografía diagnóstica
Intermedios: entre los anteriores (fig. 1-14D y
vídeo 1-15). Se resumen al modo bidimensional (2D), Doppler,
modo M y la combinación de varios de los anterio-
res (p. ej., 2D y Doppler, 2D y modo M, etc.).
Vídeo 1-12
Modo bidimensional (2D)
Planos de adquisición de imágenes: plano
transverso. Es un modo cuyo aprendizaje es claramente fun-
damental, y en el que se sustentan el resto de los
modos de formación de imágenes en ecografía. La
imagen ecográfica en dos dimensiones (2D o bi-
Vídeo 1-13
dimensional) se obtiene mediante la sumatoria de
Planos de adquisición de imágenes: plano la reflexión (o ecos) de los ultrasonidos que par-
longitudinal. tieron de los cristales del transductor, codificada
a menudo en escala de grises (fig. 1-15A y vídeo
1-16). Es interesante notar que hoy día los ecógra-
Vídeo 1-14 fos permiten dar color a los grises (función color o
croma), y esto puede no ser solo un tema estético,
sino que en algunas circunstancias el color puede
coronal.
brindar una mejor resolución en comparación con
la escala de grises (p. ej., en la detección de pe-
queños trombos en el ápex cardíaco, o bien de
Vídeo 1-15 otras imágenes intraluminales en otros órganos)
(fig. 1-15B y vídeo 1-17).
intermedio.
Vídeo 1-16
Animación 1-12 Imagen bidimensional en tiempo real, codi-
ficada en escala de grises. Se trata de un
Representación esquemática de los distin- ecocardiograma en plano subcostal para la
tos planos de obtención de imágenes. evaluación de la vena cava inferior.
Figura 1-15 Imagen bidimensional. A) En escala de grises. B) En escala de color (función mapa de colores o croma).
16
Hipoecogénico: menor ecogenicidad que el

Vídeo 1-17 parénquima de referencia (más negro). Suele
Imagen bidimensional en tiempo real, codi- tratarse de estructuras sólidas (p. ej., trombo en
ficada en colores. Se trata de un estudio una vena, tumor) (fig. 1-16C).
abdominal, en el que se observa dilata- Hiperecogénico: mayor ecogenicidad que el
ción de la vía biliar (colédoco, flechas),
parénquima de referencia. A menudo corres-
con presencia de barro biliar en su interior
(asterisco). ponde a estructuras sólidas (p. ej., pericar-
dio, diafragma, litiasis, hueso, línea pleural)
(fig. 1-16D).
Nomenclatura en ecografía 2D:
«ecogenicidad»
Es interesante recordar que el término «ecoico» es Las estructuras con contenido líquido sue-
una traducción inadecuada de echoic. Por tanto, es len ser anecogénicas (a menos que tengan
conveniente utilizar en su lugar el término «ecogé- en su interior partículas como sangre, pus
nico». Dentro de la gama de codificación en escala o detritus) y presentan un artefacto que se
denomina refuerzo sónico posterior (v. más
de grises contamos con:
adelante).
Isoecogénico: patrón tisular (gris). Es la gama
de grises de referencia cuando se explora la
ecogenicidad de cualquier estructura (p. ej., si Formación de la imagen
se explora el abdomen, las ecogenicidades de
las distintas estructuras se compararán con el
bidimensional y optimización
patrón tisular del hígado o del bazo) (fig. 1-16A). técnica de la imagen
Anecogénico: totalmente negro («sin ecos»), La imagen bidimensional puede optimizarse
generalmente con refuerzo sónico posterior mediante la correcta instrumentación del equipo,
(estructuras con contenido líquido, p. ej., la utilizando controles y funcionalidades que forman
vejiga) (fig. 1-16B). parte del mismo (fig. 1-17A).
Figura 1-16 Ecogenicidades. A) Isoecogénico, se trata del bazo (flecha) (comparar B, C y D respecto a este patrón).
B) Anecogénico, se trata de la vejiga (flecha). C) Hipoecogénico, se trata de una consolidación pulmonar subpleural
(recuadro). D) Hiperecogénico, se trata de la línea pleural (flecha).
17
Figura 1-17 A) Panel de botones y comandos de un ecógrafo. B) Elección del transductor y del preset para cada uno de
ellos. 2P2: transductor sectorial; 7L4A: transductor lineal; 3C5A: transductor convexo.
Paciente (patient)
Cada transductor dispone de los llamados
Antes de elegir el transductor a utilizar y su preset presets o «preseteados», donde por defecto
se deben registrar los datos del paciente y la indi- se optimizan las condiciones de estudio de
cación del estudio, la presión arterial y la frecuen- acuerdo con la superficie o el órgano a
cia cardíaca. La mayoría de los equipos brindan explorar (escala de grises, profundidad,
uso o no de imágenes por armónicas, posi-
la posibilidad de incluir datos antropométricos, ción del foco, escalas del Doppler, etc.).
como la altura y el peso, y con ellos el cálculo de Igualmente, cada parámetro del preset
la superficie corporal (BSA, body surface area), puede modificarse manualmente según las
lo cual puede ser útil, por ejemplo, para algunas preferencias del operador.
mediciones en ecocardiografía.
Ganancias (gain)
Transductor o sonda (probe) Es el mecanismo principal que permite corregir la
atenuación de los ultrasonidos y se expresa por la
Se elegirá de acuerdo con los tejidos a ser inso- mayor brillantez de las estructuras en la pantalla.
nados, en función de la penetración necesa- Por lo general hay una tecla de ganancia general del
ria estimada y la mejor resolución esperada. sistema (da brillantez a toda la pantalla) y las bandas
Para estructuras superficiales (p. ej., vasos) se (seis a ocho potenciómetros según el equipo, o bien
elegirán transductores de alta frecuencia, y para perillas en otros) de ganancias sectoriales o territo-
estructuras profundas (p. ej., corazón), transduc- riales (dan brillantez en territorios lineales puntuales
tores de frecuencia baja o media. Asimismo, cada de la pantalla), lo que se denomina curva de com-
transductor es multifrecuencia y pueden aplicarse pensación de ganancia en el tiempo (TGC, time gain
distintas frecuencias (a menudo tres) para cada compensation) (vídeo 1-18). Brevemente, la TGC es
uno, mediante el mejor balance entre resolución un mecanismo electrónico de compensación de la
y penetración según el paciente. La frecuencia intensidad atenuada de los ecos, dándole oportuni-
también es uno de los parámetros, entre otros, que dad de expresarse tanto a los ecos profundos como a
determina la formación de los preset (fig. 1-17B). los superficiales, corrigiendo la intensidad, es decir,
la propiedad de amplitud de los ecos, en un rango
Aplicación (preset) entre 20 y 120 dB. La adecuación de la TGC explica
Consiste en la programación del transductor según cómo pueden visualizarse de manera similar estruc-
las características del área a explorar (a menu- turas superficiales y profundas, que de otra manera,
do las trae por defecto el equipo). El «preseteado» al estar atenuadas las últimas, pudieran no ser vistas.
del transductor se expresará en la escala de grises y Como se mencionó previamente, en algunos equi-
en las opciones o paquetes de medidas preseleccio- pos la TGC consiste en dos o tres perillas accesorias
nadas para dicho preset (v. fig. 1-17B). de ganancias (de cercana a lejana).
18
Vídeo 1-18 Animación 1-13

Curva de compensación de ganancia en el Breve explicación respecto al ajuste de las
tiempo (TGC) y corrección de la atenua- ganancias generales en la ecocardiografía
ción mediante el ajuste de las bandas de bidimensional, donde las imágenes resul-
ganancias. tantes no deben ser «muy oscuras, ni muy
blancas».
Las ganancias insuficientes darán una imagen

negra y poco definida, mientras que las ganancias
Frecuencia
exageradas producirán una imagen blanca y poco
definida. Entre ambos extremos deben ajustarse las Como se mencionó anteriormente, los equipos
ganancias correctas (fig. 1-18A a C, vídeo 1-19 y actuales poseen en cada transductor tecnología
animación 1-13). de banda multifrecuencia, de manera que puede
seleccionarse la frecuencia de la onda sonora, por
lo menos, entre tres posibles frecuencias para tra-
bajar. Por ejemplo, para el transductor lineal puede
Vídeo 1-19 trabajarse con frecuencias de 5 MHz, 7,5 MHz y
Manipulación de las ganancias generales en 10 MHz. Muchos equipos permiten seleccionarlas
una ecografía en tiempo real. En el recua- como Penetración (frecuencia más baja), General
dro rojo se indican los niveles progresivos (frecuencia media) y Resolución (frecuencia alta)
de ganancias.
(fig. 1-18D).
Figura 1-18 Ganancias generales. A) Insuficientes. B) Óptimas. C) Exageradas. D) Selección de la frecuencia del
transductor (P: penetración o frecuencia más baja; T: general o frecuencia media; R: resolución o frecuencia más alta).
19
Congelar «cineloop» (freeze)

Vídeo 1-20
Una vez lograda la imagen, es necesario conge-
larla para operar sobre ella (animación 1-14). Ajuste de la profundidad desde el campo
Como dato para el cuidado de los transductores cercano hasta el lejano. Nótese que la pro-
fundidad debe incluir adecuadamente la
y su longevidad, cuando no se esté utilizando estructura que se va a evaluar, sin mostrarla
el equipo y este se encuentre encendido, es incompleta ni demasiado alejada.
conveniente congelar la imagen o «freezarla»,
justamente para evitar que el transductor siga
emitiendo ultrasonidos y se gasten innecesaria- Posición focal (focus)
mente los cristales. El foco se refiere a una o más franjas horizontales
de la pantalla, que se le indican al equipo, donde
es deseable que se mejore el balance de la escala de
grises (es la zona mencionada previamente donde
Animación 1-14 el haz ultrasónico es más fino y, por tanto, mejor
Imagen en tiempo real e imagen congelada. es la resolución) (fig. 1-20 y vídeo 1-21). Pueden
Nótese que sobre esta última es posible agregarse múltiples focos, aunque al costo de ir
moverse frames adelante o bien frames enlenteciendo la imagen en tiempo real (menos
atrás y, con ello, seleccionar el mejor cuadro frames por segundo).
para algunas mediciones, o bien para su
simple observación.
Vídeo 1-21
Manipulación de los focos en posición y
Profundidad (depth) cantidad en una ecografía en tiempo real
Es el comando que permite avanzar de superficie (obsérvese en la escala), y marcada disminu-
a profundidad, es decir, desde el campo cercano al ción en la resolución temporal al aumentar
el número de focos en el final del clip.
lejano, y viceversa (fig. 1-19 y vídeo 1-20). Como
regla general, es recomendable iniciar el estudio a
la mayor profundidad posible, abarcando todas las
estructuras a explorar (como en una «vista pano- Mediciones (measure, calipers)
rámica»). Una vez obtenido el «panorama» de la Cada preset suele contar con un paquete de
exploración se ajustará la profundidad conforme mediciones. Los calibradores (calipers) permiten
al interés del operador. tomar simples distancias en una imagen, que se
Figura 1-19 Profundidad. Nótese que a medida que se incrementa la profundidad se gana en imagen en el campo lejano,
aunque se pierde información en el campo cercano, y viceversa. Los recuadros indican la profundidad a la que se encuentra
trabajando el equipo. A) Profundidad aceptable. B) Imagen demasiado superficializada. C) Imagen exageradamente
profundizada.
20
denominan mediciones lineales (fig. 1-21A). Por la vejiga o de la próstata (fig. 1-22). También sirve
otra parte, según el preset también puede tra- para comparar con el lado contralateral (en teoría
zarse el área (fig. 1-21B) y determinar el volumen sano) cuando se encuentra una imagen que impre-
(fig. 1-21C) mediante planimetría. siona patológica.
Imagen dual (pantalla partida o compuesta) Trackball
Permite dividir la pantalla para trabajar dos imáge- Permite trabajar con las opciones de medición
nes simultáneas o componer una que por su mayor y calipers, así como también desplazarse frame a
tamaño no cabe en la pantalla simple. A menudo frame una vez congelada la imagen (v. animación
suele utilizarse para la medición del volumen de 1-14).
Figura 1-20 Focos a distintas profundidades. Se mejora la resolución en la zona donde se localice el/los foco/s
(recuadros). A) Dos focos, posicionados a niveles superficiales, permitiendo mejorar la resolución en estos sectores
de la imagen. B) Foco posicionado más profundamente, ganando resolución en ese sector, en desmedro de las estructuras
más superficiales (compárense A y B en el primer centímetro, ver escala a la derecha).
Figura 1-21 Las medidas en el modo bidimensional pueden ser lineales, es decir, simples mediciones de distancia (en mm
o cm) (A); puede mensurarse un área mediante planimetría (en cm2) (B); o bien puede medirse un volumen directamente
(en cm3, p. ej., mediante el método de Simpson) (C). En la práctica, las mediciones lineales son las más utilizadas.
21
Zoom Field of view (FOV)

Ampliación de un área elegida de la pantalla, que Es la opción que permite modificar las líneas de
puede ser aplicada en tiempo real, o en algunos barrido del transductor: al disminuir el FOV es
equipos con la imagen congelada (fig. 1-23 y vídeo posible mejorar la resolución temporal; al aumen-
1-22). tarlo, esta disminuye. Según lo que se necesite de
la imagen, se ajustará dicho parámetro. Como
Vídeo 1-22 ya se ha mencionado antes brevemente, este
parámetro es útil para modificar un transduc-
Vista normal y vista zoom en un ecocardio- tor convexo y asemejarlo al sectorial cuando no
grama en tiempo real.
se dispone de este último (fig. 1-24A, B y vídeo
1-23). Nótese en el vídeo 1-23 cómo el angosta-
Pos-procesos de imagen miento del haz permite evidenciar de manera más
Es la posibilidad que brinda el sistema de trabajar rápida el movimiento del corazón. Aplicando un
sobre la imagen ya congelada, mediante zoom (no concepto similar, es posible ampliar el campo de
en todos los equipos), cambio de la escala de gri- visión mediante la imagen trapezoidal (solo para
ses, etc. transductores lineales) (fig. 1-24C, D), a expen-
Figura 1-22 Imagen dual o «a pantalla partida» y uso de los calipers. En este caso permitió la comparación de los
dos planos de estudio de la vejiga (transversal [A] y longitudinal [B]), y la medición del volumen de orina, de 229 cm3,
utilizando el método de las 3 distancias. Con este método, el volumen se calcula mediante la fórmula (A × B × C)/2. En
este caso, A es el diámetro transversal (T), y B y C los diámetros anteroposterior (AP) y longitudinal (L), respectivamente.
Figura 1-23 A) Vista normal. B) Vista zoom.
22
sas de disminuir la resolución temporal (es como

transformar un transductor lineal a un «símil con- Animación 1-15
vexo»). En caso de no contar con un transductor Modo M. El modo M informa acerca del
sectorial, el angostamiento del haz de un trans- movimiento de una estructura en el tiempo.
ductor convexo permite asemejarlo (al menos en En determinado tiempo solamente puede
visualizarse la pelota a una única altura.
la imagen) al sectorial, ganando así en resolución
temporal.
Vídeo 1-23
Angostamiento del haz de un transductor
convexo, donde se evidencia una concreta
mejoría en la resolución temporal. El recua-
dro rojo indica la resolución en tiempo real,
que se define por la cantidad de cuadros por
segundo (o frames por segundo): mayores
frames por segundo expresan una mejor re-
solución.
Modo M Figura 1-25 Modo M en un ecocardiograma en el eje

En este modo de representación de los ecos se largo paraesternal. En amarillo se representa el espesor
parietal en diástole (d) y en sístole (s). Con finas flechas
expresa el movimiento de las interfases reflectan-
blancas de doble punta se muestran los diámetros
tes, y por ello se denomina modo M o de movi- diastólico (d) y sistólico (s). Como guía para ubicar
miento de los ecos en el tiempo (animaciones 1-15 y las estructuras en relación al modo bidimensional,
1-16, vídeo 1-24 y fig. 1-25). se remarcaron las profundidades en círculos y flechas blancas.
Figura 1-24 A y B) Modificación del campo de visión (FOV). Las flechas amarillas indican la reducción del campo
de visión, lo cual se encuentra íntimamente ligado a la mejoría de la resolución temporal (recuadros blancos), de 15 fps
en A a 24 fps en B. C y D) Imagen trapezoidal. Las flechas amarillas indican el aumento del campo de visión en D respecto
a C, lo que generó más líneas de imágenes, pero a cambio de una menor resolución temporal.
23
nes (tanto sobrevalorarse como infravalorarse).

Animación 1-16 Actualmente, algunos equipos permiten corregir
Modo M. En el tiempo mostrará la película ese ángulo creado, y es lo que se constituye en el
completa: cuando pica alto y cuando sigue modo M anatómico, no disponible en todos los
picando más bajo, y la representará en la ecógrafos.
línea de tiempo. El eje vertical representa
Pese a las utilidades de dicho método en el
la distancia (altura a la que pica la pelota) y
el eje horizontal representa el tiempo. enfermo crítico, su uso no es imprescindible ni
suele cambiar conductas en la práctica, por lo que
la postura respecto a utilizarlo o no queda a libre
Vídeo 1-24 elección del operador.
Modo M en un ecocardiograma en el eje
largo paraesternal. Nótese la excelente
resolución temporal del método, que per- Doppler
mite definir el movimiento de las paredes,
el engrosamiento parietal y, con ello, la sís- Para la obtención de la imagen bidimensional se
tole y la diástole. examinan objetos estáticos (o casi), y cuanto más
perpendicular (reflexión especular) se incida a la
estructura, más ecos se obtendrán y por tanto las
El modo M brinda una impresionante resolu- imágenes serán óptimas. Sin embargo, para obje-
ción temporal y por ello se utiliza habitualmente tos en movimiento como la sangre, el concepto
en ecocardiografía para evaluar la motilidad pa- es totalmente diferente. En el caso del Doppler
rietal, y con esto la medición precisa en el tiempo es necesario enfrentarse al objeto que se acerca o
de la sístole y la diástole, en la medición de los se aleja para poder estimar velocidades correcta-
espesores parietales y los diámetros ventriculares, mente (que en definitiva es lo que suele medirse
y también en la cuantificación de los movimien- con el Doppler). Por tanto, para el Doppler, cuanto
tos anulares sistólicos mitral y tricuspídeo (mitral más «paralelo» u orientado al flujo se encuentre el
annular plane systolic excursion [MAPSE] y tricus- haz de ultrasonidos, se obtendrán resultados más
pid annular plane systolic excursion [TAPSE], res- precisos.
pectivamente; fig. 1-26). Asimismo, en ecografía
pulmonar puede ser de utilidad para evaluar el Efecto Doppler
deslizamiento pulmonar, y la contracción del diafrag-
Cuando los ultrasonidos impactan a determinada
ma. El principal problema con el uso del modo M
frecuencia contra un objeto estático, la frecuencia
es que, cuando las estructuras a explorar no se
de retorno es la misma (animación 1-17).
encuentran perfectamente perpendiculares a la
línea de medida, pueden equivocarse las medicio-
Animación 1-17
Objeto estático. La frecuencia de retorno
del ultrasonido es la misma que la de emi-
sión.
En blancos móviles como la sangre, cuando el

transductor emite el ultrasonido a una frecuencia
determinada, si el objeto se acerca al transductor
se comprime la onda de retorno, disminuyendo
su longitud de onda y en consecuencia aumen-
tando su frecuencia de retorno al transductor
(como se mencionó antes, la longitud de onda
Figura 1-26 Modo M que permite medir el movimiento es inversamente proporcional a la frecuencia)
del anillo tricuspídeo (TAPSE). (animación 1-18).
24
de los ultrasonidos), V es la velocidad de flujo,

Animación 1-18 Cos° es el coseno del ángulo de insonación, y C
Efecto Doppler. Objeto en movimiento que es la velocidad de propagación, de 1.540 m/s (san-
se acerca al transductor. La frecuencia de gre = tejidos blandos), la cual es constante, como
emisión es distinta a la de recepción (varia- se ha mencionado anteriormente.
ción de frecuencia). Como puede apre-
Despejando la fórmula:
ciarse, la frecuencia de retorno es mayor
que la de emisión (la onda se comprime).
V = ( ∆F × C ) / ( 2 × F × C os ° )
Comprendiendo la ecuación, el valor más

Cuando el objeto se aleja, se «estira» la onda de importante es el coseno del ángulo de insonación.
retorno, aumentando la longitud de onda y, por Si se incide perpendicularmente al blanco móvil
tanto, disminuyendo la frecuencia del sonido que (como sería correcto para la obtención de imáge-
retorna al transductor (animación 1-19). nes 2D), el coseno de 90° es 0 y por tanto no se
producirá variación de frecuencia, y así el efecto
Doppler estará ausente (fig. 1-27A). Por el contra-
Animación 1-19
rio, si se incide un objeto móvil a 0° (ángulo ideal),
Efecto Doppler. El objeto se aleja del trans- el coseno de 0 es 1 y, por tanto, el efecto Doppler se
ductor. La frecuencia de retorno es menor expresará al máximo.
que la de emisión (variación de frecuencia,
la onda se estira).
Un ángulo de insonación respecto al flujo

mayor de 20° producirá resultados insa-
El efecto Doppler puede representarse con el tisfactorios en la variación de frecuencia
ejemplo de una persona que oye el sonido de una Doppler, y así en las velocidades estimadas
sirena de ambulancia. Cuando la ambulancia se (fig. 1-27B). Afortunadamente existe en
acerca, el sonido es más agudo (aumenta la fre- los equipos la posibilidad de corrección
electrónica del ángulo, permitiendo orien-
cuencia entre el sonido emitido y el oído de la tar los ultrasonidos al flujo y así obtener
persona), y cuando se aleja, el sonido es más grave velocidades precisas (v. más adelante). La
(disminuye la frecuencia) (vídeo 1-25). corrección electrónica del ángulo se utiliza
de rutina en Doppler vascular, pero no en
ecocardiografía.
Vídeo 1-25
Efecto Doppler ejemplificado con la sirena
de una ambulancia, cuyo sonido es más
agudo (de mayor frecuencia) al acercarse y Tipos de Doppler
se vuelve más grave (de menor frecuencia) Se utilizan el Doppler color, tanto en su forma
al alejarse del espectador. bidireccional como de energía o power angio, el
Modificado de: https://www.youtube.com/
watch?v=2XuwZovOwjA. WillCFish Fishing
Doppler espectral pulsado y continuo, y el Doppler
TipsandTricks, bajo licencia Creative Commons tisular (color y pulsado). De la combinación de

Attribution. varios de ellos con el modo bidimensional surge la
nomenclatura habitual para cada modo: Doppler
Fórmula Doppler ciego (un modo), dúplex (2 modos) y tríplex
(3 modos) (fig. 1-28).
Para describir la variación de la frecuencia se dis-
pone de la siguiente ecuación, que se denomina
fórmula Doppler: Doppler color
El Doppler color suele ser la primera modalidad
Variación de frecuencia ( ∆F ) = 2 × F × V × cos ° / C de Doppler que se emplea para guiar a posteriori
el Doppler espectral (pulsado, continuo o tisular
donde F es la frecuencia de ultrasonidos (2 por- pulsado). Es un modo de Doppler en el cual el
que se toma en cuenta el camino de ida y de vuelta flujo se codifica en una gama de colores en un área
25
100
% de error
80
60
40
20
0º 15º 30º 45º 60º 75º 90º

Ángulo Doppler
Figura 1-27 A) Representación del efecto Doppler en condiciones reales. Nótese que la porción horizontal del cayado
de la aorta se encuentra con su flujo dirigiéndose de manera horizontal y a 90° del transductor, lo que al Doppler
color se manifiesta como una banda de color negro. Los flujos de la aorta ascendente y descendente que se orientan
adecuadamente al haz de ultrasonidos se representan en rojo (se acercan, correspondiente al flujo de la aorta ascendente)
y azul (se alejan, correspondientes al flujo de la aorta descendente). B) Porcentaje de error en el cálculo de velocidades a
medida que el ángulo Doppler se aleja de 0. Nótese que hasta 20° es todavía un ángulo aceptable, punto donde la curva
de porcentaje de error comienza a hacerse empinada.
Figura 1-28 La sumatoria de modos permite definir los distintos tipos de imágenes obtenidas: Doppler ciego (un modo;
habitualmente utilizado en Doppler transcraneal), dúplex (dos modos) y tríplex (tres modos).
determinada o región de interés (v. más adelante) pre en ecocardiografía), el rojo es el color que se
(fig. 1-29 y vídeos 1-26 a 1-28), lo que permite codifica cuando el flujo se acerca al transductor, y el
determinar si el flujo está o no presente y si este se azul cuando se aleja (fig. 1-29A, animación 1-20 y
acerca o se aleja del transductor. A menudo (siem- vídeos 1-27 y 1-28).
26
Figura 1-29 Doppler color. A y B) Caja color, escala color, inclinación del cajón y Nyquist (círculos blancos). Nótese
en B la inclinación (steer) de la caja color y la inversión de la escala color, por lo cual el flujo se codifica en distinto color
respecto a A.
Vídeo 1-26 (se alejan del transductor, en azul) en un

ecocardiograma en el plano apical de cua-
Ecografía Doppler color en tiempo real. tro cámaras (solo representadas tres cáma-
Nótese la aparición de la caja color, la obje- ras). AI: aurícula izquierda; TSVI: tracto de
tivación de flujo dentro del vaso y su codifi- salida del ventrículo izquierdo; VI: ventrí-
cación en colores. culo izquierdo.
Vídeo 1-27 Igualmente, es importante observar cómo se

encuentra representada la escala, dado que puede
Ecografía Doppler color en tiempo real encontrarse invertida y prestarse a confusión
(exploración vascular), en la que pueden
verse la caja color o ROI, y la codificación
(fig. 1-29B y vídeo 1-29). En ambos extremos de
de colores de la escala, y así es posible eva- la escala aparecen dos números (uno positivo y
luar si los flujos se acercan o se alejan del uno negativo), que corresponden al Nyquist o lí-
transductor. mite de aliasing, que justamente indica el límite de
velocidades que se registrarán sin que la codifica-
ción de los colores se presente de manera ambigua
Vídeo 1-28 (en otras palabras, sin saber si el flujo se acerca o
Ecocardiografía Doppler color en tiempo se aleja), o lo que es lo mismo, representado como
real, en el plano apical de cuatro cámaras, un mosaico de colores (v. «Aliasing» más adelan-
en donde se evidencian dos regurgitaciones te). La caja color o ROI (region of interest) deter-
cuyos flujos codifican en sentido contrario al mina el área del modo B explorada con el Doppler
fisiológico (en rojo, el de la regurgitación aór-
tica; en azul, el de la insuficiencia mitral). La
para detectar flujos y codificarlos en color. La caja
interpretación correcta de dichos flujos surge color puede inclinarse (función steer, solo aplica-
de comprender adecuadamente la escala de ble en Doppler vascular) para alinearse mejor con
colores del Doppler. AI: aurícula izquierda; el vaso y su flujo, y así obtener una mejor codi-
Vao: válvula aórtica; VI: ventrículo izquierdo. ficación en color del flujo (v. fig. 1-29B y vídeo 1-
29). El uso de la inclinación electrónica o steer se
fundamenta en que se intenta corregir el ángulo
Animación 1-20
de insonación, algo que también puede hacerse
Representación de la codificación al mediante la manipulación del transductor (ani-
Doppler color de los flujos de entrada (se mación 1-21). Cabe decir que la caja debe ajus-
acercan al transductor, en rojo) y de salida
tarse en tamaño de manera coherente con el flujo
27
que quiera explorarse, ya que las cajas amplias

producen irremediablemente una menor resolu- Vídeo 1-30
ción temporal y un considerable enlentecimiento Disminución en la resolución temporal
de la imagen en tiempo real (vídeo 1-30). Al igual (imágenes más lentas, menos fps, recua-
que en el modo bidimensional, las ganancias Do- dro rojo) con cajas color amplias en rela-
ppler son un parámetro necesario que permite ción a cajas pequeñas. La caja color debe
ajustarse coherentemente al flujo que
corregir la atenuación de los ecos. Las ganancias pretende explorarse, evitando así enlen-
altas producirán sobresaturación de la señal o tecer las imágenes (pérdida de resolución
bleed, es decir, una señal sobresaturada que exce- temporal) y que el Doppler color pierda
de las paredes del vaso, mientras que las ganancias sensibilidad.
bajas producirán pérdida de señales. Entre ambas
se encontrarán las ganancias óptimas (fig. 1-30 y
vídeo 1-31). Vídeo 1-31
Manipulación de las ganancias en Doppler
color (el recuadro rojo indica el nivel de las
Vídeo 1-29 ganancias), desde la no obtención de señal
hasta su sobresaturación o bleed.
Manipulación de la inclinación de la caja
color para optimizar la codificación del
flujo. Nótese cómo al inclinar la caja para
un lado y el otro cambia la codificación de Aliasing
la escala de color.
Es un artefacto en el que el flujo se representa como
un mosaico de colores (fig. 1-31A y vídeo 1-32).
El aliasing aparece cuando las velocidades de flujo
Animación 1-21 exceden el límite de detección o Nyquist estable-
Representación de la inclinación electró-
cido, y por tanto el sistema no puede comprender
nica de la caja color mediante steer y de la si el flujo se acerca o se aleja del transductor. Algo
maniobra de corrección manual mediante parecido ocurre en el cine con el ejemplo de la
la manipulación del transductor. Con una vieja filmadora, donde la rueda interna claramente
insonación perpendicular al flujo (90°) es de gira en sentido horario, y en cambio la rueda
esperar la ausencia de señal al Doppler color.
Con el steer se puede corregir el ángulo de
externa gira a una velocidad que supera la velo-
insonación y así identificar la señal Doppler cidad de los fotogramas de la película, con lo que
en el interior del vaso. Una manipulación dicha rueda daría la impresión de girar al revés. La
inteligente del transductor (levantando uno forma de corregir este fenómeno es fundamental-
de sus extremos) tiene el mismo efecto que mente aumentando el límite de detección, escala o
el steer.
Nyquist (fig. 1-31B y vídeo 1-32).
Figura 1-30 Ganancias color. A) Ganancias color excesivamente bajas, donde no se detecta flujo. B) Ganancias color
exageradas, donde la señal se sobresatura excediendo los límites del vaso (lo que se denomina bleed o «sangrado»
de la señal). C) Ganancias adecuadas. El flujo del vaso se colorea por completo, sin exceder los límites de las paredes.
28
Figura 1-31 Aliasing color (mosaico de colores) y su corrección modificando el límite de detección. A) Aliasing (escala
a derecha, ± 6,2). B) Corrección del mosaico de colores al aumentarse el límite de detección (escala ± 32). Aumentar el
límite de detección puede resultar en la desaparición de la señal de flujo, mientras que disminuir el límite de detección
puede producir el fenómeno de aliasing. Como regla práctica, es mejor corregir un poco de aliasing que un error en la
interpretación de «ausencia de flujo» por un límite de detección demasiado alto.
Las ventajas del Doppler pulsado son que per-

Vídeo 1-32 mite interrogar las velocidades de flujo que suce-
Aliasing y su corrección mediante el den puntualmente en un sector del vaso o tracto
aumento del límite de detección o escala (volumen de muestra, ROI; v. más adelante) y ade-
(observar el cambio en los valores numéri- más permite corregir electrónicamente el ángulo
cos de la escala).
para alinear los ultrasonidos al flujo. La desven-
taja es que puede detectar velocidades de hasta
1,5-2 m/s, momento en que comienza a aparecer
Cuando no se detecten flujos al encenderse el fenómeno de aliasing espectral (v. más adelante).
el Doppler color, generalmente porque estos
son de muy baja velocidad, los pasos sugeridos Doppler continuo (CW, continuous wave
para mejorar la sensibilidad son disminuir el Doppler)
límite de detección al mínimo posible, reducir
Utiliza dos cristales, uno para la emisión y otro para la
la caja color (mejora la resolución temporal),
recepción de los ultrasonidos (animación 1-23), y por
aumentar la ganancia Doppler y corregir la
ello se encuentra todo el tiempo emitiendo ultrasonidos
inclinación de la caja color (función inclina-
y recibiendo ecos. De esta manera se posibilita perma-
ción o steer).
nentemente la detección de las variaciones de frecuen-
Doppler pulsado (PW, pulsed wave cia. La ventaja es que puede detectar velocidades muy
Doppler) altas (por encima de 1,5-2 m/s) y por tanto no sufre
fenómeno de aliasing (v. más adelante). La principal
En el Doppler pulsado se utiliza el mismo cristal
desventaja es que no permite determinar el lugar exacto

para la emisión y la recepción de los ultrasonidos.
de medición, sino que determina la máxima variación
Siendo así, se necesita un «tiempo de espera» para
de frecuencia a través de la línea de investigación. El
recoger los ecos y así volver a emitir nuevos pulsos
Doppler continuo se utiliza prácticamente de manera
(animación 1-22).
exclusiva en ecocardiografía.
Animación 1-22
Animación 1-23
Doppler pulsado. No vuelven a emitirse
pulsos hasta que no retornan los enviados Doppler continuo. Se emiten pulsos y se
previamente. reciben ecos permanentemente.
29
Doppler espectral
Vídeo 1-34
Es la representación gráfica de las ondas de velo-
cidades de flujo obtenidas mediante Doppler El flujo venoso normal, a diferencia del
pulsado, continuo y tisular pulsado. El gráfico arterial, es fásico y no pulsátil, dadas las
variaciones en el flujo (flechas) inducidas
que se dibuja en cada ciclo cardíaco se denomina por la transmisión de las presiones intrato-
espectro u onda de velocidad de flujo, el cual rácicas que se producen durante la respira-
presenta una velocidad máxima o pico, una velo- ción normal.
cidad final, una velocidad media y una ventana
espectral (ecocardiograma y arterial, fig. 1-32A Variables de ajuste
y B y vídeo 1-33). En el caso del flujo venoso, Ángulo de insonación
este es normalmente fásico, en relación al juego
de presiones que afectan dicho flujo (fig. 1-32C Se corrige manualmente orientando el transductor
y vídeo 1-34). al flujo, o bien mediante angulación electrónica (en
Doppler vascular). Como ya se ha mencionado, el
ángulo ideal y el utilizado en ecocardiografía es de 0°
(v. fig. 1-32A); en Doppler vascular se corrige elec-
Vídeo 1-33 trónicamente hasta un máximo de 60° (v. fig. 1-32B
y vídeo 1-35). El Doppler color puede, y suele, utili-
Doppler espectral arterial (pulsátil) en tiempo
zarse previo al posicionamiento del Doppler pulsado
real.
o continuo para definir la dirección del flujo.
Figura 1-32 A) Espectro Doppler y variables del Doppler espectral; el recuadro blanco indica el ángulo de insonación.
B) Espectro Doppler del flujo en un vaso y sus componentes. Velocidad máxima, en este caso velocidad pico sistólica (PS);
velocidad final, en este ejemplo velocidad de fin de diástole (ED); velocidad media de las velocidades máximas del espectro
(TAMAX), y velocidad media obtenida de todo el rango de velocidades del espectro (TAMEAN); el recuadro blanco indica
el ángulo de insonación. La ventana espectral se representa bajo el espectro (asterisco), siendo en este caso negra (indica
flujo laminar). C) Espectro Doppler venoso, en el que se observa la fasicidad (flechas blancas y negra) secundaria a los
cambios de presiones con los ciclos respiratorios que impactan en el flujo venoso.
30
Línea de base
Vídeo 1-35
Cuando se grafica un espectro, se considera una
Corrección del ángulo. La corrección línea de base. Los registros en el canal superior de
electrónica del ángulo no debe exceder la misma (canal anterógrado) representan la velo-
los 60°, y por ello muchos equipos no
permiten sobrepasar ese límite. El cursor
cidad de los flujos que se acercan al transductor,
debe alinearse con el flujo, respetando mientras que los registros del canal inferior (canal
la corrección angular máxima permitida. retrógrado) representan la velocidad de los que se
Nótese el aumento de las velocidades alejan del haz de ultrasonidos (v. fig. 1-32A).
a medida que se logra alinear correcta-
mente el cursor con el flujo. A menudo, el Volumen de muestra
ángulo permanece fijo en 60° y es posible
alinearlo perfectamente al flujo con el
Es el área de insonación donde se concentran los
steer (patrimonio exclusivo de los trans- pulsos de ultrasonidos emitidos para el análi-
ductores lineales) (v. vídeo 1-36). En eco- sis espectral. El tamaño del volumen de muestra
cardiografía no debe corregirse el ángulo debe ajustarse al diámetro del vaso y localizarse
(se utiliza 0°). en el centro de este último si se miden velocidades
(fig. 1-33A y vídeo 1-37). En caso de cuantificar
Steer el flujo (caudal), debe ensancharse el volumen de
Similar al steer en Doppler color, existe la opción muestra a todo el diámetro del vaso (fig. 1-33B y
de steer en el Doppler espectral (se usa la misma vídeo 1-37). En el Doppler continuo, el volumen
tecla o perilla). Vale decir que, en modo tríplex, el de muestra se suele representar como una «gota»,
mismo steer se aplica a la caja y al Doppler espec- aunque a diferencia del Doppler pulsado, no signi-
tral. La opción de steer permite una alineación fica que registre puntualmente las velocidades en
rápida y efectiva del cursor con el flujo. A menudo, ese sitio, sino que mejora la resolución en la obten-
el ángulo permanece fijo en 60° en la mayoría de ción de las velocidades de flujo a tal nivel.
los equipos independientemente del steer, lo que
permite hacer más comparables los resultados (ya
Vídeo 1-37
que no hay posibilidad de usar ángulos distintos)
(vídeo 1-36). Volumen de muestra (recuadros rojos). En
lo referente al ajuste del volumen de mues-
tra, este debe ocupar el centro del vaso,
que es donde ocurren las mayores velocida-
Vídeo 1-36 des. Nótese que, a medida que se agranda
el volumen de muestra, el espectro se torna
Steer. El recuadro rojo indica el ángulo, que «sucio». En una región estenótica, se posi-
se mantiene fijo en 60°, independiente- cionará y se ajustará el tamaño del volumen
mente de la inclinación. de muestra al área residual.
Figura 1-33 Volumen de muestra (recuadros). A) Ocupando el centro del vaso (utilizado para la medición absoluta de
velocidades). B) Ocupando todo el diámetro del vaso (utilizado para el cálculo del caudal).
31
Filtros de pared
muy bajas que puedan estar presentes en el
Los filtros de pared eliminan las variaciones de fre- espectro. Nótese que, con filtros elevados,
cuencia menores que el límite seleccionado. Deben aparece una banda negra por encima de la
manejarse cuidadosamente, prestando atención de línea de base, y con filtros bajos aparece
un componente blanco intenso pegado
no filtrar frecuencias necesarias (p. ej., bajas veloci-
a la línea de base, lo cual corresponde a
dades diastólicas). En términos prácticos es como la señal de la pared. El ajuste correcto no
una «goma de borrar», es decir, filtra velocidades que debe mostrar señal de pared ni un borrado
vienen de la pared y que no deben sumar normal- exagerado de las señales espectrales.
mente al espectro (p. ej., para no confundir una señal
proveniente de la pared con un flujo en caso de una
obstrucción arterial), pero tampoco deben eliminarse Ganancia Doppler espectral
velocidades diastólicas bajas (fig. 1-34 y vídeo 1-38). La ganancia Doppler espectral aumenta o dis-
minuye las intensidades de las señales obte-
nidas. Una ganancia excesiva determinará la
obtención de un espectro sucio, es decir, una
Vídeo 1-38
señal muy blanca con bordes deflecados, mien-
Filtro de pared (wall filter) que, esencial- tras que una ganancia baja producirá pérdida
mente, borra la señal proveniente de la de señales de baja velocidad. Una señal apenas
pared para que no entre en el espectro.
Debe prestarse atención a que el borrado
discernible se deberá, a menudo, a ganancias
de este componente de la señal espectral insuficientes. Es necesario un intermedio de
no influya en la detección de velocidades estos extremos para obtener espectros acepta-
bles (fig. 1-35 y vídeo 1-39).
Figura 1-35 Ganancia espectral. A) Ganancias muy

Figura 1-34 Filtros de pared (wall filter). A) Sin filtro reducidas, no visualizándose prácticamente la señal
de pared, siendo notoria una señal blanca proveniente espectral. B) Ganancias muy aumentadas, mostrándose
de esta (flechas). B) Filtro de pared muy elevado. Nótese una señal muy blanca, que excede al espectro inclusive.
la banda negra (recuadro) por encima de la línea de base. C) Ganancias adecuadas, con un dibujo perfecto de la onda
C) Filtro de pared óptimamente ajustado. de velocidad de flujo y de la ventana espectral.
32
Aliasing espectral
Vídeo 1-39 Es un artefacto en el cual el espectro se representa de
Ganancias espectrales. Al igual que en el manera ambigua, es decir, que «no cabe en la escala
modo bidimensional y el Doppler color, con o se corta», y así se muestra el espectro a ambos
el Doppler pulsado se produce atenuación
lados de la línea de base (fig. 1-36A y B y anima-
de los ecos y, por ende, puede ser necesario
ajustar las ganancias. El ajuste correcto per- ción 1-24). Los pasos para eliminar el aliasing espec-
mitirá el dibujo del espectro sin blancos que tral son, fundamentalmente, aumentar el límite de
excedan la señal ni sobresaturen el área detección o escala y descender o subir la línea de
bajo el espectro, lo que se llama «ventana base (fig. 1-36C y animación 1-25 y vídeos 1-41 y
espectral». El recuadro rojo indica el nivel
1-42), dependiendo del canal del espectro donde se
de las ganancias aplicadas.
represente la onda de velocidad de flujo. También
puede ser necesario congelar el modo B y disminuir
Inversión del espectro la frecuencia del transductor. En Doppler cardíaco
Por convención, los espectros arteriales se presentan podrá cambiarse a Doppler continuo cuando pese a
en el canal anterógrado y los espectros venosos se pre- los esfuerzos no pueda corregirse el aliasing.
sentan en el canal retrógrado, aunque queda a elec-
ción del operador cómo mostrarlos. Los flujos que se
acercan al transductor se presentan con un signo más Animación 1-24
(+) en la escala numérica de velocidades; los que se Aliasing espectral. Espectro que no cabe
alejan, con un signo menos (−). Uno u otro pueden dentro de la escala y se presenta de manera
ambigua, es decir, a ambos lados de la línea
estar en el canal anterógrado o en el canal retrógrado,
de base.
dependiendo de la escala. En el vídeo 1-40 se invirtió
la escala y los valores positivos quedaron en el canal
retrógrado. Esto no significa en absoluto que se trate
de velocidades positivas o negativas, lo cual es algo que
no existe. Al invertir la escala se produjo aliasing,
que se corrigió ajustando la línea de base.
Vídeo 1-40
Inversión del espectro. En rojo se señala la
escala espectral y en amarillo se indica la escala
color. Nótese que se invierten sincrónicamente.
Frecuencia de repetición de pulsos

(PRF, pulse repetition frequency)
La PRF es el número de pulsos emitidos por
segundo. Guarda estrecha relación con el límite de

Nyquist. Si aumenta el PRF, el tamaño de la onda
espectral disminuye. Si disminuye el PRF, aumenta
el tamaño de la onda (v. más adelante).
Límite de Nyquist
Figura 1-36 Aliasing espectral y su corrección. A) Aliasing,
El límite de Nyquist es el límite de la PRF en el es decir, el espectro se representa de manera ambigua a
cual pueden registrarse velocidades no ambi- ambos lados de la línea de base (las flechas indican el pico
guas, es decir, sin que aparezca aliasing. El del espectro). B) Se descendió la línea de base, aunque
persiste el aliasing (las flechas indican el pico del espectro).
límite de Nyquist es igual a PRF/2, es decir, que
C) Se aumentó la escala (PRF, Nyquist, de 20 cm/s en B
cuando el viraje de frecuencias registradas no a 50 cm/s, recuadro amarillo), permitiendo la presentación
supere el doble de la PRF el espectro se mostrará «completa» del espectro dentro del canal anterógrado.
correctamente. LB: línea de base.
33
Doppler pulsado versus continuo: cuándo

Animación 1-25 utilizarlos
Espectro con aliasing y las dos formas bási- Los puntos importantes a recordar del Doppler
cas de corregirlo, ya sea aumentando la pulsado y continuo se exponen en la tabla 1-3.
escala o PRF y/o modificando la línea de
base.
Para flujos con velocidades menores de
1,5-2 m/s se utilizará el Doppler pulsado;
superadas estas velocidades, deberá corregirse
Vídeo 1-41 el aliasing resultante de la manera previamente
descrita (figs. 1-36 y 1-37), o bien utilizar
Aliasing espectral y su corrección. En este el Doppler continuo (en ecocardiografía).
caso, se aumentó la escala (PRF, recuadrada
en rojo) y desapareció el aliasing.
Ejemplos de uso del Doppler continuo son en
la detección de flujos de muy alta velocidad,
como por ejemplo los encontrados en las este-
Vídeo 1-42 nosis (estenosis aórtica o mitral), los chorros
(jets) de regurgitación (insuficiencia aórtica,
Aliasing espectral y su corrección. En este mitral, tricuspídea o pulmonar), la coarta-
otro caso, pudo corregirse el aliasing des-
cendiendo la línea de base, sin necesidad ción de aorta y las comunicaciones inter-
de modificar la escala (recuadrada en rojo). ventriculares pequeñas o restrictivas. En la
Tabla 1-3 Características del Doppler pulsado y continuo

Doppler Límite Lugar de medición Espectro Corrección electrónica
de velocidad del ángulo
(aliasing) de insonación
Pulsado (PW) Menor de 1,5–2 m/s Específico, puntual, Ventana espectral Sí. Hasta 60° en Doppler
dado por el volumen «limpia» vascular. No se corrige
de muestra o ROI en Doppler cardíaco
Continuo (CW) No No específico (máximas Ventana espectral «sucia» No
velocidades en línea (amplio rango de detección
de investigación Doppler) de frecuencias)
ROI: region of interest.
Figura 1-37 Corrección del espectro. Nótese que sin una corrección adecuada de la escala (recuadro amarillo) y de la
línea de base, no hubiera sido posible cuantificar un flujo estenótico, con velocidades de casi 6 m/s (579,2 cm/s, valor
señalado con una flecha).
34
figura 1-38 se muestran los espectros «limpios» se en caso de obstrucciones arteriales o venosas
del Doppler pulsado y los espectros «sucios» del para detectar si existe un mínimo de flujo, como
Doppler continuo. también para la evaluación del deslizamiento
pulmonar y de la intubación orotraqueal (rara
Doppler tisular vez) cuando existen dudas con otros modos de
Es una forma de Doppler que registra las velocida- imagen ecográfica.
des del tejido, las cuales, a diferencia de las velo-
cidades de la sangre, son de elevada amplitud y de
baja velocidad (fig. 1-39A). En general, el Doppler Vídeo 1-43
tisular se codifica en gama colores (Doppler tisu- Doppler de energía aplicado en el riñón que
lar color) y en espectral, que es el que se utiliza muestra una elevada intensidad de la señal,
habitualmente en la práctica (fig. 1-39B). El lo cual permite inferir que el volumen de
sangre es significativo, correspondiente a la
Doppler tisular se utiliza sobre todo en ecocardio-
figura 1-39C.
grafía, y es especialmente importante para evaluar
la función diastólica del ventrículo izquierdo
(fig. 1-39B).
Mecánica de fluidos aplicados
Doppler de energía (power angio) al Doppler
Es una forma de Doppler codificado en color que Tipos de flujos
en lugar de representar la variación de frecuen- En términos prácticos son dos: flujo laminar y
cias estima la potencia o intensidad de la señal. flujo turbulento.
Siendo así, el color y el tono se relacionan con El flujo laminar se refiere a flujos distribuidos en
el volumen de sangre en movimiento, y no con capas, organizados (fig. 1-40A). Se clasifica en dos
la dirección ni la velocidad de flujo (fig. 1-39C perfiles de flujo:
y vídeo 1-43). Su principal característica es que • Flujo tapón o plano: consiste en iguales velo-
permite la detección de flujos de baja velocidad cidades en toda el área de sección del vaso,
(perfusión tisular), aunque, como desventaja, no válvula o tracto, y es habitual encontrarlo en
es posible reconocer si el flujo se acerca o no al regiones de aceleración del flujo, como las vál-
transductor ni las velocidades, sino solo si existe vulas cardíacas o la aorta. Como la variación de
o no flujo, dato potencialmente valioso cuando frecuencia es uniforme, y por tanto lo son las
no puede reconocerse el flujo por Doppler color velocidades, el espectro cursa con una ventana
ni espectral. En enfermos críticos puede utilizar- espectral limpia.
Figura 1-38 A) Espectro del Doppler pulsado. Nótese la ventana espectral «limpia» (asterisco) y las velocidades máximas
alcanzadas, que rondan los 100 cm/s, (remarcado con una línea y un recuadro en la escala). Se trata del flujo en el tracto de
salida del ventrículo izquierdo. B) Espectro del Doppler continuo. Nótese el espectro «sucio» ocupando la ventana espectral
(asterisco) y las velocidades máximas alcanzadas (341 cm/s o 3,4 m/s (remarcado con una línea y un recuadro en la escala).
35
Figura 1-39 A) Diferencias en la amplitud y la velocidad del tejido miocárdico versus las de la sangre. El miocardio tiene
característicamente bajas velocidades y una amplitud elevada. B) Registro espectral del Doppler tisular. Nótese la escala
a la derecha (recuadro amarillo) indicando el registro de bajas velocidades y la densidad de la señal, dada la elevada
amplitud de los ecos provenientes de la pared. El caliper midió la velocidad de la primera deflexión negativa, de 8 cm/s,
correspondiente al movimiento del anillo mitral en la diástole temprana. Asimismo, nótese la representación en color
(Doppler tisular color) del miocardio (flecha). C) Doppler de energía, aplicado en el riñón. Se nota una elevada intensidad
de la señal, infiriendo que el volumen de sangre es significativo. Nótese la escala de color a la derecha, donde no puede
apreciarse si el flujo se acerca o se aleja, sino simplemente variaciones de la intensidad de la señal.
Figura 1-40 A) Flujo laminar, donde se observa un espectro como «trazado a lápiz», con ventana espectral
«limpia». B) Flujo turbulento, desorganizado. Nótese la ventana espectral ocupada («sucia»), el fenómeno de aliasing
y las velocidades máximas alcanzadas, que superan los 200 cm/s (recuadro amarillo en la escala a la derecha).
• Flujos parabólicos: consisten en capas paralelas Doppler como una señal que parece «trazada
de fluido que se movilizan a diferentes veloci- a lápiz», con ventana espectral limpia. Sin
dades entre ellas, siendo las capas centrales de embargo, cuando se amplía el volumen de mues-
mayor velocidad respecto a las de la periferia. tra puede simularse un flujo no organizado,
Como la variación de la frecuencia es uniforme ocupando la ventana espectral. Esto sucede por-
y el volumen de muestra se coloca en el centro que se registran velocidades diferentes en toda el
del vaso, esto suele manifestarse en el espectro área de sección del vaso (mayor en el centro que
36
en la periferia) y por tanto la ventana se ocupa

con señales de menor velocidad.
Normalmente en los vasos el perfil de flujo cae
en un mix entre el flujo tapón (durante la sís-
tole) y el parabólico (al final de la sístole y en la
diástole).
Los flujos turbulentos se refieren a fluidos en
los cuales su distribución y su velocidad varían de
manera rápida e irregular. Por lo general, cuando
la velocidad del fluido es mayor de 1,5 m/s el flujo
se vuelve turbulento. Contrariamente al flujo lami-
nar, como no existe uniformidad en las velocida-
des, dentro del espectro aparece distinta gama de
variaciones de frecuencia y desaparece la ventana Figura 1-41 Velocidad media-máxima (TAMAX,
time-averaged maximum velocity) obtenida mediante
espectral limpia (fig. 1-40B).
el trazado de los bordes del espectro (línea amarilla)
y velocidad media-media (TAMEAN, time-averaged mean
Velocidad de flujo versus caudal
velocity) trazada automáticamente en el centro del
Debe distinguirse la medición de velocidades (V) espectro (línea blanca). Nótese que TAMEAN es menor
de lo que significa el caudal (Q). La velocidad es una que TAMAX, y si bien no es una regla absoluta, suele ser
representación de la distancia recorrida en determi- aproximadamente algo más que la mitad de TAMAX. ED:
velocidad de fin de diástole; FC: frecuencia cardíaca; IP:
nado tiempo. Su unidad de medida es, por ejemplo, índice de pulsatilidad; IR: índice de resistencia;
en metros por segundo o centímetros por se- PS: velocidad pico sistólica; S/D: índice sisto-diastólico;
gundo. El caudal es una estimación volumétrica de VTI: integral velocidad-tiempo.
la tasa de flujo, es decir, es la cuantificación del flujo.
Su unidad de medida es, por ejemplo, en mililitros tante porque, por ejemplo, en Doppler transcra-
por minuto o litros por minuto. neal la velocidad que se utiliza es TAMAX (cuando
a veces también se informa TAMEAN). En cam-
bio, para cuantificar flujos mediante volumetría
Velocidad es un concepto distinto de caudal. Doppler debe utilizarse TAMEAN.
Sus unidades de medida permiten afianzar
el concepto. El Doppler estima velocidades,
y eventualmente estas velocidades pueden
utilizarse para cuantificar el flujo. En la Se encontrará en la literatura el término
práctica, excepto en casos concretos (p. ej., «velocidad media» como si fuera una sola.
para estimar el gasto cardíaco o valorar el Sin embargo, la velocidad media puede
flujo de una fístula arteriovenosa) suelen obtenerse mediante el trazado de los bor-
usarse velocidades, infiriendo el caudal. Sin des del espectro (TAMAX, time-averaged
embargo, debe contemplarse y recordarse maximum velocity; es decir, el promedio de
(dato muy importante en Doppler transcra- todas las velocidades máximas que ocurren
neal) que no son lo mismo. a lo largo del ciclo cardíaco), y también
puede obtenerse mediante el cómputo de

todas las velocidades bajo la curva que ocu-
rren a lo largo del ciclo cardíaco (TAMEAN,
Velocidad media-máxima (TAMAX) time-averaged mean velocity). Cuando se
versus velocidad estiman velocidades, por ejemplo en Do-
media-media (TAMEAN) ppler transcraneal, se usa TAMAX; para
el cálculo de caudal o flujo debe utilizar-
Debe distinguirse la velocidad media obtenida
se TAMEAN. No deben confundirse porque
de la variación máxima de la frecuencia Doppler TAMEAN suele ser aproximadamente la
(TAMAX, time averaged maximum velocity; tam- mitad de TAMAX, y con ello se subestima-
bién denominada TAP, time averaged peak velocity) rían las velocidades estimadas en caso de la
de la velocidad media obtenida de la variación de valoración, por ejemplo, de las velocidades
de la arteria cerebral media. Por otro lado,
todo el rango de frecuencias (TAMEAN, time-
si se valora el flujo en un vaso y se usa
averaged mean velocity) (fig. 1-41). Esto es impor-
37
tienen la particularidad de ser independientes del

TAMAX, se sobrevalorarán los resultados
(que serían aproximadamente la mitad si se
ángulo de insonación (es decir, no es necesaria una
usara TAMEAN). angulación perfecta entre el haz de ultrasonidos y el
Operativamente, TAMEAN debe obtenerse flujo), ya que las velocidades estimadas se incluyen
con el volumen de muestra ocupando todo en el numerador y en el denominador del cálculo.
el diámetro del vaso, y por ello el espectro Vale recordar nuevamente que un espectro de velo-
puede parecer «sucio» (se registran las velo-
cidades más elevadas en el centro del vaso
cidad de flujo (onda de velocidad de flujo [OVF])
y las velocidades reducidas de la periferia). se compone de velocidad sistólica (Vs), velocidad
diastólica (Vd) y media (TAMAX y TAMEAN), y
una ventana espectral, y así surgen dos índices:
Resistencia vascular. Flujos de alta y baja 1. Índice de pulsatilidad (IP): (Vps − Vtd) /
resistencia TAMAX, siendo Vps la velocidad pico sistólica
y Vtd la velocidad telediastólica. Un valor de
La resistencia es proporcional a la viscosidad de la
corte menor de 1 diferencia territorios de baja
sangre y la longitud del vaso, e inversamente pro-
resistencia de otros de alta resistencia (< 1: baja
porcional a la cuarta potencia del radio:
pulsatilidad ; >1: alta pulsatilidad).
R = 8 ⋅ n ⋅ L / π ⋅ r4 2. Índice de resistencia (IR): (Vps − Vtd) / Vps,
siendo Vps la velocidad pico sistólica y Vtd la
donde R es la resistencia, 8 es un valor constan- velocidad telediastólica. Un valor de corte menor
te, n es la viscosidad de la sangre, L es la longitud de 0,70 indica baja resistencia vascular (IR < 0,7:
del vaso, π es la constante (3,14…) y r es el radio del baja resistencia; IR >0,7: alta resistencia).
vaso. En condiciones fisiológicas, la viscosidad Para obtener el IP será imprescindible obtener
puede variar en caso de hemodilución o anemia; TAMAX mediante el trazado de los bordes del
la longitud del vaso es constante. El radio vascular espectro, de fin de diástole de un ciclo a fin de
se modifica considerablemente por los efectos de diástole del siguiente (fig. 1-42A). En la mayo-
los vasoconstrictores y los vasodilatadores, o por ría de los equipos, la velocidad media se expresa
compresión extrínseca, entre otros. Como el radio como TAMAX o TAP, que como se mencionó
del vaso se eleva a la cuarta potencia, se le consi- previamente es la velocidad media de la máxima
dera como el factor más importante que afecta las variación de frecuencia (los picos del espectro) a
resistencias vasculares en la práctica. lo largo del ciclo cardíaco. Nuevamente, TAMAX
Para valorar la resistencia vascular por Dopper, no debe confundirse con TAMEAN, que es un cál-
se utilizan índices que permiten estimarla y que culo automático de la velocidad media de toda la
Figura 1-42 A) Velocidades que conforman un espectro Doppler e índices que se derivan de ellas. ED: velocidad de fin
de diástole; FC: frecuencia cardíaca; IP: índice de pulsatilidad; IR: índice de resistencia; PS: velocidad pico sistólica; S/D: índice
sisto-diastólico; TAMAX: time-averaged maximum velocity; TAMEAN: time-averaged mean velocity. En este caso se trata
de un flujo de baja resistencia (IP < 1 ; IR < 0,7), esperable en la arteria cerebral media. B) Cálculo del índice de resistencia
(IR: 0,80) con solo la medición de la velocidad pico sistólica, de 79,2 cm/s, y de fin de diástole, de 14,6 cm/s. Se trata de un
flujo muy anormal de alta resistencia (IR > 0,7), en la arteria cerebral media.
38
variación de frecuencia por debajo del espectro, y ción de la resistencia vascular renal (IR de arterias
que no será utilizada en este cálculo. Normalmente intrarrenales), dato de discutido valor en enfermos
TAMAX se representa en el espectro como una críticos. Como regla general, la resistencia vascular
línea continua delineando los bordes del espectro, de los parénquimas («órganos blandos», termina-
de diástole a diástole, mientras que TAMEAN se les) es de baja resistencia (p. ej., el cerebro, los riño-
muestra como una línea continua en la parte media nes o los testículos) (fig. 1-43A y animación 1-26),
del espectro. Para obtener el IR basta con utilizar mientras que los órganos duros (músculos en
un caliper para la velocidad pico sistólica y uno reposo) presentan una elevada resistencia vascular
para la velocidad de fin de diástole (fig. 1-42B). (fig. 1-43B, v. animación 1-26). Si bien las veloci-
Tanto el IP como el IR (y el índice sisto-diastólico dades y la morfología espectral pueden variar por
[S/D] también, aunque no suele utilizarse a menudo motivos fisiológicos y deben interpretarse dentro
en la práctica) informan lo mismo: la resistencia del contexto clínico del paciente, un cambio del
vascular distal. Estos índices son importantes en patrón esperable de flujo puede hacer sospechar
enfermos críticos especialmente en Doppler trans- patología (p. ej., flujo de alta resistencia en la arteria
craneal. Asimismo, se utilizan para la determina- cerebral media) (v. fig. 1-42B y tabla 1-4).
Figura 1-43 Espectros de baja versus alta resistencia. El flujo de baja resistencia (A) presenta un abundante componente
diastólico (recuadro amarillo), como sucede normalmente en las arterias carótidas internas, las arterias vertebrales, las
arterias intracraneales, las arterias renales y las arterias intratesticulares. Por el contrario, el flujo de alta resistencia (B)
tiene un escaso componente diastólico (recuadro amarillo), como sucede normalmente en las arterias de los músculos
esqueléticos en reposo, que muestran un aspecto trifásico (1: pico sistólico; 2: componente reverso en la diástole temprana;
3: componente anterógrado en la diástole media y final), o bien en las arterias carótidas externas. Sis: sístole; Dia: diástole.
Tabla 1-4 Algunas variables fisiológicas y patológicas que pueden alterar las velocidades
y los índices con el Doppler
Velocidades Índices
Aumento Disminución Aumento Disminución

Fiebre Hipotermia Vasoconstricción (p. ej., Vasodilatación (p. ej., uso
vasopresores, shock frío) de vasodilatadores, shock distributivo)
Anemia Hiperviscosidad Hipotermia Hipertermia
Elevado gasto cardíaco Disminución del Disminución de la frecuencia Distal al área estenótica
gasto cardíaco cardíaca (se alarga la diástole)
Hipertensión arterial Hipotensión Edad avanzada Aumento de la frecuencia cardíaca
arterial (se acorta la diástole)
Disminución Edad avanzada
del área del vaso (p. ej.,
estenosis, vasoespasmo)
Ángulo de insonación erróneo Independientes del ángulo de insonación
39
Animación 1-26 Artefactos

Representación de los perfiles de velocidad Pueden definirse como imágenes que se muestran,
de flujo de baja resistencia (gran compo-
pero que no existen, y también como la pérdida de
nente diastólico de flujo) y de alta resisten-
cia (escaso flujo diastólico). ecos por objetos que sí existen. Si bien los artefactos
pueden confundir la interpretación, simular patolo-
gía u oscurecer el diagnóstico, no todos los artefactos
son problemáticos ya que mediante su análisis a veces
puede facilitarse el diagnóstico (p. ej., las sombras
acústicas de las litiasis vesiculares). Es importante
Velocidades y gradientes
destacar que muchos artefactos son en general «in-
En el corazón (y en distintos puntos del aparato consistentes», es decir, cambiando la angulación o el
cardiovascular) se crean gradientes de presión plano del transductor, o cambiando de posición al
(normales y patológicos) entre sus distintas estruc- paciente, suelen desaparecer. A continuación se de-
turas, que habitualmente son estimados mediante tallan los artefactos más comunes.
Doppler (fig. 1-44A). Con el cálculo de velocida-
des (pico y media) pueden calcularse gradien-
tes de presión mediante la fórmula de Bernoulli
Reverberaciones
(fig. 1-44B y C), habitualmente utilizada en ecocar- Se producen sobre superficies altamente reflecti-
diografía (en general el operador toma la velocidad vas. Son artefactos que ocurren a repetición de la
y el equipo se encarga del resto). primera estructura insonada. Al impactar sobre
P1 (mmHg)
D V (m/s)
DP= 4 × V2
P2 (mmHg)
Figura 1-44 A) Gradientes que se generan y a menudo se estiman en ecocardiografía. AD: aurícula derecha;
AI: aurícula izquierda; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.
B) Fórmula de Bernoulli. Δ: gradiente; P: presión; V: velocidad. C) Ejemplo del uso de la fórmula de Bernoulli: jet de
insuficiencia tricuspídea. Doppler continuo (recuadro blanco, CW). En este caso se calculó la diferencia de presión entre
el ventrículo derecho (VD) y la aurícula derecha (AD), dato necesario para el cálculo de la presión sistólica del ventrículo
derecho (o de la arteria pulmonar en la práctica). Nótese la velocidad máxima registrada, de 274,11 cm/s (2,74 m/s).
El gradiente de presión pico (valor señalado con una flecha, PG, de peak gradient) se calculó mediante la fórmula de
Bernoulli: PG = 4 × (2,74 m/s)2 = 30,06 mmHg.
40
una estructura con reflexión muy potente (p. ej.,

la pleura), los ultrasonidos vuelven al transductor Vídeo 1-44
y desde este último vuelven a rebotar, y así suce- Reverberaciones a repetición de la línea
sivamente. De este modo, la distancia entre cada pleural, las cuales son denominadas líneas A,
imagen formada es equidistante a la distancia correspondientes a la figura 1-45A.
entre el comienzo del haz de ultrasonido y la inter-
fase insonada (animación 1-27). La pared anterior Imagen en espejo
de la vejiga, la pleura (fig. 1-45A y vídeo 1-44), Para la formación de este artefacto es necesario
la aorta torácica (cuidado con caratular como contar con la presencia de reflectores especulares
disecciones aórticas), la tráquea y la repetición potentes, como por ejemplo el diafragma, el cual
del cable del marcapasos pueden generar tal arte- repite una imagen «calcada» del otro lado de la
facto. Asimismo, las famosas «colas de cometas» superficie reflectante. Como concepto práctico, la
(mejor llamadas líneas B) que se visualizan en la imagen real es la más cercana al transductor. No
ecografía pulmonar, también son generadas por debe confundirse este artefacto especialmente con
este artefacto. una consolidación pulmonar en la ecografía de las
bases del pulmón (fig. 1-45B y vídeo 1-45).
Animación 1-27 Vídeo 1-45

Mecanismo de formación de las reverbera- Imagen en espejo en tiempo real, corres-
ciones. pondiente a la figura 1-45B.
Figura 1-45 A) Reverberaciones (asteriscos) normales de la línea pleural (PL), equidistantes de la distancia del transductor
a esta última (flechas de doble punta). B) Imagen en espejo. d: diafragma; E: imagen en espejo; H: hígado. C) Sombra
acústica posterior en una vesícula biliar con litiasis en su interior. L: litiasis; s: sombra acústica posterior; v: vesícula biliar.
D) Refuerzo sónico posterior (flechas negras). Nótese el aumento de la ecogenicidad posterior a la vejiga (v) repleta de orina.
41
Sombra acústica posterior Ruido (noise)

Se produce por estructuras con grandes coeficien- Es un artefacto producido generalmente por un mal
tes de atenuación de los ultrasonidos, por ejem- ajuste de las ganancias, y por tanto se resuelve dis-
plo, aquellas compuestas por calcio, o bien por minuyendo estas últimas (fig. 1-46A y vídeo 1-49).
aire. Se puede diferenciar la sombra «limpia» de
los cálculos de aquella sombra «sucia» producida
por aire (vídeo 1-46): la primera se genera por Vídeo 1-49
absorción, y la segunda, por difracción. Siempre Artefacto de ruido en la vejiga (recuadro
que aparezca sombra acústica limpia debe sos- rojo). La solución a este artefacto es dismi-
pecharse la presencia de una estructura con alta nuir las ganancias.
tasa de absorción de los ultrasonidos, como por
ejemplo litiasis (fig. 1-45C y vídeo 1-47), hueso o Artefacto de campo cercano (near
fibrosis (p. ej., el ligamento redondo del hígado).
field clutter)
Se produce por oscilaciones de alta amplitud produ-
Vídeo 1-46 cidas por el transductor. Aparecen cercanas al trans-
Sombra acústica limpia (SL), derivada por ductor. El uso de imágenes por armónicas tisulares
ejemplo del hueso, versus sombra acústica reduce considerablemente este artefacto. En eco-
sucia (Ss), derivada del aire. cardiografía puede simular un trombo apical, con
impacto en el manejo terapéutico, y de ahí la impor-
tancia de su conocimiento (fig. 1-46B y vídeo 1-50).
Vídeo 1-47
Sombra acústica posterior (limpia). El arte-
facto de sombra acústica aparece cuando
Vídeo 1-50
una estructura no deja atravesar los ultraso- Artefacto de campo cercano en tiempo
nidos, siendo la imagen posterior a ella como real, correspondiente a la figura 1-46B.
una sombra. Las litiasis son el ejemplo clásico
de este artefacto, como se muestra en este
vídeo correspondiente a una litiasis renal. Ángulo crítico o efecto de borde
Aparece al realizar una incidencia tangencial sobre
Refuerzo sónico posterior estructuras generalmente redondeadas, tales como
Aparece cuando los ultrasonidos atraviesan una los vasos en cortes transversales, los quistes y algu-
interfase sin sufrir atenuación. Ejemplo de este nas masas (fig. 1-46C y vídeo 1-51).
fenómeno son las estructuras con contenido líqui-
do (quistes, vesícula biliar o vejiga) (fig. 1-45D y
Vídeo 1-51
vídeo 1-48). Siempre que exista refuerzo posterior
la imagen debe interpretarse como de naturaleza Efecto de borde o de ángulo crítico en
líquida. tiempo real (indicado por las barras amari-
llas), correspondiente a la figura 1-46C.
Vídeo 1-48 Fenómeno de los lóbulos laterales

Refuerzo sónico posterior. Nótese el Los haces de ultrasonidos contienen componentes
aumento de la ecogenicidad posterior a la
laterales débiles que al incidir en una estructura
vejiga repleta de orina, tanto en el plano
longitudinal como en el plano transversal. reflectora potente (p. ej., la aguja de punción o bien
Nótese también la presencia del balón de la el aire en caso del duodeno) pueden producir ecos,
sonda vesical, lo que implica que la sonda se los cuales el equipo interpreta que se encuentran
encuentra en la vejiga, pero no se halla per- en la dirección del haz central y los crea inapropia-
meable, y el grosero trabeculado de la pared
damente dentro de otra estructura (animación 1-
(vejiga «de lucha»).
28 y vídeo 1-52). Esto suele ocurrir, por ejemplo,
42
Figura 1-46 A) Artefacto de ruido en la vejiga (flechas). La solución para eliminar dicho artefacto es disminuir
las ganancias. B) Artefacto de campo cercano (flechas). En otras vistas se demostró como una imagen inexistente.
En un ecocardiograma como el presentado puede simular un trombo apical. C) Efecto de borde o de ángulo crítico. Nótense
dos líneas anecogénicas (flechas) que parten desde los bordes de una estructura redondeada (se trata de la próstata).
Nótese también la presencia del balón de la sonda vesical (F) en su interior. D) Artefacto de centelleo (flecha) al Doppler
color producido por un cálculo renal, hiperecogénico, señalado con una punta de flecha.
en la vesícula biliar, donde pueden encontrarse

tabiques o imágenes en su interior, pero estas imá- Vídeo 1-52
genes son prestadas por un lóbulo lateral cercano Lóbulo lateral. Imagen ecogénica que se
como el duodeno, o también en las canulaciones muestra intermitentemente dentro de la
vasculares, donde puede visualizarse la aguja de vena yugular interna (y). Se trata de un
lóbulo lateral que proviene de una estruc-
punción dentro del vaso, pero que en realidad se tura con aire, probablemente la vía aérea.
encuentra en un plano lateral. Es un fenómeno c: arteria carótida primitiva.
importante a recordar en la práctica.
Artefacto de centelleo
Se traduce al Doppler color (o power Doppler)

Animación 1-28 como una cola de cometa cuando el haz de ultra-
Lóbulo lateral. El haz de ultrasonido se sonidos se enfrenta con una estructura muy eco-
compone de un haz central potente y de génica (p. ej., litiasis). El origen de este artefacto es
lóbulos laterales débiles. Cuando un lóbulo
lateral se encuentra con un objeto y retorna
controvertido. Su presencia puede ser de utilidad
ecos, el transductor interpreta que la ima- para reconocer y definir la existencia, por ejemplo,
gen proviene del haz central y la representa de litiasis renales (fig. 1-46D y vídeo 1-53).
dentro de la estructura central. Este fenó-
meno es muy frecuente en las canulaciones
Vídeo 1-53
venosas o arteriales, representándose la
aguja dentro del vaso cuando en realidad Artefacto de centelleo al Doppler color (cál-
se encuentra lateral al mismo y se objetiva culo renal, recuadro rojo), correspondiente
porque no se obtiene retorno de sangre. a la figura 1-46D.
43
Anisotropía tal motivo, existen recomendaciones para la des-

infección del equipamiento con el objeto de evitar
Este artefacto es muy frecuente en los músculos y infecciones exógenas, es decir, aquellas transmiti-
en los tendones, cuando al ser incididos de manera das desde el equipo al paciente. Estas infecciones
no perpendicular aparecen áreas hipoecogénicas, pueden producirse por el uso de un equipo con
las cuales pueden simular patología (p. ej., colec- una desinfección inadecuada, por gel contami-
ciones) (vídeo 1-54). La inconsistencia de las imá- nado o bien por la rotura o el uso de cobertores no
genes al variar la insonación permite afirmar que apropiados. La desinfección puede ser de bajo nivel
se trata de dicho artefacto. (DBN) o de alto nivel (DAN). La DBN destruye la
mayoría de las bacterias, algunos virus y hongos,
mientras que la DAN destruye la mayoría de los
Vídeo 1-54 microorganismos, excepto las esporas bacterianas.
Anisotropía. Nótese la aparición intermi- De acuerdo con el riesgo de transmisión de
tente de áreas más hipoecogénicas den- microorganismos, los transductores se dividen en
tro del músculo, las cuales desaparecen al
no críticos y semicríticos. Los transductores no crí-
modificar el ángulo de insonación.
ticos entran en contacto con piel sana y tienen una
baja tasa de contaminación. En estos casos se reco-
mienda limpieza con agua y jabón (gasa embebida
Desinfección de los o bien bajo el chorro de agua), seguida de DBN con
transductores y bioseguridad productos como PI-Spray II® (amonio cuaternario)
o Transeptic® (alcohol isopropílico-clorhexidina).
Son muchos los microorganismos que pueden con- Después de la DBN deben retirarse los residuos del
taminar los transductores, desde bacterias, como producto del cabezal (p. ej., con una gasa embebida
Staphylococcus aureus sensible y resistente a la meti- en solución salina fisiológica). Finalmente, debe
cilina, enterococo resistente a la vancomicina, bac- cubrirse el transductor con material desechable
terias gramnegativas multirresistentes, especies de hasta su nuevo uso (tabla 1-5). Por otra parte, los
Clostridium, micobacterias, gonococo, Chlamydia transductores semicríticos entran en contacto con
trachomatis y Treponema pallidum; virus, como mucosas, piel no intacta, sangre o fluidos corpora-
los de la inmunodeficiencia humana, las hepati- les, y tienen una elevada tasa de contaminación. Se
tis B y C, herpes tipo 1 y 2 y papiloma humano; y recomienda en estos casos la limpieza con agua y
hasta hongos (p. ej., dermatofitos) y parásitos (p. ej., jabón, seguida de DAN con productos como Cidex
Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica). OPA® (ortoftalaldehído) o Gigasept FF® (dialde-
Otros componentes del equipo, como el cable del hído succínico), según las recomendaciones del
transductor, el teclado y la pantalla, también se fabricante del producto. Después de la DAN hay
contaminan, aunque en menor proporción. Por que limpiar con agua o solución salina fisiológica
Tabla 1-5 Guía para el uso y la desinfección de transductores

Procedimiento Uso de cubierta Método de
desinfección
Externo Piel intacta No DBN
Piel no intacta (heridas, úlceras, infección), Sí DAN
contacto con sangre o fluidos corporales
Procedimientos intervencionistas: drenajes Sí + gel estéril DAN
percutáneos, inserción de líneas venosas centrales
y periféricas, toracocentesis, paracentesis
Intracavitario Transvaginal, transrectal Sí DAN
Componentes del equipo DBN (productos
(pantalla, teclado, cable con amonio
del transductor) cuaternario)
DAN: desinfección de alto nivel; DBN: desinfección de bajo nivel.
44
para retirar los residuos del producto. Por último, as reasonably achievable). Actualmente, los equipos
debe cubrirse el transductor con material desecha- muestran en pantalla dos índices online: el índice
ble hasta su nuevo uso (v. tabla 1-5). térmico (IT), que indica el posible riesgo de calen-
tamiento tisular, y el índice mecánico (IM), que
indica el riesgo teórico de cavitación (fig.1-47). Los
La limpieza de los transductores (agua y niveles de intensidad de emisión de ultrasonidos
jabón) es el paso básico previo a la desin-
fección. Con ella se elimina gran parte de varían según el modo que se esté utilizando; son
los microorganismos y se permite que los mayores con el Doppler y el modo M que con el
desinfectantes puedan actuar sin el obstá- modo bidimensional. Lo mismo sucede con el uso
culo de residuos orgánicos o no orgánicos. de un elevado power output y con los transductores
de frecuencias bajas.
Respecto a los efectos térmicos, los tejidos más
Para la limpieza del equipo (monitor, teclado y sensibles son el embrión de menos de 8 semanas,
pantalla), en general pueden utilizarse productos el cerebro y la columna dorsal del feto, y los ojos
con base de amonio cuaternario. a cualquier edad. Los efectos de cavitación son
teóricamente más frecuentes cuando se utiliza
contraste ecográfico (microburbujas).
Seguridad de la ecografía Como regla general, es seguro utilizar un IT < 1
y un IM < 0,3, sin necesidad de limitar el tiempo
Si bien no se han reportado en humanos efectos de exposición. Cuando las exploraciones excedan
adversos inducidos por el uso de ultrasonidos diag- estos valores, el tiempo de insonación «seguro»
nósticos, se recomienda que cuando se utilicen se dependerá del tejido que se esté evaluando, para
haga un balance de beneficios frente a riesgos, dado lo cual existen tablas de consulta disponibles en la
que los ultrasonidos son ondas mecánicas que inte- literatura (tabla 1-6).
raccionan con el organismo y pueden producir
calentamiento tisular o efectos mecánicos (cavi-
tación). Por ello, el método debe emplearse con la La forma más simple y efectiva de mani-
menor potencia posible (power output) y durante pular el IM y el IT es modificando el power
output, el cual suele expresarse en porcen-
el menor tiempo de exposición que permita obtener
taje (v. fig. 1-47).
información diagnóstica (principio ALARA: as low
Figura 1-47 Índice térmico (TIS) e índice mecánico (MI), mostrados en pantalla (recuadros amarillos). Nótese en B que
ambos índices (en especial el mecánico) disminuyeron respecto a A simplemente al reducir el power output (AP: acoustic
power; recuadros verdes) del 100 al 22%.
45
Tabla 1-6 Tiempos de exposición recomendados e índices térmico y mecánico para las aplicaciones
ecográficas más comunes en enfermos críticos
Aplicación Índice térmico Índice mecánico
0–1,0 >1 0–0,3 > 0,7
Abdominal Es seguro Limitar los tiempos Es seguro Riesgos teóricos de
Vascular periférico de exposición según: cavitación con el
1,0-1,5: 120 min uso de contrastes
Aplicaciones ecográficos
no listadas 1,5-2,0: 60 min
2,0-2,5: 15 min
2,5-3,0: 4 min
3,0-4,0: 1 min
4,0-5,0: 15 s
5,0-6,0: 5 s
TIB > 6: no se
recomienda
Ocular Es seguro No se recomienda Es seguro Riesgos teóricos de
cavitación con el
uso de contrastes
ecográficos
Doppler Es seguro Limitar los tiempos Es seguro Riesgos teóricos de
transcraneal de exposición según: cavitación con el
1,0-1,5: 30 min uso de contrastes
ecográficos
1,5-2,0: 15 min
2,0-2,5: 4 min
2,5-3,0: 1 min
TIC > 3: no se
recomienda
TIB: índice térmico del hueso; TIC: índice térmico del cráneo.
Modificada de: The British Medical Ultrasound Society. Guidelines for the safe use of diagnostic ultrasound equipment. Ultrasound.
2010; 18: 52-9.
Lecturas recomendadas McDicken N., Hoskins P.R.. Física: principios, práctica y

artefactos. In: Allan P., Dubbins P., Pozniak M., editors.
Armstrong W.F., Ryan T.. Physics and instrumentation. Ecografía Doppler clínica. 2.ª ed. Madrid: Elsevier; 2008.
In: Armstrong W.F., Ryan T., editors. Feigenbaum’s p. 1–26.
echocardiography. 7th ed Philadelphia: Lippincott Merritt C.. Physics of ultrasound. In: Rumack C., Wilson S.,
Williams & Wilkins; 2010. p. 9–38. Charboneau W., Levine D., editors. Diagnostic ultra-
Blanco P.. Volumetric blood flow measurement using sound. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2011. p.
Doppler ultrasound: concerns about the technique. 2–33.
J Ultrasound 2015;18: 201–4. Disponible en: http:// Middleton W.D., Kurtz A.B., Hertzberg B.S.. Física práctica.
link.springer.com/article/10.1007/s40477-015-0164-3. In: Middleton W.D., Kurtz A.B., Hertzberg B.S., edi-
Blanco P., Socransky S., Hall G.. M-Mode in the emergency tors. Ultrasound. 2nd ed. New York: Elsevier; 2005. p.
department: is it really necessary? J Emerg Med.. 3–27.
2016;51: 330–1.
Boehmeke T., Doliva R.. M-mode and Doppler echocar-
diography. In: Boehmeke T., Doliva R., editors. Pocket
atlas of echocardiography. Stuttgart: Georg Thieme
Verlag; 2006. p. 43–75.
46
Ecocardiograma Capítulo 2
transtorácico
Las competencias en ecocardiografía «crítica»
son fundamentales para el intensivista y pro Indicaciones del ecocardiograma
bablemente las que más tiempo demandan en en los enfermos críticos
su curva de aprendizaje. Las indicaciones del
método son de lo más variadas, y muchas de Entre las indicaciones del ETT en los enfermos
ellas son de aplicación cotidiana. En especial, críticos se destacan:
todo intensivista debería manejar a la perfección • Diagnóstico fisiopatológico del paciente en
la ecocardiografía transtorácica (ETT), ya que shock (cardiogénico, distributivo, hipovolémico,
si bien clásicamente los pacientes críticos son obstructivo o la combinación de varios) y moni
considerados «difíciles» de evaluar por esta vía, toreo del tratamiento. Partes necesarias en estos
la realidad de la práctica es que con este método ítems son la objetivación de la función sistólica
siempre se obtiene información útil y vital para global biventricular, la evaluación del pericar
la toma de decisiones. Esto no es excluyente dio, del volumen sistólico, del gasto cardíaco, de
respecto al uso del ecocardiograma transesofá la respuesta a volumen y de la reserva contráctil.
gico (ETE), el cual tiene su rol en especial en la • Valoración del paciente con insuficiencia respirato
evaluación de válvulas protésicas, o bien para el ria y edema pulmonar, para discernir entre un ori
diagnóstico y el monitoreo hemodinámico en gen cardiogénico frente a uno no cardiogénico del
pacientes con ventanas inadecuadas para el ETT. compromiso respiratorio. De este ítem forma parte
Sin embargo, el ETE es invasivo, tiene algunos necesaria la valoración de las presiones de llenado
riesgos (p. ej., perforación esofágica), el costo de del ventrículo izquierdo (presión en la aurícula
la sonda es elevado, y además la misma no puede izquierda en la práctica), junto con una inspección
mantenerse demasiado tiempo en el esófago, lo grosera de valvulopatías que puedan aumentar
que limita en parte la repetitividad del método la presión de la aurícula izquierda y, por ende, la
en el corto plazo. Por todo ello, este capítulo se presión venocapilar pulmonar. Asimismo, la esti
focaliza en el ETT debido a su no invasividad, su mación de las presiones de llenado permitirá guiar
repetibilidad y el gran potencial de información la toma de decisiones respecto a la terapia hídrica.
que ofrece en el día a día para el cuidado de los • Estudio del paciente con dolor torácico agudo,
enfermos críticos. para detectar las etiologías más frecuentes y
Por documentos de consenso se ha estipulado potencialmente mortales (p. ej., síndrome coro
que para adquirir competencias en ETT básico en nario agudo, disección aórtica).
enfermos críticos se requieren por lo menos 30 es • Evaluación de dispositivos electrónicos intra
tudios completos y supervisados. Los cursos de for cardíacos y guía de procedimientos interven
mación orientados a este nivel de conocimientos cionistas, en especial la pericardiocentesis y la
deberían durar aproximadamente 10 horas. Para colocación y control del posicionamiento del
las competencias en ETT avanzado se requieren electrocatéter del marcapasos transitorio.
entre 100 y 150 estudios totalmente supervisados, • Misceláneas, por ejemplo, evaluación de resa
o bien 2 años de entrenamiento. Los cursos para bios embriológicos que puedan confundirse
este nivel de competencias deberían durar 40 ho con patología, dilatación del seno coronario y
ras. Seguramente, el nivel real de competencia es vena cava superior izquierda persistente o masas
variable en la práctica. intracardíacas, entre otros.

47
Preset cardiológico: puntero ría de las ventanas ecocardiográficas suelen buscarse

en este decúbito en primera instancia, y si algunas
y posición del puntero en pantalla ventanas importantes no pueden obtenerse en esta
posición, es entonces cuando se realizará el cambio
Cuando se utiliza el transductor para ETT (secto
al decúbito lateral izquierdo. De esta manera se evita
rial o phased array) y se selecciona el preset cardio
rotar (en ocasiones innecesariamente) a los pacientes.
lógico es importante comprobar que la marca del
puntero se encuentre a la izquierda de la pantalla,
ya que según esta convención se determinan las
vistas ecocardiográficas; de lo contrario, se verán
Posicionamiento del operador
invertidas (fig. 2-1 y fig. 2-2A y B). y del ecógrafo
El operador y el ecógrafo pueden ubicarse a la
Posicionamiento del paciente derecha o a la izquierda del paciente, dependiendo
por lo general de la escuela de entrenamiento del
La posición clásica para realizar el ETT (excepto para profesional. A criterio del autor, lo más cómodo es
las vistas subcostales) es con el paciente en decúbi posicionarse a la izquierda (fig. 2-2D) y manejar
to lateral izquierdo y con el brazo izquierdo elevado el transductor con la mano izquierda y el equipo
por encima de la cabeza (fig. 2-2C). Tanto el decúbi con la mano derecha, aunque depende de la dis
to lateral izquierdo (aproxima al corazón a la pared ponibilidad de espacio y de las preferencias del
desplazando el pulmón) como el brazo izquierdo ele profesional a cargo.
vado (apertura de los espacios intercostales) intentan
evitar los enemigos clásicos del ultrasonido, que son
el aire y el hueso, respectivamente. Las vistas subcos
Ventanas ecocardiográficas
tales se obtienen con el paciente en decúbito supino. En ETT, es necesario el uso de varias ventanas
Sin embargo, por un tema de práctica y porque la de estudio, lo cual se sustenta claramente con la
posición o el decúbito en que suelen estar los pacientes analogía del «auto chocado» (animación 2-1). Si
en el momento de la evaluación es el supino, la mayo bien un estudio de ETT completo involucra unas
Figura 2-1 Selección del transductor sectorial (2P2) y preset cardiológico (A-Cardiac o CAR-Difícil, flecha y recuadro amarillo).
Nótese que con este transductor también pueden realizarse estudios abdominales (A-Abdomen) y Doppler transcraneal (TCD).
48
Capítulo 2. Ecocardiograma transtorácico
Figura 2-2 Posición del puntero a igual transductor sectorial, con distintos presets. A) Ecocardiograma con puntero a la
izquierda (flecha). B) Doppler transcraneal con puntero a la derecha (flecha). C) Posicionamiento del paciente en decúbito
lateral izquierdo. D) Ecógrafo ubicado a la izquierda del paciente.
20 ventanas de estudio, no todas ellas son necesa tando a la hora 3 (fig. 2-3A). Las estructuras a visua
rias en la práctica, por lo que se describirán las que lizar se muestran en la figura 2-3B, el vídeo 2-1 y la
deberían utilizarse sistemáticamente y que brindan animación 2-2. Para observar la vena cava inferior
información diagnóstica importante para la toma de (VCI), desde S4C se gira el transductor en sentido
decisiones. Como se mencionó previamente, dado antihorario hacia el mentón, es decir, con el puntero
que los enfermos suelen encontrarse a menudo en apuntando en la hora 0 (fig. 2-4A y B, vídeo 2-2 y
decúbito supino, lo habitual es comenzar con las animación 2-2). Para observar la aorta abdominal
vistas subcostales y después proseguir con el resto. (Ao) se bascula la cola del transductor desde esta
última posición hacia la derecha del paciente (fig. 2-
4C y D, vídeo 2-2 y animación 2-2). A veces puede
Animación 2-1 confundirse la VCI con la Ao, pero por lo general
Ejemplo del «auto chocado». Si se obser son fácilmente distinguibles una de otra (tabla 2-1).
vara el auto desde una sola vista o «plano», Para todos los cortes subcostales el hígado suele
daría una falsa impresión de la realidad glo servir de ventana acústica. Estas vistas son útiles
bal del auto. Cambiando las vistas o planos para valorar el tamaño y la función sistólica global
y «promediándolos» puede afirmarse con
mayor precisión cómo se encuentra el auto.
y segmentaria del ventrículo izquierdo (VI) y del
Este mismo concepto se aplica al uso de las ventrículo derecho (VD), el derrame pericárdico,
ventanas en ecocardiografía. la posición de los cables de marcapasos o de otros
dispositivos intracardíacos, el tamaño y la colapsa
bilidad de la VCI, y la patología de la Ao.
Plano subcostal de cuatro
cámaras, vena cava inferior
y aorta abdominal Animación 2-2
La vista subcostal de cuatro cámaras (S4C) se obtiene Representación esquemática del plano S4C,
VCI y Ao, y de las distintas estructuras cardio
posicionando el transductor horizontalizado por
vasculares. AD: aurícula derecha; AI: aurícula
debajo del apéndice xifoides y con el puntero apun
49
Figura 2-3 Plano S4C. A) Técnica, puntero a hora 3. B) Ecocardiograma correspondiente. AD: aurícula derecha;
AI: aurícula izquierda; L: pared lateral del VI; S: septo interventricular; sia: septo interauricular; VD: ventrículo derecho;
VI: ventrículo izquierdo; vm: válvula mitral; vt: válvula tricúspide. La punta de flecha señala el pericardio, ecogénico.
Figura 2-4 Vistas subcostales para identificar la vena cava inferior (panel superior) y la aorta abdominal (panel inferior).
A) Técnica, puntero al mentón. B) Ecocardiograma correspondiente. VCI: vena cava inferior; VSH: vena suprahepática
desembocando en la VCI. C) Técnica para identificar la aorta abdominal. Desde la vista de la VCI se bascula la cola
del transductor hacia la derecha del paciente. D) Ecocardiograma correspondiente. Ao: aorta abdominal.
Tabla 2-1 Diferenciación por ecocardiografía transtorácica entre la vena cava inferior y la aorta abdominal
Vena cava inferior Aorta abdominal
Queda en posición anterior y derecha Queda en posición posterior e izquierda
Posición «acostada» Posición «más vertical»
Desemboca alguna vena suprahepática, desemboca en la aurícula Emite alguna rama (tronco celíaco, arteria
derecha mesentérica superior)
Colapso con ciclos ventilatorios espontáneos (a menos que exista Pulsátil (sin colapso inspiratorio)
un importante aumento de la presión media en la aurícula derecha
o ventilación mecánica sin esfuerzos ventilatorios espontáneos)
Flujo fásico lejos del corazón Flujo pulsátil (arterial)
Flujo con modulación cardíaca cerca del corazón
50
izquierda; AP: arteria pulmonar; asc: por figura 2-5B, el vídeo 2-3 y la animación 2-3. Esta
ción ascendente de la aorta torácica; cay: ventana es útil para la valoración del tamaño y la
cayado de la aorta; des: porción descen función sistólica global y segmentaria del VI, del
dente de la aorta torácica; VD: ventrículo tamaño y la función del tracto de salida del ven
derecho; VI: ventrículo izquierdo.
trículo derecho (TSVD), de la apertura aórtica
Las imágenes que componen la animación han
sido reeditadas de Servier Medical Art (http://
y de la raíz aórtica, de la estructura y la función de
www.servier.com/Powerpoint-image-bank), la válvula mitral (VM), y de la comunicación in
bajo licencia Creative Commons Attribution 3.0 terventricular (CIV).
Unported (https://creativecommons.org/licenses/
by/3.0/deed.es).
Vídeo 2-3
Vídeo 2-1
Eje largo paraesternal en tiempo real.
Plano subcostal de cuatro cámaras.

VCI y Ao observadas desde el plano subcos
Representación esquemática del PEL y de las
tal, y diferenciación entre las mismas con
distintas estructuras cardiovasculares. AD:
una simple maniobra de basculación del
aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; AP:
transductor. SH: vena suprahepática.
arteria pulmonar; asc: porción ascendente
de la aorta torácica; cay: cayado de la aorta;
des: porción descendente de la aorta torá
Eje largo paraesternal cica; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo
Para obtener el eje largo paraesternal (PEL) se izquierdo.
posiciona el transductor a nivel paraesternal Las imágenes que componen la animación han
izquierdo en el tercero o cuarto espacio inter www.servier.com/Powerpoint-image-bank),
costal, con el puntero apuntando al hombro de bajo licencia Creative Commons Attribution 3.0
recho, aproximadamente a hora 11 (fig. 2-5A). Unported (https://creativecommons.org/licenses/
by/3.0/deed.es).
Las estructuras a visualizar se muestran en la
Figura 2-5 PEL. A) Técnica. Nótese el puntero del transductor apuntando al hombro derecho. B) Ecocardiograma
correspondiente. AI: aurícula izquierda; aod: aorta descendente; P: pared posterior del VI; Rao: raíz de aorta; S: septo
interventricular; TSVD: tracto de salida del ventrículo derecho; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo; va: válvula
aórtica; VI: ventrículo izquierdo; vm: válvula mitral (a: valva anterior; p: valva posterior). La punta de flecha señala
el pericardio, ecogénico.
51
Ejes cortos paraesternales valoración de la función sistólica del VI y del

VD, la motilidad parietal segmentaria del VI y
Para obtener los distintos ejes cortos paraester del VD, la estructura y la función de la VM, y la
nales (PEC), desde PEL, el transductor se gira 90° valoración del derrame pericárdico.
en sentido horario, con el puntero apuntando al PEC a nivel de los músculos papilares: las
hombro izquierdo en la hora 2. La basculación de estructuras a visualizar se muestran en la
la cola del transductor desde la base hasta la punta figura 2-6C, el vídeo 2-7 y la animación 2-4. Es
del VI permitirá obtener cuatro ejes cortos en el útil principalmente para la valoración de la fun
siguiente orden (vídeo 2-4): ción sistólica global y segmentaria del VI, y del
PEC a nivel de la válvula aórtica/TSVD y derrame pericárdico.
válvula pulmonar: las estructuras a visualizar PEC a nivel apical: las estructuras a visualizar
se muestran en la figura 2-6A, el vídeo 2-5 y la se representan en la figura 2-6D, el vídeo 2-8 y
animación 2-4. Es útil para la valoración de la animación 2-4. Es útil para la valoración de la
estructura y la función de la válvula aórtica (VA), función segmentaria del VI, el diagnóstico de
del tamaño del TSVD y de la arteria pulmonar aneurismas apicales y de trombo apical, y la eva
(AP), la estructura y la función de la válvula pul luación del derrame pericárdico.
monar (VP), la valoración de la válvula tricúspide
(VT) en su estructura y función, y finalmente las
comunicaciones interauriculares (CIA). Vídeo 2-4
PEC a nivel de la válvula mitral: las estructu
ras a visualizar se muestran en la figura 2-6B, Maniobras para obtener los PEC en sus dis
tintos niveles.
el vídeo 2-6 y la animación 2-4. Es útil para la
Figura 2-6 PEC en sus distintos niveles. A) PEC a nivel de la válvula aórtica/tracto de salida del ventrículo derecho y válvula
pulmonar. B) PEC a nivel de la válvula mitral. C) PEC a nivel medioventricular o de los músculos papilares. D) PEC a nivel
apical. A: pared anterior del VI; AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; AP: arteria pulmonar; I: pared inferior del VI;
L: pared lateral del VI; mpAL: músculo papilar anterolateral; mpPM: músculo papilar posteromedial; P: pared posterior del VI;
rAP: rama de la arteria pulmonar (izquierda en este caso); S: septo interventricular; sia: septo interauricular; TSVD: tracto de salida
del ventrículo derecho; va: válvula aórtica; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; vm: válvula mitral (a: valva anterior;
p: valva posterior); vp: válvula pulmonar; vt: válvula tricúspide. Las puntas de flechas señalan el pericardio, ecogénico.
52

PEC a nivel de la válvula aórtica/tracto de Representación esquemática de los distintos
salida del ventrículo derecho y válvula ejes cortos paraesternales y de las diferen
pulmonar. tes estructuras cardiovasculares. AD: aurícula
derecha; AI: aurícula izquierda; AP: arteria pul
monar; asc: porción ascendente de la aorta
torácica; cay: cayado de la aorta; des: porción
Vídeo 2-6 descendente de la aorta torácica; VD: ventrícu
lo derecho; VI: ventrículo izquierdo.
PEC a nivel de la válvula mitral. Las imágenes que componen la animación han
www.servier.com/Powerpoint-image-bank),
bajo licencia Creative Commons Attribution 3.0
Vídeo 2-7 by/3.0/deed.es).
PEC a nivel medioventricular o de los mús
culos papilares.
Plano apical de cuatro cámaras
El plano apical de cuatro cámaras (A4C) se
Vídeo 2-8 obtiene ubicando el transductor a nivel del cuarto
PEC a nivel apical. Nótese la «inestabilidad» o quinto espacio intercostal izquierdo, entre la
del ecocardiograma producida por la respi línea medioclavicular y axilar anterior, con el
ración del paciente. Esto es algo habitual en puntero apuntando a la hora 3. Las estructuras a
los ecocardiogramas «reales» realizados en visualizar se muestran en la figura 2-7, el vídeo 2-9
enfermos críticos.
y la a nimación 2-5. Es útil para la valoración del
Figura 2-7 Plano A4C. A) Técnica, con el transductor a nivel apical y el puntero apuntando hacia la hora 3.
B) Ecocardiograma correspondiente. AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; aod: aorta descendente; L: pared lateral
del VI; Lvd: pared lateral del VD; S: septo interventricular; sia: septo interauricular; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo
izquierdo; vm: válvula mitral (a: valva anterior; p: valva posterior); vt: válvula tricúspide. La punta de flecha señala
al pericardio, ecogénico.
53
tamaño y la función sistólica global del VI y del Plano apical de cinco cámaras
VD, de la motilidad parietal segmentaria del VI y
del VD, de la función diastólica del VI, del volumen Para obtener el plano apical de 5 cámaras (A5C),
de las aurículas, de la estructura y la función de la desde A4C se gira el transductor en el sentido de las
VM y la VT, para el estudio de las CIV y las CIA, la agujas del reloj, aproximadamente a 60° de la vista
valoración del derrame pericárdico y de la posición de cuatro cámaras (puntero apuntando en hora
de los cables de marcapasos u otros dispositivos 4-5), o basculando la cola del transductor hacia
intracardíacos. la cadera izquierda, o con ambas maniobras. Las
estructuras a visualizar se muestran en la figura 2-8,
el vídeo 2-10 y la animación 2-5. Este plano es útil
Vídeo 2-9 para lo mismo que el de A4C, permitiendo además
valorar la estructura y la función de la VA, medir
Plano A4C.
la integral velocidad-tiempo del tracto de salida del
ventrículo izquierdo (IVT-TSVI) para estimar el
volumen sistólico y el gasto cardíaco, y por último
Animación 2-5 para valorar la presencia de obstrucción dinámica
Representación esquemática de los dis del TSVI.
tintos planos apicales y de las diferentes
estructuras cardiovasculares. AD: aurícula
derecha; AI: aurícula izquierda; AP: arte Vídeo 2-10
ria pulmonar; asc: porción ascendente de
Plano A5C.
la aorta torácica; cay: cayado de la aorta;
des: porción descendente de la aorta torá
cica; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo
izquierdo.
Plano apical de dos cámaras
Las imágenes que componen la animación han El plano apical de dos cámaras (A2C), se obtie
ne girando el transductor en sentido antihorario
bajo licencia Creative Commons Attribution 3.0 desde A4C con el puntero apuntando hacia la
Unported (https://creativecommons.org/licenses/ hora 1 (fig. 2-9A). Las estructuras a visualizar
by/3.0/deed.es).
se muestran en la figura 2-9B, el vídeo 2-11 y la
Figura 2-8 Plano A5C. A) Técnica, con el puntero girado levemente en el sentido de las agujas del reloj desde A4C.
B) Ecocardiograma correspondiente. AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; L: pared lateral del VI; S: septo
interventricular; tsvi: tracto de salida del VI; va: válvula aórtica; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo;
vm: válvula mitral (a: valva anterior; p: valva posterior); vt: válvula tricúspide.
54
Figura 2-9 Plano A2C. A) Técnica, con el puntero girado en sentido contrario al de las agujas del reloj desde A4C hacia
la hora 1. B) Ecocardiograma correspondiente. A: pared anterior del VI; AI: aurícula izquierda; I: pared inferior del VI;
VI: ventrículo izquierdo; vm: válvula mitral.
animación 2-5. Para asegurarse de que se trata de

la pared inferior del VI y no la pared posterior del Vídeo 2-12
VI no deben visualizarse el TSVI ni la VA. La vi Plano supraesternal.
sualización del seno coronario u orejuela izquierda
(no siempre se observan) confirman que se trata
de esta vista, lo mismo que generalmente la apa Animación 2-6
rición del hígado y del músculo papilar postero
Representación esquemática de la ventana
medial. Este plano es útil para la valoración de la
supraesternal y de las distintas estructuras
función sistólica global y segmentaria del VI, de cardiovasculares. AD: aurícula derecha; AI:
la estructura y la función de la VM, la o bservación aurícula izquierda; AP: arteria pulmonar;
de la aorta descendente a nivel medio-distal (por de asc: porción ascendente de la aorta torá
trás de la aurícula izquierda) y el estudio del cica; cay: cayado de la aorta; des: porción
descendente de la aorta torácica; VD: ven
derrame pericárdico.
trículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.
Vídeo 2-11 www.servier.com/Powerpoint-image-bank),
Plano A2C. Unported (https://creativecommons.org/licenses/
by/3.0/deed.es).
Ventana supraesternal
Ejes cortos subcostales
Con el paciente en decúbito supino, tras retirarle
la almohada de debajo de la cabeza se le eleva el Desde el plano S4C se gira el transductor en sentido
mentón y se posiciona el transductor en el hueco antihorario desde la hora 3 hacia hora 1, y desde esa
supraesternal, con el puntero apuntando hacia la posición se bascula la cola del transductor arriba y
izquierda a la hora 1 o 2 (fig. 2-10, vídeo 2-12 y abajo para obtener los distintos ejes cortos del VI,
animación 2-6). Este plano es útil para valorar la de igual anatomía que los ejes cortos paraesternales.
patología de la aorta torácica ascendente, cayado y Estas vistas suelen ser excelentes en pacientes con
descendente, en especial las disecciones de la aorta hiperinsuflación pulmonar y también en pacientes
torácica (como también las roturas traumáticas) en ventilación mecánica, y muchas veces son las
y la medición de la IVT de la aorta descendente únicas ventanas posibles para evaluar el tamaño y la
como dato para inferir el volumen sistólico. función ventricular (fig. 2-11 y vídeos 2-13 y 2-14).
55
Figura 2-10 Plano supraesternal. A) Técnica, con el transductor posicionado en el hueco supraesternal y el puntero
hacia la hora 1 o 2. B) Ecocardiograma correspondiente. AP: rama derecha de la arteria pulmonar; Asc: aorta ascendente;
Cay: cayado de la aorta; Desc: aorta descendente.
Figura 2-11 Ejes cortos subcostales. A) Técnica, con el puntero en la hora 1 en vista subcostal. B) Ecocardiograma
correspondiente, en este caso a nivel de los músculos papilares. A: pared anterior del VI; I: pared inferior del VI; L: pared
lateral del VI; mpAL: músculo papilar anterolateral; mpPM: músculo papilar posteromedial; P: pared posterior del VI;
VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; S: septo interventricular. La punta de flecha señala al pericardio, ecogénico.
Vídeo 2-13 hiperi

nsuflación pulmonar. Puede obser
varse también la frecuencia cardíaca ele
Ejes cortos subcostales. Girando el transduc vada (fibrilación auricular de alta respuesta
tor en sentido antihorario desde S4C hacia ventricular).
la hora 1 y basculando el transductor (sin
cambiar de posición el puntero), pueden
obtenerse los distintos ejes cortos. En este Ventanas pleuropulmonares
caso se muestra el eje corto subcostal a
nivel medioventricular. (ecografía pulmonar)
La ecografía pulmonar debería considerarse como
parte integral de la ecocardiografía. Una forma resu
Vídeo 2-14
mida de realizarla incluye la colocación del trans
Obtención de los distintos ejes cortos ductor en los sectores anteriores y laterales del tórax,
subcostales (nótese su excelente resolu superiores y basales (fig. 2-12 y vídeo 2-15). Con esto
ción), correspondientes a un enfermo con
es posible observar la pleura en búsqueda de signos
56
de un aumento del agua extravascular (líneas B, Sistemática de la exploración

edema pulmonar) que pudieran correlacionarse con ecocardiográfica
un ecocardiograma patológico (edema pulmonar
cardiogénico), o bien signos de retención hidrosalina El orden siguiente (fig. 2-13) tiene una secuencia
(derrames pleurales), como expresión de hiperaldos lógica para la exploración del enfermo crítico:
teronismo secundario en correlación también con un
ecocardiograma anormal, o bien ambas alteraciones 1. Plano subcostal de cuatro cámaras.
(líneas B y derrames pleurales, v. Aumento de la pre 2. Ejes cortos subcostales.
sión en la aurícula izquierda y el cap. 3). 3. Vena cava inferior/aorta abdominal.
4. Eje largo paraesternal.
5. Ejes cortos paraesternales.
Vídeo 2-15
6. Plano apical de cuatro/cinco/dos cámaras.
Obtención de las ventanas pleuropulmona 7. Ventanas pleuropulmonares.
res (ecografía pulmonar). 8. Ventana supraesternal (dependiendo del enfermo).
Figura 2-12 Ventanas pleuropulmonares (ecografía pulmonar). A) Transductor en sectores anteriores, donde se observa
la pleura (flechas, v. vídeo 2-15 para observar el deslizamiento pulmonar en tiempo real) y los artefactos posteriores a ella
(puntas de flecha, líneas A). B) Transductor en sectores laterobasales, donde se reconoce el diafragma ecogénico (flechas)
separando el tórax (pulmón y pleura) del abdomen (hígado o bazo). Ri: riñón.
Figura 2-13 1) Plano subcostal: a) 4 cámaras, b) ejes cortos, c) vena cava inferior, d) aorta abdominal. 2) Plano
paraesternal: e) eje largo, f) ejes cortos. 3) Planos apicales: g) cuatro cámaras, h) cinco cámaras, i) dos cámaras.
4-5) Ventana pleuropulmonar anterior y lateral (bilateral). 6-7) Ventana pleuropulmonar basal (bilateral). 8) Ventana
supraesternal.
57
Diagnóstico fisiopatológico Animación 2-7

del paciente en shock Mecanismo de contracción longitudinal,
y monitoreo del tratamiento preponderante para el VD.
La estimación del tamaño y de la función sistólica Animación 2-8

global biventricular, junto con la evaluación del
pericardio, son datos que es trascendente conocer Mecanismo de contracción radial, prepon
derante para el VI.
en los enfermos con compromiso hemodinámico.
Es importante recordar que función sistólica no es
lo mismo que volumen sistólico, sino simplemente Animación 2-9
una parte necesaria de él (junto con la precarga y la
Mecanismo de contracción circunferencial,
poscarga), y por tanto las intervenciones terapéuticas importante para la función biventricular.
deben basarse en el volumen sistólico y sus compo
nentes, y no aisladamente en cada una de sus variables.
De acuerdo con los mecanismos de contrac
ción mencionados, puede inferirse que los
Para resolver los interrogantes respecto al ejes cortos permiten valorar muy bien el
estado hemodinámico de los pacientes crí mecanismo radial de contracción (prepon
ticamente enfermos, es necesario valorar el derante para el VI), y los ejes largos ambos
tamaño y la función sistólica global biven mecanismos, con énfasis en el mecanismo
tricular, así como el estado del pericardio, e longitudinal, preponderante para el VD.
inferir el volumen sistólico y el gasto cardíaco.
Nociones útiles de anatomía Vídeo 2-16

y fisiología aplicada Concepto de engrosamiento, es decir, incre
mento del espesor del músculo con la con
Los ventrículos se componen de fibras miocárdi tracción (mecanismo radial de contracción).
cas que se orientan de manera tal que producen
tres tipos de contracción: longitudinal, radial y
circunferencial. Las fibras más internas se orga Aspectos prácticos para
nizan con disposición longitudinal, y cuando se la valoración de los «tamaños»
contraen «acortan» el ventrículo desde la base a la y de la función sistólica global
punta (como un acordeón). Este es el mecanismo de ambos ventrículos,
principal de contracción del VD (animación 2-7).
y del pericardio
Las fibras medias se disponen de manera radial,
concéntricas, y cuando se contraen «acortan» el Por lo general, la estimación visual es suficiente
ventrículo acercando sus paredes opuestas. Este para valorar el tamaño y la función sistólica
es el mecanismo principal de contracción del VI biventricular, y lo mismo se aplica al pericardio
(animación 2-8). Para comprenderlo, es funda (presencia o no de derrame pericárdico de impor
mental el concepto de «engrosamiento», pro tancia). Es necesario utilizar múltiples ventanas,
piedad que, al igual que en el músculo estriado, como se mencionó previamente. Para interpretar
implica un aumento del espesor del músculo con adecuadamente los hallazgos del ecocardiograma,
la contracción (vídeo 2-16). Las fibras externas debe utilizarse el sentido común y poner en con
se organizan con disposición circunferencial y texto los demás datos del paciente (clínicos y de
cuando se contraen generan un mecanismo de laboratorio, p. ej., los valores de lactato arterial).
retorcimiento del corazón («como escurriendo En la práctica, la diástole se define cuando los
un trapo»), contrayéndose en sentido horario las ventrículos se encuentran en su mayor tamaño,
fibras de la base del corazón y en sentido antiho con las válvulas de entrada (tricúspide y mitral)
rario las fibras del ápex (importante para la fun abiertas, y la sístole a la inversa, con los ventrícu
ción de ambos ventrículos y valorable con técnicas los con su menor diámetro y las válvulas de salida
especializadas, p. ej., speckle) (animación 2-9). (aórtica y pulmonar) abiertas.
58
truncado) (fig. 2-14A). Con fines de inspección

Si bien es válido realizar mediciones, muchas
visual, un cambio de la forma ventricular a una
de ellas pueden hacerse «a ojo», utilizando
la escala, o bien usar estándares internos forma esferoide («de pelota o de globo») es un
(p. ej., el VD es de menor tamaño que el VI). dato simple que orienta a dilatación y problemas
en la función ventricular (fig. 2-14B). Esta mor
Es útil realizarse varias preguntas. A continua fología suele observarse muy bien en los planos
ción se detallan algunas de ellas. apicales.
• ¿Cómo es la relación de tamaño entre el VD y el
Preguntas respecto al tamaño VI en diástole? La relación normal entre el VD
• ¿Existen alteraciones en la geometría del VI? y el VI en diástole implica que el VD debe ser
El VI presenta una geometría bastante sim siempre de menor dimensión que el VI, en todas
ple de describir: en forma «de bala» (elipsoide las vistas (figs. 2-15 y 2-16, y vídeos 2-17 a 2-20).
Figura 2-14 A) Geometría normal del ventrículo izquierdo, en forma de bala (el eje largo es consistentemente mayor que el
eje corto). B) Geometría esferoide, en forma de globo (no hay gran diferencia entre las dimensiones del eje largo y del eje corto).
Figura 2-15 Tamaño y función sistólica biventricular. Las flechas de doble punta indican la relación de tamaño entre las
estructuras en diástole. Los recuadros representan los ventrículos y sus paredes para comparar cómo se reduce la cavidad en
sístole y cómo engruesan las paredes del miocardio. Los círculos negros y las flechas de una sola punta indican la posición de los
anillos en diástole, y cómo se mueven en sentido longitudinal en la sístole. La punta de flecha muestra el pericardio ecogénico en
diástole (siempre debe evaluarse en este tiempo del ciclo cardíaco), sin espacios libres de ecos en su interior. Panel superior: plano
S4C. A) Diástole. B) Sístole. Nótese la relación de tamaño entre los ventrículos derecho e izquierdo en diástole. Panel inferior: PEL.
C) Diástole. D) Sístole. Nótese la relación de tamaño normal entre el TSVD, la raíz aórtica y la AI en diástole (regla 1/3).
59
Figura 2-16 Tamaño y función sistólica biventricular. Las flechas de doble punta indican la relación de tamaño entre las
estructuras en diástole. Los recuadros y círculos blancos representan los ventrículos y sus paredes para comparar cómo se
reduce la cavidad en sístole y cómo engruesan las paredes del miocardio. Los círculos negros y las flechas de una sola punta
indican la posición de los anillos en diástole, y cómo se mueven en sentido longitudinal en sístole. La punta de flecha muestra
el pericardio ecogénico en diástole (siempre debe evaluarse en este tiempo del ciclo cardíaco), sin espacios libres de ecos
en su interior. Panel superior: PEC a nivel de los músculos papilares. A) Diástole. B) Sístole. Nótese la relación de tamaño
entre los ventrículos derecho e izquierdo en diástole, y cómo puede evaluarse perfectamente el mecanismo de contracción
radial en esta vista (sin poder evaluar el movimiento longitudinal). Panel inferior: plano A4C. C) Diástole. D) Sístole. Nótese la
relación de tamaño entre ambos ventrículos en diástole y cómo puede evaluarse perfectamente el mecanismo de contracción
longitudinal en esta vista (nótese que el ventrículo derecho se desplaza longitudinalmente en mayor medida que el izquierdo).
• ¿Cómo es la relación de tamaño en la diástole dato claro de taponamiento cardíaco siempre

entre el TSVD, la raíz aórtica y la AI en el PEL? que exista un derrame pericárdico importante.
Los tamaños normales de estas tres estructuras Un tamaño muy disminuido suele ser un indi
pueden inferirse por la regla 1/3, según la cual cador de hipovolemia, a menudo en asociación
cada una de las estructuras aporta 1/3 del total a cámaras cardíacas «pequeñas» e hiperdinámi
(fig. 2-15C y vídeo 2-20). Siempre que alguna cas («desprecargadas»). El tamaño normal «a
de estas cámaras se encuentre aumentada de ojo» (observando la escala a la derecha) es de
tamaño se perderá el tercio correspondiente y la 1,5-2 cm, medido a 2-3 cm de la entrada en la
relación con las otras estructuras. AD. La colapsabilidad inspiratoria normal de la
• ¿Cómo es el tamaño de las aurículas entre sí? La VCI es al menos del 50% del diámetro espirato
aurícula derecha (AD) suele ser de tamaño algo rio (en ventilación espontánea) (fig. 2-17A y B,
menor que la AI, valoradas ambas al final de la y vídeo 2-21).
sístole (vídeos 2-17 y 2-19).
• ¿Cómo es el tamaño de la VCI y su colapsabi
lidad? Un diámetro aumentado y con disminu Vídeo 2-17
ción de la colapsabilidad inspiratoria normal Tamaño de las cámaras cardíacas, valora
(no válido en ventilación mecánica controlada, das en el plano subcostal de cuatro cáma
es decir, sin esfuerzos ventilatorios espontá ras. AD: aurícula derecha; AI: aurícula
izquierda; VD: ventrículo derecho; VI: ven
neos) puede indicar disfunción del VD (de
trículo izquierdo.
cualquier origen), hipervolemia o bien ser un
60
Figura 2-17 Panel superior: inspección del tamaño (A, espiratorio) y colapsabilidad (B, inspiratorio) de la VCI, a 2-3 cm
de la entrada en la AD (suele ser útil usar una vena suprahepática como referencia para valorar en un mismo lugar
los cambios en la VCI inducidos por las respiraciones). Panel inferior: C) Función sistólica global del VI. Nótese cómo al
principio de la diástole la valva anterior de la VM contacta con el SIV (recuadro).
Preguntas respecto a la función

Vídeo 2-18
sistólica
Tamaño de las cámaras cardíacas, valora
das en PEC a nivel de los músculos papila
• En todas las vistas, ¿«engruesan» las paredes del
res. VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo miocardio? ¿Lo hacen de manera simétrica? A
izquierdo. menudo se confunde el movimiento parietal
con el engrosamiento. Como en cualquier mús
culo, el engrosamiento significa que el miocar
Vídeo 2-19 dio aumenta su espesor cuando se contrae (lo
Tamaño de las cámaras cardíacas, valora normal en ecocardiografía es de más del 30%
das en el plano A4C. AD: aurícula derecha; del espesor diastólico) (v. figs. 2-15 y 2-16, y
AI: aurícula izquierda; VD: ventrículo derecho; vídeos 2-22 a 2-25). El movimiento parietal,
VI: ventrículo izquierdo.
si bien suele ser secundario al engrosamien
to, también puede deberse a un «tironeamiento»

Vídeo 2-20 desde segmentos hiperdinámicos (p. ej., segmen
tos con función hiperdinámica compensadora
Tamaño de las cámaras cardíacas, en PEL.
AI: aurícula izquierda; Rao: raíz aórtica; adyacentes a sectores acinéticos en el infarto agudo
TSVD: tracto de salida del ventrículo dere de miocardio). Vale recordar que el engrosamien
cho; VI: ventrículo izquierdo. to, en función del mecanismo preponderante de
contracción, es normalmente más evidente y pro
minente para el VI, y por ende, a menudo es mejor
Vídeo 2-21 evaluado en ejes cortos (vídeo 2-24).
Tamaño y colapsabilidad de la VCI, en ven • ¿Se reduce el diámetro de la cavidad ventricu
tilación espontánea. VSH: vena suprahe lar en sístole respecto a la diástole? ¿Cuánto
pática, utilizada como referencia para la
valoración seriada de la VCI.
lo hace? Véanse las figuras 2-15 y 2-16, y los
vídeos 2-22 a 2-25.
61
• ¿Se desplaza en sentido longitudinal el corazón, Tabla 2-2 Causas de hipodinamia

expresado por el movimiento del anillo mitral e hiperdinamia ventricular
(«acordeón») y tricuspídeo desde la base hacia Causas de hiperdinamia Causas de hipodinamia
la punta ventricular? ¿Cuánto lo hace? Con esto
Hipovolemia (frecuente, Depresión miocárdica
se valora la función longitudinal del corazón y se con cámaras pequeñas, inducida por sepsis
observa en todas las vistas, aunque suele ser mejor «paredes que se pegan») Infarto agudo
evaluado en los planos apicales (v. figs. 2-15 y Situaciones de baja de miocardio extenso
2-16C y D, y vídeos 2-22, 2-23 y 2-25). Hay que poscarga: (o no extenso, pero
recordar que dicho movimiento, en función del – Problema distributivo: con enfermedad
mecanismo preponderante de contracción, es nor shock séptico el más de más de un vaso)
malmente más evidente y prominente para el VD. frecuente Tóxico-metabólicas
• ¿La apertura de la VM al inicio de la diástole se – Insuficiencia mitral (fármacos, electrolitos)
produce de modo que casi contacta con las pare moderada a severa Miocarditis aguda
des ventriculares, especialmente la valva ante – Uso de agentes Cardiopatía previa
rior mitral con el septo interventricular (SIV) vasodilatadores severa (dilatada o no)
(lo que para el modo M se denominará más ade – Uso de agentes «generalmente crónica»:
inotrópicos positivos etiología isquémica,
lante como distancia E-septo)? Esto implica que valvular, hipertensiva, etc.
el ventrículo generó una contracción potente, (con efecto agonista
beta 2 o inodilatadores,
y al perder presión provoca un gran efecto de p. ej., dobutamina)
succión al comenzar la diástole (fig. 2-17C y
Conjunción de varios
vídeo 2-26). Este parámetro pierde valor en de ellos
casos de estenosis mitral severa (reducción en
la apertura valvular) (vídeo 2-27), alteraciones
en la motilidad del SIV o insuficiencia aórtica
severa con jet dirigido hacia la valva anterior Los ventrículos pequeños (p. ej., hipovolé
mitral (vídeo 2-28), entre otros. micos, hipertróficos) tienden a hacer sobre
valorar la función sistólica global porque
• ¿La apertura de las válvulas de entrada y salida cuando se contraen cierran «poco espacio»,
es normal o es de bajo flujo? Bajo flujo denota mientras que los ventrículos dilatados tien
válvulas cuyas valvas apenas se abren y se pro den a hacer infravalorar la función sistólica
duce un cierre prematuro (el mismo principio global porque cuando se contraen cierran
que en el punto anterior, pero aplicado al resto un «espacio grande».
de las válvulas). Esto se debe a que se pierden
precozmente los gradientes en caso de alteración
severa de la función sistólica (v. vídeo 2-26). No Vídeo 2-22
debe confundirse «bajo flujo» con una válvula
Función sistólica normal, evaluada en el
estenótica, valoración que se hará rápidamente plano S4C. Se observa el mecanismo radial
de manera visual. y longitudinal de contracción de ambos
• ¿Cómo es la función sistólica global de ambos ventrículos.
ventrículos en el promedio de todas las vistas?
De importancia clínica, puede calificarse cua
litativamente la función sistólica global del VI Vídeo 2-23
como hiperdinámica, normal o conservada,
con deterioro moderado y con deterioro severo. Función sistólica normal, evaluada en el PEL.
Se observa el mecanismo radial y longitudi
Para el VD bastará con determinar si está hiper
nal de contracción de ambos ventrículos.
dinámica, normal o deprimida. Las causas de
hipodinamia e hiperdinamia se muestran en la
tabla 2-2.
Vídeo 2-24
En los vídeos 2-29 a 2-34 se comparan visual
mente el tamaño y la función global biventricular Función sistólica normal, evaluada en el
(y de las cavidades entre sí), y en el video 2-35 se PEC. Se observa el mecanismo radial de con
tracción, claramente evidente para el VI.
valora la vena cava inferior.
62
Vídeo 2-25 Vídeo 2-31

Función sistólica normal, evaluada en el Valoración comparativa de la función sistó
plano A4C. Se observa el mecanismo radial lica global del VI en el PEC. H: hiperdinamia;
y longitudinal de contracción de ambos M: deterioro moderado; N: normal; S: dete
ventrículos. rioro severo.

Valoración comparativa de la función sistó
Movimiento de la valva anterior de la
lica global del VI en el plano A4C. H: hiperdi
válvula mitral al principio de la diástole
namia; M: deterioro moderado; N: normal;
(recuadros). Nótese la clara diferencia entre
S: deterioro severo.
ambas funciones ventriculares (D: depri
mida, con una valva de bajo flujo que no
contacta al SIV; N: normal).
Vídeo 2-33
Vídeo 2-27 lica global del VD. D: dilatación y deterioro
de la función sistólica; N: normal. Panel
Circunstancias que invalidan el uso del
superior: plano S4C. Panel inferior: pla
movimiento de la valva anterior de la VM
no A4C.
como parámetro de función sistólica del VI.
Nótese la diferencia en la apertura entre la
VM normal y la VM estenótica, en dos ven
trículos con función sistólica conservada. El Vídeo 2-34
uso de este parámetro en la estenosis mitral
es erróneo para la valoración de la función
lica global del VD. D: dilatación y deterioro
sistólica del VI.
de la función sistólica; N: normal. Panel
superior: PEC. Panel inferior: PEL
Vídeo 2-28
Circunstancias que invalidan el uso del Vídeo 2-35
movimiento anterior de la valva ante
Valoración comparativa del tamaño y la
rior de la VM como parámetro de fun
colapsabilidad de la VCI. A) Apenas visible.
ción sistólica del ventrículo izquierdo.
B) Normal. C) Dilatada con reducción de
Insuficiencia aórtica con jet excéntrico
la colapsabilidad inspiratoria. D) Muy dila
que produce un «achatamiento» de la
tada, sin colapso inspiratorio.
valva anterior de la VM (modo «doble»:
bidimensional y Doppler color simultá
neos en tiempo real). Preguntas respecto al pericardio
Normalmente el pericardio se observa como una
línea hiperecogénica, sin espacios libres de ecos en

Vídeo 2-29 su interior (v. figs. 2-15 y 2-16 y vídeo 2-36). El
Valoración comparativa de la función sistó derrame pericárdico, como referencia básica para
lica global del VI en el plano SC4. H: hiperdi distinguirlo en especial del derrame pleural (v.
namia; M: deterioro moderado; N: normal; más adelante), se dispone anterior a la aorta des
S: deterioro severo.
cendente en el PEL (vídeo 2-37) y en el plano A4C,
y siempre debe valorarse en diástole (vídeo 2-38),
en múltiples ventanas. Si el pericardio se encuen
Vídeo 2-30 tra ocupado por líquido:
Valoración comparativa de la función sistó • ¿Es tan cuantioso el volumen de líquido como
lica global del VI en el PEL. H: hiperdinamia; para justificar una fisiología de taponamiento
M: deterioro moderado; N: normal; S: dete cardíaco? ¿Presenta signos ecocardiográfi
rioro severo.
cos evidentes de taponamiento cardíaco? Por
63
ejemplo, colapso diastólico del VD, VCI dila Tamaño y función del ventrículo
tada y sin colapso inspiratorio, o colapso dias izquierdo
tólico de la AI y del VI (véase más adelante).
Diámetro ventricular telediastólico
y sistólico
Vídeo 2-36 El diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo
Pericardio ecogénico normal (recuadros).
(DDVI) se mide desde el borde interno endocár
dico del lado del VI del SIV hasta el borde interno
endocárdico de la pared posterior del VI, en el PEL,
Vídeo 2-37 a nivel de las cuerdas tendinosas, al final de la diás
tole. El diámetro sistólico del VI (DSVI) se obtiene
Referencia básica para distinguir el derrame
pericárdico (flecha, anterior a la aorta des
al mismo nivel del DDVI, de endocardio a endocar
cendente [Adesc] como en este caso) del dio, cuando la cavidad se encuentra en su menor
derrame pleural (posterior a la misma). dimensión. Si bien el modo M puede discernir entre
la sístole y la diástole con una mejor resolución tem
poral, la alineación perfectamente perpendicular al
Vídeo 2-38 eje largo ventricular suele ser un factor considerable
Derrame pericárdico, cuyo espesor debe de error. Por ello, a menos que la línea de medida
evaluarse en la diástole (✓) y nunca en la del modo M cumpla esta condición, es más rápido
sístole (X). y simple hacerlo en el modo B (fig. 2-18). Si no
pueden obtenerse estas medidas en el PEL, las ven
tanas S4C y A4C son opciones alternativas válidas,
Mediciones auxiliares siempre midiendo a nivel de las cuerdas tendinosas.
a la estimación visual En las mujeres, los valores normales del DDVI son
Cuando la función sistólica global es normal o de hasta 5,4 cm, y en los varones hasta 5,9 cm; por
hiperdinámica resulta fácil detectarla visualmente, encima de estos valores, se considerará dilatación
al igual que si la función sistólica se encuentra de ventricular. Los DSVI normales son variables, aun
moderadamente a severamente deprimida. que suelen ser menores de 4 cm.
En las situaciones intermedias o «grises» puede La dilatación ventricular puede indicar un pro
no ser tan sencillo, y en especial, cuando las venta blema de función sistólica y también de sobrecarga
nas no son óptimas, la medición de los diámetros crónica de volumen (insuficiencia aórtica severa,
ventriculares y la utilización de parámetros relati insuficiencia mitral severa). Fisiológicamente,
vamente simples (como el MAPSE [mitral annu- puede observarse en deportistas sanos.
lar plane systolic excursion], el TAPSE [tricuspid Un DSVI mayor de 4 cm suele ser un indicador
annular plane systolic excursion] y la velocidad de concreto de disfunción sistólica del VI.
la onda S del Doppler tisular del anillo mitral y tri
cuspídeo) pueden ser datos auxiliares interesantes Fracción de acortamiento
a considerar en la práctica.
La fracción de acortamiento (Fac) es una medida
de la función sistólica global del VI. Es precisa
Nuevamente, en la práctica, en la mayoría cuando no existen alteraciones segmentarias y asi
de las circunstancias, para la valoración métricas de la motilidad parietal (p. ej., hipocine
del tamaño y de la función biventricu sias, acinesias, tardocinesia, bloqueo completo de
lar, y del estado del pericardio, entre rama izquierda), situaciones no infrecuentes en la
otros, no suele ser necesario medir y
práctica y que limitan la utilidad del método. Debe
basta con mirar, usando la escala en la
pantalla, estándares internos y compa recordarse también que los segmentos basales del VI
rando, basándose en la experiencia, con (donde se mide la Fac) suelen mantener su función
patrones de normalidad. Esto no implica incluso en presencia de deterioro de la función sis
que no sea válido medir; es válido, pero tólica global. El cálculo de la Fac se realiza mediante
pocas veces es necesario, y mucho menos
la fórmula Fac = [(DDVI − DSVI) / DDVI] × 100.
imprescindible.
Esta fórmula suele ser proporcionada automática
64
Figura 2-18 Medición de los diámetros y de los espesores ventriculares, y cálculo de la fracción de acortamiento (Fac)
del VI en PEL. Panel superior: modo bidimensional. A) Diástole. DIVId: diámetro diastólico del VI (flecha amarilla y línea
amarilla en el ecocardiograma, normal de 49,2 mm); PPVId: espesor diastólico de la pared posterior del VI (valor con flecha
negra y línea negra en el ecocardiograma); SIVd: espesor diastólico del SIV (valor con flecha negra y línea negra en el
ecocardiograma). B) Sístole. DIVIs: diámetro sistólico del VI (valor con flecha blanca y línea blanca en el ecocardiograma).
La Fac se calcula automáticamente. FS: fractional shortening de 42,7% (línea amarilla, normal). C) modo M. d: diámetro
diastólico (línea amarilla y su valor en flecha amarilla); s: diámetro sistólico (línea blanca y su valor en flecha blanca).
Los asteriscos indican los espesores parietales diastólicos del SIV (SIVd) y de la pared posterior del VI (PPVId). La Fac (FS)
se indica con la flecha negra (normal, de 37,5%).
mente en la mayoría de los equipos al fijar el DDVI un valor promedio normal mayor o igual a 1 cm.
y el DSVI. El valor normal es mayor o igual al 25%. Con valores menores de 1 y 0,6 cm puede inter
Puede obtenerse tanto en el modo bidimensional pretarse como disfunción sistólica moderada, y
como en el modo M (v. fig. 2-18). menos de 0,6 cm como disfunción severa. Es un
parámetro que puede resultar útil y es relativa
A menudo el software de los equipos
mente fácil de obtener. Pierde precisión en caso
permite medir online los diámetros y los de hipertrofia ventricular y puede no ser repre
espesores parietales, y calcular automáti sentativo de la función sistólica global en caso de
camente algunos parámetros, como por trastornos segmentarios de la motilidad parietal.
ejemplo la Fac.
Velocidad sistólica del anillo mitral
Excursión sistólica del anillo mitral por Doppler tisular pulsado
La excursión sistólica del anillo mitral (MAPSE, Se valora la velocidad sistólica promedio del ani
mitral annular plane systolic excursion) es una llo mitral mediante Doppler tisular pulsado. Se
medida del acortamiento longitudinal del VI. Pese obtiene en el plano A4C, con el volumen de mues
a no ser este mecanismo el principal responsable tra en la porción lateral y septal del anillo mitral
de la contracción del VI (de nuevo, el prioritario (fig. 2-19C y D). La velocidad sistólica (S) se repre
es el radial), su medición puede colaborar igual senta por una clara deflexión positiva, seguida de
mente para estimar la función sistólica global de dos deflexiones negativas (Ea y Aa, diastólicas
este. Para ello se utiliza el plano A4C, en modo M, precoz y tardía, respectivamente). El valor de corte
promediando los valores septal y lateral de la MAPSE normal es igual o mayor de 8 cm/s en promedio de
(fig. 2-19A y B). Como valor de corte se estima las dos velocidades.
65
Figura 2-19 Panel superior: excursión sistólica del anillo mitral (MAPSE). A) Excursión sistólica de la porción lateral
del anillo mitral, medida de valle a pico (representado con la flecha amarilla y la línea blanca). B) Excursión sistólica
de la porción septal del anillo mitral. El valor promedio septal-lateral es normal (12,5 mm). Panel inferior: velocidad sistólica
del anillo mitral en su porción lateral (C) y septal (D), normal en promedio, de 9,8 cm/s. Aa: velocidad diastólica tardía
del anillo mitral; Ea: velocidad diastólica precoz del anillo mitral; S: velocidad sistólica del anillo mitral.
Distancia E-septo
enfermos críticos), los cuales se miden cua
Aplicando el concepto del movimiento de la valva tro veces en total, en sístole y diástole en
anterior de la VM al comienzo de la diástole como A4C, y en sístole y diástole en A2C (método
parámetro para estimar la función sistólica global biplano). Dada esta limitación más que
del VI, puede utilizarse el modo M para asignarle importante en la práctica, y siendo un pro
ceso que consume tiempo, nos quedaremos
un valor absoluto. En el PEL, la línea del modo M con la «Fey visual» y, en algunos casos, con
debe pasar por el tip de la valva anterior de la VM los auxiliares simples de función sistólica, en
y se mide la distancia desde esta última al borde lugar de la Fey medida.
endocárdico del SIV (fig. 2-20). Una E-septo de
menos de 7 mm suele indicar una función sistó
lica del VI normal. Este parámetro presenta los Tamaño y función del ventrículo
mismos problemas que la valoración visual, y por derecho
tanto su utilidad no deja de ser limitada en la prác Diámetro diastólico del ventrículo
tica (v. vídeos 2-27 y 2-28). derecho
Se mide desde el borde interno endocárdico del
Podrá notarse que en los auxiliares de lado del VD del SIV hasta el borde interno endo
función sistólica del VI no se incluyó la me cárdico de la pared lateral del VD, en el plano A4C,
dición de la fracción de eyección («Fey» o a nivel basal (valor normal hasta 42 mm) y medio
«FeVI»). Vale decir que en todo el mundo ventricular (valor normal hasta 35 mm), al final de
este parámetro es considerado el estándar
para categorizar la función sistólica del VI.
la diástole (fig. 2-21A). El TSVD se mide en PEL o
Sin embargo, requiere una excelente deli en PEC a nivel de la VA, al final de la diástole. Su
mitación de los bordes endocárdicos (lo que valor normal es de hasta 30 mm en PEL y de hasta
habitualmente no suele ser posible en los 35 mm en PEC (fig. 2-21B).
66
Figura 2-20 Distancia E-septo. Panel superior: función sistólica normal. A) Fotograma detenido en protodiástole en modo
bidimensional. La valva anterior parece contactar con el septo interventricular (SIV). B) Modo M correspondiente
a A, con E-septo normal, de casi 4 mm. Panel inferior: deterioro grave de la función sistólica del VI. C) Fotograma detenido
en protodiástole en modo bidimensional, donde la valva anterior de la VM no se acerca al SIV. D) Modo M correspondiente
a C, mostrando un aumento de la distancia E-septo, de 15,4 mm.
Figura 2-21 A) Medición de los diámetros diastólicos del VD en el plano A4C (caliper 1: basal; caliper 2: medioventricular,
normales). B) Medición del diámetro del TSVD, en el PEL. C) Medición de la excursión sistólica del anillo tricuspídeo (TAPSE)
en el plano A4C, normal. D) Medición de la velocidad sistólica del anillo tricuspídeo en el plano A4C, normal. Como podrá
notarse, el perfil de velocidad anular tricuspídeo presenta los mismos componentes que el anillo mitral. S: velocidad
sistólica.
67
Excursión sistólica del anillo tricuspídeo Existen varios métodos ecocardiográficos posi
La excursión sistólica del anillo tricuspídeo (TAPSE, bles para estimar el VS, de los cuales la medición
tricuspid annular plane systolic excursion) valora el por Doppler pulsado es la más precisa y práctica,
mecanismo longitudinal de contracción, preponde y por ello es la habitualmente utilizada.
rante para el VD. Se mide en A4C, con la línea del El conocimiento del VS (o subrogados) permitirá
modo M sobre el plano del anillo tricuspídeo. Al igual orientar el tratamiento y valorar la respuesta a las
que para la MAPSE, se mide la distancia desde el valle intervenciones, ya sean desafíos de fluidos o ino
hasta el pico de la excursión sistólica. El punto de trópicos, o simplemente la disminución de la pos
corte normal es igual o mayor de 16 mm (fig. 2-21C). carga ventricular. De ahí su importante papel en el
manejo hemodinámico del enfermo crítico, dentro
Velocidad sistólica del anillo tricuspídeo de una aproximación multiparamétrica, junto con
por Doppler tisular pulsado la valoración clínica (p. ej., presión arterial, perfu
Se valora la velocidad sistólica (S) del anillo tricus sión, ritmo urinario) y el laboratorio (p. ej., estado
pídeo. Se mide en A4C, con Doppler tisular pul ácido-base, aclaramiento del láctico, entre otros).
sado. El punto de corte normal es igual o mayor de
10 cm/s (fig. 2-21D). Volumen sistólico y gasto cardíaco
por ecocardiografía transtorácica
Estimación o inferencia El VS se obtiene por ecocardiografía mediante
el producto del área del TSVI (en cm2) y la IVT-
del volumen sistólico TSVI, también llamada distancia sistólica (stroke
y del gasto cardíaco distance, en cm) (animación 2-10 y animación
El volumen sistólico (VS) es el resultante de los 2-11). El área del TSVI se deriva del diáme
determinantes de la sístole ventricular (precarga, tro del TSVI utilizando la formula π × r2 (o su
poscarga y contractilidad), del tiempo de diástole equivalente, D2 × 0,785), obtenido en el PEL, en
(dependiente de la frecuencia cardíaca) y de la fotograma de mitad de sístole, aproximadamente
sincronía ventricular. Un VS disminuido podrá a 1 cm de la válvula aórtica (fig. 2-22A). La IVT-
deberse a hipovolemia, a aumento de la poscarga TSVI se obtiene mediante el trazado de los bor
o a disminución de la contractilidad, o a la con des del espectro Doppler del TSVI, obtenido con
junción de varios mecanismos. Por el contrario, Doppler pulsado en el plano A5C, con el volumen
un VS aumentado significará, por lo general, una de muestra colocado aproximadamente a 1 cm de
disminución de la poscarga, un aumento de la con la VA (fig. 2-22B). Una IVT óptima puede defi
tractilidad o ambos, condiciones habitualmente nirse cuando la alineación entre el ángulo de inso
presentes en la sepsis temprana. nación es paralelo al flujo subaórtico junto con la
Figura 2-22 Medición del GC por ETT. A) Medición del diámetro del TSVI, en fotograma de mitad de sístole
(nótense las valvas de la válvula aórtica abiertas), de 2,06 cm (con el que se calculará el área del TSVI, que resulta
de (2,06)2 × 0,785 = 3,3 cm2). B) Medición de la IVT-TSVI con el trazado de los bordes del espectro sistólico (representado
con trazado en amarillo y el valor con flecha blanca, de 21,7 cm) y de la FC, de 82 lat/min (flecha negra). El VS resultante
es de 3,3 cm2 × 21,7 cm = 72 cm3 o ml, y el GC es de 72 ml × FC (82 lat/min) = 5,9 litros por minuto (normal
entre 4-8 litros por minuto).
68
obtención de una ventana espectral limpia (indica Cuando la FC se encuentra en rangos nor
flujo laminar). Del producto del VS y la frecuencia males, las IVT-TSVI normales son de 20 ± 3 cm
cardíaca (FC) se obtiene finalmente el gasto car (17-23 cm), lo que permite inferir un VS y un GC
díaco (GC, en ml/min). normales (tabla 2-3 y fig. 2-23). Cuando la FC
Gasto cardíaco ( ml / min ) es menor de 55 latidos por minuto (lat/min), las
IVT-TSVI deben ser mayores de 18 cm; en caso
(
Volumen sistólico cm 3 o ml × FC) contrario, se inferirán un VS y un GC disminuidos
(bajo GC). Por otra parte, cuando la FC es mayor
Gasto cardíaco ( ml / min ) de 95 lat/min, las IVT-TSVI deberían ser menores
= (
IVT-TSVI ( cm ) × Área-TSVI cm 2 × FC ) de 22 cm; en caso contrario, se inferirán un VS y
un GC incrementados (alto GC). En pacientes
El GC normal es de 4-8 litros por minuto (índice taquicárdicos, las IVT-TSVI se reducen, aunque a
cardíaco de 2,5-4 litros/min/m2), y el VS de 60-100 menudo se observan valores normales cercanos a
ml por latido (VS indexado de 33-47 ml/m2/latido). 15 cm.
Animación 2-10 Cualquier valor de IVT que sea estimado

Representación de la obtención del espec siempre debe correlacionarse con el con
tro del flujo subaórtico mediante Doppler texto global del enfermo.
pulsado.
Más allá de valores aislados o fijos de IVT-

Animación 2-11 TSVI para inferir el VS y GC (medición estática),
Representación de la medición del VS y del GC los cambios en las IVT en respuesta a los trata
por ecocardiografía. A: área; FC: frecuencia mientos (mediciones dinámicas) son de especial
cardíaca; GC: gasto cardíaco; IVT: integral interés. Este concepto es la base del monitoreo
velocidad-tiempo; VS: volumen sistólico.
hemodinámico funcional, el cual indica que los
cambios en la función cardíaca en respuesta a las
IVT-TSVI como subrogado intervenciones son más importantes que los valo
del cálculo del VS y del GC res aislados.
De acuerdo con la fórmula utilizada para calcu
lar el área del TSVI, cualquier error en la medida
del diámetro se elevará al cuadrado y por con
siguiente pueden resultar grandes errores en la Tabla 2-3 Relación entre la frecuencia cardíaca,
estimación del VS. En la práctica, estos errores la integral velocidad-tiempo del tracto
no son infrecuentes. Dado que el diámetro del de salida del ventrículo izquierdo y el volumen
TSVI es constante (y por ende su área), cualquier sistólico y gasto cardíaco
cambio en el VS se deberá a variaciones de la
Inferencia
IVT-TSVI, y cualquier cambio del GC se deberá FC IVT-TSVI (cm)
del VS y el GC
a variaciones de la IVT-TSVI o de la FC. De esta
55-95 lat/min 17-23 Normales
manera, eliminando el área del cálculo del VS, el
dato más práctico para inferir el volumen sistó ≤ 16 Disminuidos
lico es la IVT-TSVI. Cabe notar que, a diferencia ≥ 24 Elevados
del área del TSVI, la IVT-TSVI es independiente < 55 lat/min ≥ 18 Normales
de la superficie corporal. Por otra parte, la IVT-
< 18 Disminuidos
TSVI (al igual que el VS) se relaciona de manera
inversa con la FC. Como dato práctico, después > 95 lat/min > 22 Elevados
de medir la IVT-TSVI es útil medir la FC den < 15 Disminuidos
tro del mismo espectro Doppler. Esto permitirá
FC: frecuencia cardíaca; GC: gasto cardíaco; IVT-TSVI: integral
una correlación rápida entre la IVT-TSVI y la FC velocidad-tiempo del tracto de salida del ventrículo izquierdo;
para inferir online el VS y el GC. lat/min: latidos por minuto; VS: volumen sistólico.
69
Figura 2-23 IVT-TSVI (valores marcados con flechas blancas), correlación con la FC y estimación del VS y del GC. A)
IVT-TSVI de 21,7 cm a FC de 82 lat/min, VS y GC normales. B) IVT-TSVI (varias, valores señalados con flechas blancas) en
promedio de 13 cm a una FC de 79 lat/min, lo que indica una disminución del VS y del GC, en un paciente con deterioro
grave de la función sistólica del VI. C) IVT-TSVI de 29,7 cm (valor señalado con una flecha blanca), a una FC de 100 lat/min,
indicando un elevado VS y GC en un enfermo con sepsis temprana.
Aplicaciones de la IVT-TSVI
Animación 2-12
Las IVT-TSVI pueden utilizarse como subrogado
del cálculo del VS y el GC al inicio y durante el Test de elevación de los miembros inferio
res y evaluación de la respuesta al volumen
curso de la terapéutica, permitiendo la evaluación mediante la medición de la IVT.
seriada de la respuesta del enfermo a las inter
venciones, como por ejemplo desafíos de fluidos,
inotrópicos y vasopresores, y el alivio de los meca Limitaciones para el uso
nismos obstructivos de compromiso hemodinámico. de la IVT-TSVI
Con este enfoque práctico, la respuesta a los desafíos La IVT-TSVI no puede utilizarse como subrogado
de fluidos (definida como un incremento de la IVT- del VS en casos de regurgitación aórtica de grado
TSVI de más del 10-15% después de un desafío de moderado a severo (el volumen regurgitante de un
fluidos o después del test de elevación de los miem ciclo suma en la próxima sístole al flujo que se mide
bros inferiores) (animación 2-12) y la reserva con en el TSVI, pero en realidad vuelve a perderse en la
tráctil (definida como un aumento del 15-20% de diástole al estar continuamente la válvula abierta)
las IVT-TSVI con la estimulación inotrópica) son (fig. 2-24A), ni tampoco en caso de estenosis subaór
dos cuestiones clínicas frecuentes que pueden res tica (fija o dinámica) (fig. 2-24B y C, vídeo 2-39,
ponderse al lado de la cama del paciente. y animación 2-13). Ambas situaciones resultan en
grandes velocidades e IVT-TSVI, y así en una sobre
estimación del VS. En otras situaciones, obtener
Un incremento en las IVT igual o mayor un plano A5C óptimo puede ser problemático, por
del 15% después de los tratamientos, ejemplo en pacientes con hiperinsuflación pulmo
indica una respuesta positiva a los mismos
(aumento del VS y GC). nar o de hábito ectomórfico. Otra limitación para
la determinación precisa de las IVT es la presen
70
Figura 2-24 Situaciones en que no es adecuado utilizar la IVT-TSVI como sustituta del VS y del GC (ni tampoco para su
cálculo). A) Insuficiencia aórtica (señal diastólica con aliasing, asteriscos). B) Obstrucción dinámica en el TSVI, representada
en el modo M (flechas), correspondiente al movimiento anterior sistólico (SAM phenomena) de la valva anterior de la VM
hacia el SIV. d: diástole; s: sístole. C) Obstrucción dinámica del TSVI. Nótese la señal en forma de «daga» (correspondiente
al cierre progresivo del TSVI al progresar la sístole), con velocidades máximas estimadas con Doppler continuo de 4,2 m/s
(gradiente máximo de 71,3 mmHg; se considera significativo un gradiente de más de 30 mmHg).
cia de arritmias, en especial fibrilación auricular o Cuando no sea posible usar la IVT-TSVI, y de
extrasistolias muy frecuentes, ya que de los diferentes acuerdo con el principio de conservación de las
tiempos de llenado resulta una importante variabi masas, que indica que el flujo que atraviesa los
lidad de las IVT. En estos casos deben promediarse distintos tractos y válvulas es el mismo a menos
al menos cinco IVT para obtener un valor medio que existan regurgitaciones valvulares o corto
aceptable. circuitos intracardíacos, pueden utilizarse otros
flujos en lugar del correspondiente al TSVI para
el cálculo del VS y GC, por ejemplo el del TSVD
Vídeo 2-39 (obtenido en el PEC o en el plano subcostal a nivel
Obstrucción dinámica en el TSVI. Nótense, de los grandes vasos, con el volumen de muestra
en el PEL y en el plano A4C, el movimiento del Doppler pulsado en el TSVD) (fig. 2-25A),
en la sístole de la valva anterior de la VM
el flujo transvalvular mitral (obtenido en plano
hacia el septo interventricular (SAM pheno-
A4C o A2C, con el volumen de muestra a nivel
mena, recuadro) y el artefacto de aliasing

en el TSVI en el Doppler color, que indica del anillo, y no del tip de las valvas (fig. 2-25B),
elevadas velocidades a ese nivel. El VI se o el flujo de la aorta descendente (obtenido en el
observa claramente hipertrófico. plano supraesternal, con el volumen de muestra
en la aorta descendente proximal) (fig. 2-25C).
Sin embargo, sigue existiendo el mismo pro
Animación 2-13 blema en relación al cálculo del área, y por ende
Obstrucción dinámica del TSVI. Nótese, en el flujo o caudal raramente se calcula en estos
comparación con el movimiento valvular sitios. Pese a ello, tales IVT pueden utilizarse de
normal, la representación en sístole del la misma manera que la IVT-TSVI en lo que a
movimiento de la valva anterior de la VM monitoreo dinámico se refiere, ya que es posible
hacia el SIV y la aceleración del flujo a dicho
usarlas seriadamente para evaluar la respuesta a
nivel al progresar la sístole.
los tratamientos (fig. 2-26).
71
Figura 2-25 Medición de la IVT (valores señalados con flechas) en otros sitios distintos al TSVI. A) En el TSVD, en eje
corto a nivel de los grandes vasos. B) En la VM, a nivel del anillo, en el plano A4C. C) En la aorta descendente, en la
ventana supraesternal.
Figura 2-26 Monitoreo de las respuestas a las intervenciones mediante la medición seriada de las IVT. Nótese el
incremento significativo de las IVT con los tratamientos. A y B) IVT-TSVI antes (A) y después (B) de un desafío de fluidos.
C y D) IVT de la aorta descendente, antes (C) y después (D) de la estimulación inotrópica.
72
Resumen de datos objetivos el agrandamiento de las cavidades y de la VCI,

de tamaño y función sistólica menor hiperdinamia (vídeo 2-42) y un aumento
considerable de las IVT-TSVI o de otras IVT. Los
biventricular y de valoración casos extremos de hipovolemia pueden cursar
del VS y del GC con obstrucción dinámica del TSVI (ODTSVI),
En la tabla 2-4 se recogen los valores de referencia producto del fenómeno del movimiento anterior
de tamaño y función sistólica global biventricular sistólico de la valva anterior de la VM (SAM phe-
y de estimación del VS y del GC. nomena) en ventrículos muy pequeños e hiperdi
námicos. En estos casos, el TSVI se cierra cada vez
Estatus hemodinámico de los más a medida que progresa a sístole, creándose un
gradiente patológico entre el VI y el TSVI (v. fig. 2-24C,
pacientes críticamente enfermos. vídeo 2-39, y animación 2-13) y sumando un meca
Valoración de distintos escenarios nismo agregado de shock (obstructivo). Como ya
se ha mencionado, la IVT-TSVI no es válida para
Hipovolemia estimar el VS en este contexto, aunque la obtención
Al estar «desprecargadas» las cámaras cardíacas, es de tal flujo permite determinar la presencia de
de esperar una reducción considerable del tamaño dicha obstrucción dinámica y la desaparición del
de las cavidades, las cuales a menudo se ven muy gradiente en respuesta al tratamiento.
pequeñas. Como para compensar el GC se liberan
catecolaminas, es evidente un aumento de la fre
cuencia ventricular y del inotropismo, mostrando Vídeo 2-40
ventrículos francamente hiperdinámicos, tanto que Hipovolemia. Nótese en el plano S4C la mar
muchas veces son difíciles de mantener estables en cada hiperdinamia biventricular, el reducido
la vista ecocardiográfica. La VCI se verá mínima tamaño de las cavidades cardíacas y cómo
en tamaño («fina como un pelo»), y las IVT-TSVI prácticamente contactan las paredes opues
se encontrarán disminuidas (fig. 2-27 y vídeos 2-40 y tas durante la sístole, dada la baja precarga
y el aumento del inotropismo. Asimismo, es
2-41 y tabla 2-5). El tratamiento con fluidos y evidente la mínima dimensión de la VCI.
resuelta la causa de la hipovolemia permitirá notar
Tabla 2-4 Valores de referencia de tamaño y función sistólica global biventricular y de estimación
del volumen sistólico y del gasto cardíaco
Diámetros normales TAPSE S TDI tricuspídeo
VD Basal < 42 mm > 1,6 cm > 10 cm/s
Medio < 35 mm
TSVD < 35 mm (PEC); < 30 mm (PEL)
VI Diámetros Fac MAPSE S TDI mitral E-septo
normales
DDVI: > 25% > 1 cm promedio > 8 cm/s < 7 mm
Mujeres < 5,4 cm septal y lateral promedio septal y
lateral
Varones < 5,9 cm
DSVI:
<4 cm
VS y GC IVT-TSVI > 17 cm
Respuesta a la terapéutica: aumento de IVT ≥ 15% posintervenciones
DDVI: diámetro diastólico del VI; DSVI: diámetro sistólico del VI; Fac: fracción de acortamiento; GC: gasto cardíaco; IVT: integral velocidad-
tiempo; MAPSE: excursión sistólica del anillo mitral; PEC: eje corto paraesternal; PEL: eje largo paraesternal; S TDI: velocidad sistólica por
Doppler tisular; TAPSE: excursión sistólica del anillo tricuspídeo; TSVI: tracto de salida del VI; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo;
VS: volumen sistólico.
73
Figura 2-27 Hipovolemia. A) Cámaras cardíacas pequeñas en el plano S4C. B) VCI colapsada (flecha). C) Cámaras
cardíacas pequeñas en el plano A4C. D) IVT-TSVI disminuida (valor señalado con una flecha). AD: aurícula derecha;
AI: aurícula izquierda; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.
elevadas, indicando un aumento del VS y del GC

Vídeo 2-41 (v. vídeo 2-43 y tabla 2-5). En el shock séptico
Hipovolemia, manifestada en el ETT por tardío predominarán la depresión miocárdica
una reducción del tamaño de las cáma de uno o ambos ventrículos (shock cardiogéni
ras cardíacas e hiperdinamia, evaluada co agregado) y la reducción de las IVT-TSVI
en el PEL, PEC y en el plano A4C. Nótese
(v. tabla 2-5).
como prácticamente contactan las pare
des opuestas por la baja precarga y el
aumento del inotropismo.
Vídeo 2-43
Ventrículos hiperdinámicos, típicos de la
sepsis temprana, evaluados en los planos
Vídeo 2-42
S4C, PEL, PEC y A4C. La VCI presenta un
Cambios en las dimensiones de las cavida colapso inspiratorio normal. Nótese el valor
des, en el grado de dinámica ventricular de la IVT-TSVI, de 26,1 cm, a una FC de 112 la
y en el tamaño de la VCI tras efectuar la tidos por minuto, lo que indica un estado
terapéutica correcta de la hipovolemia de alto GC.
(desafíos de fluidos y resolución de la
causa).
Problema obstructivo
Las dos situaciones importantes son el tapona
Problema distributivo miento cardíaco y el cor pulmonale. El neumo
En la práctica, el principal motivo de shock dis tórax hipertensivo, el tercer exponente del shock
tributivo es el shock séptico. El shock séptico obstructivo, en general no es resorte del ecocardio
temprano con hipovolemia relativa se observará grama, sino del cortejo clínico adecuado (enfermo
similar al shock hipovolémico. Con la reposición con desadaptación a la ventilación mecánica,
de fluidos persistirá la hiperdinamia (ventrícu aumento de las presiones en la vía aérea) y la eco
los a baja poscarga) (vídeo 2-43), con IVT-TSVI grafía pulmonar.
74
2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Tabla 2-5 Alteraciones ecocardiográficas esperables en los distintos tipos fisiopatológicos de shock
Cardiogénico Obstructivo
Distributivo Fallo Fallo Cor pulmonale

del VD Fallo del VI biventricular TC NH
Hipovolemia (p. ej., sepsis) (TEP-SDRA)
Tamaño ↓↓↓ ↓ N o VD ≥ VI No↑ No↑ VD ≥ VI ↓↓ ↓↓
Función ↑↑↑ ↑↑↑ (temprana) VD ↓↓↓ VI ↓↓↓ ↓↓ VD ↓ ↑ ↑
↓ (tardía)
Pericardio - - - - - - Derrame -
VCI ↓↓↓ ↓ (temprana) ↑↑ Variable No↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑
Líneas No al principio No al principio No al Sí Sí No al principio No al principio No al principio
B-derrames Sí en sepsis tardía principio
pleurales
VS-GC (IVT ↓ ↓ Prerreanimación ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
TSVI u Respuesta (respuesta Respuesta Valorar reserva Valorar reserva Mejoría ↑ Con fluidos pre- Mejoría
otras) a volumen ↑ >15% a volumen ↑ a volumen contráctil (↑ 15% contráctil (↑ 15% con disminución pericardiocentesis con fluidos
75
>15 %) ↑ >15% posinotrópicos) posinotrópicos) de las presiones previo a drenaje

↑↑↑ Posreanimación transpulmonares
(SDRA)
↓ Sepsis tardía
Mejoría

con fibrinólisis/
anticoagulación/
embolectomía (TEP)
Otros Fuente de Foco séptico: TEP: TVP, trombo Ausencia
hipovolemia: Vegetación en tránsito, de deslizamiento
Tórax: hemotórax (endocarditis) trombo en el FOP pulmonar
unilateral
Abdomen: líquido Neumonía
libre, rotura Abdominal:
de aorta colecistitis, absceso
abdominal, tercer hepático, líquido
espacio (íleo) libre (perforación
víscera hueca)
FOP: foramen oval permeable; GC: gasto cardíaco; IVT: integral velocidad-tiempo; N: normal; NH: neumotórax a tensión; SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo; TC: taponamiento cardíaco;
TEP: tromboembolia pulmonar; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo; TVP: trombosis venosa profunda; VCI: vena cava inferior; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; VS: volumen sistólico.
Taponamiento cardíaco que el taponamiento cardíaco es una definición

El pericardio visceral y el pericardio parietal no clínica, sustentada en un ecocardiograma compa
suelen distinguirse por separado en el ecocar tible. Es decir, un paciente en shock con un escaso
diograma y se visualizan en conjunto como una derrame pericárdico y una VCI que se colapsa en
línea hiperecogénica, como se mencionó antes inspiración difícilmente se deba a un mecanismo
(v. figs. 2-15 y 2-16, vídeo 2-36). De nuevo, la de taponamiento. Por el contrario, un paciente
presencia de derrame pericárdico se define por con compromiso hemodinámico, derrame peri
la presencia «en diástole» de un espacio libre de cárdico voluminoso (espesor «diastólico» en la
ecos entre las dos capas de la serosa pericárdica (v. ventana que más mida de al menos 2 cm, aunque
vídeos 2-37 y 2-38). en general ni siquiera es necesario medirlo), VCI
Los derrames pericárdicos son frecuentes en los dilatada que no se colapsa o lo hace mínimamente,
enfermos críticos, a menudo sin importancia clí y colapso diastólico de cavidades cardíacas (dere
nica. Cuando se valora el derrame pericárdico, el chas al principio e izquierdas en los casos más
punto de atención debe focalizarse en la presencia graves), es altamente probable que se deba a un
o no de taponamiento cardíaco, ya que esto motiva taponamiento cardíaco (fig. 2-28 y vídeos 2-44
un tratamiento inmediato. Fisiopatológicamente, a 2-46). Como causas de taponamiento cardíaco
puede hacerse la analogía del taponamiento con se destacan las neoplasias y los traumatismos torá
una caja y un globo: si disminuye el tamaño de cicos penetrantes. En estos últimos casos a veces
la caja (igual al aumento de la presión pericár es posible observar el «coágulo» ecogénico dentro
dica), el llenado del globo es incompleto (cae el del derrame pericárdico, generalmente masivo
llenado cavitario) (animación 2-14). Vale decir (vídeo 2-47 y fig. 2-29A).
Figura 2-28 Taponamiento cardíaco. A) Plano S4C. Derrame pericárdico voluminoso (circunferencial, asteriscos) con un
concreto colapso de las cámaras cardíacas (el ventrículo derecho prácticamente no se visualiza). AD: aurícula derecha;
AI: aurícula izquierda; VI: ventrículo izquierdo. B) VCI dilatada y con mínimo colapso inspiratorio (ventilación espontánea).
C) PEL, observándose un derrame pericárdico de importante magnitud (asteriscos) y colapso de la AI (flecha). D) Plano
A4C, derrame pericárdico voluminoso (asteriscos), mostrando además colapso de la AD (flecha). E) IVT-TSVI marcadamente
disminuida (9 cm).
76
Figura 2-29 A) Coágulo ecogénico (flechas) dentro de un voluminoso derrame pericárdico (asteriscos) por herida
de arma blanca. B) Tabiques dentro del líquido pericárdico (flechas), que se observa en los sectores posteriores. C) Derrame
pericárdico «localizado» (flechas), observado en el PEC, comprimiendo el tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD),
que se observa muy colapsado, y cursando con clínica de taponamiento cardíaco (posoperatorio de cirugía cardíaca).
AI: aurícula izquierda; Rao: raíz aórtica; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.

Taponamiento cardíaco. Plano S4C y VCI. Coágulo ecogénico dentro del derrame peri
Nótese la magnitud del derrame pericár cárdico (herida de arma blanca). Nótese la
dico (rodeando a todo el corazón, circunfe actividad cardíaca residual.
rencial), el colapso de las cavidades y la VCI
dilatada, con mínimo colapso inspiratorio,
correspondiente a la figura 2-28A y B.
Los cambios que se producen al evacuar el

líquido pericárdico, tanto clínicos como eco
Vídeo 2-45 cardiográficos, en general con escasa canti

dad de líquido extraído, son rápidamente
Taponamiento cardíaco en el PEL. Nótese notorios (vídeo 2-48). Esto se debe al rápi
la magnitud del derrame pericárdico y el do «acomodo» de la relación de presión-
balanceo del corazón dentro del líquido, volumen intrapericárdica.
correspondiente a la figura 2-28C.

Taponamiento cardíaco en el plano Cambios seriados en el tamaño de las cá
A4C. Nótese la magnitud del derrame maras cardíacas al ser evacuado paulati
pericárdico y el balanceo del corazón namente el derrame pericárdico, que se
dentro del líquido, correspondiente a la correlacionaron con la mejoría clínica del
figura 2-28D. enfermo.
77

Analogía del taponamiento cardíaco con Derrame pericárdico localizado, tras cirugía
una caja y un globo. Nótese que al dismi cardíaca, en el que se observa al coágulo
nuir el tamaño de la caja (analogía con el (recuadro rojo) comprimiendo el TSVD,
aumento de la presión pericárdica) dismi tanto en PEL como en el eje corto a nivel
nuye el llenado del globo (analogía con la de la VA (PEC-VA). Nótense los discos de la
caída en el llenado cavitario). válvula mecánica en posición mitral.
Cuanto más se cronifica el derrame es de espe

rar que el pericardio vaya incrementando pau Debe dudarse de la magnitud clínica y eco
latinamente su presión, y el volumen de líquido cardiográfica de un derrame pericárdico
encontrado suele ser cuantioso (1 litro o más) en cuando la VCI no se encuentra dilatada y/o
con mínimo colapso inspiratorio.
el momento en que el paciente, por algún motivo Si bien en el taponamiento cardíaco se pro
(taquiarritmias, hipovolemia), presenta clínica ducen marcadas variaciones en los flujos de
florida de taponamiento cardíaco. En estos casos entrada y salida ventriculares (p. ej., varia
es evidente, además de los signos mencionados, la ción inspiratoria mayor del 25% en el flujo
presencia de «balanceo» del corazón nadando en el transmitral, 40% en el flujo tricuspídeo)
(animación 2-15), es innecesario mensurar
líquido pericárdico. En los casos agudos, sin tiempo tal variación en el contexto clínico y eco
para distenderse, menores cantidades de líquido cardiográfico de taponamiento cardíaco (e
aumentan rápidamente la presión pericárdica y incluso técnicamente dificultoso debido a
por tanto no es de esperar derrames pericárdicos la hiperdinamia y al movimiento cardíaco
tan cuantiosos ecográficamente, aunque sí conser dentro del líquido pericárdico).
vando los signos clásicos de taponamiento cardíaco.
Además de la evaluación cuantitativa del derrame
pericárdico es asimismo importante la inspección Animación 2-15
cualitativa. La presencia de líquido con ecogenicidad Representación esquemática de los flujos
particulada o tabiques orienta hacia la presencia de de entrada y de salida de ambos ventrí
exudado (fig. 2-29B y vídeo 2-49). Desde el punto de culos y sus cambios durante el ciclo respi
ratorio, tanto en condiciones fisiológicas
vista infeccioso, la presencia de tabiques o de fibrina como en su exacerbación patológica en el
orientará a pericarditis tuberculosa o a Staphylococcus taponamiento cardíaco (exacerbación del
aureus; desde el punto de vista no infeccioso, a etiolo fenómeno de interdependencia ventricu
gía neoplásica. La pericardiocentesis y el estudio del lar). Tales variaciones en los flujos pueden
líquido pericárdico, en los casos indicados, termina objetivarse en el taponamiento cardíaco
mediante Doppler pulsado; sin embargo,
rán de definir el origen del derrame pericárdico. estas mediciones carecen de utilidad en la
En los posoperatorios de cirugía cardiovascular, práctica, ya que con los datos clínicos y del
los derrames pericárdicos suelen ser localizados. ecocardiograma bidimensional suele ser
En estos casos, la sensibilidad del ETT puede suficiente para definir el diagnóstico.
ser subóptima (el ETE es mejor opción), aunque
los signos indirectos de «compresión» de alguna
cámara y la visualización directa del coágulo, en No debe confundirse el derrame pericárdico con
el contexto clínico de shock, a menudo orientan el el derrame pleural, la ascitis ni la grasa epicárdica (y
diagnóstico (fig. 2-29C y vídeo 2-50). mediastinal o torácica) (tabla 2-6, fig. 2-30 y vídeos 2-
51 a 2-53). Como concepto, el derrame pericárdico
es anterior a la aorta descendente en el PEL (el receso
Vídeo 2-49 pericárdico llega hasta ese nivel), mientras que el
Derrame pericárdico con presencia de tabi derrame pleural suele ser muy cuantioso y objetivarse
ques y contenido ecogénico en su interior, en la ecografía pulmonar, pudiendo incluso observarse
en ubicación anterior a las cámaras dere el pulmón colapsado en su interior. Pueden coexistir
chas, objetivado en el plano S4C. Los tabi el derrame pleural y el pericárdico, y suelen diferen
ques son evidentes en posición anterior a ciarse a menudo por la delimitación entre ambos por
la AD.
el pericardio ecogénico. La ascitis se diferencia por
78
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 2-6 Diagnóstico diferencial del derrame pericárdico

Derrame Derrame
Ascitis Grasa epicárdica
pericárdico pleural
Cantidad de líquido Mínimo Cuantioso Cuantioso Se visualiza mejor
para visualizarlo en el ETT con derrame
pericárdico y en la
sístole
«Balanceo» cardíaco Frecuente Ausente Ausente Ausente
si es cuantioso
Pulmón colapsado en su interior Ausente Presente Ausente Ausente
Localización respecto a la aorta Anterior Posterior No aplicable Nunca
torácica descendente en PEL
Colapso de la AD Puede estar presente Ausente Ausente Ausente
Localización únicamente Raro No En S4C (suele Sí
anterior observarse el
ligamento falciforme)
AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; ETT: ecocardiograma transtorácico; PEL: eje largo paraesternal ; S4C: plano subcostal de cuatro cámaras..
Figura 2-30 Diagnóstico diferencial del derrame pericárdico. A) Derrame pericárdico (asterisco) evaluado en el PEL,
el cual se extiende anterior (flecha) a la aorta descendente (ao). B) Derrame pleural (Pl) evaluado en el PEL. El líquido
se ubica posterior a la aorta descendente (ao), y además se visualiza el pulmón (Pul) colapsado en su interior. Asimismo,
se marca el seno coronario (Seno cor.), que es una estructura intrapericárdica y que, al no rodearse de líquido, permite
concluir que no existe derrame pericárdico. C) Ascitis (asteriscos); se observa el ligamento falciforme (Lig. falc.) en su
interior; H: hígado. D) Grasa epicárdica (estrella), observada en sístole como una banda hipoecogénica en el PEC. Nótese
asimismo la delimitación de la grasa mediastinal (asterisco), anterior al pericardio (Peric., flecha). La ausencia de líquido
pericárdico en los sectores posteriores termina de excluir la presencia de derrame pericárdico. VD: ventrículo derecho;
la presencia del ligamento falciforme del hígado flo la grasa epicárdica se visualiza mejor cuando existe
tando en su interior. Es más frecuente observar grasa derrame pericárdico. Su ecogenicidad es algo más
epicárdica en personas diabéticas, obesas, con fibrila «gris» y suele ser mejor observada en sístole, en los pla
ción auricular y enfermedad coronaria. Por lo general, nos S4C, PEL y PEC, siempre en localización anterior.
79
crónico o crónico reagudizado. Se manifiesta con

Vídeo 2-51 un compromiso concreto de la función sistólica
Diagnóstico diferencial del derrame pericár del VD, acompañado de dilatación de la VCI y
dico, en este caso derrame pleural, corres de las cámaras derechas (lo que también impone
pondiente a la figura 2-30B. sobrecarga de volumen al VD) con movimiento
anormal del SIV (rectificación) por diferencias en
los gradientes de presión entre ambos ventrícu
Vídeo 2-52 los. Las cavidades izquierdas se observan dismi
Diagnóstico diferencial del derrame pericár nuidas de tamaño («desprecargadas», ocupadas
dico, en este caso se trata de ascitis, corres por las cámaras derechas), y el VI suele encon
pondiente a la figura 2-30C.
trarse hiperdinámico, adoptando a menudo una
forma de semiluna o en «D» en los ejes cortos
Vídeo 2-53 (figs. 2-31 y 2-32, y vídeos 2-54 a 2-57).
Diagnóstico diferencial del derrame pericár
dico, en este caso visualizando la grasa epi Vídeo 2-54
cárdica (y también la grasa mediastinal) en
el PEC, correspondiente a la figura 2-30D. Cor pulmonale. Plano S4C y VCI. Marcado
agrandamiento del VD, con deterioro de
la función sistólica y evidente exacerba
Cor pulmonale ción del fenómeno de interdependencia
Consiste en la claudicación en la función del VD ventricular y la consecuente disminución
por un aumento de la poscarga de este (sobre del tamaño de las cavidades izquierdas.
Asimismo, se observa dilatación de la VCI,
carga de presión, y secundariamente de volumen con escaso colapso inspiratorio.
por la dilatación ventricular). Puede ser agudo,
Figura 2-31 Cor pulmonale. A) Dilatación del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD), evaluado en el PEL;
recuérdese la relación normal de 1/3 entre el TSVD, la raíz aórtica y la aurícula izquierda, y cómo se altera en este
ecocardiograma. B) Dilatación del ventrículo derecho (VD), evaluado en el PEC; nótese el cambio en la forma
del VD y el aplanamiento del SIV. C) Plano S4C, que muestra un marcado agrandamiento del VD y de la aurícula derecha (AD),
con desviación del SIV a izquierda y reducción del tamaño de las cavidades izquierdas (cámaras izquierdas
«desprecargadas»). D) Dilatación de la vena cava inferior (línea amarilla). VA: válvula aórtica; VI: ventrículo izquierdo.
80
Figura 2-32 Cor pulmonale. A) Dilatación del VD, medido en el plano A4C. B y C) Alteración en los parámetros
de función sistólica del VD, evaluados en el plano A4C mediante Doppler tisular (B) y en modo M (excursión sistólica del
anillo tricuspídeo o TAPSE, C), ambos francamente disminuidos. D) Gradiente máximo del jet de insuficiencia tricuspídea
(el valor señalado con una flecha, de 44,2 mmHg, normal hasta 30 mmHg), obtenido con Doppler continuo en el plano
A4C, lo que indica hipertensión pulmonar.
mecánica. Muchas veces es difícil diferenciar el cor

Vídeo 2-55 pulmonale crónico (hipertensión pulmonar crónica
Cor pulmonale. PEL. Nótese el agrandamiento previa) del agudo o del crónico r eagudizado. Como
del TSVD y la rectificación del SIV. regla general, el cor pulmonale crónico a menudo
presenta algún grado de hipertrofia de la pared del
VD, notorio habitualmente a la inspección visual.
Vídeo 2-56 Por otra parte, los ventrículos derechos con hiper
Cor pulmonale. PEC a nivel de la VM. Nótese tensión pulmonar «preacondicionados» (crónicos)
el agrandamiento del VD y la rectificación pueden elevar considerablemente su gradiente
del SIV. VD-AD (> 60 mmHg), mientras que los ventrícu
los con cor pulmonale agudo, si bien incrementan
dicho gradiente, no suelen superar estos valores
Vídeo 2-57
(el gradiente VD-AD se obtiene con Doppler con
Cor pulmonale. Plano A4C. Marcado agran tinuo sobre un jet de insuficiencia tricuspídea
damiento del VD, con deterioro de la fun (fig. 2-32D), regurgitación valvular habitualmente
ción sistólica (nótese el escaso movimiento
longitudinal del anillo tricuspídeo, lo
presente cuando el VD se dilata; v. más adelante).
mismo que el acortamiento radial del VD) y Cabe notar que el cor pulmonale agudo puede
alteración en la morfología del SIV. superponerse al cor pulmonale crónico. Otras
veces es difícil diferenciar por ecocardiograma el
cor pulmonale del infarto de miocardio del VD. La
Como causas de cor pulmonale agudo en enfer correlación clínica y electrocardiográfica, el dosaje
mos críticos se encuentran el síndrome de distrés de troponinas y de enzimas cardíacas y la presen
respiratorio agudo grave, la tromboembolia pul cia de trastornos de la motilidad parietal en el ETT
monar masiva y el aumento desmedido de las pre evidenciables en la cara inferior o posterior del VI
siones transpulmonares inducido por la ventilación suelen ser evidentes en el infarto de miocardio con
81
compromiso del VD. Asimismo, la medición del

La sobrecarga de volumen del VD, como
gradiente VD-AD puede colaborar en el diagnós
ocurre en la insuficiencia tricuspídea
tico diferencial (> 30 mmHg en el cor pulmonale e masiva crónica, la insuficiencia pulmonar ma
inferior a este valor en el infarto de miocardio del VD) siva crónica y los cortocircuitos (shunts) de
(v. fig. 2-32D). En caso de tromboembolia pulmo izquierda a derecha, también cursa con
nar debe evaluarse la presencia de trombos en la dilatación del VD (vídeo 2-60) y alteraciones
AD «en tránsito» (fig. 2-33A y vídeo 2-58), o bien en la morfología del SIV (rectificación sep
tal predominantemente en diástole, a dife
atrapados en el foramen oval permeable, con ries rencia de la sobrecarga de presión donde el
gos de embolia paradójica (fig. 2-33B y vídeo 2-59). aplanamiento septal es fundamentalmente
sistólico). Si bien la normalidad del gra
diente VD-AD puede colaborar para definir
Vídeo 2-58 el diagnóstico, el hallazgo de una causa
evidente de sobrecarga de volumen (p. ej.,
Trombo en tránsito, en la AD y protruyendo regurgitación tricuspídea masiva) suele ser
al VD (correspondiente a la fig. 2-33A). El un dato diagnóstico de elevado valor. Vale
VD se observa dilatado y con deterioro de decir que no es infrecuente la coexistencia
la función sistólica. de sobrecarga de presión y volumen.
Modificado de Otoupalova E, Dalal B, Renard B.
Right heart thrombus in transit: a series of two
cases. Crit Ultrasound J. 2017; 9 : 14. Distribuido
bajo los términos de la licencia Creative
Commons Attribution 4.0 Internacional.
Vídeo 2-60
Deterioro de la función sistólica y sobre
carga de volumen del VD. Dilatación de las
cámaras derechas, demostrado en el plano
Vídeo 2-59 A4C. Nótese el cierre incompleto de la vál
Gran trombo atrapado en el foramen oval vula tricúspide en el modo bidimensional
permeable, secundario a tromboembolia y la regurgitación tricuspídea de grado
pulmonar masiva, ocupando ambas aurí severo (jet en color azul), demostrada en
culas (correspondiente a la fig. 2-33B) y los planos A4C y S4C.
protruyendo intermitentemente en ambos
tractos de entrada ventriculares. Si bien
se estima que hasta un 30% de la pobla Neumotórax a tensión
ción normal presenta el foramen oval per
meable, el aumento de las presiones del Como ya se ha mencionado, el diagnóstico de esta
circuito derecho secundario al embolismo entidad no es resorte del ecocardiograma, sino de
pulmonar puede producir la reapertura las características del paciente, con desadaptación
de dicho foramen y favorecer el pasaje del a la ventilación mecánica y aumento de las presio
trombo hacia el circuito izquierdo (embolia nes en la vía aérea y ecografía pulmonar compa
paradójica).
tible (ausencia de deslizamiento pulmonar en el
Figura 2-33 Tromboembolia pulmonar y trombo en las cámaras derechas, objetivado en el plano A4C. A) Trombo
en tránsito, entre la AD y el VD (flechas). B) Trombo atrapado en el foramen oval, cabalgando entre ambas aurículas (flechas).
(A, modificada de Otoupalova E, Dalal B, Renard B. Right heart thrombus in transit: a series of two cases. Crit Ultrasound J.
2017; 9: 14. Distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution 4.0 Internacional.)
82
pulmón comprometido; v. cap. 3). En el ETT, el Problema cardiogénico

neumotórax a tensión cursa con cavidades peque Puede deberse a disfunción sistólica severa del
ñas, pero a diferencia de la hipovolemia, con una VI (figs. 2-34 y 2-35) (p. ej., infartos de miocar
vena cava inferior dilatada (v. tabla 2-5). dio extensos, miocarditis, cardiopatía previa
Figura 2-34 Shock cardiogénico por disfunción sistólica severa del VI. Parámetros de función sistólica del VI francamente
alterados. (A) Valoración del diámetro diastólico del VI (dilatado, DIVId, valor señalado con una flecha) y (B) del diámetro
sistólico del VI (DIVIs, > 4 cm) y de la fracción de acortamiento (FS, francamente disminuida, valor señalado con una flecha),
evaluados en el PEL. C) Distancia E-septo aumentada. D) Disminución de las IVT-TSVI (valores señalados con flechas).
Figura 2-35 Shock cardiogénico por disfunción sistólica severa del VI. Parámetros de función sistólica del VI francamente
alterados. A y B) Excursión sistólica del anillo mitral o MAPSE (promedio septal y lateral) disminuida (anormal < 1 cm).
C y D) Velocidad sistólica del anillo mitral (promedio septal y lateral) disminuida (anormal < 8 cm/s).
83
agudizada), del VD (fig. 2-36) (p. ej., infarto de

miocardio extenso del VD, miocarditis, cardio Vídeo 2-63
patía previa) o de ambos ventrículos (a menudo Shock cardiogénico por disfunción sistólica
debido a depresión miocárdica por sepsis o tóxi severa de ambos ventrículos (sepsis grave),
cos). Las IVT-TSVI se encontrarán invariable evaluado en el PEL.
mente reducidas (fig. 2-34D).
La valoración de la función sistólica global Vídeo 2-64
biventricular permitirá determinar el/los ven
Shock cardiogénico por disfunción sistólica
trículo/s implicados (vídeos 2-61 a 2-66), mien severa de ambos ventrículos (sepsis grave),
tras que la inferencia del VS y del GC mediante evaluado en el plano A4C.
las IVT-TSVI u otras IVT permitirá evaluar la
presencia de reserva contráctil, en caso de que
se utilicen inotrópicos (vídeo 2-67), o bien la Vídeo 2-65
futilidad del tratamiento si no hay respuesta Shock cardiogénico por disfunción sistólica
objetivable. severa del VD (infarto agudo de miocardio
del VD), evaluado en el plano S4C y de la
VCI. Nótense el marcado deterioro en la fun
ción sistólica del VD (alteración en el acor
Vídeo 2-61 tamiento longitudinal y radial, donde la
Shock cardiogénico por disfunción sistólica pared del VD «no engruesa») y la dilatación
severa de ambos ventrículos (sepsis grave), de la VCI (hallazgo invariable en las disfun
evaluado en el plano S4C. ciones severas del VD).
Vídeo 2-66
Vídeo 2-62
Shock cardiogénico por disfunción sistólica
Shock cardiogénico por disfunción sistó severa del VD (infarto agudo de miocardio
lica severa de ambos ventrículos (sepsis del VD), evaluado en el plano A4C. Nótese
grave), evaluado en el plano del eje corto la evidente alteración del mecanismo longi
subcostal. tudinal de contracción del VD.
Figura 2-36 Shock cardiogénico por disfunción sistólica severa del VD. A) Dilatación de la VCI. B) Dilatación del VD,
evaluada en el PEC (en comparación con el VI, flechas). C) TAPSE francamente disminuida (8,1 mm, normal > 16 mm).
84
Vídeo 2-67 Es entendible que cualquier proceso que

altere la relación de disponibilidad y consumo
Shock cardiogénico por disfunción sistólica de oxígeno miocárdico, como la isquemia
severa biventricular (sepsis grave). Nótense la miocárdica y la hipertrofia ventricular, oca
mejoría en la función sistólica de ambos ven sione problemas con la relajación ventricular.
trículos mediada por estimulación inotrópica
y el evidente incremento de las IVT-TSVI.
Se denomina fase de «relajación isovolumétrica»
Problemas combinados cuando al final de la sístole la cámara ventricular
Pueden coexistir, por ejemplo, la presencia de comienza a perder presión, la válvula aórtica/pul
hipovolemia en pacientes con cardiopatía previa o monar se cierra y aún no se ha abierto la válvula
depresión miocárdica y combinaciones varias de los AV. Se denomina «fase de llenado», cuando se pro
distintos mecanismos de shock. En algunos casos de duce la apertura de las válvulas AV. Esta fase consta
depresión miocárdica del VI e hipovolemia la valo de tres subprocesos: llenado pasivo, llenado lento
ración es más difícil, y debe correlacionarse con la o diástasis, y patada auricular. El llenado pasivo
estimación de las presiones de llenado del VI (p. ej., involucra gran parte del volumen del llenado ven
líneas B presentes o no; v. más adelante) para valorar, tricular mientras que la patada auricular contri
por ejemplo, si es prudente o no realizar un desafío buye en un 20-30%. A medida que se avanza en
de fluidos o si el enfermo requiere otra intervención. edad (más de 45-50 años) y la cámara ventricular
se relaja más lentamente (enlentecimiento fisioló
gico de la relajación), la patada auricular participa
Valoración de las presiones cada vez más en el llenado ventricular y su contri
de llenado del ventrículo izquierdo bución es mayor (40% aproximadamente).
(presión en la aurícula izquierda)
En la fibrilación auricular se pierde la patada
La utilidad de este ítem radica en la distinción entre auricular, con la consecuente disminución
edema pulmonar cardiogénico (con aumento de la del llenado ventricular y del GC, aspecto
presión en la AI, PAI) y edema pulmonar no cardiogé muy trascendente en las personas mayores.
nico o inflamatorio (PAI normal). Cabe destacar que
ambos tipos de edema pulmonar pueden coexistir.
Por otra parte, la estimación de las presiones de Definida la diástole, se define la función dias
llenado sirven de guía, dentro del contexto global del tólica (FD) normal como la capacidad del VI para
paciente, para definir si es prudente realizar un desa llenarse adecuadamente y asegurar un gasto car
fío de fluidos o bien si es necesaria otra intervención. díaco normal mientras se mantiene una baja pre
sión de llenado. El término disfunción diastólica
Función y disfunción diastólica (DD) se refiere a una alteración de la relajación
(relajación prolongada) o de la distensibilidad
La diástole es el período en que el corazón «se pre del VI, con la consecuente alteración del llenado,
carga». Desde un punto de vista temporal, abarca independientemente de la presencia de disfunción

desde el cierre de las válvulas aórtica/pulmonar sistólica y de síntomas clínicos.
hasta el cierre de las válvulas auriculoventricula
res (AV). Fisiológicamente comprende el proceso Evaluación ecocardiográfica
activo de relajación, dependiente de energía (tri de las presiones de llenado
fosfato de adenosina o ATP, necesario para que se
liberen los puentes de actina y miosina generados
del ventrículo izquierdo (PAI)
en la sístole), y el proceso relacionado con la rigi La pregunta clínicamente importante es si existe
dez de la cámara o distensibilidad (compliance), un aumento relevante de la PAI que induzca o
no dependiente de energía. Esto último involucra pueda inducir edema pulmonar (edema pulmonar
la rigidez propia de la cámara, así como también cardiogénico). Vale decir que no existe un paráme
al fenómeno de interdependencia ventricular, la tro universal para valorar las presiones de llenado,
presión intratorácica y la presión pericárdica. sino más bien la integración de varios.
85
Volumen de la aurícula izquierda con aumento de las presiones de llenado, especial

indexado mente en casos «agudos», por ejemplo en los infar
tos de miocardio extensos, la insuficiencia aórtica
El tamaño de la AI puede estimarse groseramente severa aguda, la hipervolemia y la miocarditis.
mediante la simple inspección visual. De manera
más precisa, la valoración del volumen de la AI
(indicador del grado de sometimiento «crónico» Flujo transmitral y velocidad
de la aurícula al aumento de su presión) se hace al anular diastólica mitral
final de la sístole (cuando la AI se ve más grande), El espectro Doppler del flujo transmitral se obtiene
en términos prácticos, en el plano A4C, y se divide en el plano A4C, con Doppler pulsado, y el volu
por la superficie corporal. Un volumen de la AI men de muestra a nivel del tip de las valvas abier
igual o mayor de 34 ml/m2 indica una dilatación tas de la válvula mitral. En ritmo sinusal, el flujo
importante de la AI. El trazado se realiza desde la transmitral consta de la fase de llenado rápido,
porción septal del anillo mitral, siguiendo el endo representada por la onda E, la fase de llenado
cardio auricular hasta la porción lateral anular, sin lento o diástasis, de bajo flujo, y la patada auri
incluir la «carpa de las valvas» ni las venas pulmo cular, representada por la onda A. Se recomienda
nares (fig. 2-37A). El volumen lo calcula automá medir al final de la espiración (animación 2-16 y
ticamente el equipo «sumando discos» (método fig. 2-37B).
de Simpson). La AI puede agrandarse no solo en
casos de aumento de su presión, sino también
en las arritmias auriculares crónicas (fibrilación Animación 2-16
auricular) y en la anemia crónica. Asimismo, la AI
Representación de la medición del flujo trans
puede presentarse con dimensiones normales (al mitral por Doppler pulsado.
no tener tiempo para dilatarse) y el paciente cursar
Figura 2-37 A) Medición del volumen de la AI (44 ml), en el plano A4C (método de Simpson). Para una superficie
corporal estimada de 1,8 m2, el volumen indexado de la AI es normal (24,4 ml/m2). B) Medición del flujo transmitral,
en el plano A4C, con Doppler pulsado. E: velocidad del flujo correspondiente al llenado rápido; A: velocidad del flujo
correspondiente al llenado tardío o patada auricular. C y D) Medición de la velocidad anular precoz (Ea) mediante Doppler
tisular (C: septal; D: lateral). Aa: velocidad anular tardía; S: velocidad sistólica. La relación E (70,7 cm/s) / Ea (promedio
septal y lateral de 12,1 cm/s) es de 5,8, lo que indica una presión normal en la AI.
86
porción lateral presenta en condiciones normales

Una velocidad de E menor de 50 cm/s implica
una mayor velocidad de Ea (mayor de 10 cm/s) que
por lo general que, en ese momento, las
presiones de llenado son normales o están la septal (mayor de 8 cm/s). La velocidad de Ea pro
disminuidas. medio (septal + lateral/2) se correlacionará con la
Una velocidad de E mayor de 80 cm/s puede velocidad de E del flujo transmitral, constituyéndose
indicar un aumento de la PAI. así la relación E/Ea, parámetro fundamental para
Una velocidad de E igual o mayor de 130 cm/s valorar las presiones de llenado. Un claro ejemplo de
es parámetro de insuficiencia mitral severa
en el contexto de una regurgitación mitral aumento de las presiones de llenado se representa en
coherente con el Doppler color. la figura 2-38. En la animación 2-18 se muestra la
relación entre ambos parámetros (E/Ea) a medida
Para valorar la velocidad anular se necesita el que aumenta la PAI.
Doppler tisular, ya que, como se mencionó en el
capítulo 1, la velocidad del tejido es menor que la de
la sangre. Se coloca el volumen de muestra a nivel del Animación 2-17
anillo mitral en su porción septal y lateral, siempre Representación de la medición de las velo
respetando la mejor angulación posible con la línea cidades del anillo mitral por Doppler tisular.
de interrogación del Doppler pulsado (animación 2-
17 y fig. 2-37C y D). En ritmo sinusal se visualizan
tres o cuatro ondas, de las cuales deben reconocerse Una relación E/Ea (Ea promedio) ≥ 13 es indi
cativa de aumento en las presiones de lle
tres: una deflexión positiva denominada onda S y nado del VI.
seguidamente dos ondas diastólicas de deflexión Una relación E/Ea (Ea promedio) ≤ 8 indica
negativa; de estas dos últimas, la primera es la onda presiones de llenado normales o disminuidas.
Ea u onda diastólica anular precoz, y la segunda es la Una relación E/Ea (Ea promedio) entre 9 y 12
Aa u onda diastólica anular tardía (v. fig. 2-37C y D). debe correlacionarse con otros parámetros
para valorar la PAI (zona gris).
Si tomamos cada porción del anillo por separado, la
Figura 2-38 Aumento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo (presión en la AI o PAI). A) Volumen de la AI
indexado mayor de 34 ml/m2. B) Flujo transmitral con una velocidad de E de 102 cm/s. C y D) Medición de la Ea lateral
(C) y septal (D). La Ea promedio es de 4,27 cm/s. La relación E/Ea es de 23,8, lo que indica un claro aumento de la PAI.
(Modificada de: Blanco P, Sasai T. Assessment of left ventricle preload by transthoracic echocardiography: an easy task?
J Intensive Care. 2015; 3: 23. Creative Commons Attribution License.)
87
la AP (fig. 2-39A). Con el gradiente pico del jet de

Animación 2-18 la insuficiencia tricuspídea (objetivado mediante
Relación E/Ea a medida que aumenta la PAI. Doppler color; vídeo 2-68) se estima la diferencia
de presión sistólica entre el VD y la AD (gradiente
Presión de la arteria pulmonar VD-AD, ΔP2) (fig. 2-39B). Esta última se obtiene
mediante Doppler continuo en la ventana donde se
El aumento de la presión de la arteria pulmonar consiga la mejor alineación del jet con la línea de
(PAP) puede ser consecuencia natural del aumento interrogación del Doppler. Por tanto, puede valo
de la PAI, ya sea por disfunción sistólica, diastólica rarse en el PEC a nivel de la válvula aórtica, en el
o ambas, o bien un problema valvular significa plano A4C y a veces en el plano S4C. Sumando este
tivo (p. ej., regurgitación mitral aguda o crónica gradiente (ΔP2) a la presión en la aurícula dere
grave). En el mundo, la hipertensión pulmonar es cha (PAD, ΔP1, obtenida mediante el análisis de la
de causa cardíaca en el 80% de los casos, lo que VCI; fig. 2-39C, tabla 2-8) se calculará la PsAP, que
se denomina hipertensión pulmonar «poscapilar». si es mayor o igual que 40 mmHg se considerará
Como el aumento de la PAP también puede como hipertensión pulmonar (tabla 2-9). Si no
deberse a motivos precapilares (p. ej., tromboem puede tomarse el dato de la VCI, un gradiente pico
bolia pulmonar, mal manejo de las presiones en VD-AD mayor o igual que 30 mmHg suele indicar
la vía aérea en la asistencia ventilatoria mecánica, sobrecarga de presión (hipertensión pulmonar).
hipoxemia e hipercapnia, o la combinación de
varios de ellos), la valoración de la PAP como indi PsAP= (gradiente VD-AD, es decir, ΔP2) + PAD
cador de aumento de las presiones de llenado del
circuito izquierdo debe correlacionarse junto con
otros parámetros. La PAP también puede aumen Vídeo 2-68
tar en casos de incremento del gasto cardíaco Jet de insuficiencia tricuspídea (en azul),
(hiperflujo), o bien en otros estados de hiperflujo objetivado por Doppler color en los pla
pulmonar (tabla 2-7) nos S4C, A4C y PEC.
En la práctica, la forma habitual de estimar la
PAP es mediante el cálculo de la presión sistólica La estimación de la PAD (ΔP1) se obtiene me
de la arteria pulmonar (PsAP). También puede diante la observación de la VCI en su tamaño y
ser útil la estimación de la presión diastólica de la colapsabilidad, lo cual puede realizarse tanto en
arteria pulmonar (PdAP). Para comprender cómo el modo bidimensional (preferible) como en el
calcular ecocardiográficamente la PsAP y la PdAP modo M (v. tabla 2-8). Es intuitivamente más ló
basta con analizar una curva de presión del VD y de gico valorar el grado de colapso que el diámetro
(método B), ya que el diámetro de la VCI puede
Tabla 2-7 Causas de hipertensión pulmonar ser de dimensiones importantes incluso en pa
cientes sanos. Es de notar que este método pierde
Precapilar Poscapilar (80%)
precisión en pacientes en asistencia ventilatoria
Causa respiratoria: Causa cardíaca: mecánica. Es importante recalcar que la evalua
Hipoxemia/hipercapnia (SDRA) Disfunción sistólica ción aislada de la VCI no es de utilidad para valo
Enfermedad pulmonar Disfunción diastólica rar las presiones del circuito izquierdo, dado que
obstructiva crónica Valvular es frecuente observar, por ejemplo, pacientes en
Idiopática u otras edema agudo de pulmón cardiogénico con VCI
(p. ej., colagenopatías, VIH) normal, lo mismo que pacientes jóvenes y sanos
con VCI dilatada o bien pacientes con disfunción
Tromboembolia pulmonar
y enfermedad tromboembólica del VD, con VCI dilatada y disminución de la PAI.
recurrente Para la estimación de la PdAP es necesario con
Ventilación mecánica (aumento
tar con un jet de regurgitación pulmonar, el cual se
de presiones en la vía aérea) observa en más del 80% de los pacientes, obtenible
en el eje corto paraesternal o subcostal a nivel de la
SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo; VIH: virus
de la inmunodeficiencia humana.
válvula aórtica (vídeo 2-69). Utilizando el Doppler
continuo se valora el gradiente pico en telediástole
88
Figura 2-39 A) Curva de presión del ventrículo derecho (VD). ΔP1: presión en la aurícula derecha (PAD); ΔP2: gradiente de
presión sistólica entre el VD y la aurícula derecha (AD); ΔP3: gradiente de presión de fin de diástole entre la arteria pulmonar
(AP) y el VD. B) Cálculo del gradiente VD-AD mediante el jet de insuficiencia tricuspídea, valorado en el plano A4C, con
Doppler continuo (valor señalado con una flecha). C) Estimación de la PAD mediante la evaluación de la VCI en modo M. La
colapsabilidad inspiratoria es menor del 50% y puede estimarse así una PAD de al menos 10 mmHg. D) Cálculo del gradiente
de fin de diástole entre la AP y el VD (valor señalado con una flecha), valorado en este caso en el eje corto subcostal a nivel
de los grandes vasos, con Doppler continuo. La presión sistólica de la AP (PsAP) resultante es de 44,23 (gradiente VD-AD)
+ 10 mmHg (VCI) = 54 mmHg, y la presión diastólica de la AP (PdAP) resultante es de 13,9 mmHg (gradiente AP-VD) +
10 mmHg (VCI)= 24 mmHg. Ambas presiones se encuentran francamente incrementadas. D: flujo diastólico; S: flujo sistólico.
Tabla 2-8 Valoración de la presión en la aurícula Tabla 2-9 Presión sistólica de la arteria
derecha mediante el análisis de la vena cava ⁎
pulmonar* y su gradación , †
inferior y su colapsabilidad inspiratoria⁎
Normal < 40 mmHg
Método A
Hipertensión pulmonar leve 40-49 mmHg
Colapso Pr AD
Diámetro de la VCI Hipertensión pulmonar moderada 50-59 mmHg
inspiratorio (mmHg)
< 15 mm (pequeña) > 50% 0-5 Hipertensión pulmonar grave ≥ 60 mmHg
⁎Gradiente pico entre el ventrículo derecho (VD) y la aurícula
15-21 mm (normal) > 50% 5-10
derecha (AD) utilizando el jet de insuficiencia tricuspídea + presión

15-21 mm (normal) < 50% 10-15 en la AD mediante la valoración de la vena cava inferior.
†
Si no puede valorarse la presión en la AD, un gradiente pico VD-AD
> 21 mm (dilatada) < 50% 15-20 mayor o igual a 30 mmHg suele indicar hipertensión pulmonar.
> 21 mm (dilatada) Ausente > 20
(gradiente de fin de diástole entre la AP y el VD,
Método B
ΔP3; fig. 2-39D) sobre la onda de velocidad de
VCI: porcentaje flujo que sigue a la muesca de la patada auricular,
Pr AD (mmHg)
de colapso inspiratorio si esta existiera, o en caso contrario se tomará la
> 50% 6 última velocidad registrable antes de que comience
50-35% 9 a decaer el flujo, y a este valor se le suma la PAD (al
< 35% 16
igual que para la valoración de la PsAP):
Pr AD: presión en la aurícula derecha; VCI: vena cava inferior.  gradiente telediastólico 
⁎Por lo general aspectos evaluados en la ecografía= en tiempo real PdAP   + PAD
(no válido en pacientes en asistencia ventilatoria mecánica).  AP – VD, es decir, ∆P3 
89
también con el impacto en la rigidez de la cámara

Vídeo 2-69 (aumento en las presiones de llenado del VI).
Jet de insuficiencia pulmonar (en rojo), obje
tivado al Doppler color en el eje corto sub
costal a nivel de la válvula aórtica/pulmonar. Vídeo 2-70
Hipertrofia ventricular, correspondiente a
Una PdAP mayor o igual que 12 mmHg es un la figura 2-40.
indicador de un aumento de la PAI (es similar a la
presión de enclavamiento pulmonar), siempre que
no exista un importante aumento de las resisten En el contexto del bloqueo completo de la
cias vasculares pulmonares. De ahí, nuevamente, rama izquierda del haz de His (BCRI) se pro
la importancia de utilizar los parámetros en con duce asincronía en la activación tanto inter
junto y no de forma aislada. ventricular (activación secuencial primero
del VD y después del VI) como intraventricu
lar (se activa el SIV antes que la pared lateral
Medición del espesor parietal del VI), con impacto no solo en la función sis
tólica global (disminución de la fracción de
telediastólico e hipertrofia eyección e incluso del gasto cardíaco) sino
ventricular izquierda también en la función diastólica, con acorta
El espesor parietal del VI se evalúa comúnmente miento del tiempo de llenado a expensas de
una prolongación del período de relajación.
en el PEL o PEC, al final de la diástole, a nivel de Mientras más anchos son los complejos QRS
las cuerdas tendinosas. A veces, el grosor parietal en el ECG, mayor es el grado de asincronía.
no es simétrico y, entonces, será necesario valo Lo mismo sucede con la estimulación por
rarlo en otras vistas (p. ej., hipertrofias asimétri marcapasos (activación y morfología de los
cas). No debe incluirse la «banda moderadora» en complejos QRS similares al BCRI), producién
dose muchas veces signos de insuficiencia car
la medición del grosor septal. díaca después de la colocación de los mismos.
En la práctica, se define hipertrofia ventricular
izquierda (HVI) como un espesor parietal tele
diastólico del VI > 11,9 mm (en cualquier pared Ecografía pulmonar
que se mida) (fig. 2-40 y vídeo 2-70). Formando parte de la ecocardiografía crítica, la
La HVI suele relacionarse en grado variable con ecografía pulmonar se utiliza para la valoración
disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, dada del agua pulmonar extravascular (EVLW, extra-
la relación desfavorable de disponibilidad y con vascular lung water) y para objetivar la presencia
sumo de oxígeno del miocardio hipertrófico (afec de derrames pleurales (DP), lo cual puede sugerir
tando el proceso activo de la diástole) así como un incremento de la PAI, aunque también pueden
tener otros orígenes (p. ej., no cardiogénico) y
por tanto dichos hallazgos deben integrarse junto
con otros parámetros. El aumento del EVLW
(edema pulmonar) se manifiesta ecográficamente
mediante las llamadas líneas B, artefactos linea
les verticales ecogénicos que parten de la línea
pleural y llegan a la profundidad de la pantalla
(fig. 2-41A y vídeo 2-71). En ocasiones las líneas
B «contaminan» algunos planos ecocardiográ
ficos (vídeo 2-72). Existen algunos signos en la
ecografía pulmonar que orientan hacia un ori
gen cardiogénico o no cardiogénico de las líneas
B (vídeo 2-73 y tabla 2-10), aunque cabe desta
car que la valoración en conjunto con el ecocar
Figura 2-40 Hipertrofia ventricular, objetivada en el PEL. diograma es prioritaria, ya que ambos tipos de
Las flechas señalan el espesor diastólico del SIV (SIVd) edema pulmonar pueden coexistir. Los derrames
y de la pared posterior (PPVId) del VI. pleurales se observan como un espacio libre de
90
ecos por encima del diafragma, por lo general en

cortes coronales basales (fig. 2-41B y vídeo 2-71), Vídeo 2-71
aunque a veces pueden insinuarse en las vistas Comparación entre la ecografía pulmonar
subcostales, paraesternales y apicales (fig. 2-41C normal, en el panel superior, y su contra
y D y vídeo 2-74). Para más detalles, véase el capí parte anormal, en el panel inferior. Nótense
las múltiples líneas B, artefactos lineales
tulo 3 sobre ecografía pulmonar.
que parten de la pleura (líneas rojas) y son
Figura 2-41 A) Líneas B (asteriscos), artefactos lineales que parten de la pleura (flechas). B) Derrame pleural (asteriscos)
en corte coronal basal, donde también se observa el pulmón colapsado (Pul) dentro del derrame; d: diafragma; H o B: hígado
o bazo (dependiendo de si es derecho o izquierdo, respectivamente). C) Derrame pleural (asterisco) observado en el PEL.
D) Derrame pleural (asteriscos) observado en el plano S4C, adyacente al corazón, en el área desnuda del hígado, que, como carece
de peritoneo, debe interpretarse correspondiente al espacio pleural. Nótese el pulmón colapsado (Pul) dentro del derrame.
AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; Híg: hígado.
Tabla 2-10 Características ecográficas del edema pulmonar cardiogénico versus no cardiogénico
Edema pulmonar (líneas B)
Hidrostático No hidrostático
Mixto
(cardiogénico) (no cardiogénico, SDRA)
Distribución de las líneas B Bilaterales, a menudo mayor Parcheadas Común a ambos
cantidad a la derecha
Deslizamiento pulmonar Normal Disminuido en algunos Igual que no hidrostático
sectores, áreas normales
Pleura Regular Engrosada, irregular, Igual que no hidrostático
fragmentada
Pulso pulmonar No A menudo Igual que no hidrostático
Consolidaciones subpleurales No Sí Igual que no hidrostático
Desaparecen rápidamente con la Sí No En parte
mejoría de la precarga y la poscarga
del ventrículo izquierdo
SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo.
91
expresión de un aumento del agua pulmo cómo se visualiza el pulmón flotando den
nar extravascular (edema pulmonar), y el tro del líquido pleural.
derrame pleural (asteriscos). pul: pulmón.
Vídeo 2-72 Evaluación de valvulopatías

Líneas B «contaminando» el ecocardiograma
que pueden aumentar la PAI
en el PEL. Nótense las paredes hipertróficas Es innegable el impacto de algunas valvulopatías
del VI y el deterioro moderado de la función sobre la presión de fin de diástole ventricular (PFDV)
sistólica global de dicho ventrículo. o bien de la PAI. La insuficiencia aórtica (Iao) mode
rada a severa puede incrementar el volumen de fin de
diástole (sobrecarga de volumen), y así la PFDV y la
Vídeo 2-73
PAI. La insuficiencia mitral (Imi) moderada a grave
Líneas B «cardíacas» y «no cardíacas» (edema expone a la AI a un continuo de volumen regurgitante,
pulmonar cardiogénico vs. no cardiogénico). incrementando la PAI y sobrecargando de volumen al
En las líneas B «cardíacas», a diferencia de
las líneas B «no cardíacas», se observa una
VI, con el consecuente aumento en la PFDV. La este
pleura que desliza libremente, sin irregulari nosis aórtica (Eao) produce un aumento crónico de la
dades, consolidaciones subpleurales (recua poscarga del VI, hipertrofia ventricular izquierda y el
dro y flecha roja) ni pulso pulmonar. Ambos resultante aumento de la PFDV y de la PAI. La esteno
tipos de edema pulmonar pueden coexistir. sis mitral (Emi) severa suele cursar con un aumento
crónico de la PAI e hipertensión pulmonar poscapilar.
La exhaustiva valoración de las valvulopatías es tarea
Vídeo 2-74
del especialista en ecocardiografía, aunque una pri
Derrames pleurales observados desde el PEL mera valoración por el intensivista no deja de ser útil
(parte 1, correspondiente a la fig. 2-41C) y y muchas veces suficiente. Su evaluación se sustenta
el plano subcostal (parte 2, correspondiente
a la fig. 2-41D). Nótese en este último caso primero en el modo B, ya sea valorando la apertura
Figura 2-42 A) Rotura isquémica del músculo papilar posteromedial (flechas, cabeza del músculo papilar-cuerda-valva
posterior) que condiciona insuficiencia mitral aguda grave y shock cardiogénico. B) Vegetación (flecha) en la válvula aórtica
(endocarditis). C) Grosera calcificación en la válvula aórtica (flecha, estenosis aórtica severa). D) Limitación de la apertura
de la válvula mitral (flecha, valva anterior «en domo», estenosis mitral reumática grave).
92
valvular (estenosis), la competencia valvular (regurgi aunque no siempre es factible su medición, en especial
taciones) o ambas (vídeo 2-75 y fig. 2-42), y la causa de en jets excéntricos. El chorro en sí mismo, considerado
la disfunción valvular (p. ej., calcificación, vegetación, como el parámetro de menor valor del jet, suele ser el
rotura de la cuerda tendinosa, prolapso valvular, disec más utilizado en la práctica para la estimación de la
ción aórtica, dilatación anular o mixoma, entre otros). gravedad de las regurgitaciones. Groseramente, cuanto
A posteriori, se utilizará el Doppler color, en especial más ocupe en la cámara receptora, mayor será la grave
para la valoración de las regurgitaciones, las cuales se dad (fig. 2-43B y vídeo 2-78). La presencia de aliasing
visualizan como un jet de dirección contraria al flujo sugiere un aumento de las velocidades, y se observa
valvular normal (animación 2-19 y vídeo 2-76). A habitualmente en las estenosis (vídeo 2-79). Después
menudo suele ser suficiente la investigación de regurgi del Doppler color se utilizará el Doppler espectral,
taciones con el Doppler color y su graduación «a ojo» y tanto pulsado como continuo (más comúnmente este
con algunos simples parámetros derivados del Doppler último). La «densidad» del jet es un parámetro sim
pulsado y continuo (v. más adelante). Vale decir que ple de gravedad de las regurgitaciones (fig. 2-43C), lo
los jets de regurgitación se componen de tres partes, mismo que el aumento de la velocidad en los flujos
objetivadas al Doppler color: el área de convergencia anterógrados (transmitral en las Imi y en el TSVI en
de flujo o «cabeza» (PISA, proximal isovelocity surface las Iao, valorados habitualmente con Doppler pulsado)
area), la vena contracta («cuello») y el chorro propia dados por hiperflujo (volumen regurgitante que vuelve
mente dicho (animación 2-20, fig. 2-43A y vídeo 2- en el próximo flujo) (fig. 2-43D). Específicamente en
77). Como dato útil, toda regurgitación en la que sea las Iao, son parámetros de gravedad el flujo holodias
evidente el PISA se considerará al menos como de tólico reverso obtenido en la aorta abdominal con
grado moderado. Por otra parte, el diámetro de la vena Doppler pulsado (fig. 2-43E) y una señal «picuda» del
contracta (el «cuello» del jet) suele ser el parámetro de jet en el Doppler continuo, habitualmente obtenida en
mayor valor en la evaluación de las regurgitaciones, el plano A4C (fig. 2-44A).
Figura 2-43 A) Componentes de un jet de regurgitación. Las flechas negras señalan el área de convergencia de flujo
o PISA («cabeza»), las flechas blancas señalan la vena contracta o «cuello» y la llave indica el jet o chorro propiamente
dicho. B) Ocupación del TSVI por gran parte de un jet de insuficiencia aórtica, que indica una mayor gravedad
de esta regurgitación. C) Densidad del jet (Doppler continuo, en este caso un jet de insuficiencia mitral) como parámetro
de gravedad de las regurgitaciones. Nótese la señal «llena», obtenida en una insuficiencia mitral severa. D) Flujo
anterógrado mitral con velocidades muy aumentadas (velocidad de E mayor de 130 cm/s, valor señalado con una flecha),
que indica la gravedad de la insuficiencia mitral. E) Flujo holodiastólico reverso (flechas) en la aorta abdominal, parámetro
de mayor gravedad en la insuficiencia aórtica. D: diástole; S: sístole.
93
Figura 2-44 A) Señal «picuda» de la insuficiencia aórtica (parámetro de gravedad). La flecha indica el tiempo
de hemipresión (v. tabla), que es compatible con una insuficiencia aórtica grave (menor de 200 ms). B y C) Evaluación
por Doppler continuo de las estenosis valvulares. B) Estenosis aórtica grave (velocidad pico mayor de 4 m/s, valor señalado
con una flecha). C) Estenosis mitral grave (gradiente medio mayor de 10 mmHg, valor indicado con una flecha).
Animación 2-19 bién en rojo), como tampoco debe confun

dirse el jet de insuficiencia mitral (en azul)
Doppler color y jets de regurgitación repre con el flujo sistólico del TSVI (también en
sentados esquemáticamente en un plano azul), esto último especialmente impor
A5C (se obviaron las cavidades derechas). tante en los jets de insuficiencia mitral diri
El jet de insuficiencia mitral es sistólico y se gidos hacia la valva anterior de la VM.
representa en azul, y el jet de insuficiencia
aórtica es diastólico y se representa en rojo.
Vídeo 2-77
Jet de insuficiencia mitral grave, excéntrico,
Animación 2-20
evaluado en el plano A5C, vista zoom de
Representación de un jet de regurgitación dicho plano y A2C. Nótense los componen
y sus componentes: área de convergencia o tes del jet (PISA, vena contracta y jet propia
PISA («cabeza»), vena contracta o «cuello», mente dicho).
y el jet propiamente dicho.
Vídeo 2-78
Vídeo 2-75
Ocupación de gran parte de las cámaras
Valoración de valvulopatías en modo bidimen receptoras en regurgitaciones graves, ya sea
sional, comparando con válvulas normales. del TSVI por un jet de regurgitación aórtica
grave (Iao), la AI (insuficiencia mitral grave,
IM) y la AD (insuficiencia tricuspídea, IT).
Vídeo 2-76
Plano A5C donde se observan jets de regur Vídeo 2-79
gitación mitral y aórtica al Doppler color.
Dada la codificación del color, no debe con Aliasing en Doppler color, demostrado en la
fundirse el jet de llenado transmitral (en VM y la VA, que indica un aumento de las
rojo) con el de insuficiencia aórtica (tam- velocidades (estenosis) en dichas válvulas.
94
En las estenosis, el Doppler continuo permitirá Doppler continuo (evaluación de velocidades

evaluar las velocidades y los gradientes transval y gradientes), siendo las estenosis valvulares
vulares, y clasificar la gravedad de las estenosis (pannus y trombos, estos últimos de formación
(fig. 2-44B y C). habitual en pacientes con problemas de adheren
Los pacientes con prótesis valvulares (mecáni cia al tratamiento anticoagulante) frecuentes en
cas y biológicas) deben ser evaluados con el modo prótesis mecánicas, necesitando habitualmente
bidimensional (observación de la estructura y la del auxilio de otros métodos para su diagnóstico
función valvulares, incluido el movimiento de los (radioscopia, ETE, o ambos). En la tabla 2-11 se
discos en las válvulas protésicas; vídeo 2-80, par muestran los parámetros que indican los grados
te 1) y con Doppler, tanto color (búsqueda de de severidad de las valvulopatías más comunes y
leaks periprotésicos; vídeo 2-80, parte 2) como de las disfunciones protésicas.
Tabla 2-11 Evaluación de válvulas nativas y protésicas en búsqueda de alteraciones importantes

que pudieran aumentar la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo y de la aurícula
izquierda
Bidimensional Doppler color Doppler espectral
Insuficiencia Puede encontrarse dilatado Severa: jet en azul que Severa: velocidad de E > 130 cm/s
mitral el anillo mitral, vegetación, ocupa más del 40% con Doppler pulsado, jet «denso»
tumor (p. ej., mixoma), prolapso del volumen de la AI en A4C con Doppler continuo (A4C o A2C)
de valvas, restricción de la valva y A2C, PISA evidente.
posterior (isquemia). AI dilatada Vena contracta ≥ 7 mm
(formas crónicas) (PEL, A4C, A2C)
Estenosis Evidente limitación Severa: aliasing ⁎
Severa: gradiente medio
mitral de la apertura valvular. en flujo de entrada (A4C), > 10 mmHg (A4C o A2C, Doppler
AI muy dilatada. Ver si alguna PISA evidente en flujo continuo)
«masa» obstruye la apertura de entrada Área valvular (tiempo
(p. ej., tumor como el mixoma de hemipresión) < 1 cm2
auricular)
Estenosis Evidente limitación Aliasing en flujo de entrada Severa: velocidad máxima > 4 m/s
⁎
aórtica de la apertura valvular, (A5C, PEL) o gradiente medio > 40 mmHg
calcificación valvular y del (A5C, Doppler continuo). Relación
anillo aórtico IVT TSVI (Doppler pulsado, A5C)/IVT
VA (Doppler continuo, A5C) < 0,25
Insuficiencia Puede encontrarse dilatado Severa: jet que ocupa más Severa: jet «denso» con
aórtica el anillo aórtico (aneurisma, del 60% del diámetro del Doppler continuo (A4C). Tiempo
disección), vegetación, prolapso TSVI (PEL), PISA evidente, de hemipresión < 200 ms
de valvas, VI dilatado (formas vena contracta ≥ 7 mm (A5C, Doppler continuo).
crónicas) (PEL) Flujo holodiastólico reverso en la
aorta abdominal
Prótesis mitral Ver movimiento de los discos Ver regurgitaciones Disfunción: velocidad máxima
(válvula mecánica). El ETT intraprotésicas (a menudo transmitral (A4C o A2C) > 2 m/s;
⁎
es limitado fisiológicas) y periprotésicas gradiente medio > 6 mmHg
(siempre patológicas)
Prótesis Ver movimiento de los discos Ver regurgitaciones Disfunción: velocidad máxima
aórtica (válvula mecánica). El ETT intraprotésicas (a menudo transvalvular (A5C, Doppler
es limitado fisiológicas) y periprotésicas continuo) > 3,5 m/s; gradiente
⁎
(siempre patológicas) medio > 25 mmHg (Doppler
continuo)
⁎El gradiente medio se obtiene del trazado de los bordes del espectro (al igual que para obtener las IVT).
A2C: plano apical de dos cámaras; A4C: apical de cuatro cámaras; A5C: apical de cinco cámaras; AI: aurícula izquierda; ETT: ecocardiograma
transtorácico; IVT: integral velocidad-tiempo; PISA: proximal isovelocity surface area («cabeza» del jet de regurgitación); PEL: eje largo
paraesternal; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo; VA: válvula aórtica; VI: ventrículo izquierdo.
95
plantearse un algoritmo para distinguir el ori

Vídeo 2-80 gen cardiogénico o no cardiogénico del edema
En el primer clip se observa una prótesis pulmonar (fig. 2-45), así como también un algoritmo
mecánica en posición mitral, con movi para el manejo de los fluidos en conjunción con la
miento normal de ambos discos (prótesis valoración ecocardiográfica del VS/GC (figs. 2-45
bivalva). En el segundo ejemplo se observa
y 2-46). La presencia de líneas B indica «pre
un leak periprotésico, evaluado con Doppler
color en el plano A5C. caución» en la administración de fluidos, desde
Parte 2 por cortesía del Dr. Jörg Emmel, ya en el edema pulmonar cardiogénico, pero
Hospital de la Cruz Roja, Kassel, Alemania. también en el edema pulmonar no cardiogénico
(fuga de líquidos al pulmón). Por ello, en estos
últimos casos, ante presiones de llenado norma
Tip. La cuantificación de las valvulopatías les, el uso de las IVT-TSVI es de especial interés
derechas (nativas y protésicas) sigue los para valorar el GC/VS, y con ello un uso cohe
mismos principios de evaluación que las
rente de los fluidos. Cuando no existan líneas B,
valvulopatías izquierdas (2D, Doppler color
y continuo). el manejo de los fluidos puede valorarse, junto
con los datos de función sistólica y de la PAI, de
dos maneras: por un lado, con las IVT, como ya
Algoritmos respecto se ha mencionado, y por otro, ante la aparición
a las presiones de llenado de líneas B con los desafíos de volumen, lo que
del ventrículo izquierdo indica edema pulmonar incipiente y con ello la
interrupción de las cargas de fluidos.
Con la integración de los distintos parámetros
para evaluar las presiones de llenado puede
Líneas B • Valorar aspectos de las líneas B:

cardíacas, no cardíacas
EPnc EPc
E/Ea ≤8 E/Ea 9-12 (o no medible) E/Ea ≥13
PAI normales PAI ¿? PAI ↑

a bajas
Manejo de cargas
• Alteración de la función cardíacas
No
sistólica del VI
• Isquemia
• Dilatación de la AI 2o+
• PsAP ≥40 mmHg;
Valorar IVT gradiente VD-AD >30 mmHg,
para fluidos, PdAP ≥12 mmHg • IVT-TSVI N >17 cm
• Hipertrofia del VI
aparición • Respuesta a volumen
• Valvulopatías: Imi/Emi severa, ↑ IVT posdesafíos de
de líneas B
Eao/Iao severas, disfunción fluidos (p. ej., 250 ml
protésica significativa cristaloides)
• Derrames pleurales
Figura 2-45 Valoración multiparamétrica para la distinción entre edema pulmonar cardiogénico (EPc) y no cardiogénico
(EPnc), y para el manejo de los fluidos o cargas cardíacas. AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; Eao: estenosis
aórtica; eMI: estenosis mitral; Iao: insuficiencia aórtica; Imi: insuficiencia mitral; IVT: integral velocidad-tiempo; PAI: presión
en la aurícula izquierda; PdAP: presión diastólica de la arteria pulmonar; PsAP: presión sistólica de la arteria pulmonar;
TSVI: tracto de salida del VI; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.
96
No líneas B
E/Ea ≤8 E/Ea 9-12 (o no medible) E/Ea ≥13
Cuidado
PAI normales PAI ¿? ↑
con fluidos PAI
a bajas
Manejo de cargas
• Alteración de la función cardíacas
No
sistólica del VI
• Isquemia
• Dilatación de la AI 2o+
• PsAP ≥40 mmHg;
Valorar IVT gradiente VD-AD >30 mmHg,
para fluidos, PdAP ≥12 mmHg • IVT-TSVI N >17 cm
• Hipertrofia del VI
aparición • Respuesta a volumen
• Valvulopatías: Imi/Emi severa, ↑ IVT posdesafíos de
de líneas B
Eao/Iao severas, disfunción fluidos (p. ej., 250 ml
protésica significativa cristaloides)
• Derrames pleurales
Figura 2-46 Valoración multiparamétrica para el manejo de los fluidos o cargas cardíacas ante la ausencia de edema
pulmonar (líneas B). AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; Eao: estenosis aórtica; eMI: estenosis mitral; Iao: insuficiencia
aórtica; Imi: insuficiencia mitral; IVT: integral velocidad-tiempo; PAI: presión en la aurícula izquierda; PdAP: presión diastólica
de la arteria pulmonar; PsAP: presión sistólica de la arteria pulmonar; TSVI: tracto de salida del VI; VD: ventrículo derecho;
Respecto al manejo de los fluidos, en los enfer Animación 2-21

mos con ventilación mecánica aparecen los
denominados indicadores dinámicos ecocar Indicadores dinámicos de respuesta a volu
diográficos de respuesta a volumen, que inten men, que se derivan de la interacción corazón-
tan de alguna manera predecir si el paciente pulmones, en enfermos con asistencia ven
será respondedor a los fluidos o no. Dichos tilatoria mecánica: variación de la velocidad
indicadores se sustentan en la interacción pico-integral velocidad-tiempo del tracto de
corazón-pulmones y, con ello, en los cambios en salida del ventrículo izquierdo, o bien disten
el VS inducidos por los ciclos ventilatorios. Así sibilidad de la vena cava inferior. IVT: integral
surgen índices como la variación de la velocidad velocidad-tiempo; OVF: onda de velocidad de
pico aórtica, la variación de las IVT del TSVI o flujo; Paw: presión en la vía aérea (ventilación
el índice de distensibilidad de la VCI (animación mecánica, E: espiración; I: inspiración mecá
2-21). Para que sean fiables, la mayoría de estos nica); TSVI: tracto de salida del ventrículo
indicadores requieren de varias condiciones, izquierdo; Vpic: velocidad pico o máxima.
entre ellas, los pacientes no deben tener esfuer
zos ventilatorios espontáneos, debe indicarse
un volumen corriente de 8 ml/kg de peso teó
rico, y el ritmo cardíaco debe ser regular.
Evaluación del enfermo
En enfermos sin y con ventilación mecá con dolor torácico agudo
nica, puede realizarse el test de elevación
de miembros inferiores como indicador El ETT, junto con la presentación clínica y el
dinámico de respuesta a volumen (v. anima
ción 2-12), el cual no requiere de las condi
electrocardiograma (ECG), es una herramienta
ciones previamente descritas. fundamental para la evaluación de los pacientes
En la práctica, tales mediciones no están con dolor torácico agudo. Si bien existen varias
carentes de errores, y por tanto, la valora etiologías de dolor torácico, en situaciones de
ción clínica y ecocardiográfica global del emergencia es importante reconocer fundamen
enfermo es prioritaria sobre ellas.
talmente dos: síndromes coronarios agudos y
97
disección de la aorta torácica. La distinción entre Un dato útil respecto a la identificación ecocardio
una y otra patología es trascendental, ya que los gráfica de TMPS es que el miocardio que compensa
tratamientos que son útiles en los síndromes «hipercontráctil» genera un excelente contraste para
coronarios agudos (p. ej., antiagregantes plaque distinguirlo del miocardio isquémico-necrótico, que
tarios, anticoagulantes, trombolíticos) pueden ser por lo general presenta distinta c irculación coronaria.
potencialmente mortales en un paciente con un
aneurisma disecante de aorta, transformando un
hematoma «contenido» en una rotura inminente.
Un porcentaje menor de los síndromes
coronarios agudos con cambios en el ECG
interpretados como tales son disecciones de
Evaluación de los pacientes aorta torácica ascendente tipo A de la cla
con síndromes coronarios agudos sificación de Stanford (en la raíz con dilata
ción de la aorta y compromiso de los ostium
La valoración de la motilidad parietal segmentaria de los senos de Valsalva). Por tanto, a gran
es fundamental para el diagnóstico de isquemia o de des rasgos, si el tamaño de la aorta torácica
en su raíz y ascendente proximal (observa
infarto de miocardio. Con mucha menos frecuencia
das en el PEL) es normal y no impresiona
las miocarditis muestran trastornos de motilidad que exista colgajo (flap) intimal, puede
parietal segmentaria (TMPS). La valoración de los excluirse aceptablemente este diagnóstico.
TMPS es visual, y por ello, al ser este diagnóstico Por lo general, debido a las fuerzas de
meramente subjetivo, puede existir variabilidad cizallamiento, el ostium de Valsalva que se
afecta con más frecuencia es el derecho,
entre operadores con distinto grado de experiencia.
comprometiendo así la circulación de la
Cabe recordar que hasta un tercio de las angi arteria coronaria derecha.
nas inestables y un porcentaje menor (aunque no
despreciable) de los infartos agudos de miocardio
cursan con ECG normal, y, por tanto, en estos
casos, el valor agregado del ecocardiograma puede Trastornos de la motilidad
ser de especial valor. La presencia de TMPS es parietal segmentaria
dependiente en gran parte de la magnitud de la Los trastornos de la motilidad parietal segmenta
isquemia, apareciendo temporalmente antes que ria y sus definiciones son los siguientes:
los cambios en el ECG y, de ahí, la gran impor Normocinesia: miocardio cuya pared aumenta
tancia del uso del ETT en los pacientes que cursan su espesor («engruesa») en sístole por lo menos
dolor torácico sin signos evidentes de isquemia o un 30% respecto al basal. Se nota movimiento
infarto de miocardio en el ECG. «hacia la luz» del endocardio (animación 2-22).
Hipocinesia: sector del miocardio cuya pared
se contrae deficientemente, es decir, «engruesa»
En los pacientes con isquemia o infarto menos de lo que se espera. Se nota una disminu
agudo de miocardio de clara distribución en ción del movimiento «hacia la luz» del endocar
el ECG y en el ETT, este último permite ade dio (animación 2-23).
más evaluar la motilidad del resto del mio
cardio, el cual se irriga con distinto aporte
Acinesia: un sector del miocardio cuya pared
coronario. Normalmente, las paredes de no se contrae (no «engruesa»). Se nota ausencia
distinta circulación coronaria se comportan de movimiento «hacia la luz» del endocardio
de manera hipercontráctil, en un intento de (animación 2-24).
mantener la función sistólica global com Discinesia: sector del miocardio cuya pared no
pensada. Cuando dichas paredes no compen
sen de esta manera, puede inferirse que la
«engruesa» y que se expande en sístole. Se nota
irrigación de dichos segmentos también se movimiento «hacia fuera» del endocardio en la
encuentra comprometida (enfermedad de sístole (animación 2-25).
más de un vaso). La cinecoronariografía Aneurisma: área acinética, por lo general apical,
será la que en definitiva objetive el estado de cuello amplio, que se expande fundamental
de la circulación coronaria.
mente en diástole (animación 2-26).
98
Animación 2-22 Animación 2-26

Motilidad parietal normal. Nótese el engro Aneurisma. Nótese el área apical en forma
samiento parietal simétrico en sístole. de globo, de cuello ancho, sin engrosa
miento parietal.
Animación 2-23 Trastornos de la motilidad

Hipocinesia. Nótese la disminución del parietal segmentaria
engrosamiento respecto a la pared opuesta
normal. y distribución coronaria
Debe conocerse en detalle la distribución coro
naria en las diferentes ventanas ecocardiográficas
para comprender los TMPS y el probable vaso
Animación 2-24 culpable. Se dividen los ventrículos y sus paredes
Acinesia. Nótese la ausencia de engrosa en segmentos basales, medios y apicales, y de acuerdo
miento y el contraste si se compara con la con ello se caracteriza la motilidad segmenta
pared opuesta normal. ria de cada segmento visualizable (figs. 2-47 y
2-48, y vídeos 2-81 a 2-90).
Animación 2-25
Como regla general, cuando existe afecta
Discinesia. Nótese el movimiento sistólico ción de la arteria descendente anterior se
(sin engrosamiento) hacia el lado opuesto compromete siempre el ápex del VI. Cuando
al normal. existe compromiso de las otras coronarias,
Figura 2-47 Distribución de la irrigación coronaria en los ejes largos. CD: arteria coronaria derecha; Cx: arteria
circunfleja; DA: arteria descendente anterior. PEL. Pb: posterior basal; Pm: posterior medio; Sab: septo anterior basal;
Sam: septo anterior medio. Plano A4C. Ventrículo derecho: Lb: lateral basal; Lm: lateral medio; La: lateral apical.
Ventrículo izquierdo: Lb: lateral basal; Lm: lateral medio; La: lateral apical; Sa: septo apical; Spb: septo posterior basal;
Spm: septo posterior medio. Plano A2C. Ab: anterior basal; Am: anterior medio; Aa: anterior apical; Ia: inferior apical;
Ib: inferior basal; Im: inferior medio. Plano S4C. Ventrículo derecho: Ib: inferior basal; Im-a: inferior medio-apical.
Ventrículo izquierdo: Lb: lateral basal; Lm: lateral medio; Spb: septo posterior basal; Spm: septo posterior medio.
99
Figura 2-48 Distribución de la irrigación coronaria en ejes cortos. CD: arteria coronaria derecha; Cx: arteria circunfleja;
DA: arteria descendente anterior. Nivel basal. Ventrículo derecho: Ab: anterior basal; Ib: inferior basal; Lb: lateral basal. Ventrículo
izquierdo: Ab: anterior basal; Ib: inferior basal; Lb: lateral basal; Pb: posterior basal; Sab: septo anterior basal; Spb: septo posterior
basal. Nivel medioventricular. Ventrículo derecho: Am-a: anterior medio-apical; Im-a: inferior medio-apical; Lm-a: lateral medio-
apical. Ventrículo izquierdo: Ab: anterior medio; Ib: inferior medio; Lb: lateral medio; Pb: posterior medio; Sab: septo anterior
medio; Spm: septo posterior medio. Nivel apical. Aa: anterior apical; Ia: inferior apical; La: lateral apical; Sa: septal apical.
el ápex suele respetarse. Cuando coexiste

enfermedad de más de un vaso (o infartos Vídeo 2-81
antiguos), esta regla suele perderse.
Graves trastornos de la motilidad parietal
(acinesias) en un infarto agudo de mio
cardio anterior extenso, abarcando el SIV
Para la segmentación ventricular se utilizan anterior (al observarse el TSVI, el SIV que
dos sistemas: de 16 y 17 segmentos. Si bien se visualiza es el anterior) y la pared late
el de 17 segmentos se correlaciona mejor ral en su segmento medio-apical. La arte
con otras técnicas de imagen, en los enfer ria implicada es la descendente anterior.
mos críticos la evaluación de 16 segmentos suele La cinecoronariografía evidenció asimismo
ser más simple y práctica. De los 16 segmentos, una severa estenosis proximal de la arteria
los basales comprenden seis segmentos, los coronaria derecha. Nótese el «tapizado»
medios seis segmentos y el ápex cuatro seg hipoecogénico en la región apical secunda
mentos. rio a la formación de un trombo, el cual se
visualiza completamente en el vídeo 2-82.
Nótese además el importante deterioro de
El segmento medio del SIV posterior puede la función sistólica global del VI.
estar irrigado por la arteria coronaria dere
cha o por la arteria descendente anterior (a
menudo esta última), y por eso suele repre Vídeo 2-82
sentarse con distinta circulación en los ejes
cortos y largos. Graves trastornos de la motilidad parietal
Según la dominancia coronaria (es decir, la (acinesias) en un infarto agudo de miocar
arteria que llega hasta la cruz cordis y emite dio anterior extenso, abarcando la pared
la rama descendente posterior) puede anterior en sus segmentos medio-apical, y
variar la irrigación de la pared posterior e la pared inferior en su segmento apical.
inferior del VI. Obsérvese la falta de compensación de la
100
pared inferior (e incluso la hipocinesia de la

pared inferior en su segmento basal) debido Vídeo 2-87
a la coexistencia de una estenosis severa Trastornos de la motilidad parietal (acine
de la arteria coronaria derecha proximal sias) en la pared inferior del VI, en sus seg
(demostrada en la cinecoronariografía). mentos basal y medio, evaluados en el plano
Nótese el gran trombo en la región apical A2C, en un paciente con un síndrome coro
(flecha). Nótese además el grave deterioro nario agudo con elevación del segmento ST
de la función sistólica global del VI. en las derivaciones de la cara inferior, poste
rior y lateral. Nótese que la pared inferior se
desliza hacia el ápex, pero en verdad no se
observa engrosamiento parietal ni despla
Vídeo 2-83 zamiento del endocardio hacia la luz.
Graves trastornos de la motilidad parietal
en un infarto agudo de miocardio anterior
extenso evaluados en el PEL, abarcando el
Vídeo 2-88
SIV anterior en su segmento basal (hipoci Hipocinesia infero-postero-lateral eva
nesia severa) y medio (acinesia). Nótese en luada en el PEC. Nótese la subjetividad
este plano la hipercinesia de la pared pos derivada de definir una pared hipocinética,
terior del VI y la taquicardia, ambos meca aunque si se compara el engrosamiento
nismos tendentes a compensar y mantener parietal del SIV y de la pared anterior en
el gasto cardíaco. relación al resto de las paredes puede con
cluirse que la motilidad parietal está alte
rada. En este caso se trata de un paciente
que presentó dolor torácico y una arritmia
Vídeo 2-84 ventricular compleja, sin cambios en el
ECG sugestivos de isquemia miocárdica.
Graves trastornos de la motilidad parie
tal (acinesias) en un infarto agudo de
miocardio anterior extenso evaluados en Vídeo 2-89
ejes cortos, abarcando la pared anterior
en sus segmentos medio-apical, lateral Marcados trastornos de la motilidad parie
medio-apical, SIV anterior, SIV posterior y tal en la pared inferior y posterior del VI,
los cuatro segmentos apicales. Nótese el también muy evidentes en el SIV posterior y
importante deterioro de la función sistó en la pared inferior y lateral del ventrículo
lica global del VI. derecho (VD), en un paciente con un infarto
agudo de miocardio con elevación del seg
mento ST en la cara inferior y posterior, y en
las derivaciones directas del VD (V4R a V6R).
Vídeo 2-85
Trastornos de la motilidad parietal (acine Vídeo 2-90
sias) en la pared posterior del VI evaluados
Marcados trastornos de la motilidad parie
en el PEL en un paciente con un síndrome
tal en la pared inferior del VD, evaluados
coronario agudo con elevación del seg

en el plano S4C, en un paciente con un
mento ST en las derivaciones de la cara
síndrome coronario agudo con compro
inferior, posterior y lateral.
miso del VD. Nótese la ausencia de engro
samiento de dicha pared, lo mismo que el
deterioro en la función sistólica global de
dicho ventrículo, claramente evidenciado
Vídeo 2-86 por la alteración del mecanismo radial y
longitudinal de contracción del mismo.
Trastornos de la motilidad parietal (aci
nesias) en la pared lateral del VI, en sus
segmentos basal y medio, evaluados en
Dato de función: cuando existe un infarto
el plano A5C, en un paciente con un sín
agudo de miocardio «importante» desde el
drome coronario agudo con elevación del
punto de vista clínico y hemodinámico por
segmento ST en las derivaciones de la cara
compromiso del VD, la VCI siempre se encon
inferior, posterior y lateral.
trará dilatada y con escaso colapso inspiratorio.
101
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación hemodinámica Insuficiencia cardíaca/shock cardiogénico: suele

del infarto agudo de miocardio asociarse a infartos de miocardio extensos, gene
ralmente de cara anterior o enfermedad multivaso.
Con todos los datos aportados por el ETT respecto Insuficiencia mitral aguda isquémica: puede
a la función sistólica y las presiones de llenado producirse por isquemia y disfunción del mús
puede «crearse» una clasificación hemodinámica culo papilar, rotura de cuerda tendinosa o rotura
similar a la descrita por Forrester, tal como se del músculo papilar. En general se compromete el
muestra en la tabla 2-12. músculo papilar posteromedial, el cual posee irri
gación única (arteria coronaria derecha), mientras
Complicaciones relacionadas que el músculo papilar anterolateral dispone de
con el infarto agudo de miocardio doble irrigación (coronaria derecha y descendente
La complicación más grave, como la rotura mio anterior). Con Doppler color suele ser eviden
cárdica, es rápidamente mortal, y por tal motivo te un jet de regurgitación mitral que se dirige
rara vez es observable con el ETT. Las complica hacia la pared posterior de la AI (fig. 2-49A y
ciones más comunes se describen a continuación. v. vídeos 2-77 y 2-91) e incluso puede visualizarse
Tabla 2-12 Clasificación hemodinámica del infarto agudo de miocardio por ecocardiograma transtorácico
Mortalidad
IVT-TSVI / VS / GC PAI Líneas B Clínica
intrahospitalaria (%)
1 Normal Normal No Caliente y seco 3
2 Normal Aumentada Sí Caliente y húmedo 10
3 Disminuida Disminuida No Frío y seco 15-30
4 Disminuida Aumentada Sí Frío y húmedo 80-90
GC: gasto cardíaco; IVT-TSVI: integral velocidad-tiempo del tracto de salida del ventrículo izquierdo; PAI: presión en la aurícula izquierda;
VS; volumen sistólico.
Figura 2-49 Complicaciones mecánicas del infarto agudo de miocardio. A) Insuficiencia mitral aguda isquémica
de grado severo, con jet excéntrico dirigido hacia la pared posterior de la AI (flechas) por alteración en la función del
músculo papilar posteromedial. B) Rotura isquémico-necrótica del músculo papilar posteromedial (flechas). C) Comunicación
interventricular posterobasal, con jet de izquierda a derecha, objetivado al Doppler color (flechas). AD: aurícula derecha;
AI: aurícula izquierda; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo. D) Gran aneurisma apical (flechas). E) Pseudoaneurisma
apical (p). Nótese que, a diferencia del aneurisma, el cuello o lugar de entrada de sangre es estrecho (flecha negra).
F) Trombo apical (flecha) demostrado como una estructura hipoecogénica apical, la cual no debe confundirse con hipertrofia
parietal.
102
alguna cuerda tendinosa, o bien raramente la cia del aneurisma, expande consistentemente
cabeza del músculo papilar «suelta» en el modo en sístole. También es frecuente observar trom
bidimensional en caso de rotura del músculo bos en su interior.
papilar (fig. 2-49B y vídeo 2-92), lo que producirá Trombo apical: siempre asienta sobre un sector
una valva posterior «flail», y en este caso un jet de con TMPS, lo cual es requisito para su diag
regurgitación mitral hacia la pared anterior de la nóstico (debe dudarse acerca de la presencia de
AI (v. vídeo 2-92). trombo cuando la motilidad parietal es normal).
Derrame pericárdico: aparece entre el tercer y De acuerdo con su tamaño, ecogenicidad, base
el décimo día tras el infarto agudo de miocardio. de implantación y superficie puede estimarse
Más allá del día 10 se considera parte del sín su riesgo embólico. Los trombos de gran tama
drome de Dressler. Suele presentarse con dolor ño, móviles, con base de implantación estre
pleurítico. Su etiología parece deberse a infla cha, ecogenicidad heterogénea y de superficie
mación epicárdica. Se asocia con infartos más convexa hacia la luz ventricular (margen libre
extensos y su repercusión hemodinámica suele convexo) tienen un mayor potencial embolíge
ser insignificante. no (fig. 2-49F y v. vídeos 2-81, 2-82 y 2-96). Los
Comunicación interventricular (CIV) isqué- diagnósticos diferenciales incluyen el artefacto
mica: se describen dos formas o tipos, que son de campo cercano, trabéculas y falsas cuerdas
la CIV «posterobasal» (fig. 2-49C y primer clip tendinosas.
del vídeo 2-93), más frecuentemente asociada Insuficiencia tricuspídea aguda: general
a infarto agudo de miocardio de la circulación mente por dilatación del VD en el infarto
de la arteria coronaria derecha, y la CIV «api agudo de miocardio de VD. Si bien es in
cal» (segundo clip del vídeo 2-93), asociada a frecuente la rotura de músculos papilares o
compromiso de la arteria descendente ante de cuerdas tendinosas del aparato tricuspídeo,
rior. Es de destacar que la CIV peor tolerada debe recordarse que las compresiones cardía
desde el punto de vista hemodinámico suele cas externas (como resultado de la reanimación
ser la posterobasal, ya que por lo general se cardiopulmonar en el infarto agudo de miocar
asocia a infarto agudo de miocardio del VD dio) y la colocación de dispositivos como el
y la sobrecarga de volumen aguda del mismo electrocatéter del marcapasos transitorio pue
impuesta por la CIV suele derivar rápidamente den producirla (vídeo 2-97).
en shock. Obstrucción dinámica del TSVI: es posible
Aneurisma: generalmente se compromete el que aparezca cuando existe compromiso de los
ápex por afectación de la arteria descendente segmentos medio-apicales e hipercinesia com
anterior. Se compone de las tres capas parieta pensadora de los segmentos basales, los cuales
les (endocardio, miocardio y pericardio). Suele ejercen un efecto Venturi en la sístole sobre la
presentar un cuello amplio y expandir levemente valva anterior de la válvula mitral (SAM pheno-
en sístole y ampliamente en diástole. No es infre mena) (vídeo 2-98). Su detección es importante
cuente que se acompañe de un trombo debido porque indica que el paciente necesitará, proba
a la estasis de flujo en su interior (fig. 2-49D y blemente, recibir betabloqueantes y optimizar su

vídeo 2-94). precarga, ya que a baja precarga la obstrucción em
Pseudoaneurisma: rotura miocárdica con con peora. Es de esperar que esta complicación apa
tención por el pericardio (es la forma «conte rezca más frecuentemente con afectación de un
nida» de la rotura de la pared ventricular, la solo vaso, ya que la enfermedad multivaso no
cual, en su forma «libre», suele provocar la permitiría la hipercinesia compensadora del
muerte inmediata, como se mencionó previa resto del miocardio.
mente). Es más frecuente en casos de infarto
agudo de miocardio de la pared inferior, aun
que existe la posibilidad de que aparezca en el
Vídeo 2-91
ápex (fig. 2-49E y vídeo 2-95). Comparado con
el aneurisma, el pseudoaneurisma presenta un Insuficiencia mitral aguda isquémica. Nótese
pequeño cuello y flujo de entrada y salida de el jet dirigido hacia la pared posterior de la
AI, correspondiente a la figura 2-49A.
alta velocidad (yin-yang). También, a diferen
103

Rotura isquémico-necrótica aguda del mús Rotura de músculo papilar de la válvula tri
culo papilar posteromedial que condiciona cúspide, rara complicación relacionada con
regurgitación mitral masiva, y con ello el infarto agudo de miocardio, en este caso
shock y edema pulmonar. Nótese la hiper vinculada a compresiones cardíacas exter
dinamia del ventrículo izquierdo, dado que nas por paro cardíaco debido a un infarto
la poscarga es muy baja. IM: regurgitación agudo de miocardio anterior extenso.
mitral; MP: músculo papilar. Nótense los graves trastornos de la moti
lidad parietal en el territorio de la arteria
descendente anterior y el importante dete
Vídeo 2-93 rioro de la función sistólica global del VI.
Por cortesía del Dr. Gabriel Perea,
CIV isquémico-necrótica. En el primer clip Instituto Cardiovascular de Buenos Aires,
se observa una CIV posterobasal, objeti Buenos Aires, Argentina.
vada en el plano S4C, correspondiente a la
figura 2-49C. Nótense la acinesia y la solu
ción de continuidad del SIV posterior basal Vídeo 2-98
y la detección de flujo de izquierda a dere
cha al Doppler color. Asimismo, es evidente Gradiente patológico en el TSVI, secundario a
el deterioro de la función sistólica global la hiperdinamia de los segmentos basales, en
del VD (alteración en ambos mecanismos un infarto agudo de miocardio con compro
de contracción del VD). En el segundo clip miso de los segmentos medio-apicales del VI.
se observa una CIV apical, tanto en modo Nótense cómo se traccionan las valvas hacia el
bidimensional (discinesia apical; se observa septo interventricular durante la sístole y las
además la solución de continuidad en la elevadas velocidades en el TSVI, medidas con
pared) como al Doppler color, con objetiva Doppler continuo: la velocidad máxima es de
ción de un jet de izquierda a derecha, todos 230 cm/s y el gradiente pico es de 23,3 mmHg
estos datos mejor observados en las vistas (si bien se considera significativo un gradiente
magnificadas. de más de 30 mmHg, existe un gradiente pa
Por cortesía del Dr. Tomás Cianciuli, Hospital tológico en el TSVI y debe reevaluarse periódi
“Dr. Cosme Argerich”, Buenos Aires, Argentina. camente). Además, la morfología del espectro
presenta un pico tardío.
Vídeo 2-94
Miocardio isquémico, necrótico,
Aneurisma apical. Nótense el cuello ancho y
la ausencia de motilidad parietal en dicho
atontado e hibernado
sector, correspondiente a la figura 2-49D. El miocardio isquémico es aquel que se encuen
tra sufriendo una falta de aporte sanguíneo y por
tanto se altera su función. Su viabilidad se encuen
Vídeo 2-95 tra amenazada (animación 2-27).
El miocardio necrótico es aquel que sufrió falta
Pseudoaneurisma apical. Nótense la pared
rota a nivel apical (que entra y sale de
de irrigación hasta tal punto que se produjo la
la pseudocavidad), el cuello angosto, la muerte celular (v. animación 2-27). La viabilidad
expansión sistólica apical y el flujo en yin- de este miocardio es nula.
yang en su interior valorado con Doppler El miocardio atontado (stunning) es aquel que
color, correspondiente a la figura 2-49E. sufrió falta de irrigación transitoriamente (v. ani
mación 2-27). Su vaso actualmente se encuentra
abierto, pero perdió función contráctil, aunque es
Vídeo 2-96 probable que la recupere (mismatch flujo-función).
Gran trombo asentando sobre una amplia Su viabilidad no se encuentra amenazada.
zona discinética apical, correspondiente El miocardio hibernado es aquel que disminuye
a la figura 2-49F. Nótese la movilidad del su tasa metabólica y contráctil ante la isquemia para
trombo, lo que implica un elevado riesgo evitar necrosarse (match flujo-función) (v. anima
embólico.
ción 2-27). Su viabilidad no se encuentra amenazada.
104
Ritmo de marcapasos con estimulación en el

Animación 2-27 ápex del VD: induce un trastorno de conduc
Representación del miocardio isquémico, necró ción similar al BCRI, por conducción eléctrica
tico, atontado e hibernado en relación con el desde el cable del marcapasos situado en el VD
flujo sanguíneo. (vídeo 2-100).
Septo interventricular del posoperatorio de
cirugía cardíaca: se ve con frecuencia incluso
El ecocardiograma «en agudo» no puede dife en los controles ambulatorios de pacientes ope
renciar ninguna de las circunstancias antes men rados. Se cree que se debe a la apertura del peri
cionadas, ya que todas cursan con TMPS. Por cardio. Suele afectarse el SIV basal, mostrándose
tanto, ante un paciente con un síndrome coronario levemente hipocinético.
agudo que recibió tratamiento de reperfusión no Preexcitación ventricular: alteración en el
puede determinarse con certeza si recuperará fun movimiento septal por activación prematura
ción o no, a menos que transcurra un tiempo pru del SIV mediado por haz accesorio. El engrosa
dencial de observación, que suele rondar en torno miento está conservado.
a las 6 semanas tras el infarto agudo de miocardio. Cor pulmonale (agudo o crónico): alteración
El miocardio isquémico puede mejorar su fun en el movimiento septal por modificación de las
ción revascularizando el vaso culpable. El miocar fuerzas transeptales debido a la sobrecarga de
dio atontado, dado que ya tiene su vaso responsable presión del VD (interdependencia ventricular).
abierto, en general mejorará con inotrópicos. El El engrosamiento está conservado.
miocardio hibernado a menudo mejorará con la Ventilación mecánica e inspiraciones pro-
revascularización de la arteria comprometida. fundas: alteración en el movimiento septal por
modificación de las fuerzas transeptales (inter
Infarto de miocardio dependencia ventricular). El engrosamiento está
«antiguo o secuelar» conservado.
frente a «nuevo o agudo» Pericarditis constrictiva: alteración en el
movimiento septal por exacerbación del fenó
El ecocardiograma puede, en este contexto, definir meno de interdependencia ventricular, al no
al miocardio necrótico, «viejo», ya que este último poder expandirse el pericardio. Este fenómeno es
tiende a afinarse, aumentar su ecogenicidad (fibro más notorio durante la inspiración (vídeo 2-101).
sis) y presentar acinesia. El miocardio con infarto El engrosamiento está conservado.
reciente (todavía sin conocimiento exacto de su Miocardiopatía por estrés (takotsubo): se
viabilidad futura) suele preservar su grosor parie observa más frecuentemente en enfermos neu
tal normal y su ecogenicidad normal (excepto en rocríticos, aunque también puede aparecer en
los remodelados agudos). sépticos. En general se compromete el ápex,
con acinesia y balonamiento del mismo, aun
Diagnóstico diferencial que también pueden comprometerse los secto
de los trastornos de la motilidad
res medios y basales, respetando el ápex (forma

parietal segmentaria reversa). En la forma apical puede aparecer
ODTSVI, por hipercinesia basal. Clínicamente,
Bloqueo completo de rama izquierda del haz
en el ECG y en el laboratorio el takotsubo suele
de His (BCRI): las anormalidades en la contrac
ser similar a los síndromes coronarios, por lo
ción se producen por activación asincrónica del
que el diagnóstico final es resorte del catete
SIV inducida por el BCRI. Cuanto más ancho es
rismo coronario.
el QRS, mayor es el grado de asincronía. Suele
manifestarse como un movimiento anormal del
SIV basal y medio, con engrosamiento conser
vado. Como regla general, el BCRI no afecta Vídeo 2-99
el ápex del VI, el cual suele afectarse siempre BCRI del haz de His y alteraciones en la
cuando está implicada la arteria descendente motilidad septal (con engrosamiento con
servado), valorado en el plano A5C.
anterior (vídeo 2-99).
105
A continuación de la unión sinotubular apa

Vídeo 2-100 rece la porción tubular (más proximal) de la
Ritmo de marcapasos (las flechas señalan el aorta ascendente. Esta se continúa con una parte
cable del marcapasos). Nótense la marcada más distal o craneal, la cual da inicio al cayado o
asincronía en la contracción del VI y el dete arco aórtico. Del cayado aórtico parten los vasos
rioro de la función sistólica global de dicho
supraaórticos: tronco braquiocefálico arterial o
ventrículo, valorado en el plano A4C.
arteria innominada a la derecha (que dará origen
a la arteria carótida primitiva derecha y a la arteria
Vídeo 2-101 subclavia derecha) y la arteria carótida primitiva
y subclavia izquierda. El cayado aórtico se continúa
Pericarditis constrictiva y marcadas altera con la aorta descendente, la cual puede dividirse
ciones en el movimiento y la morfología del
anatómicamente en tres segmentos: proximal,
SIV, valorado en el PEL y PEC.
medio y distal.
Al atravesar el hiato diafragmático la aorta se
Emergencias de la aorta torácica: convierte en abdominal, y a nivel del ombligo se
disección aórtica y rotura bifurca en sus dos vasos ilíacos primitivos.
traumática Ventanas de estudio de la aorta
La disección de la aorta torácica es una causa poten PEL: permite observar a la raíz de la aorta, parte
cialmente fatal de dolor torácico. Como ya se men de la aorta ascendente proximal (tubular) y a la
cionó, desde el punto de vista de la terapéutica su aorta descendente por detrás de la AI. A veces
reconocimiento es esencial, no solo por su morbi puede ser útil subir un espacio intercostal para
mortalidad y porque algunos casos requerirán una desplegar mejor la raíz de la aorta (fig. 2-50A).
resolución quirúrgica de emergencia, sino porque si Ventana supraesternal: permite interrogar al
se interpreta erróneamente el diagnóstico como un cayado de la aorta, aorta descendente y parte de la
síndrome coronario agudo y se emplean los trata aorta ascendente más distal o craneal (fig. 2-50B).
mientos habituales para tal fin (antiagregantes, anti A4C: permite evaluar en corte transversal a
coagulantes, fibrinolíticos) puede transformarse la aorta torácica descendente en su segmento
una rotura aórtica contenida en una rotura com medio-distal (fig. 2-50C).
pleta provocando la muerte inmediata del enfermo. A2C modificado: permite observar a la aorta
En los traumatismos torácicos que sufrieron cine torácica descendente en su segmento medio-distal
mática de desaceleración es también importante la eva por detrás de la AI (fig. 2-50D).
luación de la aorta torácica. Cabe recordar que en estos Subcostal: permite interrogar a la aorta abdo
traumatismos, la disección de la aorta torácica se pro minal proximal (fig. 2-50E).
duce predominantemente en el istmo aórtico, porción
que se extiende desde el nacimiento de la arteria sub Diámetros normales de referencia
clavia izquierda hasta el origen del ligamento arterioso. • Raíz de la aorta: medida a nivel de los senos de
Valsalva, hasta 3,5 cm.
Aorta: anatomía normal • Aorta ascendente: hasta 3,5 cm.
La aorta se divide en cinco segmentos anatómi • Cayado de la aorta: hasta 3 cm.
cos: raíz aórtica, aorta ascendente, cayado aórtico, • Aorta descendente: hasta 2,5 proximal y 2 cm
aorta torácica descendente y aorta abdominal. La distal.
porción inicial de la aorta, llamada raíz aórtica, se • Aorta abdominal: hasta 2 cm.
divide en tres segmentos:
• Anillo, en el cual se insertan las valvas de la vál Disección de la aorta torácica
vula aórtica. La disección aórtica es un proceso patológico cau
• Sinusal, donde se encuentran los senos de sado por un desgarro repentino de la capa íntima
Valsalva y se originan las arterias coronarias. de la aorta que permite que la sangre, por la fuerza de
• Unión sinotubular, donde el calibre del vaso se la presión arterial, forme un lumen «falso» en el espe
estrecha con una reducción promedio del diá sor de la pared y despegue la íntima de la adventicia
metro de la aorta del 10,3%. una distancia variable a lo largo de la aorta. Se trata
106
Figura 2-50 Evaluación por ETT de los distintos segmentos de la aorta. A) PEL. de: aorta descendente; ra: raíz aórtica.
B) Supraesternal. asc: aorta ascendente; cay: cayado de la aorta; de: aorta descendente. C) A4C. de: aorta descendente.
D) A2C. de: aorta descendente. E) Subcostal. ab: aorta abdominal.
de la enfermedad aguda más frecuente de toda la puede producir hipoflujo coronario, con la conse
aorta, con 5-10 casos/1.000.000 de personas cada cuente repercusión clínica, electrocardiográfica y
año, y con mayor prevalencia en los hombres, sobre ecocardiográfica de isquemia miocárdica. Asimismo,
todo entre los 50 y los 70 años de edad. la rotura de una disección de la aorta torácica tipo A
puede volcarse al pericardio con el resultante hemo
pericardio y taponamiento cardíaco, de pronóstico
Clasificación de Stanford claramente ominoso. Por otra parte, una disección
de la disección de la aorta torácica de la aorta torácica tipo A puede progresar más allá
En la práctica, considerando la gravedad y la urgen de la raíz aórtica y afectar al cayado, los vasos supra
cia de la resolución quirúrgica, las disecciones de aórticos, la aorta descendente y la aorta abdominal.
la aorta torácica se dividen en tipo A o proximales, En el ETT se visualizará la dilatación del segmento aór
cuando involucran la aorta ascendente o el cayado tico disecado, la presencia de colgajo intimal (fig. 2-51A
hasta el nivel de emergencia de la arteria subclavia y B, vídeos 2-102 y 2-103) y un jet de insuficiencia
izquierda, y en tipo B o distales (origen más allá de aórtica al Doppler color, en mayor o menor grado
la arteria subclavia izquierda) cuando no implican (fig. 2-51C, y vídeo 2-102). En caso de rotura al pericar
a la aorta ascendente ni al cayado. La disección de dio se evidenciará el derrame correspondiente.
aorta torácica tipo A es una verdadera emergencia
que requiere resolución quirúrgica de emergencia,
con una mortalidad mayor al 60% si el enfermo no Vídeo 2-102
recibe tratamiento quirúrgico. Como suele afectarse Disección de aorta torácica de tipo A. Se
la raíz de la aorta es común que esta última se dilate observan los colgajos intimales, la dilatación
y así las valvas de la válvula aórtica se separen, favo de la raíz aórtica y la insuficiencia aórtica en
grado moderado a severo, correspondien
reciendo la regurgitación aórtica aguda en mayor o tes a la figura 2-51 A y C.
menor grado. La disección de un ostium coronario
107
Figura 2-51 Panel superior: disección de la aorta torácica de tipo A de Stanford. A) Colgajo intimal (flechas) observado
en el eje corto a nivel de la válvula aórtica (va). Nótese la apariencia del colgajo simulando ser una valva de la válvula aórtica
(«pseudodoble» válvula aórtica). B) Colgajo de disección (flechas) en la aorta ascendente y porción proximal del cayado aórtico,
valorado desde la ventana supraesternal; C) Disección aórtica, dilatación de la raíz aórtica e insuficiencia aórtica (flecha negra)
en grado moderado a severo. Los colgajos intimales (flechas blancas) se visualizan por detrás de la válvula aórtica (no deben
confundirse con las valvas). Panel inferior: disección de la aorta torácica de tipo B. D) Colgajo de disección (flechas)
en la aorta descendente, objetivado en un plano A2C modificado. E) Colgajo de disección (flechas) en la aorta abdominal.

Colgajo intimal en la aorta ascendente y en Aneurisma de la raíz aórtica, sin evidencia
parte del cayado, en la ventana supraester de disección ni rotura.
nal, correspondiente a la figura 2-51B.
Vídeo 2-105
No todo agrandamiento aórtico significa
disección de aorta torácica, ya que puede Extensión de la disección a los vasos supraaórti
estar evaluándose un paciente con un aneu cos derechos, evaluados con transductor lineal
risma aórtico previo no complicado (vídeo en el cuello. Nótese el colgajo de disección en
2-104) o bien un paciente con un aneurisma la carótida primitiva derecha, con trombosis par
no disecante de la aorta torácica complicado. cial de la luz falsa.
Siempre deben evaluarse los vasos supraaór Las disecciones de la aorta torácica tipo B no
ticos (arterias subclavias, carótidas primiti
vas, tronco braquiocefálico arterial o arteria suelen requerir un tratamiento quirúrgico de
innominada) en búsqueda de colgajo inti emergencia. De igual manera que en la disección
mal, expresión de la extensión en estos vasos de la aorta torácica de tipo A, en el ETT se visua
de una disección de la aorta torácica proxi lizará la dilatación del segmento aórtico disecado,
mal. A menudo, en las disecciones tipo A, colgajo intimal y doble lumen (luz verdadera y luz
la disección se extiende invariablemente a
la arteria innominada, con compromiso de
falsa) (fig. 2-51D y vídeo 2-106). Por lo general no
la arteria subclavia derecha y de la carótida se limitan a la aorta torácica y suelen extenderse
primitiva derecha (vídeo 2-105). Esto último a la aorta abdominal (fig. 2-51E y vídeo 2-107)
explica la presencia de eventos neurológicos e incluso al cono y a la bifurcación aórtica. Es
en algunos enfermos con disección aórtica. importante, en la medida de lo posible, evaluar
108
la perfusión renal (afectación de algún ostium de génico, pedunculado, móvil, en el segmento aórtico
arterias renales), la irrigación de las ramas visce afectado (vídeo 2-108). Como en el sitio de rotura
rales de la aorta (tronco celíaco, arteria mesenté se produce una disminución del área efectiva de
rica superior) y los vasos ilíacos-femorales como la aorta, la velocidad del flujo de sangre (y el gra
posibles arterias donde se extienda el colgajo de diente pico) suele aumentar en dicha región, algo
disección. similar a lo que sucede en la coartación aórtica.
Este signo, objetivable con Doppler continuo (pre
ferentemente), se denomina «pseudocoartación»
Vídeo 2-106 aórtica. Se considera importante (y sugestivo de
rotura aórtica si esta no se visualiza directamente)
Disección de la aorta torácica de tipo B,
correspondiente a la figura 2-51D. Dilatación una velocidad pico igual o mayor de 2,5 m/s.
y colgajo intimal observado en el plano A4C
y en A2C modificado (angulación posterior
del transductor como «aplastando» la aurí Vídeo 2-108
cula izquierda).
Rotura de la aorta torácica, observada
como un segmento pedunculado y móvil en
el istmo aórtico (recuadro), por la ventana
supraesternal.
Vídeo 2-107
Disección de aorta torácica de tipo B, corres
pondiente a la figura 2-51E. Dilatación y
colgajo intimal en la aorta abdominal.
Evaluación de dispositivos
Si una aorta con disección tipo B se perfora, electrónicos intracardíacos
puede producirse pasaje de sangre a la cavi y procedimientos ecoasistidos
dad pleural izquierda. Tal perforación, con
frecuencia, se tapona con un trombo. Visto de Evaluación de dispositivos
esta manera, la presencia de derrame pleural electrónicos intracardíacos
izquierdo, así sea en un paciente oligosinto
mático, indica rotura aórtica y por tanto es La posición del electrocatéter de marcapasos
un criterio para definir una disección de la (transitorios y definitivos) y otros dispositivos
aorta torácica de tipo B «complicada» (al igual (p. ej., cardiodesfibriladores implantables) puede
que la afectación de ramas de la aorta, p. ej., evaluarse adecuadamente con el ETT y determi
isquemia mesentérica, infarto renal o paraple narse si su posicionamiento es correcto o no, de
jía, esto último por afectación de la arteria de manera aditiva con los datos del ECG de sen
Adamckiewitz), indicando probablemente la sado y captura del dispositivo, y la radiografía
necesidad de tratamiento quirúrgico. de tórax (fig. 2-52 y vídeos 2-109 a 2-112). Para
el caso de la colocación de marcapasos transito
Rotura traumática de la aorta rios transvenosos, el ETT puede colaborar para

el seguimiento del catéter en tiempo real hacia
torácica su posición definitiva en el VD, y distinguir el
Suele producirse por cinemática de desacelera paso anómalo hacia otra cavidad (izquierdas,
ción, rompiéndose («transección») en un lugar indicando perforaciones del SIV o del SIA),
de anclaje fijo como es el istmo aórtico, limitado pericardio (manifestado por dolor torácico, esti
entre la arteria subclavia izquierda y el ligamento mulación dolorosa, derrame pericárdico, tapo
arterioso. Este segmento de la aorta torácica puede namiento cardíaco) y la VCI. Esta última es la
visualizarse aceptablemente mediante la ventana estructura donde con más frecuencia el catéter
supraesternal, aunque para esto el ETE es más sen se malposiciona e incluso puede trabarse, hacer
sible. En el ETT, la rotura traumática de la aorta un giro y retornar hacia las cámaras derechas
torácica puede visualizarse como un material eco (fig. 2-52C y vídeo 2-111).
109
Figura 2-52 Evaluación del posicionamiento de dispositivos electrónicos intracardíacos. A) Electrocatéter de marcapasos
transitorio (flechas) posicionado correctamente en el VD, valorado en el plano A4C. B) Electrocatéter de marcapasos
definitivo mal posicionado; se reconoce la punta (flecha) apenas atravesando la válvula tricúspide. C) Electrocatéter
del marcapasos transitorio mal posicionado en la VCI. Flecha blanca: entrada en la VCI. Flecha negra: salida desde la VCI
hacia las cámaras derechas. D) Electrodo ventricular del cardiodesfibrilador implantable (flechas blancas), mal posicionado en
la VCI (asterisco), en un enfermo con descargas inapropiadas del dispositivo. H: hígado (flecha negra: vena suprahepática).
mal posicionado, ingresando y saliendo de

Vídeo 2-109 la VCI, correspondiente a la figura 2-52C.
Evaluación del posicionamiento de dispo
sitivos electrónicos intracardíacos. Posición
adecuada del electrocatéter del marcapa
sos transitorio, atravesando la válvula tri Vídeo 2-112
cúspide hacia el VD y llegando al ápex del
Evaluación del posicionamiento de dis
mismo, valorado en los planos A4C y S4C,
positivos electrónicos intracardíacos.
correspondiente a la figura 2-52A.
Electrodo ventricular del cardiodesfibri
lador implantable mal posicionado en la
VCI, en un enfermo con descargas inapro
Vídeo 2-110 piadas del dispositivo, correspondiente a la
figura 2-52D.
Electrocatéter de un marcapasos definitivo mal
posicionado (el cual perdió la captura), corres
pondiente a la figura 2-52B. Se reconoce la
punta apenas atravesando la válvula tricúspide Pericardiocentesis
(recuadro). Nótese el «aleteo» de las valvas auri
culoventriculares, claramente observable dado El ETT permite determinar el sitio de mayor volu
el bajo pasaje ventricular; se trata de un aleteo men del derrame pericárdico y favorecer así la co
auricular de muy baja respuesta ventricular. locación segura de la aguja y del catéter de drenaje.
Las vías para la guía ecoasistida son la subcostal
(fig. 2-53A), la paraesternal (fig. 2-53B) y la apical. Cuan
Vídeo 2-111
do se utilice la vía paraesternal debe determinarse
Evaluación del posicionamiento de disposi previamente la localización de los vasos mamarios
tivos electrónicos intracardíacos. Se observa
para evitar su punción accidental (fig. 2-53C a E y
el electrocatéter del marcapasos transitorio
vídeo 2-113). Dada la profundidad de trabajo y el
110
transductor utilizado, no es frecuente visualizar lución salina, las cuales se mezclan activamente a
perfectamente la aguja, y la determinación de su través de una llave de tres vías hasta que la solución
inserción en el pericardio se hace, una vez extraída se torne turbulenta por la formación de burbujas;
una pequeña cantidad de líquido, inyectando solu vídeo 2-114) y objetivando la aparición de burbu
ción salina agitada a través de la aguja de punción jas («contraste») en el pericardio y no en una cámara
(jeringa con 1 cm de aire y jeringa con 9 cm de so cardíaca (fig. 2-54 y vídeo 2-115).
Figura 2-53 A y B) Vías de abordaje en la pericardiocentesis ecoasistida. Se representa en A) vía subcostal y en

B) vía paraesternal. C) Identificación de los vasos mamarios previamente a la pericardiocentesis por vía paraesternal.
Se identifican con un transductor de alta frecuencia (p. ej., lineal) a lo largo de la línea paraesternal y son superficiales
a la pleura. La línea punteada indica la disposición habitual de los vasos mamarios. D y E) Vasos mamarios interrogados
en modo bidimensional (D, asterisco) y Doppler color (E). c: costillas.
Figura 2-54 Pericardiocentesis realizada desde el plano subcostal. Nótese la aparición de burbujas contrastando
el líquido pericárdico (puntas de flecha; A) antes y B) después de la inyección de burbujas) y asegurando la posición
correcta de la aguja. AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo. (Publicada
con autorización del editor. Fuente original: Blanco P, Bello G. Agitated saline echo testing: two useful indications in critical
care patients. Med Intensiva. 2019; 43: 124-5.)
111
Vídeo 2-113 Misceláneas

Identificación de los vasos mamarios en en ecocardiografía crítica
modo bidimensional y con Doppler color a
lo largo de la línea paraesternal izquierda. Resabios embriológicos
y diagnósticos diferenciales
Vídeo 2-114 A menudo, en la AD se observan imágenes que no deben
confundirse con trombos ni con catéteres o tumores.
Preparación de la solución salina agitada,
mezclando activamente a través de una llave
Son resabios embriológicos, variantes normales, que se
de tres vías una jeringa con 1 ml de aire y resumen a la válvula de Eustaquio, la red de Chiari y la
otra con 9 ml de solución salina (volumen crista terminalis. La válvula de Eustaquio se ubica en la
total de solución 10 ml). desembocadura de la VCI con la AD en la región supe
Publicado con autorización del editor. Fuente rior de esta unión (fig. 2-55A y vídeo 2-116), y en algu
original: Blanco P, Bello G. Agitated saline echo
testing: two useful indications in critical care
nas circunstancias puede ser prominente y simular un
patients. Med Intensiva. 2019; 43: 124-5. trombo o un tumor. La red de Chiari se observa como
una estructura fina, móvil y filamentosa, flotando en la
AD (fig. 2-55B y vídeo 2-117). La crista terminalis apa
Vídeo 2-115 rece como un «espolón» localizado en la pared postero
lateral de la AD (fig. 2-55C y vídeo 2-118). Todas estas
Pericardiocentesis guiada por ecografía en el
plano subcostal. Nótense el derrame pericár estructuras son resabios del velo derecho de la válvula del
dico y el colapso de las cámaras cardíacas seno venoso. Los catéteres, ya sea cables de marcapasos
derechas, particularmente del VD. Obsérvese o catéteres centrales, suelen ser evidentes, bien ecogéni
el contraste del líquido pericárdico inmedia cos, y además se conoce el antecedente de su inserción
tamente después de la inyección de burbu (fig. 2-55D y vídeo 2-119). Los trombos auriculares
jas, lo cual confirma la posición correcta de
la aguja, y no en una cámara cardíaca. también son claramente diferentes, gruesos e hipoe
Publicado con autorización del editor. Fuente
cogénicos, en especial aquellos que protruyen desde la
original: Blanco P, Bello G. Agitated saline echo VCI a la AD. Es importante la observación de la VCI
testing: two useful indications in critical care en toda su longitud con el objeto de «seguir el trombo»
patients. Med Intensiva. 2019; 43: 124-5.
hasta la AD (fig. 2-55E y vídeo 2-120).
Figura 2-55 A) Válvula de Eustaquio (flecha) localizada en la región superior de la unión de la VCI con la AD. B) Red de
Chiari (flechas), estructura filamentosa dentro de la AD. C) Crista terminalis, visualizada como una pequeña masa (flecha)
en la región posterolateral de la AD. D) Catéter central, con su extremo distal flotando dentro de la AD (flecha). E) Trombo
(flechas) que progresa desde la VCI hasta la AD. La punta de flecha señala la coexistencia de una válvula de Eustaquio.
112

Válvula de Eustaquio redundante, que se Trombo en la VCI que progresa hacia la AD.
observa incluso flotando dentro de la AD. Nótese la presencia del trombo y también
Nótese el origen de la misma, en la región de la válvula de Eustaquio (recuadro verde),
superior de la unión entre la VCI y la AD. correspondiente a la figura 2-55E.
Dilatación del seno coronario

Vídeo 2-117
y vena cava superior izquierda
persistente
Red de Chiari (recuadro), estructura móvil y
filamentosa, correspondiente a la figura 2-55B. Un hallazgo no infrecuente es la dilatación del
seno coronario, estructura venosa que drena
la sangre del corazón en la AD. Normalmente,
Vídeo 2-118 el seno coronario apenas se visualiza como un
pequeño «bigote» desembocando en la AD, en
Crista terminalis (recuadro), vista como un un plano A4C modificado (fig. 2-56A y vídeo
«espolón» en la pared posterolateral de la
2-121), verticalizando el transductor. Cuando se
AD, correspondiente a la figura 2-55C.
dilata, aparece como una estructura redondeada
posterior a la AI (p. ej., en el PEL [fig. 2-56B] y
A2C), como también claramente en el plano A4C
Vídeo 2-119 modificado (fig. 2-56C y vídeo 2-122). La dilata
Catéter central (recuadro) con su extremo ción del seno coronario puede deberse a distintos
distal móvil asomando en la AD, correspon motivos, de los cuales la persistencia de la vena
diente a la figura 2-55D.
cava superior izquierda debe considerarse en
Figura 2-56 A) Seno coronario normal (flechas), observado como un «bigote» en un plano A4C modificado. B) Seno coronario
groseramente dilatado (flechas), observado como una cavidad posterior a la aurícula izquierda (AI) en el PEL. C) Seno coronario
groseramente dilatado (flechas) objetivado en un plano A4C modificado. D) Radiografía de tórax de frente donde se reconoce
al catéter central (flechas) que desciende por el borde mediastinal izquierdo. E) Test de solución salina agitada, inyectada por el
catéter central; se observa la aparición de burbujas desde el seno coronario hacia la AD (recuadro y flecha), evaluado en un plano
A4C modificado. aod: aorta descendente; Rao; raíz aórtica; TSVD: tracto de salida del ventrículo derecho; VD: ventrículo derecho;
VI: ventrículo izquierdo. (B, C y D modificadas y reproducidas con permiso de: Bello G, Garaza M, Blanco P. Persistent left superior
vena cava: should the central venous catheter be left in place? Intensive Care Med. 2019; 45: 704-6.)
113
primera instancia. Esto suele plantearse cuando Bello G, Garaza M, Blanco P. Persistent left superior vena
se colocan accesos venosos centrales izquierdos cava: should the central venous catheter be left in
place. Intensive Care Med 2019; 45: 704–6.
(yugulares o subclavios), ya que estos catéteres
Blanco P. A 43-year-old man presenting with severe chest
bajarán por el lado izquierdo del mediastino pain. Chest 2015; 148: e76–9.
(fig. 2-56D), lo que obliga al diagnóstico dife Blanco P. ICD lead dislodgement and inappropriate ICD
rencial con una anomalía en la inserción (p. ej., shocks. CJEM 2016; 18: 489–90.
vena mamaria izquierda, raro). El test de solución Blanco P. Lung ultrasound and echocardiography: a useful
salina agitada (5 a 10 ml) administrada por el duet. Med Intensiva 2017; 41: 197.
Blanco P, Aguiar FM, Blaivas M. Rapid ultrasound in shock
catéter permitirá confirmar el diagnóstico al apa (RUSH) velocity-time integral: a proposal to expand
recer las burbujas, primero en el seno coronario the RUSH protocol. J Ultrasound Med 2015; 34:
y después en la AD, la cual se llena a través de 1691–700.
este (fig. 2-56E y vídeo 2-123). De esta manera Blanco P, Bello G. Agitated saline echo testing: two useful
se evita la retirada innecesaria del catéter, el cual indications in critical care patients. Med Intensiva
puede utilizarse sin problema alguno. 2019; 43: 124–5.
Blanco P, Bello G. Is it best to reFOCUS on basic echo
cardiography in the emergency department. Crit
Ultrasound J 2018; 10: 21.
Vídeo 2-121 Blanco P, Carapelli L. A 46-year-old man presenting with
Seno coronario normal (recuadro) obser orthopnea, hypotension, and abdominal pain. Chest
vado en un plano A4C modificado, corres 2017; 151 (3): e53–6.
pondiente a la figura 2-56A. Blanco PA, Cianciulli TF. Pulmonary edema assessed by
ultrasound: impact in cardiology and intensive care
practice. Echocardiography 2016; 33: 778–87.
Blanco P, Nomura JT. An atypical misplacement of a tempo
Vídeo 2-122 rary pacing catheter diagnosed and resolved by ultra
Seno coronario groseramente dilatado sound. Am J Emerg Med 2014; 32: 1296.e13.
(recuadro) objetivado en un plano A4C Blanco P, Sasai T. Assessment of left ventricle preload
modificado (compárese con el vídeo 2-121), by transthoracic echocardiography: an easy task?
correspondiente a la figura 2-56C. J Intensive Care 2015; 3: 23.
Modificado y reproducido con autorización Blanco P, Volpicelli G. Looking a bit superficial to the
de: Bello G, Garaza M, Blanco P. Persistent left pleura. Crit Ultrasound J 2014; 6: 13.
superior vena cava: should the central venous Blanco P, Volpicelli G. Common pitfalls in point-of-care
catheter be left in place? Intensive Care Med. ultrasound: a practical guide for emergency and criti
2019; 45: 704-6. cal care physicians. Crit Ultrasound J 2016; 8: 15.
Goldman J, Schiller N, Lim D, Redberg RF, Foster E.
Usefulness of stroke distance by echocardiography as
Vídeo 2-123 a surrogate marker of cardiac output that is indepen
dent of gender and size in a normal population. Am
Test de solución salina agitada inyectada
J Cardiol 2001; 87: 499–502.
por el catéter central que desciende sobre
Hu K, Liu D, Niemann M, Herrmann S, Gaudron PD,
el borde mediastinal izquierdo en la radio
Ertl G, et al. Methods for assessment of left ventricular
grafía de tórax (v. fig. 2-56D), donde se
systolic function in technically difficult patients with
observa la aparición de burbujas en y desde
poor imaging quality. J Am Soc Echocardiograpy
el seno coronario hacia la AD, confirmando
que el catéter se encuentra alojado en una
2013; 26: 105–13.
vena cava superior izquierda persistente, Otto C, Gibbons Schwaegler R, Freeman R, editors. Guía
correspondiente a la figura 2-56E. práctica de ecocardiografía. 2.ª ed Barcelona: Elsevier;
2012.
Modificado y reproducido con autorización
de: Bello G, Garaza M, Blanco P. Persistent left
Porter TR, Shillcutt SK, Adams MS, Desjardins G, Glas KE,
superior vena cava: should the central venous Olson JJ, et al. Guidelines for the use of echocardio
catheter be left in place? Intensive Care Med. graphy as a monitor for therapeutic intervention
2019; 45: 704-6. in adults: a report from the American Society of
Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28:
40–56.
Lecturas recomendadas Provenzal A, Blanco P, Nomura JT. Impending paradoxical
Armstrong WF, Ryan T. editores. Feigenbaum’s embolus. J Emerg Med 2015; 48: 466–7.
Echocardiography. 7th ed Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2010.
114
Ecografía pulmonar Capítulo 3
Considerando aspectos básicos de la física de los implementación sistemática de la ecografía den-
ultrasonidos (v. cap. 1), tanto el aire como el hueso tro de la evaluación por la imagen de la patología
presentan una gran atenuación de los ecos y por pleuropulmonar en enfermos críticos.
tal motivo se consideran los «enemigos clásicos»
de la ecografía. Como el tórax se compone princi-
palmente de aire (pulmones) y hueso (costillas), su
estudio ecográfico ha sido infravalorado durante Técnica de estudio, anatomía
largo tiempo al asumirle un bajo rédito diagnós- ecográfica y artefactos
tico. Sin embargo, la precisión diagnóstica de la
ecografía ha demostrado ser superior en compara- En condiciones normales, hasta un 99% de los
ción con la auscultación pulmonar y la radiografía ultrasonidos son reflejados en el pulmón sano. Sin
de tórax en la detección de derrames pleurales, embargo, la presencia de medios conductores de
patología intersticial y consolidaciones alveolares los sonidos (p. ej., líquidos o consolidaciones), así
(tabla 3-1), y también de neumotórax, y en esto como también el análisis de distintos artefactos
se sustentan las recomendaciones internacionales ecográficos, permiten el diagnóstico de gran parte
para el uso de la ecografía pulmonar en el enfermo de la patología pleuropulmonar prevalente en los
crítico. Además, la curva global de aprendizaje de enfermos críticos. La principal limitación para el
esta técnica es corta (steep learning curve). empleo de esta técnica no es el aire pulmonar ni el
De acuerdo con estos datos y dada su no inva- hueso de la caja torácica, sino el enfisema subcu-
sividad, no utilización de radiación ionizante, táneo, que al «ensombrecer» los ecos posteriores
portabilidad y repetitividad, debe considerarse la puede dificultar considerablemente la visualiza-
Tabla 3-1 Precisión diagnóstica de la ecografía en comparación con otros métodos para el estudio
de la patología pulmonar prevalente en enfermos críticos
Auscultación (%) Radiografía de tórax (%) Ecografía torácica (%)
Derrame pleural
S 42 39 92
E 90 85 93
Pd 61 47 93
Consolidación alveolar
S 8 68 93
E 100 95 100
Pd 36 75 97
Síndrome intersticial
S 34 60 98
E 90 100 88
Pd 55 72 95
Sensibilidad (S), especificidad (E) y precisión diagnóstica (Pd) comparativa (siendo la tomografía axial computarizada de tórax el método
de referencia) de la exploración física, la radiografía de tórax y la ecografía pulmonar para el diagnóstico de patologías pleuropulmonares
en un estudio con 32 pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (Lichtenstein, 2004).

115
ción de las distintas estructuras. Las quemaduras El corte o plano base a interpretar es el longitu-
graves del tórax también pueden complicar el uso dinal anterior (figs. 3-3A y B, y 3-4A y C), donde se
de la ecografía en esta región. encuentra, desde la superficie a la profundidad: piel,
El estudio completo de los pulmones se siste- tejido celular subcutáneo, dos imágenes hipereco-
matizará en regiones anterolaterales y posteriores. génicas redondeadas con sombra acústica derivada
Utilizando como puntos de referencia anatómica de las costillas (cefálica y caudal, respectivamente),
las líneas paraesternales y las líneas axilares ante- entre ellas el músculo intercostal isoecogénico, y
riores y posteriores, se delimitarán así por hemi- por debajo una línea hiperecogénica que presenta
tórax dos regiones anteriores (superior e inferior), movimiento de deslizamiento (to and fro), que es la
dos regiones laterales (superior e inferior) y final- denominada línea pleural (PL) o interfase pleural
mente las regiones posteriores (superior e inferior), parietal-visceral, es decir, el contacto de ambas pleu-
por detrás de la línea axilar posterior (fig. 3-1). ras, parietal y visceral (normalmente indistinguibles
El transductor a utilizar dependerá en princi- entre sí). Este signo de movimiento en la pleura se
pio de la indicación clínica, ya que la evaluación denomina deslizamiento pulmonar (lung sliding)
de la línea pleural (p. ej., para el diagnóstico (vídeo 3-1 y animación 3-1). El plano longitudinal
de neumotórax) requerirá un transductor de es prioritario, ya que asegura que la línea hipereco-
mayor frecuencia (lineal o convexo a su mayor génica sea la PL y no el periostio de la costilla, error
frecuencia) mientras que el resto de las indi- posible en caso de que inicialmente se utilice un
caciones de todos los días a menudo se explo- corte transversal (vídeo 3-2). Una vez identificada la
ran con el transductor cardiológico (sectorial). PL en el corte longitudinal, se evaluará también en
Como recomendación general, es conveniente el plano transversal, como es mandatorio en cual-
iniciar el estudio con el transductor sectorial y quier exploración ecográfica (figs. 3-3C y D, 3-4B
después «definir», en los casos necesarios, con el y D, y vídeo 3-3). El deslizamiento pulmonar tam-
transductor lineal o el convexo. Los presets a uti- bién puede evaluarse en modo M, en el cual nor-
lizar podrán ser el cardíaco o abdominal para el malmente aparece el signo denominado seashore o
transductor sectorial, el abdominal y vascu «mar y costa» (v. más adelante). En general, el modo
lar para el convexo, y el vascular o partes blan- M no es necesario ni definitorio, por lo que su uso
das para el lineal (fig. 3-2). Las imágenes por queda a discreción del operador. La ausencia de
armónicas tisulares (THI) pueden alterar el deslizamiento pulmonar es uno de los signos eco-
perfil normal de los artefactos derivados de la gráficos requeridos para el diagnóstico de neumo-
pleura, y por ello puede ser necesario no utilizar tórax, aunque debe destacarse que no es específico
este parámetro (THI off). de este último (v. más adelante).
Figura 3-1 Técnica de exploración de la ecografía pulmonar. A) Regiones anterolaterales, cuatro por hemitórax (ocho
en total), utilizando como puntos de referencia anatómica las líneas paraesternales (LPE), axilares anteriores (LAA) y axilares
posteriores (LAP): 1 y 5: anterior y superior; 2 y 6: anterior inferior o basal; 3 y 7: lateral superior; 4 y 8: lateral inferior
o basal. B) Regiones posteriores (x, superior e inferior), por detrás de la línea axilar posterior (LAP). A estas regiones
pueden accederse con el paciente sentado (en el mejor de los casos) o rotándolo ligeramente hacia el lado contralateral.
116
Capítulo 3. Ecografía pulmonar
Figura 3-2 Elección del transductor y preset para la ecografía pulmonar. Cuando se requiera una inspección
más minuciosa de la pleura y del pulmón, por ejemplo, para evidenciar el deslizamiento pulmonar, se utilizará un transductor
de frecuencia más elevada (p. ej., lineal). Para evaluar síndrome intersticial o consolidaciones, en general será suficiente
con un transductor sectorial o convexo.
Figura 3-3 Ecografía pulmonar. Panel superior: A) Técnica en plano longitudinal con transductor lineal. B) Ecografía
correspondiente. Guías de referencias: A: anterior; P: posterior; S: superior o cefálico, I: inferior o caudal. Panel inferior:
C) Técnica en plano transverso con transductor lineal. D) Ecografía correspondiente. Guías de referencias: A: anterior;
P: posterior; D-I: derecha-izquierda; I-D: izquierda-derecha; p: piel; tcs: tejido celular subcutáneo; m: músculo intercostal;
c: costillas y su sombra acústica posterior; flecha: línea pleural; A: líneas A.
117
Figura 3-4 Ecografía pulmonar. Panel superior: transductor convexo. A) Plano longitudinal. Guías de referencia:
A: anterior; P: posterior; S: superior o cefálico; I: inferior o caudal. B) Plano transverso. Guías de referencia: A: anterior;
P: posterior; D-I: derecha-izquierda; I-D: izquierda-derecha. Panel inferior: transductor sectorial. C) Plano longitudinal.
Guías de referencia: A: anterior; P: posterior; S: superior o cefálico; I: inferior o caudal. D) Plano transverso. Guías
de referencia: A: anterior; P: posterior; D-I: derecha-izquierda; I-D: izquierda-derecha; p: piel; tcs: tejido celular subcutáneo;
m: músculo intercostal; c: costillas y su sombra acústica posterior; flecha: línea pleural; A: líneas A.

Ecografía pulmonar en plano longitudinal, Representación esquemática del desliza-
obtenida con transductor lineal, convexo miento pulmonar, es decir, el contacto
y sectorial. Nótese el deslizamiento pulmo- entre la pleura parietal y visceral, y el
nar normal. movimiento entre ambas durante los ciclos
respiratorios.
Vídeo 3-2
Por detrás de la PL, en condiciones normales
Periostio de la costilla, hiperecogénico y sin se visualizan fenómenos de atenuación derivados
movimiento, que puede confundirse con del aire pulmonar, es decir, imágenes poco níti-
la línea pleural (que se observa más atrás
con deslizamiento). Este error es posible das y mal definidas. Este patrón es por lo demás
cometerlo cuando se interroga la pleura normal, y siempre que aparezca una imagen «pre-
inicialmente en el plano transverso. Nótese cisa» o bien delimitada, debe alertar de la presen-
que, al posicionar el transductor en el plano cia de patología. En situaciones normales pueden
longitudinal, se obtiene la imagen costal evidenciarse líneas horizontales «a repetición» de
redondeada y la línea pleural hiperecogé-
nica con movimiento por detrás. la PL, que son resultado de artefactos de rever-
beración derivados de esta última. Estas líneas se
denominan líneas A (v. figs. 3-3 y 3-4, y vídeos
3-1 y 3-3). Si bien la presencia de líneas A es por
Vídeo 3-3
lo demás normal, también pueden aparecer en
Ecografía pulmonar en plano transversal, obte- el neumotórax. Entre las líneas A pueden obser-
nida con transductor lineal, convexo y sectorial. varse otras líneas horizontales que se denominan
Nótese el deslizamiento pulmonar normal.
líneas A’.
118
Las líneas hiperecogénicas verticales que se gene- Para la evaluación de las zonas laterales y poste-
ran por detrás y partiendo de la PL y llegan hasta la riores basales se utilizará preferentemente el trans-
profundidad del haz de ultrasonidos se denominan ductor convexo o sectorial (este último de elección).
líneas B (fig. 3-5 y vídeo 3-4) y a menudo son pato- Esto es necesario debido al plano de exploración
lógicas. Dicho esto, en condiciones normales no más grueso y a la profundidad de las estructuras a
se encuentran líneas B en las regiones anteriores, evaluar. Se interroga fundamentalmente en el plano
aunque normalmente pueden aparecer algunas de coronal longitudinal (fig. 3-6A). Debe reconocerse
ellas en zonas dependientes (laterales y posteriores el diafragma (hiperecogénico) como estructura de
basales). La identificación de líneas B es el sustrato referencia para poder discriminar lo cefálico o pleu-
que define el síndrome intersticial por ecografía. ropulmonar de lo caudal o abdominal (fig. 3-6B y
vídeo 3-5). En condiciones normales se evidencia el
Vídeo 3-4 movimiento diafragmático de ascenso-descenso con
los ciclos ventilatorios, así como artefactos de «som-
Líneas B, objetivadas con transductor sec- bra sucia» correspondientes a la aparición cíclica del
torial.
«manto» del aire pulmonar. Caudal al diafragma
Figura 3-5 Líneas B (flechas), objetivadas con transductor sectorial (A) y lineal (B); PL: línea pleural.
Figura 3-6 Evaluación de los segmentos latero-postero basales. A) Transductor sectorial, plano coronal longitudinal.
B) Ecografía correspondiente, normal. Nótese cómo el diafragma (flechas) divide el espacio pleuropulmonar del abdominal
y la aparición del manto pulmonar (asterisco) durante el descenso diafragmático en el ciclo ventilatorio. H o B: hígado
o bazo; R: riñón. Guías de referencia: L: lateral; M: medial; S: superior o cefálico; I: inferior o caudal.
119
se encontrarán el hígado o el bazo (con su patrón Tabla 3-2 Sensibilidad y especificidad de la

ecográfico tisular) si se explora el lado derecho o radiografía de tórax y de la ecografía pulmonar
el izquierdo, respectivamente. Normalmente suele respecto a la tomografía computarizada (método
encontrarse el artefacto de «imagen en espejo», dato de referencia) para el diagnóstico de neumotórax
importante a considerar ya que puede simular pato- Método Sensibilidad Especificidad
logía, en particular una consolidación pulmonar. La (%) (%)
aparición de «imagen en espejo» (v. más adelante) Radiografía de tórax 52 100
sugiere normalidad pleuropulmonar homolateral, y anteroposterior
en caso de desaparecer sugiere patología. En el lado en decúbito supino
izquierdo, la presencia de un estómago replecionado Ecografía torácica 92 99,4
puede simular un derrame pleural o una consoli-
dación pulmonar basal izquierda (v. más adelante).
La correcta delimitación del diafragma, junto con Como en el paciente en decúbito supino el aire
la presencia de burbujas de aire y a veces la visuali- se dirige hacia las regiones anteriores, la detección
zación de la sonda gástrica en su interior, son datos de deslizamiento pulmonar en las regiones ante-
útiles para su distinción. riores suele ser suficiente para excluir el neumo-
tórax. El deslizamiento pulmonar es un signo que
Vídeo 3-5 se evidencia en tiempo real en el modo bidimen-
sional, y su ausencia en el neumotórax significa
Evaluación de los segmentos laterales y pos- que las pleuras parietal y visceral han dejado de
teriores basales en una ecografía en tiempo
contactarse debido a la interposición de aire entre
real, correspondiente a la figura 3-6.
ambas (vídeo 3-6 y animación 3-2). Muchas veces
es importante cotejar el deslizamiento pulmonar
En resumen, los patrones de normalidad del con el lado contralateral para aclarar el diagnós-
estudio pleuropulmonar son: tico (vídeo 3-7). Es posible confundir el movimiento
• Deslizamiento pulmonar presente. de los músculos intercostales con el movimiento de
• «Sin noticias» (no news) patológicas por detrás la interfase pleural (vídeo 3-8), y por ello debe prio-
de la PL: rizarse la observación en detalle de la pleura (incluso
– Líneas A presentes. con los controles del equipo, p. ej., posicionando el
– Ausencia de líneas B en las regiones anteriores foco a nivel pleural, uso del zoom, etc.).
y laterales.
– Ausencia de derrames pleurales y de consoli-
daciones. Vídeo 3-6
Ausencia de deslizamiento pulmonar, corres-
Síndromes pleuropulmonares pondiente a un enfermo con neumotórax.
diagnosticados mediante
ecografía Vídeo 3-7
Neumotórax Comparación entre el deslizamiento pul-
monar en el lado derecho y la ausencia
La ecografía es una excelente herramienta para el de deslizamiento pulmonar en el lado
diagnóstico de neumotórax. Cabe recordar que el izquierdo, correspondiente a un enfermo
método habitualmente empleado para la objetiva- con neumotórax izquierdo.
ción de esta entidad (radiografía de tórax de frente
supina) puede fallar en al menos la mitad de los
casos (tabla 3-2), y por ende el aporte ecográfico Vídeo 3-8
es de vital interés (neumotórax «radioocultos»). Movimiento de la musculatura intercostal
Desde el punto de vista operativo, la evaluación que debe diferenciarse del deslizamiento
por ecografía no suele demorar más de unos pocos pulmonar. Nótese la ausencia de desli-
segundos, en contraste con la radiografía de tórax zamiento pulmonar, en un enfermo con
neumotórax.
con equipo portátil, que requiere varios minutos.
120

Representación esquemática del neumo- Ecografía pulmonar en modo M. Obsérvese
tórax, con la interposición de aire entre el patrón normal de «mar y costa»; incluso
ambas pleuras y por ende la separación puede verse la representación con el modo M
de la pleura parietal de la visceral, colapso de las líneas A.
pulmonar y la consecuente desaparición del
deslizamiento pulmonar.
La ausencia de deslizamiento pulmonar (ya sea

por el modo bidimensional o por el modo M) no
Como ya se mencionó, puede recurrirse al modo es un signo cien por cien específico de neumo-
M para comprobar la presencia de deslizamiento tórax, ya que puede desaparecer, por ejemplo, en
pulmonar, aunque, nuevamente, su uso no es priori- caso de intubación bronquial selectiva, hiperinsu-
tario ni en general definitorio, ya que puede generar flación pulmonar (enfermedad pulmonar obstruc-
confusión en operadores con escasa experiencia y tiva crónica o asma), adherencias pleurales, bullas,
no aportar nada significativo en operadores avan- atelectasia masiva y contusiones pulmonares. En
zados. En el modo M, la presencia de patrón de estos casos, será fundamental la correlación clínica
«mar y costa» es indicador de deslizamiento pul- y eventualmente con otros métodos de diagnóstico
monar (vídeo 3-9 y fig. 3-7A y B). Por el contrario, por imagen (p. ej., tomografía computarizada de
la presencia de «código de barras» (bar code sign) o tórax).
«signo de la estratósfera» es un indicador de que la Además de la ausencia de deslizamiento pulmo-
PL puede no estar intacta (separación de las pleu- nar, otros signos de neumotórax son la presencia
ras parietal y visceral por interposición de aire) de líneas A (en condiciones normales también
(fig. 3-7C y D). suelen observarse), la ausencia de ondas B (que se
Figura 3-7 Evaluación del deslizamiento pulmonar en modo M. Panel superior: A y B) Deslizamiento pulmonar normal
en patrón de «mar y costa». Flecha: línea pleural. Nótese que normalmente los tejidos blandos que se encuentran
superficialmente a la línea pleural presentan escaso movimiento, y por ello se muestran con un patrón en «barras».
Posterior a la línea pleural, el movimiento pulmonar permite diferenciarlo claramente del patrón previamente descrito.
Panel inferior: C y D) Deslizamiento pulmonar ausente, en patrón de «código de barras». Nótese que la representación
pre-línea pleural es igual a la pos-línea pleural, también en «código de barras». Flecha: línea pleural.
121
generan en la PL y, por tanto, su aparición signi-

fica que existe indemnidad de tal interfase, aunque
también existe la posibilidad de neumotórax tabi-
cados, con presencia de líneas B; véase más ade-
lante) y la presencia de punto pulmonar (vídeos
3-10 y 3-11, y animación 3-3). Este último signo
es un dato de elevado valor, ya que el punto pul-
monar es el sitio donde contactan la PL indemne y
la PL no intacta o separada por aire, y esto no solo
es un dato altamente específico de neumotórax
(especificidad del 100%; tabla 3-3) sino que su pre-
sencia permite excluir un neumotórax completo o
colapso pulmonar total. Puede asimismo regis-
trarse punto pulmonar con el modo M (fig. 3-8), si Figura 3-8 Punto pulmonar registrado en modo M.
Nótese la interfase entre la pleura en «código de barras»
bien esto es claramente resorte del modo bidimen-
(flechas, correspondiente al neumotórax) y el pulmón sano
sional. Como diagnósticos diferenciales del punto (en patrón «mar y costa»).
pulmonar deben considerarse la interfase «nor-
mal» pulmón-diafragma (vídeo 3-12) y la inter-
fase «normal» corazón-pulmón (vídeo 3-13). En tanto, la presencia de pulso pulmonar excluye
dichas circunstancias, la pleura siempre presenta el diagnóstico. El pulso pulmonar se observa
deslizamiento. Como concepto clave, la presencia en las atelectasias, las intubaciones selectivas y
de punto pulmonar siempre requiere un sector de las consolidaciones masivas. Como diagnóstico
la pleura que no presente ningún deslizamiento diferencial del pulso pulmonar hay que conside-
pulmonar. rar el latido transmitido a la pleura de la arteria
Por último, un signo de elevada sensibilidad y intercostal adyacente (vídeo 3-15). En dichos
especificidad es la ausencia de «pulso pulmonar». casos, siempre debe observarse de dónde pro-
El pulso pulmonar consiste en la transmisión del viene el latido y objetivar la presencia o no de
latido cardíaco al pulmón y a la pleura, con el deslizamiento pleural. En la tabla 3-4 se mues-
consecuente «movimiento» sincrónico de estas tran los diagnósticos diferenciales de los signos
estructuras con el latido cardíaco (vídeo 3-14 y ecográficos más importantes para el diagnóstico
animación 3-4). El pulso pulmonar es siempre de neumotórax.
patológico y denota que existe un pulmón con
pérdida de la aireación normal que permite la
transmisión del latido cardíaco. En el neumo-
tórax, la ocupación por aire del espacio pleural Tabla 3-4 Diagnóstico diferencial de los signos
no permite la transmisión de tal latido y por ecográficos de neumotórax
Falso deslizamiento «Tironeo» de la musculatura
Tabla 3-3 Sensibilidad y especificidad de los pulmonar intercostal
distintos signos ecográficos de neumotórax Deslizamiento Periostio (falsa pleura)
pulmonar ausente
Signo Sensibilidad Especificidad Bullas
Ausencia de Variable 78-60% Adherencias pleurales
deslizamiento
Intubación bronquial selectiva
pulmonar
Atelectasia masiva
Patrón A Variable Variable
Hiperinsuflación pulmonar
Ausencia Variable Variable
de patrón B Punto pulmonar Interfase pulmón-diafragma
Punto pulmonar Variable 100% Interfase pulmón-corazón
Ausencia 93% 100% Pulso pulmonar Latido de una arteria intercostal
de pulso pulmonar transmitida a la pleura
122

Punto pulmonar (flecha), es decir, el sitio Representación esquemática del punto pul
de contacto del pulmón sano con el neu- monar, interfase donde contacta el pulmón
motórax. que expande con el espacio pleural ocupado
por aire.
Vídeo 3-11
Animación 3-4
Otro ejemplo de punto pulmonar (flecha).
Representación esquemática del pulso
pulmonar. El pulmón (consolidado, atelec-
tásico) es capaz de transmitir el latido car-
Vídeo 3-12 díaco a la pleura.
Diagnóstico diferencial del punto pulmo-
nar: interfase normal pulmón-diafragma. Otros signos ecográficos de neumotórax recien-
Modificado de: Blanco P, Volpicelli G. Common temente descritos son el neumotórax tabicado, el
pitfalls in point-of-care ultrasound: a practical
guide for emergency and critical care physicians. doble punto pulmonar y el «punto hídrico» (hidro-
Crit Ultrasound J. 2016;8:15. Reproducido bajo neumotórax). El primero consiste en la ausencia de
licencia de Creative Commons Attribution 4.0.
[http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/].
deslizamiento pulmonar con sectores interpuestos
donde aparecen pulso pulmonar, líneas B o ambos,
expresión de que existe aún contacto entre las
pleuras, por lo general secundario a adherencias
Vídeo 3-13 (vídeo 3-16). Este signo indica que la presencia de
Diagnóstico diferencial del punto pulmo- líneas B o pulso pulmonar no siempre descarta un
nar: interfase normal pulmón-corazón. neumotórax. En el doble punto pulmonar aparece
Modificado de: Blanco P, Volpicelli G. Common un punto pulmonar a cada lado de la pantalla, indi-
pitfalls in point-of-care ultrasound: a practical
guide for emergency and critical care Physicians. cando que existe aire en el espacio pleural que se
Crit Ultrasound J. 2016; 8: 15. Reproducido bajo encuentra «fijo» por algún motivo (vídeo 3-17).
licencia de Creative Commons Attribution 4.0. Finalmente, el punto hídrico consiste en el contacto
[http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/].
de la interfase pleural separada por aire (neumotó-
rax) con la interfase pleural separada por líquido
(derrame pleural), lo que define al hidroneumotó-
Vídeo 3-14 rax por ecografía (vídeo 3-18). Dicho signo tiene
Pulso pulmonar. Nótese la «pulsación» de la un significado similar al del punto pulmonar y, por
pleura, sincrónica con los latidos cardíacos. tanto, un elevado valor para el diagnóstico de neu-
Asimismo, nótese la presencia de líneas B, motórax. La detección del «punto hídrico» puede
dato que también aleja la posibilidad de
neumotórax.
ser especialmente importante para el diagnóstico
de neumotórax a posteriori de la toracocentesis.

Diagnóstico diferencial del pulso pulmonar: Neumotórax tabicado. Nótense la ausencia
transmisión del latido de una arteria inter- de deslizamiento pulmonar y la presencia de
costal a la pleura. Nótese que esta última líneas B.
no presenta deslizamiento (neumotórax). Modificado de: Volpicelli G, Boero E, Stefanone
Modificado de: Blanco P, Volpicelli G. Common V, Storti E. Unusual new signs of pneumothorax
pitfalls in point-of-care ultrasound: a practical at lung ultrasound. Crit Ultrasound J. 2013; 5: 10.
guide for emergency and critical care physicians. Reproducido bajo licencia de Creative Commons
Crit Ultrasound J. 2016; 8: 15. Reproducido bajo Attribution 2.0. http://creativecommons.org/
licencia de Creative Commons Attribution 4.0. licenses/by/2.0. [http://creativecommons.org/
[http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/]. licenses/by/2.0].
123
ticio intralobulillar/espacios aéreos, o en ambos, y

Vídeo 3-17 siendo así se pueden distinguir dos variedades:
Doble punto pulmonar. Nótense el área • Las líneas B que se separan entre sí 7 mm
de neumotórax central (sin deslizamiento (líneas B7), o líneas B «no coalescentes», cuya
pulmonar, con líneas A) y el pulmón sano génesis es el engrosamiento de los septos inter-
a ambos lados haciendo contacto con dicha
lobulillares (la expresión radiográfica de las
área.
líneas B7 son las conocidas líneas B de Kerley)
(fig. 3-10A y B y vídeo 3-19).
• Las líneas B que se separan 3 mm son confluen-
Vídeo 3-18 tes (líneas B3) o «coalescentes», por patología
del intersticio intralobulillar o por llenado par-
Punto hídrico. Contacto del derrame pleu-
ral (anecogénico) con la interfase pleural
cial de los alvéolos por fluidos o células infla-
ocupada por aire (neumotórax). matorias (congruentes con las opacidades en
Modificado de: Volpicelli G, Boero E, Stefanone V, «vidrio esmerilado» de la tomografía computa-
Storti E. Unusual new signs of pneumothorax at rizada de tórax) (v. fig. 3-10A y C y vídeo 3-19).
lung ultrasound. Crit Ultrasound J. 2013; 5: 10.
Reproducido bajo licencia de Creative Commons
Es de esperar que el grado más grave de sín-
Attribution 2.0. [http://creativecommons.org/ drome intersticial sea el patrón definido por las
licenses/by/2.0]. líneas B3.
Los criterios ecográficos de neumotórax se Tabla 3-5 Criterios ecográficos de neumotórax

muestran en la tabla 3-5, y en la figura 3-9 se pro-
• Ausencia de deslizamiento pulmonar
pone un algoritmo universal para el diagnóstico
o la exclusión de esta afección según los citados • Líneas A
criterios. • Ausencia de líneas B
• Punto pulmonar
Síndrome intersticial • Ausencia de pulso pulmonar
Como ya se mencionó antes, la presencia de • Considerar:
líneas B es el signo ecográfico que define el sín-
- Neumotórax tabicado
drome intersticial. Las líneas B se producen
- Doble punto pulmonar
por artefactos de reverberación (a menudo por
edema) en los septos interlobulillares, en el inters- - Punto hídrico
Deslizamiento Considerar:
No
pulmonar • Neumotórax tabicados
• Doble punto pulmonar
• Punto hídrico
Sí Líneas B No
Sí o
Punto
NO Sí
pulmonar
NEUMOTÓRAX
No
NEUMOTÓRAX
Pulso
pulmonar
No
Sí
Figura 3-9 Algoritmo ecográfico para el diagnóstico de neumotórax.
124
A
Arteria pulmonar
Bronquiolo
Septo «B3» (intralobulillar)

interlobulillar
«B7»
m
PLEURA 7m
7 mm
B C
Figura 3-10 A) Génesis de las líneas B. Líneas B7, dadas por engrosamiento de los septos interlobulillares (separados
anatómicamente por 7 mm), y líneas B3 (confluentes o mínimamente separadas), dadas por afectación intralobulillar
o llenado parcial de los espacios aéreos por fluidos o células inflamatorias. B) Líneas B7, separadas aproximadamente
7 mm entre sí o «no coalescentes». C) Líneas B3, gruesas y confluentes o «coalescentes», que indican afectación del
intersticio intralobulillar.

Líneas B7 y B3, observadas en tiempo real. Engrosamiento, fragmentación e hipo-sliding
de la línea pleural, signos sugestivos de un ori-
gen no cardiogénico de las líneas B (síndrome
de distrés respiratorio agudo). También es
posible objetivar consolidaciones subpleu-
La presencia de líneas B bilaterales general-
rales (recuadro y flecha roja) y en algunos
mente se debe a edema pulmonar (aumento casos «pulso pulmonar», indicando que el
del agua pulmonar extravascular), ya sea car- pulmón está lo suficientemente «duro»
diogénico (aumento de la presión venocapilar como para transmitir el latido cardíaco
pulmonar) o no cardiogénico (edema pulmonar (dato también a favor de edema pulmonar

inflamatorio o no cardiogénico). Cabe recordar no cardiogénico).
que ambos tipos de edema pulmonar pueden
coexistir. La distinción entre ellos suele basarse en
el contexto clínico junto con otros datos aporta- Otras etiologías menos frecuentes de síndrome
dos por la ecografía pulmonar (p. ej., presencia o intersticial son algunas neumonías (unilaterales o
no de engrosamiento y fragmentación de la línea bilaterales), enfermedades intersticiales (bilateral) y
pleural, deslizamiento pulmonar normal o dismi- contusiones pulmonares (unilaterales o bilaterales).
nuido, consolidaciones subpleurales) (v. vídeos Además del diagnóstico del síndrome intersticial,
2-73 y 3-20, y fig. 3-11) y por el ecocardiograma la ecografía pulmonar sirve como herramienta de
evaluando la función sistólica y las presiones de monitoreo y optimización del tra tamiento en el
llenado (v. fig. 2-45 y tabla 3-6), y eventualmente edema pulmonar tanto cardiogénico (vídeo 3-21)
algún dato de la analítica. como no cardiogénico (p. ej., titulación de la presión
125
Figura 3-11 Signos que sugieren un origen cardiogénico o no cardiogénico del edema pulmonar. A) Pleura regular
(flechas) (cardiogénico). B) Pleura engrosada e irregular (flechas) (no cardiogénico). C) Consolidación subpleural (flechas)
(no cardiogénico).
Tabla 3-6 Distinción entre edema pulmonar cardiogénico versus no cardiogénico por ecografía
Edema pulmonar (líneas B)
Hidrostático No hidrostático (no Mixto
(cardiogénico) cardiogénico, SDRA)
Distribución Bilateral, a menudo mayor Parcheada Común a ambos
de las líneas B cantidad a la derecha
Deslizamiento pulmonar Normal Disminuido en algunos Igual a no hidrostático
sectores, áreas normales
Pleura Regular Engrosada, irregular, Igual a no hidrostático
fragmentada
Pulso pulmonar No A menudo Igual a no hidrostático
Consolidaciones No Sí Igual a no hidrostático
subpleurales
Desaparecen rápido con Sí No En parte
mejoría de la precarga
y de la poscarga del
ventrículo izquierdo
Ecocardiograma Indicadores de aumento de Sin signos que sugieran Pueden coexistir
la presión en la AI aumento de la presión en
la AI
AI: aurícula izquierda; SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo.
126
positiva al final de la espiración [PEEP] en el SDRA, general latero-postero basales) (fig. 3-12C y D, y
entre otros) (v. más adelante). vídeos 3-24 y 3-25). La distinción entre ambos
Como concepto general, dentro de una estra- tipos de consolidaciones es la interfase ecogéni-
tegia de reanimación hídrica, la presencia de ca con el pulmón sano (shred sign; fig. 3-12A),
líneas B indica «precaución» en el aporte de flui- presente en las consolidaciones subpleurales, y
dos (v. figs. 2-45 y 2-46). no en las lobares. En varias ocasiones el parén-
quima pulmonar adquiere características simi-
lares a la ecoestructura del hígado o del bazo
Vídeo 3-21 (consolidaciones isoecogénicas o «grises»), lo
Edema pulmonar cardiogénico (líneas B) y
que se denomina «patrón tisular» o de hepati-
respuesta favorable al tratamiento (en el zación (fig. 3-12D y vídeo 3-25). Ambos tipos
lapso de horas), evidenciada por la trans- de consolidaciones suelen presentar imágenes
formación de un patrón ecográfico con hiperecogénicas lineales o puntiformes en su in-
líneas B a un patrón normal con líneas A. terior (dependiendo del plano ecográfico), que
corresponden a la presencia de aire dentro de
los bronquios, lo que se denomina broncograma
Síndrome de consolidación aéreo ecográfico (v. fig. 3-12B y C, y vídeos 3-22 a
pulmonar 3-24). Dicho broncograma puede ser «diná-
Las consolidaciones pulmonares (de cualquier mico», lo que indica que los bronquios se en-
origen, entre ellos inflamación, neumonías, cuentran permeables y tal hallazgo orienta
tromboembolia e infarto pulmonar, atelectasias) a neumonía (vídeo 3-26), mientras que si el
se visualizan como imágenes predominante- broncograma es fijo o «estático» sugiere pro-
mente hipoecogénicas y pueden ser subpleurales bablemente la presencia de una atelectasia.
(generalmente anteriores) (fig. 3-12A y B, y ví- El broncograma fluido, es decir, la presen-
deos 3-22 y 3-23) como sublobares o lobares (en cia de los bronquios ocupados por líquido
Figura 3-12 Consolidaciones pulmonares hipoecogénicas y ecogenicidades lineales en su interior, correspondientes

a broncograma aéreo ecográfico (b). A) Consolidación subpleural, evaluada con transductor sectorial. Las flechas señalan
la interfase ecogénica con el pulmón sano (shred sign). B) Consolidación subpleural, objetivada con transductor lineal.
C) Consolidación latero-postero basal, evaluada con transductor sectorial, correspondiente a una neumonía.
D) Hepatización pulmonar, indicado con una C. D: diafragma; H: hígado.
127
Figura 3-13 A) Broncogramas fluidos (bf) dentro de una gran consolidación. B) Vasos (v) dentro de una consolidación
pulmonar. C) Marcada vascularización dentro de la consolidación pulmonar, demostrada al Doppler color. D) Diagnóstico
diferencial de las consolidaciones latero-postero basales: imagen en espejo, indicada con una E. D: diafragma; H: hígado.
de retención, indica también bronquios no

permeables o atelectasias (fig. 3-13A y vídeo Vídeo 3-23
3-27). Los vasos pulmonares pueden llegar a Consolidación subpleural, evaluada con trans
visualizarse como imágenes tubulares aneco- ductor lineal, correspondiente a la figura 3-12B.
génicas dentro de la consolidación (a menudo
con hepatización) (fig. 3-13B y vídeo 3-28), y
con Doppler color es posible evidenciar vas-
cularización en ellos (fig. 3-13C y vídeo 3-28), lo
que los distingue del broncograma fluido (ambos Vídeo 3-24
hallazgos pueden coexistir). La detección de vascu- Consolidación latero-postero basal, corres-
larización dentro de una consolidación, explica en pondiente a la figura 3-12C.
parte uno de los mecanismos de hipoxemia: el
shunt, es decir, regiones pulmonares no aireadas,
pero perfundidas. Las consolidaciones y sus tipos
de broncogramas deben contextualizarse dentro
del cortejo clínico del enfermo, y no utilizarse Vídeo 3-25
aisladamente. Como se mencionó anteriormente, Hepatización pulmonar. Nótese el patrón tisu-
las consolidaciones en las zonas latero-postero lar, muy similar al hígado, correspondiente a la
basales no deben confundirse con el artefacto de figura 3-12D.
imagen en espejo, siendo este último su principal
diagnóstico diferencial (fig. 3-13D y vídeo 3-29).

Gran consolidación subpleural, evaluada Broncograma dinámico. Nótese el movi-
con transductor sectorial, correspondiente miento de los «ecos blancos» dentro de las
a la figura 3-12A. consolidaciones (recuadros).
128

Broncograma fluido dentro de una gran con- Absceso de pulmón. Nótese una consolida-
solidación, correspondiente a la figura 3-13A. ción pulmonar heterogénea, acompañada
de derrame pleural.
Modificado de: Bouhemad B, Zhang M,
Lu Q, Rouby JJ. Clinical review: bedside lung
Vídeo 3-28 ultrasound in critical care practice. Crit Care.
2007; 11: 205. Reproducido bajo licencia de
Vasos dentro de la consolidación pulmo-
Creative Commons Attribution 4.0. [https://creati-
nar, objetivándose flujo en los mismos con vecommons.org/licenses/by/4.0/legalcode].
Doppler color, correspondiente a la figura
3-13B y C.
Síndrome de derrame pleural
Los derrames pleurales (DP) son muy frecuentes
Vídeo 3-29
en los enfermos críticos, por lo general de caracte-
Diagnóstico diferencial de las consolida- rísticas trasudativas, a menudo secundarios a fuga
ciones latero-postero basales: imagen en capilar por síndrome de respuesta inflamatoria
espejo, correspondiente a la figura 3-13D.
sistémica, balances hídricos positivos, hipoalbu-
minemia, insuficiencia cardíaca o la conjunción
de varias de estas causas.
Las neumonías asociadas a la ventilación me
cánica se caracterizan por presentarse como
Por ecografía, los DP se observan como un espa-
consolidaciones subpleurales y menos frecuen cio libre de ecos localizado entre la capa visceral y
temente lobares (a diferencia de las neumo parietal de la pleura (fig. 3-14A, vídeo 3-31 y ani-
nías adquiridas en la comunidad). Esto se mación 3-5). A menudo se los detecta en las regio-
debe a la distribución bronconeumónica re nes latero-postero basales, a menos que sean muy
sultante de la diseminación aérea inducida
por la ventilación con presión positiva.
voluminosos y se puedan objetivar incluso desde
los sectores anteriores. Los DP deben diferenciarse
del líquido en la cavidad peritoneal (fig. 3-14B y
vídeo 3-32), y a veces del estómago a la izquierda
Cuando las consolidaciones subpleurales (fig. 3-14C y vídeo 3-33). Para ello, nuevamente,
son de aspecto triangular o redondeadas y el reconocimiento del diafragma es fundamental
con base pleural, debe descartarse infarto
pulmonar, en el contexto clínico adecuado,
para distinguir las estructuras del tórax de las del
por lo general en un paciente con disnea de abdomen.
causa inexplicada, dolor pleurítico o hemop-
tisis (tromboembolia pulmonar «perifé-
rica»). Su localización es más frecuente en
las zonas basales y laterales posteriores
Vídeo 3-31
del pulmón derecho, debido fisiopatoló- Derrame pleural, anecogénico, correspon-
gicamente a la anatomía más recta de las diente a la figura 3-14A.
arterias pulmonares basales y a la hemodi-

námica de la circulación pulmonar.
Cuando el tejido pulmonar se desorganiza, como Vídeo 3-32

en las neumonías necrotizantes o en los abscesos de Coexistencia de derrame pleural y ascitis,
pulmón, puede visualizarse la consolidación con un correspondiente a la figura 3-14B.
aspecto ecográfico heterogéneo y marcadamente
desordenado (vídeo 3-30). La neumonía necroti-
zante debe diferenciarse ecográficamente del infarto
pulmonar cavitado, en el contexto clínico adecuado. Vídeo 3-33
Por lo general, es común observar algún grado
de derrame pleural acompañando a las consolida Reconocimiento del estómago, correspon-
diente a la figura 3-14C.
ciones.
129
Figura 3-14 A) Derrame pleural (Pl), claramente delimitado hacia cefálico al diafragma (D). H o B: hígado o bazo.
B) Derrame pleural (Pl) y ascitis (A), correctamente diferenciados por el reconocimiento del diafragma (D). C) Estómago
(E) replecionado, el cual puede simular un derrame pleural. El reconocimiento del diafragma (D) permitió determinar
claramente su posición abdominal. Las burbujas de aire ecogénicas también pueden simular el broncograma aéreo.
Siempre que se identifique el diafragma como estructura clave se evitarán problemas diagnósticos.
La presencia de un líquido anecogénico orienta

Animación 3-5 a trasudado (v. fig. 3-14A). Por el contrario, un
Representación esquemática de la ocupación líquido particulado, con ecos móviles (signo del
del espacio pleural por líquido y de la observa- plancton), o tabiques, orienta a exudado, aunque
ción del signo de la medusa, es decir, la obje- estas características no son concluyentes (fig. 3-15A
tivación del borde pulmonar flotando como
y B, y vídeos 3-35 a 3-37). A veces el derrame pleu-
una «lengua» dentro del líquido pleural.
ral adopta una configuración como en panal de
En algunos derrames voluminosos suele visuali- abejas, aspecto que suele observarse en los empie-
zarse el pulmón «ondulando» dentro del derrame, mas (v. fig. 3-15B y vídeo 3-37).
lo que se conoce como signo de la medusa o de la
lengua, e indica atelectasia en general del lóbulo
inferior (vídeo 3-34 y animación 3-5). Vídeo 3-35
Derrame pleural con ecos móviles en su
Vídeo 3-34 interior, que pudieran deberse a la pre-
sencia de fibrina, en un enfermo en el
Signo de la medusa, correspondiente al movi- posoperatorio de una resección pulmonar,
miento de ondulación del pulmón dentro del correspondiente a la figura 3-15A.
derrame pleural.
Desde el punto de vista ecográfico, de los derra-

mes pleurales interesa su volumen aproximado, la Vídeo 3-36
ecogenicidad del líquido, la presencia o no de con- Derrame pleural con ecos móviles en su
tenido particulado, ecos móviles o de tabiques, y interior, que pudieran deberse a coágulos,
el estudio de la consolidación pulmonar adyacente en un enfermo con tratamiento anticoagu-
lante en quién se colocó un drenaje pleural.
(tabla 3-7).
130
Tabla 3-7 Características ecográficas que deben analizarse en los derrames pleurales
Volumen Espesor en mm × 20 Leve: < 300 ml
Moderado: 300-600 ml
Grave: > 600 ml
Características Trasudados Exudados
ecográficas
Anecogénico Contenido particulado y móvil (plancton), tabiques
del líquido
Consolidación Neumonía Atelectasia
adyacente
Broncograma dinámico Broncograma estático o fluido
Derrame proporcional a la consolidación Derrame proporcionalmente mayor que la consolidación
Signo de la medusa
Figura 3-15 A) Derrame pleural con ecos en su interior, que pueden corresponder a bandas de fibrina (flechas).
B) Derrame pleural tabicado («panalizado») y con ecogenicidad aumentada en su interior, correspondiente a un empiema.
Las flechas señalan los tabiques.
rrame, siendo esta última situación por lo general la

Vídeo 3-37 más frecuente, en especial si es bilateral. Otros datos
Derrame pleural organizado, con múltiples que pueden ayudar en el diagnóstico diferencial son
tabiques, «panalizado» (empiema), corres- la presencia de broncograma dinámico (neumonías),
pondiente a la figura 3-15B. estático o fluido (atelectasias), y el signo de la medusa
(atelectasias). Por otra parte, cuando la magnitud del
derrame es superior a la de la consolidación, suele tratar
Pueden encontrarse en la literatura varios méto- se de atelectasias pasivas (tabla 3-7). Todo esto debe
dos para la cuantificación del derrame pleural, interpretarse en el contexto clínico adecuado, y en oca-
aunque habitualmente esto se hace de manera siones la toracocentesis y el estudio del líquido pleural
visual. Una regla práctica es multiplicar el máximo serán necesarios para aclarar el diagnóstico.
espesor del derrame pleural (en inspiración con
ventilación espontánea o en espiración con ventila-
ción mecánica) en milímetros en corte transversal
coronal (no longitudinal) y multiplicarlo por 20,
Guía para la toracocentesis
obteniéndose de esta manera el volumen en centí- Este procedimiento habitualmente no se realiza con
metros cúbicos o en mililitros (fig. 3-16 y tabla 3-7). ecografía en tiempo real (guía estática). Previo a la
La presencia de consolidación pulmonar adyacente toracocentesis, se elige el sitio de mayor volumen del
al derrame pleural puede indicar que esta se trata de derrame pleural para la colocación segura de la aguja
una neumonía con derrame pleural paraneumónico, (fig. 3-17A) y se marca en la piel, se mide la distancia
o bien que se trata de atelectasias pasivas por el de- desde la piel al derrame (fig. 3-17B) y desde la piel
131
Figura 3-16 Cuantificación del derrame pleural. A) Derrame pleural objetivado en plano longitudinal. B) El mismo
derrame pleural de A, evaluado en plano transverso y con medición de su máximo espesor (ventilación espontánea,
en inspiración). Multiplicando la distancia obtenida (en mm) por 20 se obtiene una estimación del volumen del derrame,
en este caso de unos 712 ml (35,6 mm × 20).
Figura 3-17 A) Medición del espesor del derrame pleural en plano transversal. En este caso es de 44 mm, lo que
multiplicado por 20 permite cuantificar un volumen aproximado de 880 ml. B) Medición de la distancia desde la piel al
derrame. C) Medición de la distancia desde la piel al pulmón. Estos datos permiten avanzar la aguja hasta una profundidad
segura para evitar la punción accidental del pulmón. D) Medición posdrenaje del derrame pleural, de 14 mm (volumen
aproximado de 280 ml), lo que indica una reducción importante en relación al volumen inicial del derrame.
al pulmón (con el objeto de estimar la profundidad nar, buscando activamente el «punto hídrico» para
de inserción de la aguja [fig. 3-17C]) y finalmente descartar la posible complicación del procedimiento
se ubican los vasos intercostales (transductor lineal) (neumotórax, v. vídeo 3-18).
para evitar su punción accidental. Después de la
toracocentesis se vuelve a medir el espesor del Vídeo 3-38
derrame o se evalúa visualmente para objetivar la
eficacia del procedimiento y también como estudio Evaluación «a ojo» de la magnitud del
derrame pleural antes y después de una
basal para controles sucesivos (fig. 3-17D y vídeo
toracocentesis evacuadora.
3-38). Además se evaluará el deslizamiento pulmo-
132
Evaluación de la aireación- la ecografía permite estimar si la estrategia de

reaireación en el SDRA aplicación de la ventilación mecánica (p. ej., titula-
ción de la PEEP, decúbito prono o eventualmente
El monitoreo de la aireación pulmonar en el SDRA maniobras de reclutamiento alveolar) es efectiva
varía según el grado de complejidad: exploración o fracasa en el intento. Para ello, dos puntuacio-
física, gasometría arterial, monitorización de la nes permiten objetivar dichos cambios: el Lung
presión esofágica y de la presión transpulmo- Ultrasound Score (LUSS, tabla 3-8) y el Lung
nar, y uso de varias técnicas de imagen, como la Reaeration Score (LRS, tabla 3-9). Técnicamente,
radiografía de tórax, la tomografía computarizada el tórax se dividirá en seis sectores por hemitórax:
(método de referencia), la tomografía por emisión dos regiones anteriores, dos laterales y dos pos-
de positrones, la ecografía pulmonar, la tomografía teriores (fig. 3-19). Una reducción en el LUSS de
de impedancia eléctrica y la resonancia magné-
tica. En lo referente a las imágenes, varios de los Tabla 3-8 Puntuación de ecografía pulmonar
métodos descritos presentan limitaciones, ya sea (LUSS, Lung Ultrasound Score)
de sensibilidad, de costos, de disponibilidad o bien
0: pulmón normal Líneas A - máximo 2
de exposición de los enfermos a riesgos, como el líneas B
traslado al departamento de imagen o la exposición
1: pérdida moderada > 3 líneas B
a radiación ionizante. Por el contrario, la ecografía, de la aireación no coalescentes
por su aplicación junto a la cama, repetibilidad y
no emisión de radiación ionizante, es una técnica 2: pérdida importante Líneas B coalescentes
de la aireación
atractiva para el monitoreo del enfermo con SDRA.
Considerando patrones simples de aireación y 3: pérdida completa Consolidación
de la aireación pulmonar
de pérdida de aireación (fig. 3-18 y vídeo 3-39),
Figura 3-18 Patrones ecográficos de aireación pulmonar. Las puntas de flecha señalan la línea pleural; las flechas
negras indican la interfase ecogénica entre la consolidación y el pulmón normal que la rodea (shred sign), característica
de las consolidaciones subpleurales. A: líneas A, esperables en el pulmón normal. Cabe notar que la ecografía no puede
diferenciar entre un patrón normal y un patrón con sobredistensión. (Modificada con autorización de: Bello G, Blanco P.
Lung ultrasonography for assessing lung aeration in acute respiratory distress syndrome: a narrative review. J Ultrasound
Med. 2019; 38: 27-37.)
133
Tabla 3-9 Puntuación de reaireación pulmonar (LRS, Lung Reaeration Score)

Cuantificación de la reaireación Cuantificación de la pérdida de la aireación
+ 1 punto + 3 puntos + 5 puntos − 5 puntos − 3 puntos − 1 punto
B1 → N B2 → N C→N N→C N → B2 N → B1
B2 → B1 C → B1 B1 → C B1 → B2
C → B2 B2 → C
B1: múltiples líneas B separadas 7 mm o no coalescentes (pérdida moderada de la aireación); B2: múltiples líneas B coalescentes (pérdida
importante de la aireación); C: consolidación pulmonar (pérdida completa de la aireación); N: pulmón normal.
Esta puntuación se calcula de la siguiente manera: en primera instancia, se objetiva la aireación (N, B1, B2 y C) en cada una
de las 12 regiones pulmonares, antes y después de la intervención (p. ej., incremento de la PEEP); en segunda instancia, el LRS se calcula
sumando los puntos de cada región como se muestra en la tabla.
Figura 3-19 A y B) Protocolo ecográfico para la obtención del LUSS y del LRS. Cada hemitórax se divide en seis
áreas, para un total de 12; 1 y 2 corresponden a la región anterior superior y basal, respectivamente; 3 y 4, a la región
lateral superior y basal, respectivamente; 5 y 6, a la región posterior superior y basal, respectivamente. LAA: línea axilar
anterior; LAP: línea axilar posterior; LPE: línea paraesternal. (Modificada con autorización de: Bello G, Blanco P. Lung
ultrasonography for assessing lung aeration in acute respiratory distress syndrome: a narrative review. J Ultrasound Med.
2019; 38: 27-37.)
Figura 3-20 Aplicación del LUSS en estudios seriados. A) LUSS de 21. B) LUSS de 12, que indica una mejoría
en la aireación. Cabe notar que un patrón ecográfico normal no puede diferenciarse de uno de sobredistensión pulmonar.
(Reproducida con autorización de: Bello G, Blanco P. Lung ultrasonography for assessing lung aeration in acute respiratory
distress syndrome: a narrative review. J Ultrasound Med. 2019; 38: 27-37.)
134
Figura 3-21 Aplicación del LRS, antes (A) y después (B) del aumento de la presión positiva al final de la espiración.
En este caso, el LRS es de + 10, lo que indica una reaireación significativa. Cabe notar que un patrón ecográfico normal
no puede diferenciarse de uno de sobredistensión pulmonar. (Reproducida con autorización de: Bello G, Blanco P. Lung
ultrasonography for assessing lung aeration in acute respiratory distress syndrome: a narrative review. J Ultrasound Med.
2019; 38: 27-37.)
al menos 5,5 puntos (fig. 3-20) y un LRS superior Ecografía diafragmática

a + 8 (fig. 3-21) se correlacionan con una mejo-
ría objetiva en la aireación pulmonar por este Función y disfunción
método. Sin embargo, la ecografía pulmonar no diafragmática
permite estimar si existe sobredistensión (con los El diafragma es el principal músculo inspiratorio
riesgos de volu-barotrauma que ello implica) ni los del organismo y su disfunción predispone a com-
cambios en la aireación se correlacionan perfecta- plicaciones respiratorias y a la prolongación de la
mente con una mejoría de la oxigenación, lo que ventilación mecánica.
pone en evidencia los intrincados mecanismos de Anatómicamente, para el estudio ecográfico se
hipoxemia que existen en el SDRA y que no pue- reconocen la cúpula o domo y la zona de aposición,
den ser explicados por completo con las imágenes. es decir, la inserción del diafragma en la pared
Por tanto, la ecografía pulmonar no debe utilizarse inferolateral del tórax (fig. 3-22 y animación 3-6).
aisladamente, sino que debe integrarse con otros En cada inspiración, en condiciones normales,
parámetros. el engrosamiento del diafragma produce su des-
Por otra parte, dentro del monitoreo del en censo. La ecografía evalúa el comportamiento del
fermo en ventilación mecánica, la ecografía per- diafragma valorando tanto el descenso como el
mite evaluar causas de descompensación o de no engrosamiento de dicho músculo.
mejoría que pueden ser pasibles de tratamiento, ya
sea neumotórax o derrames pleurales, lo mismo
que el impacto del SDRA y de la ventilación mecá-
nica en el ventrículo derecho (cor pulmonale). En
Dos parámetros son de especial interés

el enfermo con signos de cor pulmonale, el decú- para valorar la función diafragmática en el
bito prono será de elección debido al impacto enfermo crítico: la excursión y el engrosa-
beneficioso de este último sobre las presiones miento diafragmático, que principalmente
transpulmonares, la ventilación y la oxigenación, se utilizan para evaluar el comportamiento
del diafragma en el proceso de discontinua-
mejorando considerablemente la poscarga del
ción de la ventilación mecánica.
ventrículo derecho.

Patrones de aireación y de pérdida de airea- Explicación de la anatomía diafragmática
ción pulmonar. aplicada a la ecografía. VN: valor normal.
135
La excursión diafragmática (en dirección y (fig. 3-23A y vídeo 3-40). Por el contrario, cuando
amplitud) se evalúa, en los pacientes con venti- el diafragma excursiona hacia cefálico indicará
lación espontánea, en modo bidimensional en parálisis diafragmática (grado extremo de disfun-
tiempo real y en modo M, en ambos hemitórax, ción diafragmática), expresión ecográfica de la
con transductor convexo o sectorial. La evalua- ventilación paradójica (fig. 3-23B y vídeo 3-41).
ción del hemidiafragma derecho es más simple La medición de la excursión diafragmática, habi-
que la del izquierdo. Nótese que el diafragma en tualmente realizada en modo M, requerirá una
condiciones normales excursiona hacia caudal angulación aceptable entre la línea del modo M
Zona de Cúpula Engruesa y desciende

aposición en cada inspiración
Figura 3-22 Anatomía diafragmática aplicada a la ecografía. Se reconocen dos zonas evaluables por ecografía: la cúpula,
de la cual se valora su descenso o excursión, y la zona de aposición, de la cual se objetivan el engrosamiento y la fracción
de engrosamiento del diafragma.
Figura 3-23 Excursión diafragmática evaluada en modo M. A) Movimiento normal en la inspiración hacia caudal (flecha).
B) Movimiento paradójico, hacia cefálico (flecha).
136
y el diafragma, por lo que en general se colocará El engrosamiento diafragmático se valora en la

el transductor en el plano transversal intercostal o zona de aposición diafragmática, con el transductor
en ocasiones subcostal, a nivel de la línea medio- lineal, en modo M. El transductor se posiciona en el
clavicular o axilar anterior, y el hígado (que servirá plano longitudinal en la línea axilar anterior del tórax
de ventana acústica) será atravesado por el ultraso- basal. El diafragma se observará como una estructura
nido, visualizando el diafragma por detrás (fig. 3-24 y «muscular» justo anterior al hígado en el lado derecho
vídeo 3-42). El valor normal es de > 10 mm. y al bazo en el lado izquierdo (fig. 3-25 y vídeo 3-43).
Figura 3-24 Medición de la excursión diafragmática en modo M (flecha de doble punta), de 30,8 mm. El valor normal es
de > 10 mm. La flecha señala el diafragma, en el modo bidimensional.
Figura 3-25 Medición de la fracción de engrosamiento diafragmático (FED) en modo M con un transductor lineal
ubicado sobre la zona de aposición diafragmática (línea axilar anterior basal). M1: músculos de la pared torácica;
M2: músculo intercostal; P: piel; TCS: tejido celular subcutáneo; Dia y flecha: diafragma. El diámetro inspiratorio es de
5,6 mm, mientras que el diámetro espiratorio es de 4 mm. FED (%) = ([diámetro inspiratorio − diámetro espiratorio] /
diámetro espiratorio) × 100. La FED es de (5,6 − 4) / 4 = 40%. El valor normal es de > 25%.
137
Figura 3-26 Diafragma (interfase pleura-diafragma, IDP), regular y ecogénico en A (recuadro, normal), en contraste
con B, donde el diafragma luce «borroneado», «irregular», como «partido» (recuadro, anormal), adyacente a una
consolidación pulmonar (neumonía).
El engrosamiento se calcula como fracción de engro- Irregularidad de la interfase

samiento (v. fig. 3-25), cuyo valor normal es de > 25%: diafragma-pleura
Un dato interesante respecto de la ecografía del
Fracción de engrosamiento diafragmático ( % )
diafragma es la observación de la irregularidad dia
  diámetro inspiratorio −   fragmática o interfase diafragma-pleura (que son
  indistinguibles por separado) en relación a las
  diámetro espiratorio   × 100
 diámetro espiratorio  consolidaciones pulmonares adyacentes al mismo,
  lo cual sugiere que dichas consolidaciones pro-
  bablemente se traten de neumonías y no de otras
etiologías. Esto puede deberse a la «irritación» de
tal interfase producida por la afectación infecciosa-
Vídeo 3-40 inflamatoria de la consolidación p ulmonar (fig. 3-26).
Excursión diafragmática normal evaluada Lecturas recomendadas

en modo bidimensional.
Avila JO, Noble VE. The irregular diaphragmatic pleural inter-
face: a novel sonographic sign facilitating the diagnosis of
pneumonia. J Ultrasound Med 2015; (6): 1147–57.
Vídeo 3-41 Balik M, Plasil P, Waldauf P. Ultrasound estimation of
volume of pleural fluid in mechanically ventilated
Movimiento diafragmático paradójico, eva- patients. Intensive Care Med 2006; 32: 318–21.
luado en modo bidimensional. Blanco PA, Cianciulli TF. Pulmonary edema assessed
by ultrasound: impact in cardiology and intensive
care practice. Echocardiography 2016; 33: 778–87.
Blanco P, Volpicelli G. Common pitfalls in point-of-care
Vídeo 3-42
ultrasound: a practical guide for emergency and cri-
Excursión diafragmática en modo M. Nótese tical care physicians. Crit Ultrasound J 2016; 8: 15.
la alineación correcta entre la línea del Bello G, Blanco P. Lung ultrasonography for assessing lung
modo M, perpendicular al diafragma. aeration in acute respiratory distress syndrome: a
narrative review. J Ultrasound Med 2019; 38: 27–37.
Bouhemad B, Brisson H, Le-Guen M, Arbelot C, Lu Q,
Rouby JJ. Bedside ultrasound assessment of positive
Vídeo 3-43 end-expiratory pressure-induced lung recruitment.
Engrosamiento diafragmático en modo M Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 341–7.
valorado con un transductor lineal en la Bouhemad B, Zhang M, Lu Q, Rouby JJ. Clinical review:
zona de aposición diafragmática. bedside lung ultrasound in critical care practice. Crit
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Rouby JJ. Comparative diagnostic performances of 165–71.
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Mathis G, Görg C. Subpleural lung consolidations. En: care lung ultrasound. Intensive Care Med 2012; 38:
Mathis G, editor. Chest sonography. 2nd ed. New 577–91.
York: Springer; 2008. p. 47-105.
139
Ecografía abdominal Capítulo 4
La ecografía abdominal, necesaria y útil en el alteración del hepatograma, dolor abdominal,
enfermo crítico, puede no ser un estudio sencillo sospecha de hipertensión portal o traumatis-
en esta población y esto guarda relación con diver- mos, entre otros.
sos motivos, entre ellos la presencia de sondas, • Evaluación renal y vesical (y prostática en varo-
catéteres, curaciones, heridas quirúrgicas y ede- nes), en pacientes con insuficiencia renal u
mas generalizados (fig. 4-1). Asimismo, el meteo- oliguria, y la presencia o no de obstrucción del
rismo no es infrecuente, como suele observarse en tracto urinario.
pacientes en íleo o con soporte nutricional enteral. • Evaluación de los grandes vasos del retroperi-
Afortunadamente, la mayoría de estos obstácu- toneo: aorta y vena cava inferior. La primera es
los pueden resolverse mediante una exploración fundamental en la evaluación de pacientes en
ecográfica cuidadosa, permitiendo así lograr el shock y masa abdominal pulsátil o dolor abdomi-
máximo rédito posible de este estudio. nal; la vena cava inferior (VCI), para la evalua-
ción de trombosis (en general por extensión de
Indicaciones trombos desde otros sitios) o de la posición del
filtro de VCI (hasta se ha descrito la inserción
• Detección de líquido libre en la cavidad peri- ecodirigida del mismo).
toneal en distintos escenarios clínicos, funda- • Evaluación de la distensión intestinal y del peris-
mentalmente traumatismos, o bien en otros taltismo intestinal, ante la sospecha de íleo de
contextos, como sospecha de perforación de vís- cualquier causa (p. ej., íleo mecánico, síndrome
cera hueca o síndrome ascítico edematoso, entre de Ogilvie) o de megacolon tóxico (infección
otros. por Clostridium difficile).
• Detección de focos sépticos: colecciones intra- • Detección de neumoperitoneo ante la sospecha
peritoneales y retroperitoneales (posoperato- de perforación de víscera hueca.
rias, pancreatitis aguda), colecistitis (litiásica y • Guía de procedimientos intervencionistas: para-
alitiásica), pielonefritis, apendicitis, diverticuli- centesis, colecistostomía percutánea, drenaje de
tis y abscesos parenquimatosos. colecciones, nefrostomía percutánea, etc.
• Evaluación del tamaño y las patologías más • Embarazo en curso, o presunto embarazo, en
comunes del hígado y del bazo, en enfermos con toda mujer en edad fértil que se encuentre en
cuidados intensivos. También es importante el
uso de la ecografía en el puerperio.
• Patología de la pared abdominal, en especial el
hematoma de la vaina de los rectos, que puede
observarse en enfermos bajo tratamiento anti-
coagulante y cursar eventualmente con com-
promiso hemodinámico por hipovolemia y
síndrome compartimental abdominal.
Técnica de estudio, anatomía

ecográfica normal y secuencia
de obtención de imágenes
Se utilizará el transductor convexo o el secto-
rial, ambos con preset de abdomen (preseteado
Figura 4-1 Escenario complicado y frecuente sin armónicas en la mayoría de los equipos) o
en el enfermo crítico para el empleo de la ecografía abdominal. bien de e cocardiograma (preset con a rmónicas)
141
Figura 4-2 Selección del transductor y preset para el estudio abdominal (recuadros amarillos y flechas). El transductor
lineal (7L4A en ese caso) se utilizará puntualmente para evaluar patología de la pared abdominal e inflamaciones de
segmentos intestinales (p. ej., apéndice cecal), entre otros.
(fig. 4-2) Cabe destacar que el transductor sec- y animaciones 4-1 y 4-2). Una vez explorado el
torial suele ofrecer una primera mirada (y a enfermo en el plano coronal, se evaluará el epigas-
menudo suficiente) en la evaluación abdominal, trio en ambos planos, transverso y longitudinal,
y por ello debería ser el primero en emplearse. donde se encontrarán el páncreas y fundamental-
El puntero del transductor se orientará a cefá- mente los grandes vasos retroperitoneales (fig. 4-4,
lico en el plano coronal y longitudinal, y a la vídeos 4-3 y 4-4, y animación 4-3). Por lo general
derecha del paciente en el plano transversal, suele ser necesario utilizar distintos grados de
siempre revisando que el indicador del pun- compresión para escurrir el aire y desplazarlo
tero se encuentre a la derecha de la pantalla. del campo del ultrasonido. A continuación, se
De no ser así esto último, por ejemplo, cuando emplearán cortes oblicuos subcostales dere-
se utilice el preset cardíaco, puede invertirse chos para la evaluación del hígado, la vesícula
el transductor (puntero a la izquierda en el biliar y las vías biliares (fig. 4-5 y vídeo 4-5). Si
plano transversal, y a los pies en el plano coro- el paciente puede realizar inspiraciones profun-
nal y longitudinal) o bien invertir electróni- das, lo mismo que en el enfermo en ventilación
camente el puntero en la pantalla. Con esta mecánica, el hígado desciende y pueden mejo-
orientación, siempre la derecha de la pantalla rarse considerablemente las imágenes de esta
(como mirando una radiografía de tórax) es región (animación 4-4). Por último, se evaluará
la derecha del paciente (plano transverso) o la el hipogastrio en el plano transversal y longitu-
parte cefálica (plano longitudinal y coronal). dinal, donde se encontrarán la vejiga, el útero en
Las primeras imágenes se obtienen en el plano la mujer y la próstata en el varón, y se investigará
coronal (derecho e izquierdo), ya que de esta la presencia de líquido libre en el fondo de saco
forma se evita el aire abdominal y permite eva- de Douglas (fig. 4-6, vídeos 4-6 y 4-7, y anima-
luar rápidamente la presencia de líquido libre en ción 4-5). Eventualmente puede utilizarse el
el hemiabdomen superior y la pleura, así como transductor endocavitario para la evaluación del
también valorar, a grandes rasgos, el hígado, fondo de saco de Douglas, el útero y los anejos en
el bazo y los riñones (fig. 4-3, vídeos 4-1 y 4-2, la mujer. En algunos casos puede ser necesario el
142
Capítulo 4. Ecografía abdominal
Figura 4-3 Cortes abdominales coronales. S: superior o cefálico; I: inferior o caudal; L: lateral; M: medial. A) Corte alto.
d: diafragma; H o B: hígado (a la derecha) o bazo (a la izquierda); sf: espacio subfrénico (potencial). B) Corte algo más
inferior. Se observa el bolsillo peritoneal subhepático o bolsillo de Morison (a la derecha) o esplenorrenal (a la izquierda),
delineado en líneas amarillas punteadas. H o B: hígado o bazo; R: riñón. C) En un corte aún más bajo se visualiza
completamente el riñón (R) con sus dos polos (pi: inferior; ps: superior), su parénquima hipoecogénico (p) y su seno
hiperecogénico (S). En amarillo se delinea el bolsillo peritoneal subhepático (a la derecha) o esplenorrenal (a la izquierda).
H o B: hígado o bazo. D) En un corte aún más inferior se observa el polo inferior del riñón y del hígado o del bazo (H o B),
y el sitio potencial de acumulación de líquido delineado en amarillo.
uso de un transductor lineal, por ejemplo, para la

evaluación del apéndice cecal o bien de la patolo- Vídeo 4-4
gía de la pared abdominal (p. ej., hematoma de la Corte epigástrico en el plano longitudinal,
vaina de los rectos, hernias atascadas, colecciones correspondiente a la figura 4-4C y D.
de la pared u observación de la vena umbilical
recanalizada).
Vídeo 4-5
Cortes subcostales derechos en los planos
Vídeo 4-1
oblicuo transverso y longitudinal, corres-

pondiente a la figura 4-5.
Plano coronal derecho, correspondiente a
la figura 4-3.
Vídeo 4-6
Corte del hipogastrio en los planos trans-
Vídeo 4-2 verso y longitudinal en el varón, correspon-
diente a la figura 4-6A y B.
Plano coronal izquierdo.
Vídeo 4-7
Vídeo 4-3
Corte del hipogastrio en los planos trans-
Corte epigástrico en el plano transverso, verso y longitudinal en la mujer, correspon-
correspondiente a la figura 4-4A y B. diente a la figura 4-6C y D.
143
Figura 4-4 Cortes epigástricos. A y B) Plano transverso. A: anterior; D: derecha; I: izquierda; P: posterior. Se observan
de posterior a anterior la columna vertebral (c), los grandes vasos del retroperitoneo (vena cava inferior [VCI] a la derecha
y arteria aorta abdominal [Ao] a la izquierda), la arteria mesentérica superior (ams) formando el compás aortomesentérico,
el confluente esplenomesentérico (cem; origen de la vena porta) y la vena esplénica (ve). La cabeza del páncreas (ca) apoya
en parte sobre el cem y sobre la VCI, el cuerpo (cu) apoya sobre la vena esplénica a nivel de la ams y la cola pancreática (co)
desciende hacia posterior rodeando la ve. Anterior a todas estas estructuras se encuentra el hígado (H) en su lóbulo izquierdo.
C y D) Plano longitudinal. A: anterior; I: inferior o caudal; P: posterior; S: superior o cefálico. Se despliega la arteria aorta
abdominal (Ao), pudiendo visualizarse sus dos primeras ramas (tronco celíaco [tc] y arteria mesentérica superior [ams]). Anterior
a estas estructuras se reconoce el hígado (H) en su lóbulo izquierdo. El nivel de la ams define el nivel renal, es decir, lo que
se encuentre caudal a la ams será infrarrenal, y lo cefálico a la ams será suprarrenal. La gran mayoría de los aneurismas
de la aorta abdominal son infrarrenales.

Representación esquemática del plano co- Representación esquemática del plano co
ronal derecho y de las estructuras que se ronal izquierdo y de las estructuras que se
visualizan en dicho corte. Nótese que en ins- visualizan en dicho corte. Nótese que en ins
piración pueden visualizarse algo mejor las piración pueden visualizarse algo mejor las
estructuras debido al descenso del diafragma estructuras debido al descenso del diafragma
y, con ello, de los órganos intraabdominales. y, con ello, de los órganos intraabdominales.
Para observar mejor las estructuras se ha des Para observar mejor las estructuras se ha des
cendido el colon. cendido el colon.
Las imágenes que componen la animación han Las imágenes que componen la animación han
sido reeditadas de Servier Medical Art (http:// sido reeditadas de Servier Medical Art (http://
www.servier.com/Powerpoint-image-bank), www.servier.com/Powerpoint-image-bank),
bajo licencia Creative Commons Attribution 3.0 bajo licencia Creative Commons Attribution 3.0
Unported (https://creativecommons.org/licenses/ Unported (https://creativecommons.org/licenses/
by/3.0/deed.es). by/3.0/deed.es).
144
Figura 4-5 Cortes oblicuos transversos (A a C) y longitudinal (D) del hipocondrio derecho. A) En los cortes superiores
(transductor acostado) se observarán las venas hepáticas derecha (VHD), media (VHM) e izquierda (VHI). Una línea que
siga la VHM permitirá separar el lóbulo hepático derecho (D) del lóbulo izquierdo (I). B) En un corte algo más inferior se
observa la vena porta (VP) bifurcándose en sus dos ramas derecha e izquierda. Una línea imaginaria que pase por la vena
cava inferior (VCI) y por el centro de la VP antes de subdividirse separará el lóbulo derecho (D) del izquierdo (I). Ao: aorta
abdominal; C: columna vertebral; d: diafragma. C) En un corte aún más bajo aparece la vesícula biliar (ves), replecionada,
con paredes finas y contenido anecogénico. Una línea imaginaria que una la vesícula a la VCI dividirá lo derecho (D)
de lo izquierdo (I). Una imagen ecogénica y redondeada que no debe confundirse con patología en el lóbulo izquierdo
es el ligamento redondo (Lr), resabio fibroso de la vena umbilical primitiva. Ao: aorta abdominal; C: columna vertebral;
RD: riñón derecho. La línea amarilla continua indica el bolsillo peritoneal (potencial) de Morison. D) Corte longitudinal a
90° del anterior. Se observa la vesícula biliar (ves) con contenido anecogénico y con paredes finas, la vena cava inferior
(VCI) y el tronco de la vena porta (VP). Este corte puede utilizarse para evaluar el colédoco (col, vía biliar extrahepática),
que se insinúa anterior a la VP. H: hígado.

Representación esquemática de los cortes Representación esquemática de los cortes
epigástricos y de las estructuras que se vi subcostales y de las estructuras que se vi-
sualizan en dicha región. Para observar mejor sualizan en dicha región. Nótese que en ins-
las estructuras se ha descendido el colon. piración pueden visualizarse algo mejor las
Las imágenes que componen la animación han estructuras debido al descenso del diafrag-
sido reeditadas de Servier Medical Art (http:// ma y, con ello, de los órganos intraabdomi-
www.servier.com/Powerpoint-image-bank), nales. Para observar mejor las estructuras
bajo licencia Creative Commons Attribution 3.0 se ha descendido el colon.
by/3.0/deed.es).
by/3.0/deed.es).
145
Figura 4-6 Anatomía ecográfica normal de los cortes en el hipogastrio. A: anterior; C: caudal o inferior; D: derecha;
I: izquierda; P: posterior; S: superior o cefálico. Panel superior: plano transversal (A) y longitudinal (B) en un varón. p: próstata;
r: recto; v: vejiga; vs: vesículas seminales. La línea amarilla punteada señala el fondo de saco de Douglas (vesico-rectal).
Como es de notar, no deben confundirse las vesículas seminales con la presencia de líquido libre, y por ello el corte
longitudinal suele ser de mayor valor en el varón. Panel inferior: plano transversal (C) y longitudinal (D) en una mujer.
o: ovario derecho; r: recto; u: útero; v: vejiga. La línea amarilla punteada señala el fondo de saco de Douglas (útero-rectal).
presencia de sangre de muy reciente aparición,

Animación 4-5 pus, fibrina, etc. (fig. 4-8D y fig. 4-9A y B, y
Representación esquemática de los cortes vídeos 4-13 a 4-15). El líquido libre en el fondo
del hipogastrio y de las estructuras que se de saco de Douglas suele ser muy bien evaluado
visualizan en dicha región. en las mujeres mediante ecografía transvaginal
Las imágenes que componen la animación han (fig. 4-9C y vídeo 4-16). Como ya se mencionó
www.servier.com/Powerpoint-image-bank), en el capítulo 3 sobre ecografía pulmonar, debe
bajo licencia Creative Commons Attribution 3.0 discriminarse el líquido libre en la cavidad peri-
Unported (https://creativecommons.org/licenses/ toneal frente al correspondiente al derrame pleu-
by/3.0/deed.es).
ral, y para esto el diafragma es la estructura de
referencia que permite tal distinción. Desde ya,
Líquido libre en la cavidad ambos derrames pueden coexistir. Asimismo, no
peritoneal debe confundirse el líquido ubicado en el área
desnuda del hígado (pleural) con líquido peri-
Se define el líquido libre en la cavidad peritoneal toneal (fig. 4-9D y vídeo 4-17), ni tampoco con
como la presencia de un espacio sin ecos entre el estómago replecionado a la izquierda (v. vídeo
las capas visceral y parietal del peritoneo. Debe 3-33).
investigarse en los lugares declives y bolsillos,
como son los espacios subfrénicos, hepatorrenal
y esplenorrenal, y el fondo de saco de Douglas
(fig. 4-7). Por ecografía, habitualmente el líquido Vídeo 4-8
libre se visualiza anecogénico (fig. 4-8A, B y C,
Líquido libre en el espacio subhepático (bol
y vídeos 4-8 a 4-12). Los líquidos con contenido
sillo de Morison).
particulado o con tabiques pueden obedecer a la
146
Subhepático
Fondo de saco de Douglas
Subfrénico
Pleural
Perirrenal
Figura 4-7 Sitios de acumulación de líquido en los distintos espacios potenciales del abdomen y también del
retroperitoneo (en este último representado solo el espacio perirrenal).
Figura 4-8 A) Líquido libre (L) anecogénico en el espacio subhepático y subfrénico (flecha). H: hígado; R: riñón derecho.
B) Líquido libre (L) anecogénico periesplénico. En este caso no se observa el riñón izquierdo (nefrectomía). B: bazo.
C) Líquido libre (L) anecogénico en el fondo de saco de Douglas, en plano longitudinal, posterior al útero (u). V: vejiga.
D) Líquido libre (L) en fondo de saco de Douglas en plano longitudinal (posterior al balón de la sonda vesical [F], indicando
la ubicación de la vejiga). Nótese el aspecto particulado del líquido y con esto el nivel líquido (L)-líquido (*).
Vídeo 4-9 - Vídeo 4-10

Líquido libre de importante magnitud en la Líquido libre periesplénico, correspondien
cavidad peritoneal, localizado en el espacio te a la figura 4-8B.
subfrénico derecho y subhepático (bolsillo de
Morison), correspondiente a la figura 4-8A.
147
Figura 4-9 A a C) Líquido libre en la cavidad peritoneal heterogéneo. A) Presencia de tabiques (flechas). B: bazo;
d: diafragma. B) Líquido en el fondo de saco de Douglas (flechas) de aspecto heterogéneo e hiperecogénico en su interior
(asterisco). C) Ecografía transvaginal correspondiente a B, que confirma la presencia de líquido en el fondo de saco
de Douglas (L) y la imagen ecogénica de iguales características, la cual se debe a un hematoma hiperagudo. A: anterior;
I: inferior o caudal; P: posterior; S: superior o cefálico; U: útero. D) Corte oblicuo en el hipocondrio derecho. Las imágenes
que aparecen por detrás del hígado (área desnuda) en este corte corresponden al espacio pleuropulmonar, donde se visualiza
un voluminoso derrame pleural (Pl). H: hígado; VCI: vena cava inferior.

Líquido libre en el fondo de saco de Douglas Líquido subfrénico izquierdo, correspon-
en un varón, objetivado en el plano longi- diente a la figura 4-9A. Nótese la presencia
tudinal y transversal. de tabiques.

Líquido libre en el fondo de saco de Douglas Líquido francamente heterogéneo (sangre)
en una mujer, objetivado en el plano longi- localizado en el fondo de saco de Douglas
tudinal (correspondiente a la figura 4-8C) y en una mujer politraumatizada, correspon-
transversal. diente a la figura 4-9B.

Líquido libre ubicado en el fondo de saco Ecografía transvaginal correspondiente a la
de Douglas en un varón, correspondiente figura 4-9C que demuestra la presencia de
a la figura 4-8D. Nótese el contenido parti- líquido libre en el fondo de saco de Douglas
culado del líquido (se observa incluso nivel (posterior al útero), con un área más eco-
líquido-líquido entre el líquido anecogé- génica en su interior que corresponde a un
nico en la parte superior y el líquido parti- hematoma. Nótese la excelente resolución
culado en la parte más declive). Asimismo, de la ecografía transvaginal para demos-
es posible observar el balón de la sonda trar la presencia de líquido en este receso
dentro de la vejiga. peritoneal.
148
Figura 4-10 Colecciones. A) Colecciones viscerales heterogéneas (flechas grandes la de mayor tamaño y flechas
pequeñas la de menor dimensión) ubicadas en el lóbulo derecho del hígado (abscesos hepáticos). B) Múltiples imágenes
hipoecogénicas o anecogénicas en el hígado (calipers), correspondientes a abscesos. Nótense el hígado reducido
de volumen y de contornos irregulares (cirrosis) y la presencia de ascitis (asterisco). C) Hematoma hepático (flechas).
Vídeo 4-17 deben a abscesos (fig. 4-10A y B y vídeos 4-18 y

Ecografía del hipocondrio derecho en corte
4-19) o a hematomas (fig. 4-10C y vídeo 4-20).
oblicuo y del epigastrio (y subcostal de cua- Con menos frecuencia pueden aparecer en otros
tro cámaras) en la que se observa la presen- órganos (p. ej., el bazo). Las colecciones intra-
cia de líquido en el área del hígado, que peritoneales (p. ej., abscesos subfrénicos; vídeo
debe recordarse que como carece de perito- 4-21) y retroperitoneales aparecen por lo general
neo no puede acumularse líquido en dicho
espacio, correspondiente a la figura 4-9D.
en el posoperatorio y se localizan en los lechos
Para afianzar el concepto, nótese el pulmón quirúrgicos, como por ejemplo el lecho hepá-
flotando dentro del líquido, lo que confirma tico (fig. 4-11A y vídeo 4-22), vesicular en el
el origen pleural del derrame. posoperatorio de colecistectomías (fig. 4-11B y
vídeo 4-23), posesplenectomías (fig. 4-11C
y vídeo 4-24), posapendicectomías y en el retrope-

Colecciones ritoneo en el posoperatorio de procesos ubicados
La detección de colecciones intraabdominales es en este espacio (fig. 4-11D y vídeo 4-25), aunque
de relevancia en enfermos con sospecha de sepsis también pueden encontrarse sobre procesos infec-
de causa abdominal, destacándose asimismo que toinflamatorios locorregionales (p. ej., absceso
muchas de estas colecciones pueden ser drenadas peridiverticular, periapendicular o perivesicular).
por vía percutánea, siendo la ecografía el método La mayoría de las colecciones presentan ecogeni-
utilizado habitualmente como guía intervencio- cidad variable, dependiendo de su origen (p. ej.,
nista. Las colecciones pueden dividirse en aquellas un biloma puede ser anecogénico y un absceso
ubicadas en los órganos (viscerales) y aquellas lo puede ser de ecogenicidad mixta, heterogéneo,
calizadas en los espacios, ya sean intraperitoneales contener tabiques o bien nivel líquido-líquido
o retroperitoneales. La mayoría de las coleccio- (nivel líquido-líquido: dos líquidos con distinta
nes viscerales suelen localizarse en el hígado y se densidad en la misma colección) (vídeo 4-26). Las
149
Figura 4-11 A) Gran colección hepática (calipers), de aparición en el posoperatorio de un quiste hidatídico. B) Colección
ecogénica (calipers) en el lecho vesicular poscolecistectomía. Nótese la presencia de líquido libre subfrénico (asterisco).
C) Colección ecogénica en el lecho esplénico (flechas, corresponde a un gran hematoma), posterior a una esplenectomía.
D) Colección retroperitoneal, en forma arriñonada (calipers), correspondiente a un urinoma.
c olecciones deben diferenciarse de segmentos gas-

trointestinales dilatados y con líquido en su inte- Vídeo 4-21
rior, como por ejemplo el estómago (vídeo 4-27).
Colección subfrénica izquierda (absceso sub
frénico). Nótense el contenido particulado
Vídeo 4-18 y el movimiento del líquido (pus).
Colección visceral. Abscesos hepáticos (dos)

ubicados en el lóbulo derecho, correspon-
diente a la figura 4-10A. Nótese la relación Vídeo 4-22
de las colecciones con las venas suprahepá- Gran colección líquida ocupando buena parte
ticas al Doppler color. del hígado, en el posoperatorio de un
quiste hidatídico. Correspondiente a la fi
gura 4-11A.
Vídeo 4-19
Múltiples abscesos hepáticos en un hígado
disminuido de volumen y de contornos irre Vídeo 4-23
gulares (cirrosis). Nótese la presencia de asci
Colección heterogénea ubicada en el lecho
tis, correspondiente a la figura 4-10B.
vesicular (poscolecistectomía), que puede
corresponder a un seroma, un hematoma,
un biloma o un absceso (esto último en
Vídeo 4-20 menor medida).
Colección visceral correspondiente a un
hematoma hepático. Nótese la ausencia de
señal Doppler color dentro de la colección y Vídeo 4-24
la presencia de líquido subfrénico. El flujo
codificado en rojo al Doppler color corres- Colección ubicada en el lecho esplénico,
ponde a la vena porta. Correspondiente a correspondiente al hematoma posesplenec-
la figura 4-10C. tomía correspondiente a la figura 4-11C.
150
Ecoestructura y tamaño hepático

Vídeo 4-25
El hígado normal es de ecoestructura homo
Colección ubicada en el retroperitoneo, co génea, de contornos regulares, e igual o algo más
rrespondiente a un urinoma (v. fig. 4-11D).
ecogénico que el riñón homolateral y menos
que el bazo. En la práctica, el volumen hepático
Vídeo 4-26 se valora visualmente. Por lo general, cuando
el borde inferior del lóbulo derecho es romo y
Absceso. Nótense los tabiques y el contenido sobrepasa el polo inferior del riñón homolate-
con nivel líquido-líquido (flechas rojas), que
indica que hay dos líquidos con distinta densi- ral en el corte coronal, puede considerarse que
dad. El líquido superior se marca con almoha- el hígado se encuentra aumentado de tamaño
dilla (#) y el inferior con asterisco (*). Nótense (fig. 4-12A y vídeo 4-28). Para que esta regla sea
asimismo los tabiques dentro de la colección. más precisa, el riñón debe ser de tamaño nor-
mal. Asimismo, en algunas variantes normales
de la conformación del hígado, el lóbulo derecho
Vídeo 4-27 puede extenderse caudalmente, sin ser esto un
Grosera dilatación del estómago (incluso dato patológico (lóbulo de Riedel). En el plano
puede visualizarse la sonda gástrica en su transversal, cuando el hígado supera amplia-
interior). Nótese la presencia de ecos en su in mente la línea media y casi contacta con el bazo,
terior, correspondientes a burbujas.
o cuando el borde izquierdo se redondea, tam-
bién son signos que pueden indicar hepatome-
galia. Por el contrario, un hígado que impresiona
Hígado (y sus vasos), vías biliares, retraído y de superficie irregular (a menudo
vesícula biliar y páncreas acompañado de ascitis que facilita el reconoci-
La evaluación del hígado y de las vías biliares per- miento de esto último) sugiere una disminución
mite el diagnóstico, entre otros, de hepatomegalia del volumen hepático (fig. 4-12B y vídeo 4-29).
(relativamente común), cirrosis e hipertensión Además de presentar una alteración del volumen
portal, colecciones hepáticas variadas (hema y superficie, el hígado cirrótico es heterogéneo
tomas, abscesos), lesiones focales líquidas y sóli- (vídeos 4-29 y 4-30).
das/masas, dilatación de la vía biliar intrahepática
y extrahepática (trascendental para definir si una Vídeo 4-28
colestasis es obstructiva o no), trombosis de la
vena porta y de las venas suprahepáticas, y presen- Hepatomegalia, correspondiente a la figu
ra 4-12A.
cia de aerobilia versus gas portal.
Figura 4-12 A) Hepatomegalia. Borde inferior hepático redondeado (línea amarilla) y que supera el polo inferior del riñón
derecho (línea blanca punteada). B) Hígado retraído y de contornos irregulares (cirrosis). Ascitis (asteriscos).
151

Hígado cirrótico. Nótense la retracción, la Quiste hidatídico complejo (Gharbi IV), con
ecoestructura heterogénea y los bordes componente quístico definido (vesículas
irregulares del hígado, esto último fácil- hijas) y contenido particulado, ocupando
mente evidenciable por la presencia de asci gran parte del lóbulo derecho del hígado,
tis, correspondiente a la figura 4-12B. correspondiente a la figura 4-13A.

Hígado cirrótico, con tamaño que impresio- Múltiples lesiones sólidas hepáticas, compa-
na normal. Nótense los bordes irregulares tibles con metástasis, correspondientes a la
y la ecoestructura heterogénea de este figura 4-13B.
órgano.
Vena porta y venas suprahepáticas

Como lesiones focales hepáticas, además
Vena porta y ramas
de las colecciones ya descritas (absce-
sos, hematomas), puede encontrarse una Es importante reconocer si la vena porta se
variedad interesante de lesiones sólidas encuentra permeable en todo su recorrido en el
o sólido- quísticas, entre ellas quistes sim- modo bidimensional y en Doppler color y espec-
ples (sin significado clínico), quistes hida-
tídicos (fig. 4-13A y vídeo 4-31), metástasis
tral, valorando la presencia de trombos o de
(fig. 4-13B y vídeo 4-32), lesiones primarias material ecogénico en su interior y la presencia
benignas (p. ej., hemangioma; fig. 4-13C) y de flujo (fig. 4-14 y vídeo 4-33), con el objeto de
lesiones malignas del hígado (carcinoma, en descartar una trombosis de la porta (fig. 4-15A)
general asentando sobre un hígado cirró- o de sus ramas. Es importante valorar, además de
tico), entre otras.
la permeabilidad, si el flujo portal es hepatópeto
Figura 4-13 Lesiones focales hepáticas. A) Masa compleja en el lóbulo derecho del hígado, con refuerzo posterior
(quiste hidatídico Gharbi IV). Las flechas indican algunos quistes dentro de la masa, y el asterisco señala su contenido
heterogéneo. B) Múltiples lesiones sólidas hepáticas (puntas de flecha) redondeadas y discretamente hipoecogénicas,
compatibles con metástasis. C) Lesión hiperecogénica hepática (flechas), compatible con hemangioma.
152
Figura 4-14 Evaluación de la vena porta. Panel superior: plano oblicuo en el hipocondrio derecho. A) Modo
bidimensional. Ao: aorta abdominal; col: columna vertebral; H: hígado; VCI: vena cava inferior; vp: vena porta. B) Dúplex
(flujo hepatópeto; la flecha indica la dirección del flujo). Panel inferior: plano coronal derecho. C) Dúplex (flujo hepatópeto;
la flecha indica la dirección del flujo). D) Medición de la velocidad del flujo portal (normal).
(es decir, si se dirige hacia el hígado, que es lo

En los últimos años se ha investigado el
normal) (v. fig. 4-14B a D, y vídeo 4-33) o hepa-
índice de pulsatilidad portal (fig. 4-16A y B)
tófugo (se aleja del hígado, claramente anormal) como marcador de congestión venosa sisté-
(fig. 4-15B). El flujo de las ramas también debe mica en la insuficiencia cardíaca (que puede
valorarse, siendo normalmente hepatófugo, y ser extensivo a otros escenarios, p. ej., la
pudiendo invertirse en una o en las dos ramas en hipervolemia) y para el monitoreo de las
condiciones patológicas. Como valores normales intervenciones sobre esta (p. ej., diuréticos,
ultrafiltración, disminución de la poscarga
de referencia, el tronco de la vena porta mide del ventrículo derecho). Cabe mencionar
hasta 13 mm y su velocidad media es, en gene- el papel fisiopatológico primordial del au
ral, de más de 13 cm/s (v. fig. 4-14D). Esto puede mento de la presión venosa sistémica en el
medirse en un corte oblicuo del hipocondrio desarrollo de fallo renal en el síndrome car-
derecho o bien en un abordaje coronal, siendo diorrenal, y por ende la potencial importan-
cia de la identificación de esta alteración.
esto último más factible. En la hipertensión por-
tal, la vena porta se observará dilatada (> 13 mm;

fig. 4-15C y vídeo 4-34), al igual que sus tributa- Vídeo 4-33
rias (vena esplénica [fig. 4-15D y vídeo 4-34] y
Anatomía esplenoportal normal observada en
vena mesentérica superior, cuyos diámetros nor-
corte oblicuo y coronal derecho, y dirección
males son < 10 mm), y si bien el flujo es en gene- fisiológica del flujo portal hacia el hígado
ral hepatópeto, este suele ser de baja velocidad (flujo hepatópeto). Nótese al final del clip la
(velocidad media de menos de 13 cm/s), aunque medición del flujo portal con Doppler pulsado.
también puede hacerse hepatófugo en los casos
más avanzados de cirrosis (fig. 4-15B).
Un flujo portal pulsátil o bifásico suele obser- Vídeo 4-34
varse en la insuficiencia tricuspídea grave, por lo Grosera dilatación de la vena esplénica y
general en un enfermo con hepatomegalia y ascitis porta (hipertensión portal), que aún pre-
(fig. 4-16A). sentan flujo hepatópeto.
153
Figura 4-15 A) Trombosis de la vena porta, observada como material ecogénico dentro de esta y que se extiende a las
dos ramas (flechas). B) Flujo portal hepatófugo, observable en la cirrosis en estadio avanzado (la flecha indica la dirección
del flujo). C) Grosera dilatación de la vena porta, medida entre calipers (normal < 13 mm). D) Grosera dilatación de la vena
esplénica, medida entre calipers (normal < 10 mm). (B por cortesía de: Dr. Taco Geertsma; http://www.ultrasoundcases.info/.)
parte 1). Con un transductor lineal puede obser-

Vídeo 4-35 varse la vena umbilical en su recorrido superficial
Parte 1. Recanalización de la vena umbilical hacia el ombligo (vídeo 4-35, parte 2).
(cortocircuito portosistémico), ocupando el Un hallazgo poco frecuente y que puede indi-
ligamento redondo, que normalmente es car en algunas circunstancias una grave enfer-
ecogénico (en el plano transverso simula en medad subyacente es la presencia de gas portal.
este caso ser una lesión quística) y dirigién-
dose desde el lóbulo izquierdo del hígado Esto puede observarse en algunas patologías
hasta el ombligo en el plano longitudinal. serias, como la pancreatitis aguda grave y la
Parte 2. En otro paciente, se reconoce la isquemia mesentérica, y también en infecciones
recanalización de la vena umbilical (cor- intraabdominales con patógenos productores
tocircuito portosistémico) objetivada en de gas (p. ej., diverticulitis), por drenaje hacia
modo bidimensional y Doppler color, con el
transductor lineal sobre la pared abdominal
la vena porta. También es posible observar gas
(línea media supraumbilical). portal en situaciones sin importancia clínica
(p. ej., posoperatorio abdominal). Ecográficamente
se observan múltiples imágenes hiperecogénicas
Los shunts portosistémicos intrahepáticos distribuidas en la periferia del hígado, y esto
transyugulares (TIPS, Transjugular Intrahepatic se explica porque el flujo portal es hepatópeto
Portosystemic Shunt) también se evaluarán en su (fig. 4-18A y vídeo 4-36). El gas portal debe
posición y permeabilidad (fig. 4-16 C y D). diferenciarse de la aerobilia, por lo general sin
La presencia de colaterales portosistémicas importancia clínica, resultado a menudo de ins-
define claramente el diagnóstico de hipertensión trumentación en la vía biliar. A diferencia del gas
portal. Dentro de estas, es habitual observar a la portal, en la aerobilia se observan ecos blancos
vena umbilical recanalizada, la cual se evidencia en una posición más central dentro del hígado,
ocupando el ligamento redondo del hígado y se y esto se debe a que el flujo de la bilis es hepató-
continúa hasta el ombligo (fig. 4-17 y vídeo 4-35, fugo (fig. 4-18B y vídeo 4-37).
154
Figura 4-16 A) Flujo portal pulsátil, con componente retrógrado (insuficiencia tricuspídea grave). B) Flujo portal pulsátil, sin
componente retrógrado. El flujo de B no debe confundirse con el correspondiente a la arteria hepática, que se encuentra adyacente a
la vena porta (el flujo de la arteria hepática es de mayor velocidad como característica principal, rondando los 100 cm/s de velocidad
pico sistólica). Nótese en A y B la delimitación de las velocidades máximas (Vel. Máx) y mínimas (Vel. Mín.) del espectro y con ello del
índice de pulsatilidad portal (IPp), que se obtiene con la fórmula (Vel. Máx. – Vel. Mín.) / Vel. Máx. Un IPp mayor de 0,4 se considera
aumentado. C) TIPS (flechas) entre la vena cava inferior (VCI) y la vena porta (vp). D) Permeabilidad del TIPS con Doppler color.
(C y D por cortesía de: Dr. Taco Geertsma; http://www.ultrasoundcases.info/.)
Figura 4-17 Recanalización de la vena umbilical en la hipertensión portal. A) Modo bidimensional (flechas). B) Doppler
color. La flecha indica la dirección del flujo, desde el hígado hacia el ombligo.
Figura 4-18 A) Gas portal. Nótense las imágenes ecogénicas algodonosas de distribución difusa en el hígado.
B) Aerobilia, demostrada por la presencia de ecos lineales en el interior del hígado (puntas de flechas).
155
mismas, con ausencia total o parcial de flujo con

Vídeo 4-36 Doppler color (fig. 4-19C y vídeo 4-39).
Gas portal, de distribución periférica en el
hígado. Nótense las burbujas circulando en
tiempo real por el sistema portal, corres- Vídeo 4-38
pondiente a la figura 4-18A.
Anatomía ecográfica normal de las venas
suprahepáticas y dirección del flujo normal,
correspondiente a la figura 4-19A y B.
Vídeo 4-37
Aerobilia. Imágenes ecogénicas lineales de
distribución central en el hígado, corres- Vídeo 4-39
pondiente a la figura 4-18B. Nótense la
presencia de ascitis y de un hígado de bor- Trombosis de una vena suprahepática, co
des irregulares y disminuido de volumen rrespondiente a la figura 4-19C.
(cirrosis).
Vesícula biliar y vías biliares
Venas suprahepáticas La evaluación de la vesícula biliar requiere una
Las venas suprahepáticas se evaluarán en el adecuada planificación de esta, pues de lo contra-
modo B y con Doppler color (fig. 4-19A y B y rio se verá limitada la valoración de sus paredes y
vídeo 4-38), valorando fundamentalmente su contenido. Anatómicamente se distinguen el fun-
permeabilidad. Con Doppler color codifican en dus, el cuerpo y el cuello o bacinete, y drena su
azul (flujo hepatófugo) y drenan en la vena cava contenido a través del conducto cístico, que junto
inferior, que también codifica en azul. La trom- con el conducto hepático común forman el colé-
bosis de una o de todas las venas suprahepáti- doco. Ecográficamente, la vesícula biliar normal
cas se conoce como síndrome de Budd-Chiari, tiene forma de pera y paredes finas (hasta 3 mm,
observándose material ecogénico dentro de las medido en su pared anterior), y su diámetro es
Figura 4-19 Evaluación de las venas suprahepáticas. A) Modo bidimensional. B) Doppler color. C) Trombosis de una vena
suprahepática (flechas). (C por cortesía de: Dr. Taco Geertsma, http://www.ultrasoundcases.info/.)
156
CUADRO 4-1
Causas de engrosamiento de la pared de la vesícula biliar
Edemas generalizados Secundarios

Insuficiencia cardíaca congestiva Hepatitis aguda
Insuficiencia renal Úlcera duodenal perforada
Cirrosis Pancreatitis
Hipoalbuminemia Diverticulitis/colitis
Preeclampsia-eclampsia Trastornos neoplásicos
Trastornos inflamatorios Adenocarcinoma de la vesícula biliar
Primarios Metástasis
Colecistitis aguda (litiásica vs. alitiásica) Varios
Colangitis
Colecistitis crónica Adenomiomatosis
Várices de la vena cística
Paciente no ayunado
variable, aunque se acepta hasta 10 cm de longitud aparato gastrointestinal y peristalsis (esto último
y hasta 4 cm de diámetro transverso. Su contenido ausente en pacientes con íleo; v. más adelante). Son
es anecogénico, y como tal desprende refuerzo numerosas las causas que pueden producir engro-
sónico posterior. Debe distinguirse del duodeno samiento de la pared de la vesícula biliar y esto
sobre el cual se apoya, aunque en este puede debe considerarse al interpretar las imágenes, que
observarse la estratificación típica de la pared del siempre tienen que correlacionarse con el contexto
Figura 4-20 A) Múltiples litiasis en la vesícula biliar, hiperecogénicas, que desprenden sombra acústica posterior. B) Barro
biliar (asterisco) ocupando toda la luz de la vesícula biliar (vesícula «hepatizada»). C) Colecistitis aguda litiásica. Nótense
el engrosamiento parietal (recuadro), la vesícula biliar distendida, una litiasis (flecha) impactada en el bacinete, la cual
desprende sombra acústica posterior (s), y la presencia de ecogenicidad en el interior de la vesícula, que corresponde
a un agregado de barro biliar espeso (asterisco). D) Colecistitis aguda alitiásica. Nótense el engrosamiento y la estratificación
de la pared (recuadro), la distensión de la vesícula biliar y la presencia de barro biliar (asterisco).
157
clínico del enfermo (cuadro 4-1). La presencia de • Signo de Murphy ecográfico al manipular el
contenido patológico intraluminal puede deberse a transductor, aunque es un signo difícil de valo-
barro biliar (lo más frecuente), sangre, pus y litiasis rar en los enfermos críticos.
(fig. 4-20 A y B, y vídeos 4-40 y 4-41). Las litiasis (de
diferentes tamaños) son hiperecogénicas y son las
únicas de las mencionadas previamente que des-
Vídeo 4-42
prenden sombra acústica posterior (v. fig. 4-20A y
fig. 4-20C, y vídeo 4-40). Colecistitis aguda litiásica, correspondiente
a la figura 4-20C.
Vídeo 4-40
Vídeo 4-43
Múltiples litiasis en la vesícula biliar, corres-
Colecistitis aguda alitiásica, correspondiente
a la figura 4-20D.
Vídeo 4-41 En los posoperatorios de colecistectomías

Vesícula biliar ocupada por barro biliar, co puede aparecer una colección en el lecho vesi-
rrespondiente a la figura 4-20B. cular que incluso puede simular la presencia de
la vesícula (v. vídeo 4-23). Suele ser un seroma
que se reabsorbe con el tiempo y no tiene im-
Respecto a la patología inflamatoria-infecciosa portancia clínica. En otros casos podrá corres
de la vesícula biliar, destacan las colecistitis agu- ponder a un biloma, un hematoma o un absceso,
das, que pueden ser litiásicas o alitiásicas. En el debiendo correlacionarse con el contexto clínico
primer caso se produce el impacto de un lito en del enfermo.
el bacinete, aumenta la presión intraluminal, dis- Respecto a la vía biliar, como regla general, la
tiende la vesícula y posteriormente se altera el flujo vía biliar «intrahepática» no debe visualizarse. La
venoso y arterial, produciendo isquemia, necrosis apariencia de la vía biliar intrahepática grosera-
y perforación; a este proceso se agrega sobreinfec- mente dilatada es característica, como en «tubos
ción bacteriana. Respecto a la colecistitis alitiásica, dispuestos en racimos» (fig. 4-21A y vídeo 4-44).
esta se observa por lo general en enfermos críticos, Menores grados de dilatación suelen expresarse
asociándose a diversos factores predisponentes, como imágenes anecogénicas tubulares en «doble
entre ellos isquemia y alimentación parenteral. caño», donde el conducto biliar es a menudo ante-
Los criterios ecográficos de colecistitis aguda son: rior a la rama portal. El Doppler color puede cola-
• Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, borar para distinguir si se trata de un conducto
a menudo con edema de la pared (anecogenici biliar (no presenta señal Doppler) o bien de una
dad en su capa media; «paredes estratifica- rama portal o de la arteria hepática (presentan
das») (v. fig. 4-20C y fig. 4-20D, y vídeos 4-42 señal Doppler). La vía biliar extrahepática (colé-
y 4-43). doco) suele tener un tamaño variable. Se detecta
• Dilatación de la vesícula biliar, aunque debe con- fácilmente cuando la vía biliar se encuentra dila-
siderarse que las vesículas perforadas pueden no tada, localizándose anterior al tronco de la vena
estar distendidas (v. fig. 4-20C y D y vídeos 4-42 porta (fig. 4-21B y vídeo 4-45). El antecedente
y 4-43). de colecistectomía previa y la edad avanzada,
• Contenido intraluminal: barro biliar, pus, esta última por pérdida de fibras elásticas, suelen
litiasis (forma litiásica, v. fig. 4-20C y vídeo determinar un mayor calibre «normal» del colé-
4-42) o sin litiasis (alitiásica o acalculosa, doco en comparación con personas jóvenes y no
v. fig. 4-20D y vídeo 4-43). colecistectomizadas. Como valor de corte para
• Líquido libre perivesicular. definir la dilatación del colédoco se acepta hasta
• Colección perivesicular (absceso). 6 mm de diámetro interno en las personas no
158
Figura 4-21 Panel superior: dilatación de la vía biliar. A) Vía biliar intrahepática marcadamente dilatada. B) Vía biliar
extrahepática dilatada, anterior a la vena porta, la cual presenta señal en rojo con Doppler color (flujo hepatópeto).
Nótese que el colédoco no presenta señal con Doppler color. col: colédoco; ves: vesícula biliar. Panel inferior: C) Masa
hipoecogénica (calipers) en la cabeza pancreática, como causa de obstrucción de la vía biliar. D) Stent (flecha) en el
colédoco, que se observa dilatado (calipers) y con presencia de material ecogénico en su interior (asterisco), que puede
corresponder a un agregado de barro biliar.
colecistectomizadas y hasta 9 mm en aquellas sin Además del diagnóstico de dilatación de la vía

vesícula biliar, aunque en la práctica es variable y biliar y del nivel de su obstrucción (tabla 4-1), en
por ello debe siempre correlacionarse con la ana- ocasiones la ecografía puede determinar su causa
lítica de colestasis. (p. ej., litiasis en el colédoco distal [vídeo 4-46]
o bien un tumor de la cabeza del páncreas
[fig. 4-21C y vídeo 4-47]). Los stents colocados en

Vídeo 4-44 la vía biliar extrahepática pueden visualizarse con
Grosera dilatación de la vía biliar intrahepá- la ecografía como un material tubular, largo y eco-
tica, correspondiente a la figura 4-21A. génico, de doble pared (fig. 4-21D y vídeo 4-48).
En estos pacientes, es frecuente la obstrucción del
stent y la ocupación de la vía biliar por barro biliar
Vídeo 4-45 (v. fig. 4-21D y vídeo 4-48), lo que los lleva a repe-
Dilatación de la vía biliar extrahepática (co tir colestasis e infecciones.
lédoco) demostrada en dos vídeos (imagen La presencia de hiperecogenicidades lineales den-
bidimensional y Doppler color). Nótese la tro de la vía biliar intrahepática suele corresponder
imagen en «doble caño», con el colédoco a aerobilia, existiendo por lo general el antecedente
anterior a la vena porta, la cual presenta
de papilotomía o de intervenciones quirúrgicas en
señal con Doppler color.
la vía biliar (v. fig. 4-18B y vídeo 4-37). Como se
159
Tabla 4-1 Nivel de obstrucción de la vía biliar y sus hallazgos ecográficos esperables
Vía biliar intrahepática Vía biliar extrahepática Vesícula biliar
Obstrucción en hepáticos Dilatada unilateral No dilatada No distendida
Obstrucción en carrefour Dilatada bilateral No dilatada No distendida
Obstrucción en colédoco Dilatada bilateral Dilatada Distendida (si el conducto
cístico se encuentra
permeable)
discutió previamente, la aerobilia, de distribución Páncreas

central, debe diferenciarse del gas portal, de distri- En el enfermo crítico, la pancreatitis aguda es
bución hacia la periferia (v. fig. 4-18A y vídeo 4-36). una patología prevalente. El traumatismo pan-
creático es menos frecuente. En las pancreatitis
agudas, el páncreas puede ser ecográficamente
normal hasta en un 30% de los pacientes, en
Vídeo 4-46 un 50% de los pacientes observarse con hallaz-
gos difusos y en un 20% con afectación focal,
Dilatación de las vías biliares, nivel de obs-
trucción y detección de su etiología. Nótese
simulando tumores. Los signos ecográficos de
la grosera dilatación de la vía biliar extra- pancreatitis aguda son el aumento de tamaño
hepática (anterior a la vena porta, sin señal del páncreas (la cabeza y la cola no deben medir
con Doppler color) con una imagen ecogé- más de 3 cm de diámetro anteroposterior, y el
nica en su interior, la cual desprende som- resto de los segmentos no más de 2,5 cm, valo-
bra acústica posterior (litiasis), visualizada
tanto en corte transversal como longitudi-
rados todos en corte epigástrico transverso),
nal. Asimismo, la vesícula biliar se encuen- ecoestructura heterogénea, con predominio
tra distendida y con varias litiasis en su hipoecogénico (fig. 4-22A y B y vídeo 4-49), y a
interior, indicando que el conducto cístico veces colecciones líquidas peripancreáticas o en
probablemente se encuentre permeable. la transcavidad de los epiplones (v. fig. 4-22A).
En conclusión, se objetivó la dilatación de
las vías biliares (intrahepática no mostrada,
Es importante evaluar si existe dilatación de las
pero también dilatada), la etiología (litiasis) vías biliares por la compresión sobre el colédoco
y el nivel de obstrucción (colédoco distal). de la cabeza del páncreas edematosa. Varias de
las complicaciones locales de las pancreatitis
agudas también pueden ser evaluadas mediante
ecografía, como por ejemplo los pseudoquistes y
Vídeo 4-47 abscesos (fig. 4-22C).
Obstrucción del colédoco intrapancreático
por una masa de la cabeza del páncreas
(recuadro). Correspondiente a la figura 4-21C.
Vídeo 4-49
Pancreatitis aguda. Se observa al páncreas
Vídeo 4-48 difusamente heterogéneo y aumentado de
volumen.
Stent colocado en la vía biliar extrahepática,
que se encuentra dilatada y ocupada en gran
parte por agregados de barro biliar, en un
enfermo con marcadores in crescendo de
colestasis pese a la presencia del stent. Nótese Aorta abdominal
la grosera dilatación de la vía biliar intrahepá-
tica. Correspondiente a la figura 4-21D.
Se destaca la utilidad de la ecografía en la detec-
ción de un aneurisma de la aorta abdominal
160
Figura 4-22 Pancreatitis aguda. A) Páncreas hipoecogénico (edematoso) y aumentado de tamaño (calipers, medidas).
Se puede observar una colección en la transcavidad de los epiplones (asterisco), que no debe confundirse con el estómago.
B) Páncreas heterogéneo en su cabeza y cuerpo, y aumentado de tamaño (calipers, medidas). C) Complicación
de la pancreatitis aguda: pseudoquiste/absceso (flechas), observado como una masa quística y con contenido heterogéneo.
(C por cortesía de: Dr. Taco Geertsma, http://www.ultrasoundcases.info/.)
«complicado» (roto, en expansión, con trombosis rismas de la aorta abdominal rotos suelen medir
mural), en un enfermo en shock e intenso dolor más de 5 cm en su diámetro anteroposterior
abdominal, como también en la evaluación de (medido de pared externa a pared externa, lo que
la extensión de una disección aórtica que llega implica que si existe trombosis mural se incluya
desde el tórax. También pueden valorarse ecográ- en la medición y no se subestime el tamaño aór-
ficamente las endoprótesis aórticas, evaluando tico), presentan trombos murales y además suele
la presencia de fugas periprotésicas o endoleaks. ser visible el sitio de rotura como una solución
La ecografía puede ser también de utilidad en el de continuidad en la pared (fig. 4-23A y B, y
síndrome de Leriche «agudo», es decir, la oclu- vídeo 4-51 y 4-52). Cuando la sangre se extravasa
sión aórtica previa a la bifurcación, generalmente al retroperitoneo aparecerán sectores libres de
por aterosclerosis, en enfermos cursando con ecos en este espacio, lo mismo que un aumento
paraplejia y ausencia de pulsos en los miembros global de la ecogenicidad del retroperitoneo
inferiores e intenso dolor de carácter isquémico. (fig. 4-23C y vídeo 4-53). En el peor de los casos
Técnicamente, la aorta abdominal debe evaluarse puede extravasarse sangre al peritoneo (líquido
desde el epigastrio hasta su bifurcación en ambas libre en la cavidad peritoneal), dato ominoso ya
ilíacas primitivas (a nivel del ombligo) tanto en que esta cavidad puede albergar un gran volumen
el plano transversal (vídeo 4-50 y animación 4-6) de sangre y con ello producirse una rápida pér-
como longitudinal. Habitualmente, los aneu dida de la volemia del paciente.
161
Figura 4-23 Aneurisma de aorta abdominal roto. A) Corte transversal. Nótese el sitio de la rotura (flecha). tr: trombos
murales. B) Corte longitudinal. Nótense el diámetro anteroposterior de la aorta (66,5 mm) y la medición incluyendo los
trombos murales (tr). C) Colección retroperitoneal, producto de la extravasación de sangre desde la aorta al retroperitoneo
(flechas).
Figura 4-24 A a C) Disección de aorta. Plano longitudinal (A) y plano transversal (B). Flecha: colgajo de disección.
f: luz falsa (con mayor ecogenicidad en su interior por formación de trombo); v: luz verdadera. C) Doppler color en plano
transversal. Nótese el escaso flujo de la luz falsa (f) en relación a la verdadera (v). D) Evaluación en el posoperatorio de
la colocación de una endoprótesis aórtica (flecha indicando la bifurcación «en pantalón» de la prótesis) debido a un gran
aneurisma de la aorta abdominal. Nótese la presencia de flujo dentro del saco aneurismático trombosado, confirmando la
presencia de una fuga de sangre o endoleak. s: saco aneurismático.
162
En las disecciones aórticas, además del aumento

del tamaño de la aorta, se observará el colgajo de Vídeo 4-54
disección (fig. 4-24A y B, y vídeos 4-54 y 4-55) Disección de la aorta abdominal, en plano lon-
dividiendo la luz en un lumen verdadero y un gitudinal, evaluada en modo bidimensional,
lumen falso. Con Doppler color es posible regis- correspondiente a la figura 4-24A. Nótense
el colgajo de disección y el aumento de la
trar flujo en ambos lúmenes, pudiendo invertirse ecogenicidad (trombosis en formación) que
(flujo reverso) en el falso lumen. El lumen falso caracteriza a la luz falsa.
se trombosa con el tiempo, como se observa
en las disecciones evolucionadas (fig. 4-24C y
v. vídeos 4-54 y 4-55).
Los endoleaks se visualizan con Doppler color
como un flujo que aparece por fuera de la próte- Vídeo 4-55
sis, dentro del saco aneurismático (fig. 4-24D y Disección de la aorta abdominal, en plano
vídeo 4-56). transversal, evaluada en modo bidimensio-
En el síndrome de Leriche agudo se observará nal y con Doppler color, correspondiente a
la figura 4-24B y C.
la aorta por lo general con paredes calcificadas y
ocupada por material trombótico, sin flujo detec-
table con Doppler color, lo mismo que en las arte-
rias ilíacas primitivas (vídeo 4-57) Además, con un
transductor lineal será posible evidenciar la ausen- Vídeo 4-56
cia de flujo en ambas arterias femorales comunes
(v. vídeo 4-57). Evaluación de una endoprótesis aórtica.
Nótense el gran saco aneurismático, el co
rrugado de la prótesis (el material que la com
pone es Dacron) y el flujo de sangre por
fuera de la misma, confirmando la presen-
cia de una fuga periprotésica o endoleak,
Vídeo 4-50
correspondiente a la figura 4-24D.
Evaluación de la aorta abdominal en plano
transversal hasta su bifurcación en ambas
arterias ilíacas primitivas a nivel del ombligo.
Vídeo 4-57
Síndrome de Leriche agudo. Nótense la ocu-
Vídeo 4-51 pación por material trombótico de la aorta
abdominal, la ausencia de pulsatilidad, la
Aneurisma de la aorta abdominal complicado
calcificación de sus paredes y la ausencia de
(roto), correspondiente a la figura 4-23A.
flujo. Lo mismo sucede en las arterias ilíacas
primitivas y en las arterias femorales (esto
último con transductor lineal).
Vídeo 4-52
Aneurisma de la aorta abdominal compli-
cado (roto), con signos de rotura en la pared
(zoom sobre el sitio de rotura), en un enfermo
Animación 4-6
en shock y con franco dolor abdominal. Representación esquemática de la explo-
ración de la aorta abdominal. Se retiraron
estructuras para poder visualizar la aorta.
Vídeo 4-53 www.servier.com/Powerpoint-image-bank),
Hematoma retroperitoneal, correspondiente Unported (https://creativecommons.org/licenses/
a la figura 4-23C. by/3.0/deed.es).
163
Bazo bazo en su porción anterior entra en contacto con

el estómago (vídeo 4-62) o con el ángulo esplénico
La evaluación del bazo se focaliza en la investigación del colon y, en ocasiones con el lóbulo izquierdo del
del aumento del volumen esplénico (esplenomega- hígado cuando este último se encuentra agrandado,
lia), ya sea como expresión de respuesta de órgano pueden eventualmente superponerse las imágenes y
inmunitaria, de hipertensión portal o de rotura de dar la impresión de una colección o un hematoma
dicho órgano en el contexto de un traumatismo (o esplénico.
espontánea, rara vez). También se evalúan alteracio-
nes de la arquitectura esplénica, ya sea como resul-
tado de un traumatismo o bien de otros procesos Vídeo 4-58
menos frecuentes (p. ej., infartos, abscesos, masas,
en general múltiples, como el linfoma). Bazo morfológicamente normal.
El bazo normal es de ecoestructura homogénea y
algo más ecogénico que el hígado y el riñón homo-
lateral (fig. 4-25A y vídeo 4-58). Su diámetro lon- Vídeo 4-59
gitudinal normal es de hasta 13 cm (v. fig. 4-25A), Esplenomegalia masiva (nótese el tamaño
medido de polo a polo en plano coronal izquierdo. renal en comparación con el bazo). Asimismo,
Superados los 13 cm se considera esplenomegalia son evidentes múltiples lesiones redondea-
(fig. 4-25B y vídeo 4-59). Los hematomas esplénicos das hipoecogénicas (linfoma).
agudos (subcapsulares y parenquimatosos) son eco-
génicos y distorsionan la arquitectura normal del
Vídeo 4-60
bazo (fig. 4-25C y vídeo 4-60). Otras causas de lesio-
nes esplénicas (p. ej., abscesos e infartos) también Hematoma subcapsular esplénico ( ecogénico,
pueden reconocerse mediante ecografía (fig. 4-25D y en semiluna) en un paciente politraumati-
zado, correspondiente a la figura 4-25C.
vídeos 4-59 y 4-61). Como anatómicamente el
Figura 4-25 A) Bazo homogéneo y de dimensiones normales, medido de polo a polo en el plano coronal izquierdo.
d: diafragma; pi: polo inferior; ps: polo superior. B) Esplenomegalia. El bazo mide casi 17 cm (normal < 13 cm).
C) Hematoma subcapsular ecogénico (flechas). D) Infarto esplénico (flechas), definido como una lesión hipoecogénica
en «cuña» con base capsular.
164
hipoecogénicas que la corteza (animación 4-7),

Vídeo 4-61 y por el seno renal, hiperecogénico, compuesto
Infarto esplénico, el cual aparece como una por el sistema excretor, grasa, vasos y nervios.
imagen triangular hipoecogénica de base Asimismo, se pueden dividir en polo superior,
capsular, correspondiente a la figura 4-25D. polo inferior y región interpolar, y tienen una
valva anterior y una posterior (fig. 4-26A y
vídeo 4-63). Deben encontrarse en sus respecti-
Vídeo 4-62 vas celdas y sus parámetros de normalidad son
Estómago que se interpone en la vista del una longitud entre 9 y 13 cm, medida de polo a
bazo y puede simular patología. Nótese la polo (puede ser variable, y esto debe correlacio-
presencia de una sonda dentro del estómago. narse con datos previos de función renal, si se
dispone de ellos), un espesor parenquimatoso
mayor de 1,3 cm, una relación entre el espesor
Riñones y vías urinarias del parénquima y del seno renal mayor de 1, una
Los riñones son órganos retroperitoneales. Por ecogenicidad del parénquima algo menor que la
lo general, pueden evaluarse correctamente en del hígado para el riñón derecho y que la del bazo
el plano coronal. Se dividen anatómicamente para el izquierdo (v. fig. 4-26A y vídeo 4-63),
en un parénquima hipoecogénico, constituido ausencia de uronefrosis y espectro Doppler de las
por la corteza, las columnas renales que parten arterias intrarrenales de baja resistencia (índice
de esta y delimitan a las pirámides, algo más de resistencia menor de 0,70) (tabla 4-2). Los
Figura 4-26 A) Características de un riñón normal. El parénquima involucra la corteza y la médula con sus pirámides,
muchas veces diferenciadas de la corteza (son más hipoecogénicas). p: parénquima hipoecogénico normal; PI: polo inferior;
PS: polo superior; s: seno renal ecogénico; va: valva anterior; vp: valva posterior. Entre ambos polos se encuentra la región
interpolar. Nótese la ecogenicidad del parénquima, menor que la del órgano de referencia, que puede ser el hígado (H)
o el bazo (B). La línea amarilla señala el diámetro longitudinal del riñón, medido de polo a polo. La línea blanca señala
el espesor de parénquima. B) Evaluación del músculo psoas (flechas), que normalmente se observa de aspecto fibrilar
y por detrás del riñón, basculando el transductor. C) Riñón pequeño, de contornos irregulares y con parénquima ecogénico
(insuficiencia renal crónica). D) Riñón muy ecogénico, cuyas dimensiones fueron normales (insuficiencia renal aguda).
Nótese el marcado aumento de la ecogenicidad del parénquima (p) incluso en relación con el seno renal (s).
165
Tabla 4-2 Características normales de los riñones

Animación 4-7
Diámetro longitudinal 9-13 cm
Representación esquemática de la estruc-
Espesor parenquimatoso ≥ 1,3 cm
tura y la vascularización renal (solo repre
Relación parénquima/seno renal ≥1 sentadas las arterias), y su expresión eco
gráfica. Nótese que el espectro Doppler nor
Ecogenicidad del parénquima RD < hígado; mal de las arterias intrarrenales es de baja
RI < bazo resistencia.
Ausencia de uronefrosis Las imágenes que componen la animación han
Índice de resistencia ≤ 0,7 www.servier.com/Powerpoint-image-bank),
by/3.0/deed.es).
uréteres no se visualizan por ecografía a menos
que estén dilatados, dato a menudo patológico,
exceptuando el embarazo, donde es habitual-
mente fisiológico. La evaluación de la vejiga Vídeo 4-63
permitirá valorar las causas posrenales de insu-
Riñón morfológicamente normal. Nótense
ficiencia renal, pudiendo mensurarse eventual- la ecogenicidad del parénquima, menor
mente el volumen de orina mediante la fórmula que la del órgano de referencia (el hígado
del elipsoide (tres distancias, cálculo automati- en este caso), y la relación entre el parén-
zado en la mayoría de los equipos). La evaluación quima, hipoecogénico y el seno renal nor-
de la vejiga en general involucra una valoración mal, ecogénico.
«pelviana», por lo que, además se evaluarán la
próstata en el varón y a grandes rasgos las regio-
nes anexiales y el útero en la mujer, en búsqueda Vídeo 4-64
de masas que puedan «comprimir» los uréteres Músculo psoas normal, de aspecto fibrilar,
o bien ser asiento de focos sépticos, como por que aparece por detrás del riñón.
ejemplo abscesos tubo-ováricos o productos de
la concepción retenidos en el útero (masa endo- En los enfermos críticos interesa conocer datos
metrial ecogénica, v. cap. 8). La próstata se eva- morfológicos de los riñones en casos de insuficiencia
luará en el plano transversal y longitudinal, y si renal (fundamentalmente el tamaño y la ecogenici-
es necesario se medirá su volumen utilizando la dad renal para definir si se trata de una insuficiencia
fórmula antes descrita. renal aguda, crónica o crónica reagudizada), definir la
presencia de causas reversibles de insuficiencia renal
(posrenales) y evaluar, eventualmente, los índices de
En el plano coronal, además de los riñones, es resistencia de las arterias intrarrenales, ya sea para
de buena práctica evaluar los músculos psoas
(fig. 4-26B y vídeo 4-64), que aparecen con
confirmar la presencia de obstrucción del tracto urina-
un aspecto fibrilar por detrás de los riñones rio o bien como dato para el pronóstico del fallo renal,
y siguen su curso hacia la pelvis y el fémur, e incluso de la mortalidad. Además, la ecografía puede
donde se insertan en el trocánter menor. ser útil en otras circunstancias, como los traumatismos
Dicho músculo puede ser asiento de coleccio- renales y la detección de litiasis renales y de masas en
nes, por ejemplo, abscesos o hematomas, fac-
tibles de drenar por vía percutánea con guía
enfermos con hematuria o dolor lumbar, entre otras.
ecográfica.
Insuficiencia renal
En el contexto de insuficiencia renal, descartando un
origen posrenal, unos riñones pequeños, ecogénicos,
Fórmula del elipsoide:
de contornos irregulares y con disminución del espe-
Volumen (ml) = (A × B × C)/2
siendo A, B y C los diámetros longitudinal, sor parenquimatoso orientan a nefropatía crónica
transversal y anteroposterior (en cm, el (fig. 4-26C y vídeo 4-65), siendo destacable que los
orden es indistinto). riñones pueden ser de tamaño normal en la diabetes,
poliquistosis renal, mieloma múltiple y amiloidosis,
166
entre otras. Unos riñones de tamaño normal, pero con la uronefrosis es bilateral y la vejiga no tiene un volu-
parénquima ecogénico, orientan a daño renal agudo men importante de orina, orienta a una obstrucción
intrínseco (p. ej., necrosis tubular aguda) (fig. 4-26D y supravesical o vesical al ingreso de ambos meatos
vídeo 4-66), aunque algunas nefropatías crónicas ureterales. La presencia de uronefrosis unilateral su-
como las de los diabéticos también pueden cursar con giere obstrucción supravesical o vesical en el ingre-
aumento de la ecogenicidad del parénquima. so del uréter en la vejiga. La uronefrosis unilateral,
asociada a dolor cólico, clínica irritativa miccional
Vídeo 4-65 o hematuria, a menudo se debe a la impactación de
litiasis renales. Los dos lugares de impacto del lito
Riñón pequeño, de contornos irregulares evaluables ecográficamente son la unión pielourete-
y con parénquima ecogénico, en un enfermo
ral (fig. 4-28C) y la unión ureterovesical (fig. 4-28D
con enfermedad renal crónica en estadio avan
zado, correspondiente a la figura 4-26C. y vídeo 4-69). La presencia de uronefrosis bilateral
con la vejiga llena indica obstrucción infravesical
(fig. 4-29A y vídeo 4-70), situación frecuente en la
práctica, por lo general en enfermos con hiperplasia
Vídeo 4-66 de la próstata (fig. 4-29B y vídeo 4-70). La ausencia
Riñón de dimensiones normales, marcada- de uronefrosis no siempre descarta una obstrucción
mente ecogénico, lo cual sugiere daño renal urinaria, en especial en las ecografía tempranas (pri-
agudo. Nótese el aumento grosero de la
meras 72 horas de obstrucción), en los pacientes con
ecogenicidad del parénquima en relación al
hígado, correspondiente a la figura 4-26D. compresión ureteral, como puede ocurrir en pacien-
tes con adenomegalias o fibrosis retroperitoneal, o
bien en aquellos con una marcada caída del filtrado
glomerular, sin producción alguna de orina. En estas
Uronefrosis (problema posrenal) situaciones debe mantenerse el índice de sospecha,
La dilatación ureteropielocalicial (uronefrosis) se repetir seriadamente las ecografías y en ocasiones
visualiza como el dibujo anecogénico de la pelvis completar el estudio con otros métodos de diag-
renal y de los cálices dentro del seno renal. Puede nóstico por imagen que muestren mejor el retrope-
graduarse en leve, cuando se reconoce dilatación de ritoneo. Los principales diagnósticos diferenciales
la pelvis y los cálices mayores, sin cambio en la mor- de uronefrosis son los quistes parapiélicos (quistes
fología normal en «copa» de los cálices menores; simples en el seno renal) y también los vasos renales
moderada, cuando los cálices menores comienzan a normales. En estos casos es mandatorio cambiar de
redondearse; y grave, cuando además del redondeo posición el transductor y observar la forma caracte-
calicial se observa adelgazamiento del parénquima rística a menudo redondeada de los quistes, o bien
(fig. 4-27 y 4-28A y B, y vídeos 4-67 y4-68). Cuando utilizar el Doppler color para descartar que se trate
de imágenes vasculares.
La presencia de uronefrosis no siempre

indica obstrucción. Puede observarse
dilatación del tracto urinario, por ejem-
plo, después del paso de un cálculo sin
«stop» actual del paso de orina, o bien
en las infecciones del tracto urinario.
Además, también pue de ser fisiológica,
como puede ocurrir en el embarazo.
Otras lesiones renales

Otras lesiones renales pueden ser evidentes en la
exploración ecográfica, como las litiasis renales
Figura 4-27 Uronefrosis. Clasificación ecográfica según (fig. 4-29C), rara vez coraliformes (vídeo 4-71),
la gravedad. quistes simples (muy frecuentes), tumores u otras
167
Figura 4-28 Panel superior: uronefrosis. Nótese el dibujo anecogénico de la pelvis y los cálices renales. A) Uronefrosis
de grado leve a moderado; puede visualizarse incluso el uréter (u). B) Uronefrosis grave, con parénquima muy adelgazado.
C) Litiasis impactada en la unión pieloureteral (calipers). u: uréter. D) Litiasis (flecha) impactada en la unión ureterovesical.
u: uréter; vej: vejiga.
masas. En el traumatismo renal podrán verse

distintos tipos de lesiones según sea su gravedad, Vídeo 4-67
como el hematoma perirrenal (fig. 4-29D), el Uronefrosis de grado leve a moderado y vi
hematoma subcapsular o la desestructuración del sualización del tercio superior del uréter, co
riñón en los casos más graves. Como ya se ha men- rrespondiente a la figura 4-28A. Nótese
asimismo la presencia de un quiste parenqui-
cionado, el músculo psoas puede evaluarse por matoso en el polo inferior, sin significado clínico.
ecografía, siendo posible detectar hematomas y
abscesos (fig. 4-30A).
En las pielonefritis agudas, los riñones son Vídeo 4-68

en general normales. En algunas ocasiones,
pueden observarse aumentados de volu- Uronefrosis moderada a severa.
men y con parénquima heterogéneo.
La presencia de quistes parenquimatosos

Vídeo 4-69
(de tamaño variable) es frecuente y no suele
tener importancia clínica, excepto en las Litiasis impactada en la unión uretero-
poliquistosis renales, en las que además de vesical derecha, correspondiente a la
los quistes se observan un aumento del ta figura 4-28D. Nótense la dilatación del
maño renal y una desestructuración del uréter, la sombra acústica del lito y la
riñón, esto asociado en general a insuficien- presencia de artefacto de centelleo con
cia renal de distinta gravedad. Doppler color.
168
Figura 4-29 Panel superior. Obstrucción infravesical. A) Vejiga replecionada, que en el contexto de una uronefrosis
obstructiva bilateral sugerirá un origen infravesical. Al ser evaluada en ambos planos (transverso, con un caliper,
y longitudinal, con dos calipers) será posible medir el volumen de orina (230 cm3). AP: diámetro anteroposterior;
L: diámetro longitudinal; T: diámetro transverso. B) Medición del volumen de la próstata como causa de obstrucción
infravesical (103 cm3; normal hasta 30 cm3). AP: diámetro anteroposterior; L: diámetro longitudinal; T: diámetro transverso.
C) Litiasis renal (flecha) observada como una lesión hiperecogénica con sombra acústica en el grupo calicial inferior. D)
Hematoma perirrenal tras un traumatismo abdominal cerrado. Se observa como una lesión hiperecogénica en semiluna
(flechas) rodeando la valva anterior del riñón izquierdo. B: bazo.
Índice de resistencia intrarrenal

Vídeo 4-70
El índice de resistencia (IR) intrarrenal debe
Obstrucción infravesical por presencia de interpretarse en el contexto clínico adecuado, ya
hiperplasia prostática, la cual presenta cre-
cimiento intravesical. Asimismo, se observa
que puede alterarse por diversas causas, algunas
engrosamiento de la pared de la vejiga. sin significado clínico (p. ej., bradicardia, edad
avanzada). El IR debe obtenerse con Doppler
pulsado en las arterias del parénquima (v. anima-
Vídeo 4-71 ción 4-7) y no del seno renal. Algunas afecciones
importantes que cursan con un IR aumentado
Cálculo renal coraliforme ocupando todo

el seno renal, con intensa sombra acústica son el rechazo del injerto en pacientes con tras-
posterior. plante renal, la uronefrosis (fig. 4-30D), la sep-
sis y el síndrome hepatorrenal. Por otra parte,
Como ya se ha mencionado, en la evaluación el IR puede ser normal en la insuficiencia renal
pelviana se evaluará la vejiga en busca de causas prerrenal y en las enfermedades glomerula-
posrenales de oliguria o de insuficiencia renal, res. Como factor pronóstico, un IR aumentado
ya sea de origen infravesical (p. ej., hiperplasia puede ser un predictor del desarrollo de insu-
prostática) o vesical, como masas o coágulos ficiencia renal aguda en pacientes en shock, o
(fig. 4-30B y vídeo 4-72). Otras masas pelvianas bien, en pacientes con insuficiencia renal aguda,
que pueden ocasionar obstrucción ureteral son las la elevación del IR puede indicar evolución a
ginecológicas, que además pueden ser origen per disfunción renal persistente. Además, un IR ele-
se de focos sépticos, como abscesos tubo-ováricos vado parece asociarse a mayor mortalidad en los
(fig. 4-30C y vídeo 4-73). enfermos con insuficiencia renal aguda.
169
Figura 4-30 A) Lesión hipoecogénica en el músculo psoas (flechas), que se correspondió con un absceso. El músculo
psoas se encuentra aumentado de volumen. B) Molde de coágulos en la vejiga (flechas), con la vejiga replecionada, como
causa de obstrucción vesical. C) Masa anexial compleja (flechas) que comprimía el uréter homolateral y se correspondió
con un absceso tubo-ovárico. D) Medición del índice de resistencia renal, aumentado (0,73), en un caso de uronefrosis
por obstrucción supravesical.
• Interfase aire-mucosa: ecogénica.

Vídeo 4-72 • Mucosa: hipoecogénica.
«Molde» de coágulos en la vejiga, corres- • Submucosa: ecogénica.
pondiente a la figura 4-30B. • Muscular: hipoecogénica.
• Serosa: ecogénica.

Masa anexial compleja, en la que se obser-
Estructura normal en capas del aparato gastro
van algunos tabiques. Se correspondió con
intestinal.
un absceso tubo-ovárico que comprimía el
uréter homolateral.
Técnicamente el intestino se visualiza mejor
Evaluación del aparato con un transductor convexo. Se evalúa primero
la zona centroabdominal y después todo el marco
gastrointestinal colónico. Para mejorar la resolución de estructuras
Los enfermos con alteraciones del aparato gastro más superficiales (p. ej., apéndice, sigma, etc.) es
intestinal se presentan típicamente con distensión y recomendable utilizar el transductor lineal.
dolor abdominal. Las causas son variadas, pero desta- Todos los segmentos intestinales deben ser com-
can principalmente el íleo (mecánico y paralítico) y las presibles, no encontrarse dilatados y presentar pare-
inflamaciones (p. ej., apendicitis, diverticulitis o colitis). des delgadas (no más de 4 mm). El colon normal
Ecográficamente, en condiciones normales es se diferencia del intestino delgado tanto por ocupar
posible observar la estratificación normal en capas los «marcos» como por la presencia de haustras,
que caracteriza al aparato gastrointestinal, que desde observadas a menudo con artefactos derivados del
la luz hacia fuera (fig. 4-31A y vídeo 4-74) son: aire que ocupa su interior (fig. 4-31B y vídeo 4-75).
170
Figura 4-31 A) Características multicapa normales del aparato gastrointestinal. 1: interfase aire-mucosa (ecogénica);
2: muscular de la mucosa (hipoecogénica); 3: submucosa (ecogénica); 4: muscular propia (hipoecogénica); 5: serosa
(ecogénica). B) Características normales del colon y sus haustras (llave). C) Dilatación del intestino delgado. Nótese la
presencia de válvulas conniventes (flechas). D) Dilatación del ciego (calipers). Nótese el diámetro de 6 cm, en un enfermo
con síndrome de Ogilvie. E) Dilatación del estómago. Nótense los ecos en su interior, correspondientes a burbujas de aire.
Por otra parte, el intestino delgado se localiza a nivel cos, con pérdida de las características normales
centroabdominal y presenta válvulas conniven- antes descritas (fig. 4-31D y vídeo 4-77). En el
tes y peristalsis. Con Doppler color, los diferentes íleo obstructivo o mecánico es característica
segmentos del aparato gastrointestinal no deben la presencia de hiperperistalsis («lucha»); en
presentar áreas focales de incremento de vascula- algunas circunstancias incluso puede visua-
rización. Rodeando los segmentos intestinales no lizarse el movimiento de ida y vuelta (to and
debe encontrarse líquido ni aumento de ecogenici- from) del contenido intestinal en el sitio de la
dad, pudiendo esto último indicar inflamación de la oclusión (p. ej., una brida). En el íleo paralí-
grasa peri-intestinal. tico no se reconocerá peristalsis, lo que orienta
hacia trastornos funcionales (p. ej., posopera-
torio, hipopotasemia, y otros). En el íleo alto
Vídeo 4-75 (y en general en el bajo), el estómago suele
Estudio normal del marco colónico, demos-

visualizarse replecionado desde el plano coro-
trado por la presencia de haustras. nal izquierdo, superponiéndose en mayor o
menor medida al bazo. Algunas veces se observa
en el epigastrio (fig. 4-31E y v. vídeo 4-27),
Íleo que no debe confundirse con una colección.
En caso de íleo bajo se observará dilatación
intestinal. La dilatación del intestino delgado
se reconocerá en el centro del abdomen como Vídeo 4-76
asas repletas de líquido, con sus pliegues parie- Diferentes grados de dilatación del intes-
tales correspondientes a las válvulas conniventes tino delgado y de peristalsis, en enfermos
claramente visibles (fig. 4-31C y vídeo 4-76). La con íleo. Nótense las válvulas conniventes
dilatación del colon se objetiva sobre los mar- claramente visibles.
171
Normalmente, el apéndice es compresible y

Vídeo 4-77 mide menos de 6 mm en su diámetro antero-
Grosera dilatación del ciego en un enfermo posterior. Los criterios ecográficos de apendi-
con síndrome de Ogilvie, correspondiente a citis son un diámetro anteroposterior mayor de
la figura 4-31D. 6 mm, pérdida del aspecto multicapa (imagen
en «diana» o target) (fig. 4-32A y vídeo 4-78),
Inflamaciones aumento de la vascularización parietal (fig. 4-
Las inflamaciones de los segmentos intestina- 32B y vídeo 4-79), aumento de la ecogenicidad
les (p. ej., apendicitis [v. más adelante], diver- de la grasa periapendicular (inflamación de la
ticulitis o colitis) cursan con pérdida de la grasa) y presencia de apendicolito (fecalito), que
estratificación normal en capas, dilatación del se observa en un 19% de los casos (vídeo 4-80).
segmento comprometido, el cual es no compre- Otros hallazgos que sustentan el diagnóstico son
sible y doloroso, aumento de la vascularización la presencia de líquido libre localizado a dicho
con Doppler color y, en algunas ocasiones, pre- nivel e íleo regional.
sencia de colecciones a su alrededor. Asimismo,
tales procesos pueden inducir íleo regional. Vídeo 4-78
Apéndice y apendicitis Lesión en «diana» típica de la apendicitis,
correspondiente a la figura 4-32A.
Para visualizar el apéndice cecal se utiliza el
transductor lineal, partiendo desde el colon
ascendente hasta la fosa ilíaca derecha. Como
Vídeo 4-79
punto de referencia anatómica se utilizan los
vasos ilíacos y el músculo psoas (hacia lateral), Aumento de la vascularización del apén-
anterior a los cuales suele encontrarse el apén- dice en una apendicitis, correspondiente a
la figura 4-32B.
dice cecal (aunque su localización es variable).
Figura 4-32 Panel superior: apendicitis aguda. A) Se visualiza la lesión típica en «diana» de la apendicitis (flechas),
al igual que el aumento de la ecogenicidad de la grasa periapendicular. B) Hipervascularización con Doppler color del
apéndice cecal (apendicitis). Panel inferior: C) Embarazo. Nótense el saco gestacional (s), el embrión (e) y el registro por
Doppler pulsado de la actividad cardíaca fetal. D) Neumoperitoneo. Obsérvese la cola de cometa (flechas) producida por el
aire, que proviene del peritoneo. vb: vesícula biliar.
172
Vídeo 4-80 No debe confundirse un saco gestacional

normal con una colección endometrial que
Imagen hiperecogénica que desprende se denomina «pseudosaco gestacional» y
sombra acústica dentro del apéndice cecal que está presente en un porcentaje variable
aumentado de tamaño, compatible con de los embarazos ectópicos.
apendicolito.
La evaluación pelviana es también de especial

Embarazo interés en el puerperio, pudiendo así detectarse
Debe investigarse en toda mujer en edad fértil. varias de las complicaciones de este periodo
Con fines prácticos se valorará si el útero pre- (v. cap. 08).
senta o no saco gestacional y embrión-feto, así
como la vitalidad de este, en especial la presencia
de latidos cardíacos y su frecuencia cardíaca (la
Detección de neumoperitoneo
frecuencia cardíaca fetal normal se encuentra
en 120 y 150 latidos por minuto) (fig. 4-32C y La presencia de aire en el peritoneo puede produ-
vídeo 4-81). En mujeres que se presentan con cir artefactos que son detectables por ecografía.
dolor abdominal y pelviano, pérdidas hemáti- El abdomen contiene aire en sus vísceras huecas,
cas por genitales externos y signos clínicos de por lo que el criterio para definir neumoperito-
hipovolemia, la presencia de líquido libre en la neo es la presencia de artefactos «fijos» en colas
cavidad peritoneal y una masa anexial, con un de cometas, es decir, siempre en la misma ubica-
útero que no muestra saco gestacional en su ción, inmóviles, que incluso pueden dificultar la
interior serán por lo general indicadores de un visualización del hígado (fig. 4-32D y vídeo 4-83).
embarazo ectópico complicado (vídeo 4-82). En Como el aire se localiza siempre en posición ante-
estos casos, el aporte de la ecografía transvaginal rior, la evaluación se realizará en corte oblicuo
puede ser de especial utilidad. subcostal con basculación del transductor hacia
cefálico. El peritoneo ecogénico será la primera
estructura posterior a los músculos rectos del
abdomen, y los artefactos en colas de cometas
Vídeo 4-81 se originarán desde ese sector, dirigidos hacia
la profundidad. Para el diagnóstico de neumo-
Embarazo intrauterino y feto con vitalidad
normal (nótense los latidos cardíacos en
peritoneo se ha reportado una sensibilidad de la
tiempo real). ecografía del 93%, una especificidad del 64% y un
valor predictivo positivo del 97%, mientras que
la radiografía tiene una sensibilidad del 79%, una
especificidad del 64% y un valor predictivo posi-
tivo del 96%. La interposición del colon sobre el
Vídeo 4-82 hígado puede simular el neumoperitoneo (simi-
Embarazo ectópico complicado. Nótense lar al signo radiográfico de Chilaiditi), como

la presencia de líquido libre en la cavidad también la presencia normal de aire en el intes-
peritoneal y una masa anexial derecha mal tino delgado. Por tales motivos, los datos de la
definida en la ecografía transabdominal. ecografía deben correlacionarse con el contexto
En la ecografía transvaginal es posible clínico del enfermo.
determinar, en el anejo derecho, un saco
gestacional con embrión vivo y el útero con
una colección endometrial, la cual presen
ta una pared de un solo contorno, corres-
pondiente a un pseudosaco gestacional. Vídeo 4-83
El pseudosaco gestacional difiere del saco
gestacional en que en este último la pared Neumoperitoneo, correspondiente a la figura
es de doble contorno y presenta vasculari- 4-32D. Nótese el artefacto en cola de cometa
zación al Doppler color. «fijo» en posición anterior al hígado.
173
Guía intervencionista Patología de la pared abdominal

En el abdomen del enfermo crítico, los procedi- relevante en el enfermo crítico
mientos más comunes guiados por ecografía son Anatómicamente, en la pared abdominal se dis-
la paracentesis diagnóstica y terapéutica (para tinguen el plano de la piel y del tejido celular
seleccionar el área con bolsillo de líquido más subcutáneo, y el plano muscular, los cuales se
voluminoso y más cercano a la piel; vídeo 4-84), el delimitan por la aponeurosis de la musculatura
drenaje de colecciones y la colecistostomía percu- abdominal. Dicha musculatura consta del recto
tánea. Esta última es de especial relevancia en los abdominal, separado del contralateral en la línea
pacientes críticos con colecistitis agudas litiásicas media por la línea alba, y de un paquete de mús-
o alitiásicas, ya que por lo general no son aptos culos a ambos lados del recto, que de la superficie
para cirugía general y la colecistostomía permite a la profundidad son el oblicuo mayor o externo,
un control temporal y efectivo del foco séptico el oblicuo menor o interno, y el transverso del
(vídeo 4-85). abdomen. Las aponeurosis de estos músculos
forman la línea semilunar, inmediatamente late-
ral a los músculos rectos. Por detrás del músculo
Vídeo 4-84 transverso se encuentra la fascia transversalis,
y por detrás de ella se observará el tejido graso
Paracentesis ecodirigida. Nótese el ingreso
de la aguja dentro del líquido ascítico preperitoneal y el peritoneo, recubriendo las
(transductor lineal). asas intestinales (fig. 4-33A y B). La «vaina» de
los rectos se forma mediante la unión de las apo-
neurosis de los músculos oblicuos y transverso, y
recubre al músculo recto por delante y por detrás
Vídeo 4-85 hasta aproximadamente 5 cm por debajo del om-
bligo, donde se encuentra la línea arcuata o línea
Colecistostomía percutánea guiada por eco-
grafía, con técnica de Seldinger modificada. de Douglas, reparo anatómico por debajo del cual
Posterior a la punción de la vesícula biliar se la aponeurosis recubre al recto solo por delante
introduce una cuerda de alambre, sobre la (fig. 4-33C). Este concepto anatómico es funda-
cual se pasan dilatadores para finalmente mental, ya que al nivel de la línea de Douglas pe-
insertar el catéter pigtail multipropósito netran las arterias epigástricas inferiores, ramas
de 10 French y drenar la vesícula.
de la arteria ilíaca externa, y es un sitio vulnerable
Figura 4-33 A) Anatomía de la pared abdominal, demostrada en un corte axial de tomografía computarizada.
M: músculo; TCS: tejido celular subcutáneo. B) Vaina de los rectos, mostrada desde una vista posterior. Nótese que al nivel
de la línea arcuata penetran los vasos epigástricos inferiores y que, por debajo de dicho reparo anatómico, la aponeurosis
solo recubre a los músculos rectos por delante, dejando su contraparte posterior sin sostén aponeurótico.
174
para su lesión y para el sangrado en la vaina de los mientras que los músculos se observan con un
rectos. Ya que la vaina no tiene sostén posterior aspecto fibrilar en los ejes largos y estrellados en
por debajo de la línea arcuata, no hay efecto de el eje corto. La fascia transversalis puede verse
taponamiento ante una lesión de dichas arterias, como una membrana fina ecogénica por detrás
lo que permite que se aloje un importante volu- del transverso del abdomen. El tejido graso
men de sangre (2-3 litros) que puede extenderse preperitoneal se observará de hipoecogénico a
incluso hasta la pelvis (espacio subperitoneal, isoecogénico, mientras que el peritoneo se verá
prevesical). hiperecogénico, aunque a menudo se observa
en conjunto con el intestino y el aire intestinal
(fig. 4-34 y vídeo 4-86).
Técnica
La ecografía de la pared abdominal se realizará
preferencialmente con un transductor lineal Vídeo 4-86
de alta frecuencia. El uso de imagen trape-
Ecografía normal de la pared abdominal.
zoidal incrementa el campo de visión y es útil
cuando la imagen que debe estudiarse excede
el plano del transductor. En ocasiones es válido
el uso de un transductor convexo a su mayor Patologías
frecuencia posible. Ecográficamente, la piel Las patologías que deben considerarse en el
se observará ecogénica, mientras que el tejido enfermo crítico son el hematoma de la vaina de
celular subcutáneo es hipoecogénico (grasa), los rectos, las colecciones en las heridas quirúr-
atravesado por tabiques hiperecogénicos de gicas y, en ocasiones, las hernias o eventraciones
tejido conectivo. La aponeurosis es ecogénica, complicadas.
Figura 4-34 Anatomía ecográfica de la pared abdominal, objetivada con un transductor lineal. La posición
del transductor se ilustra en la tomografía computarizada en un corte axial en un nivel anatómico similar. Gr: grasa
preperitoneal; H: hígado; LA: línea alba; OE: músculo oblicuo externo o mayor; OI: músculo oblicuo interno o menor;
P: piel; Per: peritoneo; R: músculo recto abdominal; T: músculo transverso abdominal; TCS: tejido celular subcutáneo.
El aire es intraluminal (intestinal).
175
El hematoma de la vaina de los rectos es relati- cirugía) en aquellos casos con signos de sangrado
vamente común; aparece con mayor frecuencia activo.
en enfermos bajo tratamiento anticoagulante y Las colecciones en la pared abdominal pueden
añosos. Otros factores de riesgo son el embarazo, ser seromas, hematomas o abscesos. Por lo general
la tos y los esfuerzos vigorosos que involucren la son evidentes clínicamente, al observarse algún tipo
musculatura abdominal, los traumatismos y la de secreción por la herida quirúrgica. Suelen encon-
cirugía o la iatrogenia. En general es más común en trarse en el plano subcutáneo, en comunicación con
el lado derecho y por debajo del ombligo, y puede la piel, y se observan como áreas líquidas, a veces
extenderse incluso al espacio prevesical (v. la ana- heterogéneas (fig. 4-36). La punción ecodirigida
tomía de la vaina de los rectos). Se produce por puede ser de utilidad para definir el diagnóstico.
sangrado de ramas de la arteria epigástrica inferior
o bien por un desgarro muscular. Las arterias epi-
gástricas superiores, ramas de la arteria mamaria Vídeo 4-87
interna, rara vez son las causantes de un hematoma Hematoma de la vaina de los rectos.
de la vaina de los rectos, dado que transcurren por
encima de la línea arcuata, donde la vaina presenta
una cubierta aponeurótica anterior y posterior. Lo Las hernias y las eventraciones complicadas
más común es que los pacientes con un hematoma (atascadas, estranguladas, con sufrimiento de asa)
de la vaina de los rectos se presenten con dolor son clínicamente evidentes en un enfermo con una
abdominal, masa abdominal palpable, equimosis masa palpable dolorosa e irreductible, y con signos
en la pared abdominal y caída del hematocrito; de oclusión intestinal. En la ecografía pueden
con menos frecuencia se presentan en shock. encontrarse asas intestinales irreductibles en el
Ecográficamente se visualiza como un aumento del plano subcutáneo, protruyendo por un defecto de la
espesor del músculo involucrado, el cual se observa aponeurosis (fig. 4-36B y vídeo 4-88). Los signos de
heterogéneo y con múltiples áreas líquidas que sufrimiento de asa son la presencia de líquido alre-
corresponden a regiones de sangrado (fig. 4-35 y dedor del asa (fig. 4-36B y vídeo 4-88) y el aumento
vídeo 4-87). Los grandes hematomas de la vaina de de la ecogenicidad de la grasa que la rodea.
los rectos pueden incluso requerir un transductor
de menor frecuencia para abarcarlos en su totali- Vídeo 4-88
dad y delimitar correctamente los planos. La tomo-
grafía computarizada con contraste intravenoso Hernia incisional atascada y signos de sufri-
miento de asa, correspondiente a la figura
será necesaria cuando el diagnóstico sea dudoso, 4-36B.
o bien para definir el tratamiento (embolización o
Figura 4-35 A) Hematoma de la vaina de los rectos, objetivado con transductor lineal e imagen trapezoidal, en este caso
comprometiendo a la vaina derecha (flechas), donde se observa el músculo engrosado, heterogéneo, con áreas líquidas
en su interior, que corresponden a regiones de sangrado. B) Nótese la comparación con el recto abdominal contralateral
normal (flechas).
176
Figura 4-36 A) Infección de la herida quirúrgica. Engrosamiento de la piel y del tejido celular subcutáneo (TCS), con
signos de edema en este último (punta de flecha negra). Se observa un área de colección líquida heterogénea (flechas),
muy bien definida en un sector (puntas de flechas), que se comunica a la piel. Nótese un sector de tejido celular
subcutáneo normal (N) adyacente al sector patológico. B) Hernia incisional atascada (flechas). Nótese el asa intestinal
dilatada y el líquido periasa, lo que indica sufrimiento de esta.
Lecturas recomendadas Geertsma T. Ultrasoundcases.info. Disponible en: http://

www.ultrasoundcases.info/.
Beaubien-Souligny W, Eljaiek R, Fortier A, Lamarche Y, Haitsma Mulier JLG, Rozemeijer S, Röttgering JG,
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177
Ecografía Capítulo 5
en neurocríticos
El monitoreo multimodal es la regla en el manejo la obtención de los espectros Doppler de dichos
del enfermo neurocrítico y se sustenta en la eva vasos. Otra variable a favor del uso del DTCC
luación clínica, la medición invasiva de la presión es que permite el diagnóstico y el monitoreo de
intracraneal y el uso de varios métodos de imagen, lesiones intraaxiales y extraaxiales, así como sus
entre ellos la tomografía computarizada cerebral resultantes efectos de masa (desviación de la línea
(TC) y la ecografía. Esta última, se basa en el uso media). Finalmente, una ventaja logística del
del Dúplex transcraneal codificado a color (DTCC) DTCC es el uso de los mismos transductores y
y la medición de la vaina del nervio óptico (VNO). equipamiento con que se realizan los demás estu
A estos, como complemento de la exploración fí dios ecográficos en el enfermo crítico, sin requerir
sica neurológica, puede agregarse la evaluación equipos adicionales. En la tabla 5-1 se comparan
ecográfica de las pupilas (tamaño y reactividad). ambos tipos de DTC.
Técnica de estudio
Dúplex transcraneal codificado Para la evaluación ecográfica transcraneal se utili
a color zan transductores de baja frecuencia (sectorial, 1,75–
3,5 MHz), con preset para DTC (fig. 5-1). En adultos
El DTCC es una aplicación ecográfica no invasiva de pequeño tamaño y en pacientes con craniecto
que combina la obtención de imágenes en dos mías descompresivas pueden obtenerse imágenes
dimensiones de las estructuras parenquimatosas a frecuencias mayores (p. ej., transductor convexo,
junto con la evaluación con Doppler de los vasos con un preset sin activación de las armónicas tisu
intracraneales. Respecto al Doppler transcraneal lares) (v. fig. 5-1).
(DTC) «ciego» o clásico, la principal ventaja del En DTC se reconocen cuatro ventanas de estu
DTCC es la identificación potencialmente más dio: transtemporal, transoccipital, transorbita
rápida de los vasos intracraneales, facilitando así ria y submandibular. La ventana transtemporal
Tabla 5-1 Comparación entre ambos tipos de Doppler transcraneal

Convencional o ciego Codificado a color
Equipo Dedicado El mismo equipo y transductor (sectorial)
que para el resto de la ecografía crítica
Doppler espectral Sí Sí
(análisis hemodinámico)
Corrección angular No Sí
Doppler color No (excepto en equipos Sí
con modo M color)
Imágenes en dos dimensiones No Sí
Monitoreo continuo utilizando Sí No
helmet
Disponibilidad Limitada Amplia
Curva de aprendizaje Más larga Probablemente más corta que la del Doppler
transcraneal ciego

179
Figura 5-1 Selección del transductor sectorial y preset de Doppler transcraneal (TCD), y del transductor lineal y preset de
nervio (recuadros amarillos y flechas).
c oincide con la región más fina del hueso temporal el plano mesencefálico (v. animación 5-1). La
(pterion), localizada cranealmente al arco cigomá estructura parenquimatosa más evidente es el ter
tico y anterior al oído. El transductor se coloca en cer ventrículo, fácilmente reconocible como una
posición axial, con el indicador apuntando hacia doble línea hiperecogénica ubicada en el centro
los ojos. En la práctica, la ventana transtemporal es de la imagen ecográfica (fig. 5-2C y vídeo 5-3). En
la más importante. En esta ventana se reconocen este plano también se reconocen los tálamos, hipo
los planos mesencefálico, diencefálico y ventricu ecogénicos a ambos lados del tercer ventrículo y la
lar (animación 5-1). glándula pineal, ecogénica por detrás del mismo.
El plano ventricular se obtiene angulando aún más
el transductor hacia arriba desde el plano dien
Animación 5-1 cefálico, en el que pueden identificarse las astas
Representación esquemática de la obten anteriores de los ventrículos laterales (fig. 5-2D,
ción de los distintos planos de la ventana animación 5-1 y vídeo 5-4).
transtemporal: mesencefálico, diencefálico
y ventricular. 3v: tercer ventrículo; VL: ven
trículos laterales.
Vídeo 5-1
Ventana transtemporal en el plano mesen
cefálico.
El plano mesencefálico se identifica por los
pedúnculos cerebrales hipoecogénicos con forma
de corazón, rodeados por las cisternas basales eco
génicas (fig. 5-2A y vídeo 5-1). Este plano es el de Vídeo 5-2
referencia para identificar las arterias que compo Ventana transtemporal en el plano mesen
nen el polígono de Willis (fig. 5-2B, vídeo 5-2 y cefálico, en dúplex. Se observan las arterias
que componen el círculo de Willis, corres
animación 5-2). El plano diencefálico se obtiene
pondiente a la figura 5-2B.
angulando el transductor 10° hacia arriba desde
180
Capítulo 5. Ecografía en neurocríticos
Figura 5-2 Ventana transtemporal. A: anterior; D: derecha; I: izquierda; P: posterior. A) Plano mesencefálico. Nótese
la estructura en forma de corazón, correspondiente a los pedúnculos cerebrales (P). B) Doppler color en el plano
mesencefálico, delineando el círculo de Willis. ACA A1: arteria cerebral anterior precomunicante; ACM M1: arteria cerebral
media en su primer segmento; ACP: arteria cerebral posterior (P1: precomunicante; P2: poscomunicante); P: pedúnculos
cerebrales. Las puntas de flecha señalan las arterias comunicantes posteriores (con frecuencia no se visualizan). C) Plano
diencefálico. Nótese la doble línea ecogénica correspondiente al tercer ventrículo (puntas de flecha). P: glándula pineal;
T: tálamos. D) Plano ventricular. V: ventrículos laterales.
Como se mencionó anteriormente, el plano

Animación 5-2 mesencefálico (y en menor medida el diencefá
Representación esquemática de la ventana lico) se utiliza para evaluar las estructuras vascu
transtemporal y de la insonación de los lares. Así puede reconocerse el primer segmento,
vasos intracraneales que conforman el cír o M1, de la arteria cerebral media (ACM), el
culo de Willis. AB: arteria basilar; ACA: arte
primer segmento (A1, precomunicante) de la
ria cerebral anterior (A1: precomunicante;
A2: poscomunicante); ACIc: arteria carótida arteria cerebral anterior (ACA), el primer segmen
interna en su porción cervical; ACM: arteria to (P1, precomunicante) y el segundo segmento
cerebral media; aCoA: arteria comunicante (P2, poscomunicante) de la arteria cerebral pos
anterior; aCoP: arteria comunicante pos terior (ACP) y, por último, la parte más distal
terior; ACP: arteria cerebral posterior; AO:
de la arteria carótida interna (ACI). Las arterias
arteria oftálmica; AV: arterias vertebrales.
comunicantes anteriores (AcoA) y posteriores
(AcoP) no siempre suelen visualizarse debido a
Vídeo 5-3 su corta longitud y su frecuente hipoplasia (p. ej.,
50% en la AcoP) (v. fig. 5-2B, vídeo 5-2 y anima
Ventana transtemporal en el plano dien
ción 5-2).
cefálico.
Por convención, el Doppler color se configura de
tal modo que el flujo que se acerca al transductor
Vídeo 5-4 codifica en rojo y el flujo que se aleja codifica en
azul. Así, los vasos homolaterales al transductor,
Ventana transtemporal en el plano ventri
cular, correspondiente a la figura 5-2D.
como la ACM M1, la ACP P1 y la ACI codifican en
rojo, mientras que la ACA A1 y la ACP P2 codifican
181
Figura 5-3 Doppler espectral de los distintos vasos intracraneales insonados desde la ventana transtemporal
y su representación en el canal anterógrado o retrógrado según se acerquen o alejen del transductor. A) Arteria cerebral
media homolateral en su segmento M1. El flujo se acerca al transductor y por ende se representa en el canal anterógrado.
B) Arteria cerebral posterior homolateral en su segmento P1, cuyo flujo se acerca al transductor. C) Arteria cerebral
posterior homolateral en su segmento P2, cuyo flujo se aleja del transductor. D) Arteria cerebral anterior homolateral,
la cual se aleja del transductor.
normalmente en azul. Para el Doppler espectral se

aplica el mismo criterio respecto a los flujos que se Animación 5-3
acercan o se alejan del transductor (fig. 5-3). Representación esquemática de la ventana
La insonación a través del agujero magno (ven transforaminal y de la insonación de los
tana transoccipital, transforaminal o transnucal) vasos de la circulación posterior. AB: arte
ria basilar; ACA: arteria cerebral anterior
se utiliza para interrogar los segmentos intra
(A1: precomunicante; A2: poscomunicante);
craneales de las arterias vertebrales, así como la ACIc: arteria carótida interna en su por
arteria basilar (animación 5-3). El paciente se ción cervical; ACM: arteria cerebral media;
posiciona hacia un decúbito lateral, con el cue aCoA: arteria comunicante anterior; aCoP:
llo flexionado de tal manera que con el mentón arteria comunicante posterior; ACP: arteria
cerebral posterior; AO: arteria oftálmica;
se toque el tórax. El transductor se coloca en
AV: arterias vertebrales.
el cuello a la altura de la base del cráneo con el
indicador apuntando hacia la derecha y angu
lado a través del agujero magno en dirección a
la nariz. La estructura de referencia es el agujero Vídeo 5-5
magno hipoecogénico (fig. 5-4A, vídeo 5-5). Con Ventana transforaminal, correspondiente a
Doppler color, las arterias vertebrales presentan la figura 5-4A y B.
una configuración en V invertida a medida que
conforman la arteria basilar. El flujo en las arte
rias vertebrales y en la arteria basilar codifican en La ventana transorbitaria permite la evalua
azul (se alejan del transductor; fig. 5-4B y ví ción de las arterias oftálmicas y del sifón caro
deo 5-5), y sus espectros normales siempre se tídeo, este último de localización más profunda
alejan del transductor (fig. 5-4C y D). (animación 5-4). En general, esta ventana se
182
Figura 5-4 Ventana transforaminal. A: anterior; D: derecha; I: izquierda; P: posterior. A) Modo bidimensional. F: Foramen
magno. B) Doppler color. Nótese el flujo de ambas arterias vertebrales (AV) uniéndose para formar la arteria basilar (AB)
(configuran una «V» invertida). F: foramen magno. C) Espectro Doppler en una arteria vertebral, cuyo flujo se aleja
del transductor. D) Espectro Doppler normal en la arteria basilar.
utiliza en la práctica para evaluar la VNO, y por de la retina (en modo bidimensional y Doppler
ello suele obtenerse utilizando un transductor color), en enfermos que cursan con disminución
lineal de alta frecuencia. Visto de esta forma, abrupta e indolora de la agudeza visual.
la valoración de la VNO podría considerarse
parte integral del DTC. La arteria oftálmica es
rama terminal de la ACI, entra a la órbita late
ral al nervio óptico, pasa por encima de este y Animación 5-4
después se ubica medialmente. Dicho vaso pro Representación esquemática de la ventana
vee circulación al globo ocular, siendo la arteria transorbitaria y de la insonación de la arte
central de la retina (ACR) una rama importante ria oftálmica y el sifón carotídeo. AB: ar
de ella, junto con las arterias ciliares. El flujo teria basilar; ACA: arteria cerebral anterior
(A1: precomunicante; A2: poscomunicante);
normal de la arteria oftálmica se dirige hacia
ACIc: arteria carótida interna en su por

el ojo (codifica en rojo) (fig. 5-5A y B, y vídeo ción cervical; ACM: arteria cerebral media;
5-6), pudiendo invertirse (fig. 5-5C) en algunos aCoA: arteria comunicante anterior; aCoP:
casos de obstrucción de la ACI homolateral, en arteria comunicante posterior; ACP: arteria
un intento de compensación mediante el cír cerebral posterior; AO: arteria oftálmica;
AV: arterias vertebrales.
culo de Willis. La arteria y la vena central de la
retina se observarán al Doppler color dentro de
la VNO en el primer tramo del nervio óptico (en
rojo la arteria, en azul la vena; fig. 5-6A y vídeo
5-7). El flujo normal de la ACR se dirige hacia Vídeo 5-6
el ojo (fig. 5-6B) y puede ser importante en la Ventana transorbitaria. Se observan el
evaluación de los patrones de paro circulatorio globo ocular, la vaina del nervio óptico y la
arteria oftálmica con Doppler color, corres
cerebral (v. más adelante), así como también en
la evaluación de la embolia en la arteria central
183
Figura 5-5 Ventana transorbitaria. A: anterior; D: derecha; I: izquierda; P: posterior. A) Doppler color que muestra
un flujo que se acerca al globo ocular, correspondiente a la arteria oftálmica. GO: globo ocular. B) Doppler pulsado
de la arteria oftálmica, con flujo de dirección hacia el ojo. GO: globo ocular. C) Flujo reverso en la arteria oftálmica,
compatible con oclusión (o casi oclusión) de la arteria carótida interna homolateral.
Figura 5-6 Ventana transorbitaria y evaluación de los vasos centrales de la retina. A: anterior; D: derecha; I: izquierda;
P: posterior. A) Doppler color que muestra un flujo en rojo (arteria) y otro en azul (vena). B) Doppler pulsado de la arteria
central de la retina, con flujo de dirección hacia el ojo. El flujo de la vena se muestra en el canal retrógrado. GO: globo ocular.
ACI en el cuello (fig. 5-7, vídeo 5-8 y animación 5-5),

Vídeo 5-7 de utilidad para el diagnóstico diferencial entre hipe
Ventana transorbitaria. Se observan el globo remia y vasoespasmo (v. más adelante), y para la con
ocular, la vaina del nervio óptico y la arte firmación de paro circulatorio cerebral cuando no es
ria (rojo) y la vena (azul) central de la retina posible obtener otras ventanas. El flujo de la ACI no
con Doppler color, correspondiente a la figu
debe confundirse con el de la arteria carótida externa
ra 5-6A.
(ACE), siendo el de la primera de baja resistencia
(fig. 5-7B), al contrario que el de la ACE, que es de
La ventana submandibular puede utilizarse para alta resistencia (fig. 5-7 C), y que además presenta un
evaluar los segmentos distales extracraneales de la pico sistólico más precoz y una dícrota más temprana.
184
Figura 5-7 Ventana submandibular. A: anterior; I: inferior o caudal; P: posterior; S: superior o cefálico. A) Doppler color.
Se delinea un vaso grueso (arteria carótida interna) y uno más fino (arteria carótida externa). Obsérvese la codificación
del flujo en azul, ya que ambos flujos se dirigen hacia cefálico (se alejan del transductor). B) Flujo de la arteria carótida
interna (baja resistencia). C) Flujo de la arteria carótida externa (alta resistencia). Nota: en B y C el flujo se representa en el
canal anterógrado porque la escala se invirtió (nótese el valor numérico negativo de la escala, lo que indica que los flujos
se alejan del transductor).
embargo, estos no se encuentran ampliamente dis

Vídeo 5-8 ponibles ni tampoco autorizados, lo que, además de
Ventana submandibular, correspondiente a sus elevados costos, no los hace de uso corriente en
la figura 5-7A. el enfermo crítico.
Espectro Doppler: velocidades

Animación 5-5
de flujo e índices, y hemodinámica
Representación esquemática de la ventana
submandibular y de la insonación de la caró
cerebral aplicada
tida interna distal. AB: arteria basilar; ACA: Normalmente se obtienen diferentes parámetros
arteria cerebral anterior (A1: precomuni
derivados del espectro Doppler, para lo cual se
cante; A2: poscomunicante); ACIc: arteria
carótida interna en su porción cervical; ACM: utiliza el Doppler pulsado (fig. 5-8). Las velocida
arteria cerebral media; aCoA: arteria comu des de flujo a utilizar son la velocidad pico sistó
nicante anterior; aCoP: arteria comunicante lica (VPS), la velocidad de fin de diástole (Vd) y
posterior; ACP: arteria cerebral posterior; la velocidad media (Vm o TAMAX, time-averaged
AO: arteria oftálmica; AV: arterias vertebrales.
maximum velocity) obtenida mediante el trazado
de los bordes del espectro, de fin de diástole de un
Con la edad avanzada, las diferentes ventanas ciclo a fin de diástole del siguiente. El índice de
de estudio suelen ir desapareciendo y así declina pulsatilidad (IP) y el índice de resistencia (IR) se
el rédito del estudio, siendo este problema más obtienen automáticamente de la siguiente manera:
frecuente en las mujeres. Aproximadamente un
15% de los pacientes no pueden ser evaluados por IP = ( VPS − Vd ) / TAMAX
este método, en especial respecto a la detección de
flujos. Este problema podría atenuarse mediante el IR = ( VPS − Vd ) / VPS
uso de contrastes ecográficos (p. ej., Sonovue®); sin
185
gre al cerebro, la ACR presenta normalmente un

En la práctica, la TAMAX y el IP son los pará
flujo de baja resistencia. Por el contrario, la arteria
metros más utilizados en DTC.
oftálmica tiene un flujo de resistencia más elevada.
El flujo de sangre cerebral o caudal (Q) que atra
El flujo normal en las arterias cerebrales es de viesa un vaso es igual al producto de la Vm por el
baja resistencia (fig. 5-9A), lo que indica que el área seccional de dicho vaso:
cerebro se perfunde durante todo el ciclo cardíaco,
con un importante componente de flujo diastólico. =
Flujo de sangre ( Q ) Velocidad media × Área
Esto claramente difiere del flujo de alta resistencia,
Si el área se mantiene constante, las variaciones
observable por ejemplo en los músculos estriados
del flujo de sangre se deberán a los cambios en la
en reposo o bien en la arteria carótida externa, los
Vm. En este escenario, la Vm puede considerarse
cuales presentan un escaso componente diastólico
un subrogado del flujo sanguíneo cerebral. Sin
(fig. 5-9B). Al igual que las arterias que llevan san
embargo, cuando el área se reduce (p. ej., vasoes
pasmo), los cambios en la Vm (aumento) serán
compensatorios para mantener el flujo sanguíneo.
En dicho caso, la Vm no puede considerarse un
subrogado de este, y por el contrario, la perfusión
distal a la estenosis puede verse seriamente com
prometida, más allá de los valores elevados de la
Vm. Es importante destacar en este momento
que las velocidades de flujo, así como los índices
Doppler, pueden ser afectados por múltiples cir
cunstancias y por tanto son variables, pudiendo
modificarse por la edad, las concentraciones de
dióxido de carbono en sangre, la perfusión cere
bral y sistémica, los efectos de la ventilación mecá
Figura 5-8 Espectro Doppler de baja resistencia
nica y la aspiración de secreciones, el despertar o
en la arteria cerebral media. PS: velocidad pico sistólica; el sueño, la presencia de fiebre o hipotermia, y la
ED: velocidad de fin de diástole; TAMAX: velocidad anemia, entre otros (tabla 5-2). Además, las velo
media obtenida con el promedio de la máxima variación cidades de flujo son mediciones dependientes del
de frecuencia Doppler; TAMEAN: velocidad media obtenida ángulo y por ello existe un factor de error cuando
con el promedio de toda la variación de frecuencia hay angulación entre el haz y la dirección del vaso.
Doppler; IP: índice de pulsatilidad; IR: índice de resistencia;
S/D: índice sistodiastólico; FC: frecuencia cardíaca.
Esto último podría solucionarse corrigiendo elec
De todos estos parámetros, la TAMAX y el IP son los trónicamente el ángulo, a sabiendas que las veloci
utilizados habitualmente. dades «con corrección angular» son algo mayores
Figura 5-9 Patrones de flujo de baja resistencia (A), normales en los vasos que nutren el cerebro, en comparación con
los flujos de alta resistencia (B) presentes, por ejemplo, en la arteria carótida externa, así como también en los músculos
estriados en reposo (en estos casos es bifásico o trifásico).
186
que las de referencia a 0 grados. A diferencia de la Indicaciones del Dúplex

medición de velocidades, los índices Doppler son transcraneal codificado a color
independientes del ángulo de insonación y, por
ello, siempre son de utilidad, incluso cuando las
en enfermos neurocríticos
velocidades medidas no sean confiables. Debido Pueden dividirse en indicaciones hemodinámicas
a las múltiples variables que pueden afectar las y no hemodinámicas (tabla 5-4).
velocidades y los índices Doppler, y complicar su
interpretación, es prioritario realizar el estudio Indicaciones hemodinámicas
cuando se cumplan algunas condiciones, como Se distinguen varios patrones según los paráme
una presión arterial media de al menos 60 mmHg, tros básicos que se obtienen con el Doppler espec
gasometría arterial y temperatura corporal nor tral: la Vm y el IP.
males, y adecuado nivel de sedación y analgesia. • Normal: Vm e IP normales.
Los valores de referencia de las velocidades e índi • Hipoflujo: bajas velocidades, independiente
ces se muestran en la tabla 5-3. mente del IP.
Tabla 5-2 Variables que pueden afectar las velocidades y los índices en el Doppler transcraneal
Velocidades Índices Doppler (IP, IR)
Aumento Disminución Aumento Disminución
Disminución del área Edad avanzada Hipertensión intracraneal Hipercapnia
del vaso (p. ej., vasoespasmo, Hipertensión intracraneal Hipocapnia Vasos que nutren una
aterosclerosis) malformación arteriovenosa
Hiperviscosidad Regurgitación aórtica grave
Anemia
Deshidratación Hipertensión arterial crónica Vasodilatación distal
Hiperemia a una estenosis
Bajo gasto cardíaco Edad avanzada
Hipertermia Hiperemia
Hipotensión arterial Leucoaraiosis
Hipervolemia Hipervolemia
Hipotermia Hipotermia
Hipertensión arterial Hipertermia
Medicación sedativa Disminución de la
Hipercapnia e hipnótica frecuencia cardíaca Aumento de la frecuencia
Hipoxemia (se alarga la diástole) cardíaca (se acorta la
diástole)
Anestésicos volátiles
IP: índice de pulsatilidad; IR: índice de resistencia.
Tabla 5-3 Valores normales de referencia de las velocidades y de los índices por Doppler
transcraneal
Velocidades (cm/s) Índices
VPS TAMAX Vd IP IR
ACA 80-90 50-60 30-40 0,72-0,92 0,53-0,59
ACM 90-110 55-80 35-55 0,81-0,97 0,54-0,62
ACP 66-81 42-53 26-33 0,78-0,97 0,53-0,60
AB 54-74 35-50 23-34 0,77-0,95 0,51-0,60
AV 52-66 33-44 22-31 0,78-0,94 0,53-0,59
AO 45,3 ± 10,5 11,8 ± 4,3 0,74 ± 0,07
ACR 17,3 ± 2,6 6,2 ± 2,7 0,63 ± 0,09
AB: arteria basilar; ACA: arteria cerebral anterior; ACM: arteria cerebral media; ACP: arteria cerebral posterior; ACR: arteria central
de la retina; AO: arteria oftálmica; AV: arteria vertebral; IP: índice de pulsatilidad; IR: índice de resistencia; TAMAX: velocidad media;
Vd: velocidad de fin de diástole; VPS: velocidad pico sistólica.
187
• Alta resistencia: IP elevado, independientemente • Paro circulatorio cerebral: patrón reverberante o

de la Vm. espigas sistólicas, lo que indica un flujo neto ausente.
• Elevadas velocidades (en general con IP ba En la tabla 5-5 se muestran los diagnósticos dife
jo): hiperemia y vasoespasmo (v. más ade renciales para cada uno de estos patrones.
lante). A continuación, se describirán las aplicaciones
del DTCC en relación con dichos patrones.
Tabla 5-4 Indicaciones del Doppler transcraneal codificado a color en enfermos neurocríticos
Indicaciones Valoración y monitoreo no invasivo de la presión Detección y monitoreo del vasoespasmo
hemodinámicas de perfusión cerebral y de la presión intracraneal (hemorragia subaracnoidea
(y la autorregulación) aneurismática y traumática)
Detección de la oclusión de una arteria intracraneal Como método auxiliar
(ictus isquémico agudo), incluyendo el monitoreo para el diagnóstico de muerte cerebral
de la respuesta a los trombolíticos (paro circulatorio cerebral)
Indicaciones no Detección y monitoreo de lesiones ocupantes de espacio Valoración de la desviación de la línea
hemodinámicas (hematomas intraaxiales y extraaxiales, tumores) media
Detección de aneurismas y malformaciones Diagnóstico y monitoreo
arteriovenosas de la hidrocefalia
Tabla 5-5 Diagnóstico diferencial de los patrones de perfusión cerebral por Doppler transcraneal
Patrón hemodinámico Diagnóstico diferencial
Hipoflujo Con IP normal Infarto cerebral
(Vm baja) Encefalopatía metabólica
Ángulo de insonación erróneo
Con IP elevado Baja presión de perfusión (baja PAM, PIC elevada o ambas)
Hipocapnia
Hipotermia
Elevadas Vm IL normal: Sepsis (alto gasto cardíaco)
hiperemia Reperfusión después del paro cardíaco o de la fibrinólisis (ictus)
Meningitis
Anemia
Hipercapnia
Fiebre
IL aumentado Vasoespasmo (hemorragia subaracnoidea)
Vasculitis
Estenosis aterosclerótica
Elevada Vm normal Edad avanzada
resistencia Bradicardia
(IP aumentado)
Vm disminuida Elevación de la PIC
Ángulo de insonación erróneo
Hipocapnia
Hipotermia
Paro circulatorio cerebral (patrón Resangrado (hemorragia subaracnoidea aneurismática)
reverberante, espigas sistólicas) Aumento transitorio de la PIC
Regurgitación aórtica grave
IL: índice de Lindegaard; IP: índice de pulsatilidad; PAM: presión arterial media; PIC: presión intracraneal; Vm: velocidad media.
188
Estimación no invasiva de la presión

donde eCPP: presión de perfusión cerebral
intracraneal y de la presión de perfusión no invasiva; Vd: velocidad de fin de diás
cerebral tole; TAMAX: velocidad media; PAM: pre
Existe controversia respecto a la correlación de las sión arterial media
velocidades absolutas y del IP con la presión intra
craneal (PIC) invasiva o la presión de perfusión Los pacientes con hipertensión intracraneal y
cerebral (PPC). Esto probablemente se explique por autorregulación preservada pueden tratarse con
las múltiples variables que pueden modificar tales PCC más elevadas, dado que el aumento de la
parámetros. Puede afirmarse que las velocidades y el presión arterial media produce vasoconstricción
IP pueden servir como guía para el monitoreo de la y con ello disminución de la PIC. Por el contrario,
PIC y la PPC siempre y cuando se utilicen sus «ten los enfermos con pérdida de la autorregulación
dencias» más que sus valores aislados (fig. 5-10), y pueden beneficiarse con PPC más bajas. La auto
se correlacionen con otros parámetros del enfermo, rregulación cerebral se valora mediante el test de
tanto clínicos como imagenológicos (p. ej., TC). respuesta hiperémica transitoria (animación 5-6
y fig. 5-11).
En general, puede inferirse una elevación
de la PIC, una disminución de la PPC o
ambas cuando la Vm sea menor de 30 cm/s,
Animación 5-6
la Vd sea menor de 20 cm/s o el IP sea mayor Test de respuesta hiperémica transitoria.
de 1,4 (2 de 3 criterios).
Vasoespasmo cerebral y hemorragia

subaracnoidea
La presión de perfusión cerebral se puede esti
mar no invasivamente mediante la fórmula: La aparición de un vasoespasmo arterial cere
eCPP : ( Vd / TAMAX ) × PAM + 14 bral (VEC) secundario a una hemorragia suba
racnoidea (HSA) aneurismática como también
Figura 5-10 Patrón de hipoflujo de alta resistencia. Nótense en A) el espectro de alta resistencia (IP = 3) y bajas velocidades
(TAMAX = 30 cm/s; Vd = 13 cm/s) en la arteria cerebral media, que en el contexto de un traumatismo de cráneo grave es indicador
de un aumento de la presión intracraneal (PIC), de una disminución de la presión de perfusión cerebral (PPC), o de ambas
situaciones. B y C) Con tratamiento osmótico (manitol) se observa un cambio del espectro a uno de baja resistencia (IP = 1 en C)
con una marcada elevación de las velocidades (TAMAX = 66 cm/s en C), lo que indica una mejoría en la perfusión cerebral.
189
Figura 5-11 Evaluación de la autorregulación cerebral mediante el test de respuesta hiperémica transitoria. Primero, se
registran las velocidades en la arteria cerebral media (ACM); en segunda instancia, aún insonando la ACM, se comprime
por 5 segundos la arteria carótida común (ACC) homolateral, lo que se demuestra por la caída de velocidades e incluso
desaparición del flujo; en tercer término, se vuelven a registrar las velocidades en la ACM. Un aumento de al menos un 10%
respecto a las velocidades pico sistólicas previas a la compresión de la ACC indica que la autorregulación está preservada.
traumática se reconoce como una causa mayor Los valores del IL que indican hiperemia son
de discapacidad y déficits neurológicos a largo aquellos inferiores a 3, mientras que por encima de
plazo. Aunque en los pacientes que han sufrido 3 se considera vasoespasmo; los valores mayores
una HSA aneurismática el VEC ocurre gene de 6 definen el vasoespasmo grave.
ralmente entre los días 7 y 10 días posteriores También se ha propuesto un IL para la detec
a la rotura del aneurisma, la ocurrencia de ción de vasoespasmo en la circulación posterior,
vasoespasmo temprano (dentro de las 48 h) mediante la relación AB/AV extracraneal, o AV
puede aparecer en un 10% de los pacientes. En intracraneal/AV extracraneal. Los valores mayo
la HSA traumática, se ha reportado la aparición res de 2 indican vasoespasmo, mientras que si son
de al menos un episodio de VEC en el 42% de menores de 2 indican hiperemia.
los pacientes. En estos casos, la incidencia de
VEC alcanza su pico en los días 3 a 5, y el vaso
Cuando se realice el IL, se recomienda no
comúnmente involucrado es la ACM. corregir electrónicamente los ángulos.
Por DTCC, el VEC se caracteriza por el registro
de elevadas velocidades en un vaso, mientras que
En la tabla 5-6 se resume el papel del DTCC para
las restantes arterias presentan en general veloci
la toma de decisiones respecto a los patrones antes
dades dentro del rango normal. La hiperemia es
descritos.
el diagnóstico diferencial más importante. En con
traste con el VEC, la hiperemia suele cursar con Ictus (stroke) isquémico
un aumento de las velocidades en varias arterias El criterio diagnóstico de oclusión de un vaso intra
(fig. 5-12). Algunas veces esta distinción no es tan craneal es la ausencia de señal Doppler color y espec
clara y puede ser necesaria información adicional, tral en el segmento comprometido, mientras los otros
como por ejemplo el índice hemisférico, también vasos del círculo de Willis se muestran permeables
conocido como índice de Lindegaard (IL), que (fig. 5-13). La recanalización de la arteria ocluida,
se obtiene de la relación entre la TAMAX en la tanto por fibrinólisis espontánea como por el trata
ACM y la TAMAX en la ACI homolateral, esta miento con trombolíticos, puede monitorizarse por
última obtenida desde la ventana submandibular DTCC, siendo posible la graduación del flujo y catego
(fig. 5-12D): rizar la recanalización en ausente, parcial o completa,
de acuerdo con la puntuación COGIF (Consensus on
IL = TAMAX ACM / TAMAX ACI Graduation of Intracranial Flow) (fig. 5-14 y tabla 5-7).
190
Figura 5-12 Patrón con aumento de las velocidades en las arterias cerebrales. Hiperemia versus vasoespasmo.
A a C) Incremento de velocidades en varias arterias. A) Arteria cerebral media (ACM) M1. B) Arteria cerebral
posterior (ACP) P1 contralateral. C) ACP P1 homolateral. D) Velocidad media en la arteria carótida interna (ACI)
homolateral a la ACM en A. Nótese un índice de Lindegaard de 1,6 (156,9 [TAMAX ACM] / 97,48 [TAMAX ACI]),
que indica hiperemia en lugar de vasoespasmo (hasta 3 indica hiperemia y más de 3 vasoespasmo).
Tabla 5-6 Intervenciones guiadas por Doppler transcraneal

Hipoflujo Hiperemia Vasoespasmo
Mejorar la perfusión: Identificar y corregir: Nimodipina, 60 mg/4 h
• Elevar la PAM: fluidos o vasopresores • Anemia Elevar la PAM (fluidos o vasopresores)
• Disminuir la PIC: drenaje ventricular, terapia • Hipercapnia Planificar la angiografía cerebral
osmótica, hiperventilación transitoria • Fiebre
• Ambos • Convulsiones
Planificar la TC • Sepsis
PAM: presión arterial media; PIC: presión intracraneana; TC: tomografía computarizada cerebral.
Una complicación importante del ictus (stroke) Paro circulatorio cerebral y muerte cerebral
isquémico hemisférico es el desarrollo de edema El diagnóstico de muerte cerebral (MC) es funda
maligno, que puede producir efecto de masa y mentalmente clínico, mediante la combinación de
herniación cerebral. La medición de la desviación ausencia de reflejos del tronco cerebral, respuesta
de la línea media por DTCC (v. más adelante) motora y drive ventilatorio. En algunas circunstan
puede ayudar a decidir el momento oportuno cias es necesario utilizar métodos auxiliares para
para repetir la TC y eventualmente realizar una confirmar el diagnóstico de MC. En este contexto,
craniectomía descompresiva, dado que los crite el DTCC permite evaluar la circulación de las
rios clínicos aislados son limitados para la toma arterias cerebrales y confirmar el paro circulato
de esta decisión. rio cerebral (PCC). Vale decir que PCC no es lo
191
mismo que MC, sino un fenómeno in continuum

(e irreversible). Entre la aparición del PCC y la MC
no suele transcurrir un lapso de tiempo mayor de
24 horas. Esto explica cómo pueden obtenerse
patrones de PCC en enfermos con diagnóstico
clínico de MC, pero que aún presentan algún tipo
de actividad eléctrica en el electroencefalograma.
Para el diagnóstico de PCC por DTCC como
confirmación de MC son necesarios algunos requi
sitos para evitar falsos resultados:
• Evidencias de lesión cerebral.
• Hemodinamia normal.
• Temperatura corporal central mayor de 32 °C.
Figura 5-13 Ictus isquémico por obstrucción del • PCO2 arterial de 35-45 mmHg.
segmento M1 de la arteria cerebral media derecha
• Ausencia de anormalidades metabólicas impor
(flecha), coherente con los datos clínicos del paciente.
Nótese que se visualizan permeables los demás vasos. tantes.
ACM M1: segmento M1 de la arteria cerebral media Para la evaluación del PCC se recomienda inso
izquierda. ACP P1: arteria cerebral posterior en su nar bilateralmente la ACM (circulación anterior)
segmento precomunicante. A: anterior; D: derecha; y la arteria basilar (circulación posterior). Deben
I: izquierda; P: posterior. realizarse dos exploraciones diferentes separadas
por 30 minutos, dado que pueden observarse
patrones similares de PCC en elevaciones transi
torias de la PIC, resangrado aneurismático y tras
un paro cardíaco.
Espectros Doppler en el paro circulatorio

cerebral
El aumento de la PIC y la consecuente disminu
ción de la PPC resultan en un continuum de cam
bios progresivos en el espectro Doppler. Cuando
aumenta la PIC y esta aún no supera a la presión
arterial diastólica, se observará un aumento de la
pulsatilidad (fig. 5-15A y animación 5-7). Cuando
Figura 5-14 Puntuación COGIF (Consensus on Grading la PIC supera la presión arterial diastólica, el cere
Intracranial Flow Obstruction). bro solo se perfunde en sístole. En este estadio, la
velocidad de fin de diástole es cero (fig. 5-15B y
animación 5-7). Cuando la PIC aumenta por
Tabla 5-7 Categorización de la reperfusión
encima de la presión arterial media, se inte
según la puntuación COGIF
rrumpe la perfusión cerebral y así se obtiene un
Alteración hemodinámica Efectos en la patrón de flujo oscilante o reverberante, caracte
puntuación COGIF rizado por un espectro con un componente por
1. Restablecimiento encima y otro por debajo de la línea de base, con
del flujo un flujo neto de cero (fig. 5-15C y animación 5-7).
A. Recanalización parcial Mejoría ≥ 1 grado Cuando la PIC alcanza o supera la presión arterial
B. Recanalización completa Mejoría hasta el grado 4 sistólica se detectarán pequeñas espigas sistólicas
(VPS de menos de 50 cm/s, con una duración
2. Sin cambios Puntuación COGIF de
base sin cambios
del espectro de menos de 200 ms) (fig. 5-15D y
animación 5-7). Con el tiempo, las señales de
3. Empeoramiento Deterioro de ≥ 1 grado color y espectral desaparecen. Observando con
COGIF: Consensus on Grading Intracranial Flow Obstruction. detalle, en Doppler color también es objetivable la
192
Figura 5-15 Progresión del espectro Doppler hacia el paro circulatorio cerebral. A) Aumento de la pulsatilidad, con flujo
diastólico anterógrado presente. B) Mayor aumento de la pulsatilidad, con un mínimo de flujo diastólico anterógrado,
limitado al comienzo de la diástole. C) Patrón de flujo reverberante (flujo diastólico retrógrado o invertido). D) Espigas
sistólicas (velocidades muy reducidas y de corta duración: «flujo percusivo»). Los patrones C y D son diagnósticos de paro
circulatorio cerebral.
presencia de los patrones de PCC (vídeo 5-9). La Pese al diagnóstico clínico de MC, la persistencia
presencia de cualquier grado de flujo anterógrado de flujo diastólico anterógrado puede observarse
durante la diástole invalida el diagnóstico de PCC en casos de pérdida de hermetismo del cráneo
por DTC. (ventriculostomías, craniectomías descompresi
vas, fracturas de cráneo), cuando existe una fístula
arteriovenosa traumática, encefalopatía por anoxia
Animación 5-7 o isquemia, o se esté utilizando un balón de con
Representación de la progresión de los trapulsación intraaórtico. En otros casos, como en
espectros Doppler desde la normalidad aquellos pacientes con lesión grave del tronco del
hasta el paro circulatorio cerebral. encéfalo y diagnóstico clínico de MC, el DTCC
puede mostrar espectros normales en las ACM.
Cuando no puedan obtenerse registros por
Vídeo 5-9 Doppler de los vasos intracraneales, los espectros

Alteraciones en la codificación esperada con de los vasos extracraneales también son válidos
Doppler color en la arteria cerebral media, para el diagnóstico de PCC, aunque la aparición
correspondiente a un enfermo con paro de los patrones de PCC en estas arterias son más
circulatorio cerebral. Nótese que, durante
gran parte del ciclo cardíaco, el flujo se
tardíos respecto a los vasos intracraneales (sen
aleja del transductor (en azul, indicando sibilidad 78 %). La circulación anterior se evalúa
flujo reverso, donde no hay perfusión neta mediante la insonación de la ACI extracraneal por
del cerebro). la ventana submandibular, o con un transductor
lineal en una ecografía de las arterias del cuello
(fig. 5-16A, C, D, vídeo 5-10, y animación 5-8),
Se consideran criterios de PCC el flujo oscilante mientras que la circulación posterior se valora
o reverberante, las espigas sistólicas y la desapari insonando las arterias vertebrales en su segmento
ción de flujos que antes fueron detectados. extracraneal con un transductor lineal (fig. 5-16B
193
Figura 5-16 Insonación de los vasos extracraneales para el diagnóstico de paro circulatorio cerebral (PCC). A) Patrón
de flujo normal en la arteria carótida interna (ACI) extracraneal, obtenido con transductor lineal en el cuello. B) Patrón de flujo
normal en la arteria vertebral (AV) extracraneal, obtenido con transductor lineal en el cuello. Nótense las sombras de los
cuerpos vertebrales (s) por donde transcurre la AV. C) Patrón de PCC (reverberante) en la ACI, obtenido con transductor lineal.
D) Patrón de PCC (reverberante) en la ACI distal, obtenido con transductor sectorial (ventana submandibular). E) Patrón
de PCC (reverberante) en la AV extracraneal, obtenido con transductor lineal. s: sombra acústica de los cuerpos vertebrales.
y E, vídeo 5-11, y animación 5-8). La ACR tam

bién puede mostrar espectros de PCC (circulación
anterior), como ha sido demostrado en el ámbito
pediátrico. Por el momento, no es un vaso acep
tado para el diagnóstico de PCC (fig. 5-17).
Vídeo 5-10
Técnica para la obtención del flujo de las
arterias carótidas internas
extracraneales
utilizando el transductor lineal (eco-Doppler
de arterias del cuello). ACC: arteria caró
tida común; ACE: arteria carótida externa;
ACI: arteria carótida interna; long: plano
longitudinal; Músc.: músculos infrahioideos;
Tir: lóbulo de la glándula tiroides; VYI: vena Figura 5-17 Patrón de paro circulatorio cerebral
yugular interna. (reverberante), obtenido de la arteria central de la retina.
Vídeo 5-11
Animación 5-8
Técnica para la obtención del flujo de las
arterias vertebrales extracraneales utili Representación esquemática de la eco
zando el transductor lineal (eco-Doppler de grafía de las arterias del cuello y su tra
arterias del cuello). A: arteria; long: plano ducción al Doppler espectral. Nótense la
longitudinal; S: sombra acústica de los cuer ubicación de los vasos y la posición del
pos vertebrales; V: vena; Vert.: vertebral. transductor.
194
Indicaciones no hemodinámicas
Vídeo 5-13
Hematomas intraaxiales y extraaxiales,
y desviación de la línea media Gran hematoma intraaxial, de ubicación talámi
ca (observado desde la ventana transtemporal
Los hematomas intraaxiales y extraaxiales agudos derecha), y su correlación con la tomografía
(menos de 5 días) se visualizan en el modo bidi computarizada.
mensional como masas hiperecogénicas (fig. 5-18 y
vídeos 5-12 y 5-13). En estadios más avanzados, los
hematomas se vuelven hipoecogénicos y se rodean Tanto los hematomas de localización supraten
de un halo hiperecogénico. Es importante destacar torial como los infratentoriales pueden objetivarse
que la presencia de imágenes hiperecogénicas no por DTCC. La variable más importante para la
es específica de los hematomas, dado que las mal detección de los hematomas es su localización
formaciones arteriovenosas, algunos tumores cere más que su tamaño, dado que incluso pequeños
brales y las microangiopatías cerebrales también hematomas pueden visualizarse si su ubicación es
pueden visualizarse de similar manera. Por ello, la accesible a la ecografía. De esta manera, los hema
confirmación del sangrado debe realizarse con otros tomas frontales y parietales son los más difíciles
métodos de imagen (TC o resonancia magnética). de reconocer debido a la baja resolución espacial
del método, mientras que los temporales y los
hematomas profundos por lo general se identifi
Vídeo 5-12 can fácilmente.
Hematoma ubicado en el tronco del encéfa La determinación del volumen del hematoma
lo. Nótese la pérdida del patrón hipoeco y el monitoreo de su expansión pueden realizarse
génico de los pedúnculos cerebrales, ocupados mediante DTCC, habiéndose demostrado una
por el hematoma hiperecogénico. Correspon buena correlación con la TC. Para ello, la ventana
diente a la figura 5-18B.
transtemporal en su plano axial se utiliza para medir
Figura 5-18 A a C) Hematomas intraaxiales. A) Temporal izquierdo (calipers). B) En el tronco del encéfalo (calipers).
C) Gran hematoma temporal derecho (calipers). D) Hematoma extraaxial (subdural derecho, flechas). Todos estos hematomas
fueron confirmados por tomografía computarizada. A: anterior; D: derecha; I: izquierda; P: posterior. (D modificada de Blanco
P, Matteoda M. Images in emergency medicine. Extra-axial intracranial hematoma, midline shift, and severe intracranial
hypertension detected by transcranial color-coded duplex sonography. Ann Emerg Med. 2015; 65: e1-2.)
195
los diámetros anteroposterior (en cm) y transverso pósito puede utilizarse un transductor convexo) y
(en cm), y en un plano perpendicular a este (coronal) objetivar la desviación de la línea media utilizando
se mide la altura (en cm) (fig. 5-19). Al igual que para el concepto de «simetría» de los ventrículos latera
el cálculo del volumen de los hematomas por TC (o les en relación a la hoz del cerebro hiperecogénica,
al igual que para el cálculo del volumen vesical o de la siendo esta última utilizada como referencia de la
próstata), por DTC se calcula el volumen del hema línea media (fig. 5-20D y vídeo 5-14).
toma mediante la fórmula (A × B × C)/2, medida
expresada en centímetros cúbicos o mililitros.
Para la medición de la desviación de la línea Vídeo 5-14
media (MLS) se utiliza el tercer ventrículo como Valoración de la desviación de la línea media
estructura de referencia, habiéndose también a través de la craniectomía descompresiva.
demostrado una buena correlación con la TC. La Se observa perfectamente la hoz del cere
bro (incluso con Doppler color se observa
MLS se obtiene con la fórmula (A − B)/2, siendo
flujo venoso correspondiente a algunos de
A obtenido desde el inicio del haz de ecografía los senos longitudinales), las astas frontales
hasta el tercer ventrículo de un lado, y B repitiendo de los ventrículos laterales y el «ventrículo
el mismo procedimiento insonando desde el lado simétrico» respecto a la línea media de refe
contralateral (fig. 5-20A a C). Una MLS de más de rencia dada por la hoz del cerebro.
2,5 mm se considera relevante. En casos de defectos
óseos (p. ej., craniectomías descompresivas o frac
turas), cefalohematomas temporales y cambios en la Detección de hidrocefalia
anatomía intracraneal secundarios a traumatismos, La medición del tercer ventrículo por DTC puede ser
la medición de la MLS mediante este método puede útil para el diagnóstico de hidrocefalia (fig. 5-21A y B).
ser imprecisa. Se ha propuesto, en los pacientes con Los valores normales son de 1,20-5,06 mm para las
craniectomías descompresivas, insonar directa personas menores de 60 años, y de 3,34-9,16 mm
mente sobre el defecto óseo (incluso para este pro para los mayores de 60 años. Por el contrario, aunque
Figura 5-19 Medición del volumen del hematoma. A y B) Plano axial. Se midieron el diámetro anteroposterior (AP, 1:
55,2 mm o 5,5 cm; A-P de la guía a derecha) y el diámetro transverso (T, 2: 51,1 mm o 5,1 cm; D-I de la guía a derecha).
C y D) Plano coronal. Se midió la altura (H, S-C de la guía a derecha, es decir, de superior a caudal), de 52,5 mm o 5,2 cm.
El volumen calculado es (A × B × C) / 2 = 73 cm3 (o ml). A: anterior; C: caudal o inferior; D: derecha; I: izquierda;
P: posterior; S: superior.
196
Figura 5-20 A y B) Medición de la desviación de la línea media (MLS) a través de la ventana transtemporal en el plano
diencefálico. A: anterior; D: derecha; I: izquierda; P: posterior. A) Medición de la distancia A (izquierda). B) Medición de la
distancia B (derecha). La MLS es de (76,4 mm – 66,3 mm) / 2 = 5 mm. La flecha señala el tercer ventrículo. C) Correlación de
la MLS de A-B con la tomografía computarizada. D) Medición de la MLS a través de la craniectomía descompresiva. Nótese
la hoz del cerebro hiperecogénica y las astas frontales de los ventrículos laterales (VL), separadas por el septum pellucidum
(punta de flecha). El ventrículo es simétrico en relación a la hoz del cerebro (sin desviación de la línea media).
Figura 5-21 A) Medición del tercer ventrículo (normal). B) Tercer ventrículo levemente dilatado. C) Marcada dilatación
de los ventrículos laterales (V) debida a la compresión del sistema ventricular por un hematoma talámico (H). A: anterior;
D: derecha; I: izquierda; P: posterior. D) Tomografía computarizada que se correlaciona con C. H: hematoma.
197
los ventrículos laterales dilatados pueden observarse color, dada la distribución de los vasos en su inte
por DTCC (fig. 5-21C y vídeo 5-15), su medición rior con diferentes direcciones de flujo.
no es confiable dada la angulación del transductor, y
por ello no se ha demostrado una buena correlación Tumores cerebrales
con la TC. Sin embargo, las mediciones repetidas de Los tumores cerebrales primarios se visualizan como
los ventrículos laterales son de especial valor, como lesiones hiperecogénicas, dadas por su componente
se ha demostrado en pacientes adultos con hidroce sólido, con zonas hipoecogénicas, dadas por tejido
falia poshemorrágica, en los que se reabrió o retiró necrótico; el tejido sano que los rodea es isoecogé
un drenaje ventricular externo o lumbar después de nico. Los meningiomas, los adenomas hipofisarios,
medir repetidamente los diámetros del ventrículo las metástasis de carcinoma broncogénico y los
lateral mediante DTCC. melanomas son hiperecogénicos. Cerca del 90% de
los tumores pueden reconocerse con DTCC.
Vídeo 5-15
Grosera dilatación de los ventrículos laterales.
Asimismo, se observa un hematoma (talámico),
Estudio de la vaina del nervio
correspondiente a la figura 5-21C. óptico y su correlación
con la presión intracraneal
Aneurismas cerebrales y malformaciones
arteriovenosas La VNO es una estructura que, con cobertura de
Estas entidades deben considerarse cuando se la duramadre, contiene en su interior el nervio
sospecha una HSA no traumática o bien un hema óptico, las leptomeninges y líquido cefalorraquí
toma intraparenquimatoso en una localización deo (LCR). Se ha documentado una comunicación
atípica o de aparición en personas jóvenes y sin directa entre el espacio subaracnoideo que rodea al
factores de riesgo cardiovascular. nervio óptico con la cisterna quiasmática cerebral
La resolución espacial del DTCC no permite (fig. 5-23). Esta conexión contribuye al drenaje de
la detección de aneurismas de menos de 5 mm. LCR a través de capilares linfáticos que se encuen
Típicamente, los aneurismas se observan al DTCC tran en la duramadre que recubre al nervio óptico,
como estructuras redondeadas u ovales que presen permitiendo una homogeneización de presiones
tan zonas de flujo opuesto (rojo y azul) al Doppler entre ambos compartimentos, de tal manera que si
color («en grano de café») y sin fenómeno de alia- existe algún gradiente de presiones rápidamente se
sing (sin turbulencia); dichas estructuras se origi amortigua mediante la transferencia de LCR de un
nan de segmentos arteriales subyacentes (fig. 5-22). compartimento hacia el otro, y viceversa.
Las malformaciones arteriovenosas se recono En concreto, si aumenta la PIC se genera un
cen por ser hiperecogénicas y por presentar flujo gradiente de presiones entre el LCR cerebral y el
en mosaico o con aliasing (turbulento) al Doppler espacio subaracnoideo de la VNO, transfiriéndose
LCR hacia la VNO y dilatando esta última. Se ha
comprobado que a medida que aumenta la PIC la
VNO tiende a dilatarse de manera proporcional. Si
bien el diámetro normal de la VNO en adultos es
de hasta 5 mm (4,5 mm en los menores de 1 año),
el valor de corte que se correlaciona con hiperten
sión endocraneal varía según los diferentes traba
jos (entre 4,8 mm y 6 mm), y hasta el momento
no existe un valor de corte uniforme, lo que puede
alterar la confiabilidad del método. Aclarado este
último punto, la medición de la VNO puede con
siderarse como una medida cualitativa no invasiva
de la PIC, siendo particularmente útil cuando la
Figura 5-22 Aneurisma («ovillo», puntas de flecha) medición invasiva de la PIC no es factible (p. ej., en
adyacente a la arteria cerebral media izquierda (flecha).
Nótese el hematoma circundante (estrellas). A: anterior; coagulopatías) o no es coherente con la clínica por
D: derecha; I: izquierda; P: posterior. problemas de amortiguación del sistema o de cali
198
brado, o bien cuando no se encuentra disponible levemente apoyado sobre el párpado superior, en
(p. ej., en los servicios de emergencias). plano transversal, basculando ligeramente hacia la
región temporal para insonar correctamente el eje
Técnica longitudinal del nervio óptico y su vaina. Se iden
Para la medición de la VNO, se utiliza la ven tifica en primera instancia el globo ocular, y hacia
tana transorbitaria empleando un transductor posterior y medial aparecerá una estructura tubu
lineal, con preset de partes blandas, ocular o ner lar alargada e hipoecogénica que corresponde al
vio (v. fig. 5-1), aplicando abundante gel. Con el nervio óptico, rodeado por la duramadre y la grasa
paciente en decúbito supino, se coloca el transduc periorbitaria, que son ecogénicas (fig. 5-24A, vídeo
tor sobre el globo ocular con los párpados cerrados, 5-16 y animación 5-9). La VNO se medirá a 3 mm
Figura 5-23 Anatomía de la vaina del nervio óptico mediante resonancia magnética nuclear en secuencia T2. GO: globos
oculares; QuiO: quiasma óptico; LCR: líquido cefalorraquídeo
Figura 5-24 Medición de la vaina del nervio óptico (VNO). A) Se delinea el nervio óptico (N) hipoecogénico y de ubicación
central dentro de la VNO y la ecogenicidad de la duramadre en líneas amarillas. B) Vista magnificada. El primer caliper va
desde el fondo ocular hasta 3 mm posterior dentro de la VNO, la cual se medirá transversalmente con un segundo caliper de
borde externo a borde externo de la duramadre, en este caso de 4,7 mm. C) Edema de papila (flecha). GO: globo ocular.
199
trario se dispone en forma de S). Por otro lado,

Vídeo 5-16 una vez que la vaina se dilata por un aumento
Observación del nervio óptico y de su vaina de la PIC, la recuperación de su calibre no es
a través de la ventana transorbitaria. inmediata, lo que hace que no sea un método
confiable como monitoreo a corto plazo de las
intervenciones.
Animación 5-9 Más tardíamente que el engrosamiento de la
Representación esquemática de la ecogra VNO puede observarse por ecografía el edema
fía de la vaina del nervio óptico (VNO) y de la papila, la cual se muestra «levantada» de la
de las estructuras que son insonadas. LCR: retina, hacia el vítreo (fig. 5-24C y vídeo 5-17).
líquido cefalorraquídeo.
Algunas de las imágenes que componen la
animación han sido reeditadas de Servier
Medical Art (http://www.servier.com/Powerpoint- Vídeo 5-17
image-bank), bajo licencia Creative Commons
Attribution 3.0 Unported (https://creativecom- Edema de papila. Nótese como la papila «se
mons.org/licenses/by/3.0/deed.es). levanta» de la retina, correspondiente a la
figura 5-24C.
de la retina (primer caliper), en su diámetro trans
versal (segundo caliper), de borde externo a borde
externo de la duramadre (fig. 5-24B). Se repetirá el
procedimiento en la VNO contralateral y se pro
Evaluación pupilar
mediarán los resultados. En algunos enfermos, en especial en aquellos con
Algunos artefactos derivados de la lámina quemosis o traumatismo ocular, suele ser difícil
cribosa del etmoides pueden hacer equívoca la exploración del tamaño y reactividad de las
la identificación de la VNO, lo mismo que la pupilas, datos que son importantes en la evalua
dirección de esta última en relación a la posi ción neurológica. Con el transductor lineal y en
ción del globo ocular (con el globo ocular en cortes coronales, puede medirse el tamaño pupilar
posición neutral la VNO es recta, y en caso con bilateral y evaluarse comparativamente (fig. 5-25).
Figura 5-25 Evaluación comparativa del tamaño de las pupilas. Nótese la técnica, con la posición coronal del
transductor. En la ecografía es evidente la anisocoria entre ambas pupilas (la derecha es 1,1 mm mayor que la izquierda),
que se correlaciona con una hemorragia intraaxial derecha, observable en la ecografía (calipers en B) y en la tomografía
computarizada (H en C). I: izquierda; D: derecha; A: anterior; P: posterior.
200
Figura 5-26 Reflejo pupilar ecográfico. A) Técnica. Se ilumina la pupila de un lado y se insona el globo ocular
contralateral para evaluar la reactividad pupilar. Nótese la contracción pupilar en C (al iluminar la pupila derecha),
en comparación con B (antes de la iluminación).
Además, puede valorarse en tiempo real el reflejo Blanco P, Abdo-Cuza A. Transcranial Doppler ultrasound
consensual ecográfico, lo que indica indemni in the ICU: it is not all sunshine and rainbows. Crit
Ultrasound J 2018; 10: 2.
dad del segundo par craneal del lado iluminado
Blanco P, Blaivas M. Applications of transcranial color-
y del tercero del lado evaluado ecográficamente coded sonography in the emergency department.
(fig. 5-26 y vídeo 5-18). J Ultrasound Med 2017; 36: 1251–66.
Blanco P, Do Pico JL, Matteoda M. Intracranial hematoma
and midline shift detected by transcranial color-coded
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Evaluación de la pupila y de la reactividad
medicine. Extra-axial intracranial hematoma, midline
pupilar mediante el reflejo consensual eco
shift, and severe intracranial hypertension detected
gráfico, claramente evidente en este caso.
by transcranial color-coded duplex sonography. Ann
Emerg Med 2015; 65: e1–2.
Lecturas recomendadas De Riva N, Budohoski KP, Smielewski P, Kasprowicz M,
Zweifel C, Steiner LA, et al. Transcranial Doppler
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202
Ecografía vascular Capítulo 6
La ecografía Doppler vascular se encuentra indi- (fig. 6-1). En algunas circunstancias, en enfermos
cada en la evaluación del sistema venoso profundo con aumento del espesor del panículo adiposo
en búsqueda de trombosis venosas profundas, y o edemas, puede ser necesario utilizar un trans-
especialmente para la colocación ecodirigida de ductor de menor frecuencia (p. ej., convexo,
líneas venosas centrales y periféricas, como también v. fig. 6-1). Los vasos se estudiarán tanto en el
intraarteriales. Asimismo, permite la evaluación del plano transversal (se ven redondos) como longi-
paciente con presunta obstrucción arterial aguda, tudinal (se ven tubulares), y se evaluarán su con-
como también el control a posteriori de procedi- tenido, compresibilidad en el caso de las venas,
mientos intervencionistas (p. ej., evaluación de pulsatilidad en las arterias, como también la señal
pseudoaneurismas, permeabilidad de injertos, etc.). Doppler color y espectral en su interior.
Anatómicamente, las venas profundas se acom-
pañan de arteria, vena y nervio en el paquete neu-
rovascular, y se encuentran por debajo de la fascia.
Técnica ecográfica y anatomía Por el contrario, las venas superficiales son epifas-
ecográfica normal ciales y no se acompañan de arteria. Las caracte-
rísticas ecográficas normales de las venas y de las
Se utilizará un transductor lineal (rango de fre- arterias se describen en la tabla 6-1, y se muestran
cuencias de 5-10 MHz), con el preset corres- en las figuras 6-2 a 6-4, los vídeos 6-1 a 6-8, y las
pondiente para la evaluación de venas o arterias animaciones 6-1 a 6-3.
Figura 6-1 Selección del transductor lineal y presets vasculares (recuadros amarillos y flechas). Nótese que con
el transductor convexo, con el preset adecuado, pueden realizarse estudios vasculares, lo cual es particularmente útil
en enfermos con aumento del espesor del panículo adiposo o edemas.

203

Tabla 6-1 Características ecográficas de las venas en comparación con las arterias
Morfología Tamaño Contenido Pared Compresibilidad Pulsatilidad Doppler color Doppler espectral Señal Doppler
en eje corto a la compresión
distal
Venas⁎ Ovaladas 1,5-2 Anecogénico, Muy fina Completa de pared Ausente Lleno completo, Flujo fásico Aumenta
veces pueden a pared, aplicando (transmitida flujo fásico (cambios con
mayor que observarse leves fuerzas a veces desde los ciclos
la arteria válvulas anteroposteriores la arteria respiratorios)
204
subyacente)
Arterias Redondas Menor Anecogénico, Más Parcial Presente Lleno completo, Flujo pulsátil Sin cambios
que la vena no presentan gruesa flujo pulsátil (bifásico o trifásico,
válvulas anterógrado)
⁎Las venas profundas son subfasciales y se acompañan de la arteria en el paquete vascular. Las venas superficiales presentan las mismas características que las venas profundas, excepto que no se
acompañan de arteria y son epifasciales.
Capítulo 6. Ecografía vascular
Figura 6-2 Características ecográficas de las venas (v) en comparación con las arterias (a). A) Plano transversal. La vena
profunda acompaña a la arteria. Nótese el mayor diámetro de la vena en comparación con la arteria. B) Vena en plano
longitudinal. Nótese la fina pared de la misma. C) Arteria en plano longitudinal. Nótese el espesor de la pared (recuadro),
mayor que el de la vena. D) Doppler color en plano longitudinal de la vena y la arteria. Nótese el lleno completo de ambos
y los flujos que codifican distinto color (opuestos) al Doppler color. E) Doppler color sobre la vena y la arteria en plano
transversal. Nótese el lleno completo de ambos al Doppler color. F) Válvulas venosas (flechas) dentro de la vena.
Figura 6-3 Características ecográficas de las venas (v) en comparación con las arterias (a). Panel superior: compresibilidad (plano
transversal). A) Sin compresión. B) Compresión completa de las venas (flechas). Las arterias persisten visibles siendo comprimidas
parcialmente. C) Doppler pulsado de la vena. Nótese el flujo fásico. D) Doppler pulsado de la arteria. Nótese el flujo pulsátil.
205
Vídeo 6-4
Flujo venoso y arterial con Doppler color en
plano longitudinal. Nótense la diferencia
en el llenado en la vena (fásico) respecto a
la arteria (pulsátil), y la codificación de dis-
tintos colores (opuestos), correspondiente a
la figura 6-2D.
Vídeo 6-5
Presencia de válvulas en las venas. No deben
confundirse con patología, especialmente
cuando se observan en plano transverso;
Figura 6-4 Paquete neurovascular, subfascial, corresponde a la figura 6-2F
conteniendo en este caso dos venas profundas (Vp),
la arteria (A) y el nervio (N). Superficial a la fascia o
epifascial (flechas) se reconoce una vena superficial (Vs),
que no se acompaña de arteria ni de nervio. M: músculo; Vídeo 6-6
H: hueso.
Compresibilidad normal de la vena y no com
presibilidad de la arteria, evaluadas en el plano
transverso, correspondiente a la f igura 6-3A y B.
Vídeo 6-1
Vena profunda y su arteria acompañante, Vídeo 6-7
en plano transversal, correspondiente a la
figura 6-2A. Nótense el mayor diámetro Maniobra de compresión distal. Nótese
de la vena y la forma más ovalada de esta con Doppler color cómo se produce el
última en relación a la arteria. Asimismo, llenado de la vena. Esta maniobra es útil
pueden observarse distintos grados de tanto para comprobar que se trata de una
variación espontánea en el diámetro vena como también para determinar su
de la vena, dados por los cambios en las permeabilidad.
presiones intratorácicas resultantes de
los ciclos respiratorios, los cuales son más
objetivables en las venas cercanas al tórax
(p. ej., en la vena yugular interna, como Vídeo 6-8
en este caso).
Vena superficial (epifascial) en relación a
los vasos profundos (subfasciales, venas
que se acompañan de arteria). En el miem-
Vídeo 6-2 bro superior se tratará de la vena basílica
(medial, de mayor calibre, como en este
Vena y arteria en plano longitudinal. Nótese caso) y de la vena cefálica (lateral), corres-
la diferencia en el diámetro, la forma, el pondiente a la figura 6-4.
espesor de la pared y la presencia o no de
pulsatilidad entre ambos vasos, correspon-
diente a la figura 6-2B y C. Asimismo, es
posible observar el flujo en escala de grises Animación 6-1
en la vena.
Representación de la insonación de los vasos
en los planos transverso y longitudinal.
Vídeo 6-3
Animación 6-2
Venas (dos) profundas y arteria en plano
transversal con Doppler color. Nótese la Representación de la compresibilidad. Las
diferencia en el llenado en la vena (fásico) venas son completamente compresibles en
respecto a la arteria (pulsátil). relación a las arterias.
206
para la detección de la extensión de dichos trombos

Animación 6-3 al sistema proximal, o bien la anticoagulación de
Representación de la ubicación de los vasos no mediar contraindicación, como suele indicarse
superficiales y profundos respecto a la fascia. actualmente. Por otra parte, la vena safena magna
Las imágenes que componen la animación han en la unión safenofemoral o cercana a esta, puede
www.servier.com/Powerpoint-image-bank), bajo
considerarse «profunda» en lo que a trombosis
licencia de Creative Commons Attribution 3.0 respecta, aunque dicha vena forme parte del
Unported (https://creativecommons.org/licenses/ sistema venoso superficial. Por ello, la inspección
by/3.0/deed.es).
de la región inguinofemoral debe contemplar la
evaluación de esta vena.
La detección de TVP en un miembro debe moti-
var la realización del estudio en el miembro con-
Trombosis venosas profundas tralateral, ya que la TVP puede ser bilateral hasta
en un 20% de los casos.
La formación de trombos en el sistema venoso
profundo puede explicarse por los factores que
componen la conocida tríada de Virchow: esta- Metodología y técnica de estudio
sis, lesión endotelial e hipercoagulabilidad. Estos para el diagnóstico de trombosis
factores predisponentes son frecuentes en los venosa profunda en los miembros
pacientes críticamente enfermos, como por ejem-
plo el reposo, trauma, la insuficiencia cardíaca, la
inferiores
inserción de catéteres venosos, etc. Las trombosis Se evaluará en decúbito supino, con el transductor
venosas profunda (TVP) suelen iniciarse en las lineal y el puntero a la derecha del enfermo en el
concavidades que dejan las válvulas venosas en su plano transversal y hacia cefálico en el plano lon-
inserción con la pared, habitualmente en el sistema gitudinal. Se comenzará en la región inguinal eva-
venoso distal de los miembros inferiores. Con luando en el plano transversal a la vena femoral
menos frecuencia se trombosan las venas profun- común (se asegura que sea ella por la desemboca-
das de la mitad superior del cuerpo y esto ocurre dura de la vena safena magna y porque se encuen-
generalmente en relación al cateterismo venoso tra por dentro de la arteria: nemotecnia VAN, que
central. Por tal motivo, es de particular importan- denota una disposición, de dentro afuera, de la
cia la valoración del sistema venoso profundo de «vena-arteria-nervio»), y se progresará compri-
los miembros inferiores, lugar habitual de génesis miendo la vena femoral lo más distal posible hasta
de trombosis venosas y potenciales tromboembo- que deje de visualizarse (fig. 6-6A a F, y vídeo 6-9).
lias pulmonares, como también la exploración de Se colocará a posteriori el transductor (siempre
las venas con catéteres centrales. La anatomía del en el plano transversal) en el hueco poplíteo y se
sistema venoso profundo de los miembros inferio- evaluará la vena poplítea (fig. 6-6G a I, y ví
res se muestra en la figura 6-5. deo 6-10). Se realizará compresión y se progresará
La evaluación de las TVP debe focalizarse en hasta que se trifurque en el tronco de la vena tibial
los segmentos proximales del sistema venoso anterior, tibial posterior y peronea, momento en
profundo. Para ello se utiliza el protocolo de
que puede considerarse terminada la exploración.
evaluación en «dos regiones», que consiste en La compresibilidad debe evaluarse siempre en el
la exploración de la región de la vena femoral y plano transversal. Luego podrá evaluarse la vena en
de la región de la vena poplítea. La evaluación el plano longitudinal, en especial para obtener una
del sistema venoso profundo distal es discutida mejor sensibilidad del Doppler color y espectral, si
en el enfermo crítico, ya que estas TVP tienen se considera necesario utilizar este modo (fig. 6-7 y
un bajo riesgo tromboembólico. Sin embargo, vídeos 6-11, 6-12 y 6-13). Si se demuestra una
aproximadamente el 25% de las TVP distales trombosis en la vena femoral común debe explo-
evolucionan y progresan hacia las venas poplíteas, rarse la progresión proximal del trombo y objetivar
aumentando el riesgo de tromboembolia pulmonar. si se extiende en la vena cava inferior (e incluso
En estos casos, en caso de detectar una TVP distal en las cámaras cardíacas derechas), cambiando el
será mandatorio realizar una reevaluación diaria transductor por uno convexo o sectorial.
207
Venas ilíacas V. ilíaca externa
V. femoral
común
Arcada inguinal
V. femoral
profunda
Venas V. safena magna
femorales
V. femoral
Canal de Hunter
Nivel de la rodilla
V. poplítea
Vena poplítea/región
de la trifurcación
V. gemelares
Confluente
v. tibiales
anteriores Confluente v. tibiales
posteriores
Confluente v. peroneas
Senos soleares
Venas distales
V. peroneas
V. tibiales
anteriores
V. tibiales posteriores
Figura 6-5 Anatomía del sistema venoso profundo de los miembros inferiores y su división en «proximal» (desde
la región inguinal hasta la trifurcación de la vena poplítea) y «distal» (por debajo de la trifurcación).
Si bien no es prioritario, como ya se mencionó, puede con el hueso (tibia: venas tibiales posteriores; peroné:
completarse con la evaluación del sistema venoso pro- venas peroneas), y son pares, a ambos lados de la arte-
fundo «distal». Para ello, a menudo bastará con apoyar ria homónima (fig. 6-8 y vídeo 6-14).
el transductor de manera transversal y progresar de
proximal a distal sobre la masa gemelar medial y late-
ral, identificando el músculo sóleo en topografía pro- Vídeo 6-9
funda a los gemelos. En general, las venas gemelares y Técnica y exploración ecográfica en el plano
los senos soleares (venas musculares) son de pequeño transverso para evaluación de trombo-
sis venosas profundas en la región inguino-
calibre y fácilmente compresibles. Las venas tibiales
femoral, correspondiente a la figura 6-6A a F.
posteriores y peroneas pueden delinearse en relación
208
Figura 6-6 Evaluación de trombosis venosas profundas en los miembros inferiores en el plano transversal. Panel superior:
A) Comienzo de la exploración a nivel inguinal. B) Ecografía correspondiente. a: arteria femoral común y bifurcación;
v: vena femoral común; s: vena safena magna. C) Compresibilidad completa de las venas (flechas). Panel medio:
D) Progresión de la exploración hacia distal. E) Ecografía correspondiente. a: arteria femoral superficial; v: vena femoral
(antes llamada femoral superficial). F) Compresión completa de la vena (flecha). Panel inferior: evaluación en región poplítea.
G) Técnica. H) Ecografía correspondiente. a: arteria poplítea; v: vena poplítea. I) Compresibilidad completa de la vena (flecha).
Figura 6-7 Evaluación de trombosis venosas profundas en los miembros inferiores en el plano longitudinal. Panel
superior: A) Técnica a nivel inguino-femoral. B) Ecografía correspondiente. Proximal a la desembocadura de la vena safena
magna, coincidiendo en general con la arcada inguinal, la vena pasa a ser la ilíaca externa (vie). s: vena safena magna;
vfc: vena femoral común. C) Doppler espectral con flujo fásico. Panel inferior: D) Técnica en región poplítea. E) Ecografía
correspondiente. a: arteria poplítea; v: vena poplítea. F) Doppler espectral de la vena, con flujo fásico.
209
Vídeo 6-13
Exploración ecográfica en el plano longi-
tudinal para la evaluación de las trombosis
venosas profundas en la región poplítea.
Vídeo 6-14
Exploración ecográfica del sistema venoso
profundo «distal» de los miembros inferio-
res. Las venas musculares son las gemelares
(de ambos gemelos, es decir, mediales y
laterales, que drenan en la poplítea) y las
soleares (que drenan en las venas tibiales
posteriores o peroneas).
Figura 6-8 Evaluación de las venas distales Criterios ecográficos de trombosis

en los miembros inferiores. Panel superior: evaluación venosa profunda
de las venas tibiales posteriores (V. Tib. Post.) y de las
venas peroneas (V. Per.). A) Técnica con el transductor Los criterios ecográficos generales de TVP son
en el plano transverso apoyado sobre la tibia. B) Modo la distensión de la vena, la no compresibilidad,
bidimensional. C) Doppler color. Panel inferior: evaluación de la ocupación del lumen por material trombótico
las venas musculares. D) Técnica con el transductor en el plano y la ausencia total o parcial de flujo con Doppler
transverso apoyado sobre las masas musculares. E) Venas
color y espectral. Otros signos son la falta de
gemelares (flechas), sin compresión. F) Venas musculares
con compresibilidad normal (flechas). Gem.: músculo llenado de la vena con la compresión distal con
gemelo; Sol.: músculo soleo. Doppler color y espectral, y la ausencia de fasici-
dad distal a la obstrucción con Doppler espectral
(figs. 6-9 y 6-10, vídeos 6-15 a 6-17, y animación
Vídeo 6-10
6-4). Por otra parte, las TVP pueden dividirse en
Técnica y exploración ecográfica en el plano agudas y en subagudas o evolucionadas en fun-
transverso para evaluación de trombosis ve ción de algunos datos observados en la ecografía
nosas profundas en la región poplítea, corres
pondiente a la figura 6-6G a I.
bidimensional y en el Doppler (tabla 6-2). Cabe
mencionar que esta distinción suele ser de poca
importancia para el proceso de toma de decisio-
nes en el contexto clínico «agudo» de sospecha
Vídeo 6-11
de embolia pulmonar o TVP. Como se mencionó
Exploración ecográfica en el plano longitu- antes, debe determinarse en lo posible la exten-
dinal para evaluación de trombosis venosas sión proximal del trombo, ya que por ejemplo
profundas en la región inguino-femoral.
algunas trombosis pueden progresar a las venas
cavas e incluso al corazón derecho (vídeo 6-18).
Las TVP distales, en especial de las venas mus-
Vídeo 6-12
culares, se observan en el espesor de los múscu-
Exploración ecográfica en el plano longitu- los gemelos o del sóleo (fig. 6-11 y vídeo 6-19),
dinal para evaluación de trombosis venosas o bien en las venas (pares) peroneas o tibiales
profundas en la región inguino-femoral a
nivel de la bifurcación venosa (la vena ante-
posteriores (venas no musculares). Por otra
rior es la vena femoral, antes llamada vena parte, los trombos de la vena safena magna cer-
femoral superficial, y la vena posterior es la canos a la unión safenofemoral, considerados clí-
vena femoral profunda). Nótense la presen- nicamente como TVP, se observarán ocupando
cia de una válvula en la vena femoral y el dicha vena y muchas veces asomando hacia la
llenado completo con Doppler color.
vena femoral común (v. fig. 6-11 y vídeo 6-20).
210
Figura 6-9 Trombosis venosas profundas (TVP) en los miembros inferiores. Panel superior: TVP en la vena femoral común
en plano transverso (A) y longitudinal (B). Asterisco: trombo. Nótese la ausencia de señal Doppler color. C) Ausencia
de señal Doppler espectral en el interior de la vena trombosada. Panel inferior: trombosis venosa parcial en la vena femoral
común en plano transversal (D) y longitudinal (E). Asterisco: trombo. Nótese la baja ecogenicidad del trombo, indicando
una evolución aguda de la trombosis. E) Pérdida del flujo fásico distal (vena femoral, FS) a la trombosis venosa (TVP en
la vena femoral común). Esto se debe a que se pierde la transmisión de las variaciones respiratorias en las presiones
intratorácicas distalmente a un stop proximal (en este caso un trombo).
Tabla 6-2 Criterios ecográficos de trombosis venosa

profunda en relación al tiempo de evolución
TVP reciente o aguda TVP evolucionada
Trombo de baja ecogenicidad Trombo ecogénico
(hipoecogénico) Disminución
Distensión venosa de tamaño del trombo
Pérdida de compresibilidad Tamaño venoso
Trombo flotante reducido (retracción)
Anormalidad de la señal Reanudación del flujo
Figura 6-10 Trombosis (asterisco) en la vena poplítea (recanalización)
en plano transversal (A) y longitudinal (B). Nótese en B Doppler: sin flujo en el sector
la ausencia de señal Doppler en su interior (el color se trombosado, pérdida
«pinta» sobre la arteria). de la modulación respiratoria
o fasicidad distal
a la obstrucción
TVP: trombosis venosa profunda.
Vídeo 6-15
Trombosis venosa profunda (TVP) completa
en la vena femoral común, correspondiente plano longitudinal. Obsérvese que no hay
a la figura 6-9A y B. Nótense la ocupación necesidad alguna de comprimir la vena,
de la vena por el trombo, que presenta dado que está clara la presencia de TVP. Por
áreas de aumento de ecogenicidad, y la otro lado, se evidencian incipientes signos
ausencia de señal Doppler color en su inte- de recanalización, lo que sugiere un tiempo
rior, tanto en el plano transverso como en el de evolución de la trombosis.
211
Vídeo 6-20
Trombosis de la vena safena magna (muy
dilatada) que se extiende a la unión safenofe-
moral y asoma en la vena femoral común
(se considera como trombosis profunda,
aunque sea una vena superficial). Nótese la
rémora de flujo en la unión safenofemoral.
Correspondiente a la figura 6-11B.
Figura 6-11 A) Trombosis de venas gemelares (flechas).
M: músculo gemelo. B) Trombosis (asterisco) de la vena
safena magna (VSM). Nótese la «cabeza» del trombo
asomando hacia la unión safenofemoral. rou: rouleaux. Animación 6-4
Representación de la no compresibilidad de
la vena en las trombosis venosas profundas.
Siendo la arteria algo aplastada, la vena
trombosada no sufre cambios en su morfo-
Vídeo 6-16 logía con la compresión.
Trombosis venosa profunda parcial en la
vena femoral común, correspondiente
a la figura 6-9D y E. Nótense el trombo
hipoecogénico y las dificultades diagnósti-
Diagnósticos diferenciales
cas planteadas si solo se utilizara el modo de la trombosis venosa profunda
bidimensional.
Los posibles diagnósticos que pueden plan-
tearse son los rouleaux, el edema del tejido
celular subcutáneo (de ahí la importancia de
Vídeo 6-17 evaluar siempre en los dos planos), las adeno-
megalias inguinales (que son frecuentes), los
Trombosis venosa profunda poplítea,
quistes de Baker, las trombosis arteriales, las
correspondiente a la figura 6-10. Nótense
la ocupación de la vena por el trombo, la trombosis venosas superficiales, los haces mus-
falta de compresibilidad y la ausencia de culares, los hematomas y los abscesos (fig. 6-12
señal Doppler color. y vídeos 6-21 a 6-27). Todos los anteriores
no suelen plantear problemas diagnósticos,
siempre que se respete el reconocimiento del
paquete neurovascular.
Vídeo 6-18
Búsqueda de la extensión proximal del
trombo en una trombosis venosa profun Algunas veces, la rémora de flujo sobre
da femoroilíaca, empleando un transductor las concavidades valvulares puede simular
convexo. Nótese el trombo ocupando parte un trombo, lo que se denomina rouleaux.
de la vena cava inferior, tanto en el pla Los rouleaux no son más que acúmulos de
no transversal utilizando el Doppler color eritrocitos y desaparecen con la compresión
como, aún más evidente, en el plano lon- distal (vídeo 6-21).
gitudinal en modo bidimensional. Puede
observarse también el lóbulo derecho del
hígado.
Vídeo 6-21
Rouleaux: acúmulo de eritrocitos y rémora
de flujo en una vena profunda del miem-
Vídeo 6-19 bro inferior, lo que pudiera confundirse
con una trombosis venosa profunda. La
Trombosis venosa profunda distal en las compresión distal permite escurrir la san-
venas gemelares mediales (venas muscula- gre y limpiar tales acúmulos, descartando
res). una trombosis.
212
Figura 6-12 Diagnóstico diferencial de las trombosis venosas profundas en los miembros inferiores. A) Quiste de Baker (QB)
complicado. B) Edema del tejido celular subcutáneo (E). C) Haces musculares (M). D) Adenomegalias inguinales (G). Nótense
los vasos profundos por detrás de la masa ganglionar. a: arteria femoral común; v: vena femoral común. E) Trombosis arterial
(asterisco) en la bifurcación arterial (oclusión de la arteria femoral superficial). a: arteria femoral profunda; v: vena femoral
común. F) Trombosis venosa superficial (asterisco). Nótese la ubicación epifascial del vaso, es decir, superficial al músculo (M).

Quiste de Baker complicado, correspondiente Gran paquete adenomegálico i nguinal, de
a la figura 6-12A. Nótese la dificultad para ubicación superficial a los vasos profun
reconocer los vasos poplíteos dado el efecto dos, interrogado con Doppler de energía,
ocupante de espacio por el quiste. En un correspondiente a la figura 6-12D.
plano longitudinal pueden identificarse los
vasos permeables al Doppler color. Es posi-
ble la coexistencia de la complicación de un
quiste de Baker con una trombosis venosa
profunda, y así el diagnóstico diferencial pue Vídeo 6-26
de ser complicado (la resonancia magnética

puede ser de utilidad en dichos casos). Trombosis arterial, en este caso de la arteria
femoral superficial, correspondiente a la
figura 6-12E. Nótese la permeabilidad de la
vena con Doppler color.
Vídeo 6-23
Edema del tejido celular subcutáneo que a
veces puede simular una trombosis venosa.
Vídeo 6-27
Vídeo 6-24
Trombosis venosa superficial, correspon-
Haces musculares en un plano superficial a diente a la figura 6-12F. Nótese que dicho
los vasos poplíteos, los cuales se objetivan vaso no se acompaña de arteria y es epifas-
permeables al Doppler color, correspon- cial, confirmando que el vaso en cuestión es
dientes a la figura 6-12C. superficial y no profundo.
213
Trombosis venosa profunda

Vídeo 6-30
en las venas de la mitad superior
Trombo adherido a un catéter venoso cen-
del cuerpo y sobre catéteres tral colocado en la vena femoral común,
venosos centrales correspondiente a la figura 6-13B.
Tanto la vena yugular interna como la vena subcla-

via pueden presentar distintos grados de trombo-
sis, por lo general en relación con la presencia de Colocación ecodirigida
catéteres venosos centrales in situ o previamente de accesos vasculares (aplicable
colocados (fig. 6-13A y vídeos 6-28 y 6-29). La
consecuencia clínica de estas trombosis es tema de
para accesos venosos centrales,
discusión, aunque se estima que el riesgo embó- periféricos y arteriales)
lico es bajo. Sin embargo, ante un caso probable de
tromboembolia pulmonar y ausencia de trombos El uso de la ecografía, tanto en el período previo como
en los miembros inferiores, la presencia de trom- durante la canulación vascular, ha demostrado mejo-
bosis en venas profundas de la mitad superior del rar el éxito en el primer intento y el éxito global de la
cuerpo debe hacer considerar la probabilidad de canulación, y reducir la tasa de complicaciones, mejo-
esta fuente embolígena. Los sitios de implantación rando la seguridad y la satisfacción de los enfermos.
de catéteres venosos centrales deberían explorarse Existen dos grupos de técnicas a utilizar: estática
sistemáticamente, dada su predisposición a la y dinámicas o «en tiempo real». La técnica estática
formación de trombosis pericatéter y de trombos consiste en la delimitación ecográfica del vaso y su
adosados al catéter (fig. 6-13B y vídeo 6-30). marcación en la piel para luego proceder a la pun-
ción siguiendo dicha marcación (vídeo 6-31). Es
especialmente válido utilizarla cuando la vena o la
Vídeo 6-28 arteria a canular son de gran calibre (p. ej., la vena o
Trombo adherido a la pared posterior de la
la arteria femoral o la vena yugular interna). La téc-
vena yugular interna, de aparición a pos- nica dinámica consiste en la realización del procedi-
teriori de la cateterización de dicho vaso, miento observando mediante ecografía el recorrido
correspondiente a la figura 6-13A. de la aguja en tiempo real (v. más adelante). Es útil
sobre todo cuando se precisa una punción segura
para evitar la lesión de tejidos vecinos muy cercanos
Vídeo 6-29 al vaso objetivo (p. ej., la arteria en caso de punción
Trombo «flotante» sobre el sitio previo de venosa, la pleura, etc.), así como también en caso
colocación de un acceso venoso central (vena de aumento del espesor del panículo adiposo, como
yugular interna). sucede en enfermos obesos o edematizados.
Toda línea venosa central debe colocarse

bajo guía ecográfica.
La canulación ecodirigida de venas peri-

féricas se indica en enfermos difíciles de
canular, es decir, aquellos que no pudieron
ser canulados mediante la técnica conven-
cional (dos intentos fallidos) o bien aquellos
en quienes «se anticipa» una canulación
Figura 6-13 A) Trombosis (asterisco) en la vena yugular dificultosa (venas que no se ven ni se pal-
interna (y) tras intentos fallidos de colocación de un pan). Estos pacientes son, en general, obe-
catéter central. c: arteria carótida común. B) Trombosis sos, deshidratados, edematizados, adictos a
(asterisco) anidando sobre un catéter (flecha) insertado drogas de uso intravenoso, con múltiples canu
desde la vena femoral común y progresando hacia la vena laciones previas, quemados, etc.
ilíaca externa, evaluado con el transductor sectorial.
214
La colocación de catéteres intraarteriales

rrerá la aguja desde uno de los extremos del transduc-
bajo guía ecográfica es de primera línea tor hasta el vaso en el plano longitudinal, en un ángulo
para la canulación de la arteria femoral, y aproximado de 45°, para estimar cuánto se introducirá
potencialmente útil para la arteria radial. la aguja y con ello si el largo de la misma es suficiente
(fig. 6-14A). Esto último también puede hacerse en eje
corto (fig. 6-14B y C) y multiplicarlo por 1,4 (p. ej., si la
Vídeo 6-31 distancia al vaso es de 15 mm en el eje corto, el reco-
rrido de la aguja hasta el vaso será de al menos 21 mm).
Técnica estática de canulación vascular eco- Esta distancia es muy importante, en especial si se trata
dirigida. Se marcan en la piel la localización
y el trayecto del vaso objetivo mediante
de accesos venosos periféricos, donde se utilizan caté-
visualización ecográfica de este, y después teres cortos y debe asegurarse que al menos la mitad del
se inserta la aguja siguiendo ese recorrido catéter (2,75 cm en términos absolutos, actualmente)
(sin guía ecográfica en tiempo real). quede dentro del vaso para evitar la pérdida prematura
Publicada con autorización del editor. Fuente de los mismos. Los criterios de selección del vaso obje-
original: Blanco P. Ultrasound-guided vascular
cannulation in critical care patients: a practical
tivo, tanto para la canulación venosa central y periférica
review. Med Intensiva. 2016; 40: 560-71. como arterial, se muestran en la tabla 6-3. La técnica y
anatomía ecográfica en las distintas áreas se muestran
en las figuras 6-15 a 6-17.
Para cualquier técnica que se utilice (estática o diná-
micas) será necesario reconocer previamente el vaso
El diámetro anteroposterior del vaso indica
objetivo en el plano transversal y longitudinal, definir el calibre máximo del catéter que se elegirá,
la anatomía, el tamaño del vaso, el sitio más superficial considerando que no más de un tercio del
para su punción y la permeabilidad del vaso (sin trom- lumen del vaso debe ser ocupado por el
bosis en venas, ni placas de ateroma en caso de arte- catéter. Por ejemplo, si una vena periférica
rias). Se medirá el diámetro anteroposterior del vaso en mide 5 mm, el catéter apropiado será de
hasta 5 Fr (diámetro externo de 1,7 mm).
eje corto o eje largo, además de la distancia que reco-
Figura 6-14 Determinación del diámetro del vaso y de la longitud estimada de inserción de la aguja (asumiendo
un ángulo de inserción de 45°). A) En el eje largo, vaso de 7 mm, con un recorrido aproximado de la aguja de 20 mm.
B) En el eje corto, vaso de 6,8 mm y una distancia a la piel de 10 mm. C) En el eje corto, multiplicando la distancia de la piel
al vaso por 1,4 se obtiene el recorrido aproximado de la aguja.
215
Tabla 6-3 Criterios para la selección óptima Técnicas dinámicas

de los vasos para la canulación ecodirigida
Las técnicas dinámicas pueden realizarse de tres
Lo más superficial posible
maneras, ya sea en plano transversal, longitudinal,
Trayecto seguro de la aguja (lejos de estructuras clave; y eventualmente oblicuo.
p. ej., la pleura) Estas técnicas requieren un cobertor estéril para
Vasos permeables (descartar trombosis de la vena el transductor (y los cables). Por lo general se uti-
o de la arteria) liza un guante estéril para cubrir el transductor y
Sin placas de ateroma (arterias) una manga de camisolín para el cable (fig. 6-18),
Permeabilidad del arco palmar arterial (canulación o bien mangas estériles transparentes (son más
de la arteria radial) caras). Como medio de conducción se utiliza gel
Evitar las válvulas (venas)
estéril o eventualmente solución fisiológica o clor-
hexidina, también estériles.
Venas centrales: diámetro anteroposterior ≥ 7 mm En la técnica en el plano transversal, una vez
Venas periféricas: diámetro anteroposterior ≥ 4 mm; reconocido el vaso objetivo en el eje corto, se
distancia de la piel al vaso ≤ 16 mm en el eje acomoda este último en el centro de la pantalla
corto (si ≥ 16 mm, considerar el uso de catéteres y se inserta la aguja a la mitad del transductor
periféricos ultralargos [6,35] o bien de catéteres de
la línea media [midline], que son de 7 a 20 cm de (fig. 6-19A, vídeo 6-32 y animación 6-5). Se visua-
largo) lizará la punta de la aguja entrando en la piel y
movimientos del tejido celular subcutáneo, y en el
Figura 6-15 Evaluación ecográfica del paquete vascular para la canulación venosa central (A a E) y arterial (F). A) Vena
yugular interna (v) en el eje corto en el cuello. a: arteria carótida primitiva; M: músculo infrahioideo; T: lóbulo de la glándula
tiroides. B y C). Reconocimiento de la vena axilar/subclavia (v) en el eje corto (B) y en el eje largo (C). a: arteria axilar/
subclavia; pm: músculo pectoral menor. D) Paquete femoral en eje corto. AFC: arteria femoral común; s: vena safena magna;
VFC: vena femoral común. Nótese la conformación del signo de «Mickey Mouse». E) Vena femoral común (VFC) en el eje
largo. s: vena safena magna. F) Bifurcación de la arteria femoral, la cual es proximal en relación a la bifurcación de la vena
femoral común. AFC: arteria femoral común; AFP: arteria femoral profunda; AFS: arteria femoral superficial. (Modificada con
autorización del editor. Fuente original: Blanco P. Ultrasound-guided vascular cannulation in critical care patients: a practical
review. Med Intensiva. 2016; 40: 560-71.)
216
V. yugular interna
V. subclavia V. braquiocefálica
V. axilar
BRAZO
v. cefálica
BRAZO
v. basílica
V. braquiales
(2, profundas)
V. mediana
cubital
ANTEBRAZO
v. cefálica
ANTEBRAZO
v. basílica
V. mediana
del antebrazo
Figura 6-16 Evaluación ecográfica de las venas periféricas para su canulación: a: arteria; v: vena.
Figura 6-17 Evaluación de la arteria radial y de la permeabilidad del arco palmar. A) Anatomía en el eje corto
de la arteria (a) radial distal. v: venas radiales (× 2). B) Anatomía de la arteria (a) radial en el eje largo.
C) Evaluación de la arteria (a) radial en su segmento dorsal, en la tabaquera anatómica. D) Test de Allen por tríplex.
Se observa inversión del flujo en el arco palmar (flecha) al comprimir la arteria radial, lo que indica un arco palmar
permeable y suficiente. (Publicada con autorización del editor. Fuente original: Blanco P. Ultrasound-guided
vascular cannulation in critical care patients: a practical review. Med Intensiva. 2016; 40: 560-71.)
217
mejor de los casos se verá cuándo la aguja ingresa

en el vaso (fig. 6-19B y vídeo 6-32). Una de las difi- Animación 6-5
cultades de esta técnica es la identificación de la Representación de las técnicas de canula-
punta de la aguja, y esto es lo que la define como ción vascular ecodirigidas en tiempo real.
una técnica «fuera de plano», ya que la aguja sigue Algunas de las imágenes que componen la
animación han sido reeditadas de Servier Medical
avanzando fuera del plano ecográfico. Esto puede Art (http://www.servier.com/Powerpoint-image-
resolverse avanzando el transductor a medida que bank), bajo licencia de Creative Commons
progresa la aguja (walkdown o «follow the tip» Attribution 3.0 Unported (https://creativecom-
mons.org/licenses/by/3.0/deed.es).
technique) (v. animación 6-5 y vídeo 6-32). Con
esta técnica es posible controlar muy bien lo que
pasa con la aguja a los lados del vaso objetivo. Por
el contrario, al ser dificultoso el control preciso de
Vídeo 6-32
la punta de la aguja, esta técnica se asocia con un
mayor riesgo de perforación de la pared posterior Técnica dinámica de canulación vascular
del vaso, lo que podría ser un problema por ejem- ecodirigida, en el plano transverso («fuera
de plano»). Nótese la técnica de avance del
plo cuando la vena «se monta» sobre la arteria, o bien transductor (walkdown technique) con el
cuando la estructura posterior a la vena es la pleura. objeto de visualizar la punta de la aguja, en
lugar del cuerpo de esta.
Publicada con autorización del editor. Fuente
original: Blanco P. Ultrasound-guided vascular
cannulation in critical care patients: a practical
review. Med Intensiva. 2016; 40: 560-71.
Las técnicas en el plano longitudinal y oblicuo

(esta última es un mix entre la técnica longitudi-
nal y transversal) son técnicas «en plano», ya que
permiten la visualización completa de la aguja en
todo su recorrido.
Figura 6-18 Cobertura estéril del transductor. El cable se En la técnica en el plano longitudinal, una vez
protege con la manga de un camisolín estéril mientras que identificado el vaso objetivo en el eje largo, se
para el transductor se usa un guante estéril.
Figura 6-19 Técnicas dinámicas de canulación ecodirigida. A y B) En el eje corto o transversal (fuera de plano).
Las flechas indican artefactos de reverberación derivados de la aguja. C a F) Técnicas en plano: en eje largo (C y D) y
oblicuo (E y F). Flechas: cuerpo de la aguja; punta de flecha: bisel. Nota: el transductor no se encuentra cubierto con material
estéril, ya que se trata de una simulación en un phantom. (Publicada con autorización del editor. Fuente original: Blanco P.
Ultrasound-guided vascular cannulation in critical care patients: a practical review. Med Intensiva. 2016; 40: 560-71.)
218
inserta y avanza la aguja desde una de las esquinas Los pros y contras de las distintas técnicas diná-
del transductor (v. fig. 6-19C, vídeo 6-33 y anima- micas se muestran en la tabla 6-4.
ción 6-5) visualizando la misma en su recorrido
completo desde la superficie hasta la profundidad
(v. fig. 6-19D y vídeo 6-33). Vídeo 6-34
En la técnica en el plano oblicuo se obtiene una Técnica dinámica de canulación vascular
imagen intermedia (ovalada) entre un plano trans- ecodirigida, en el plano oblicuo («en plano»).
versal y un plano longitudinal del vaso objetivo, y Publicada con autorización del editor.
se inserta la aguja de igual manera que en la canu- Fuente original: Blanco P. Ultrasound-guided
vascular cannulation in critical care patients: a
lación en el plano longitudinal (fig. 6-19E y F y practical review. Med Intensiva.
vídeo 6-34). 2016; 40: 560-71.
Las técnicas «en plano» no permiten definir la
anatomía a los lados durante la punción, por lo que
es posible lesionar dichas estructuras si la aguja se En todas las técnicas dinámicas es recomen-
desvía hacia alguno de los lados, incluso solo lige- dable observar el paso de la cuerda de alambre
ramente. Además, pueden presentar el artefacto de (fig. 6-20A y B, y vídeo 6-35) siempre que se uti-
los lóbulos laterales (descrito en física aplicada), lice la técnica de Seldinger modificada, y final-
en el cual parece que la aguja se encuentra dentro mente la posición del catéter dentro del vaso
del vaso y sin embargo está al lado. En estos casos objetivo (fig. 6-20C y D, y vídeo 6-36). En el caso
es evidente que no aparece flujo de sangre en la de catéteres periféricos, una breve purga con solu-
jeringa pese a observarse la aguja dentro del vaso. ción fisiológica (flush test) permitirá evidenciar
Para solucionar este inconveniente será necesario la posición intravascular del catéter (vídeo 6-37).
redirigir la aguja. En comparación con la técnica En la canulación venosa central, el test de solu-
transversal, el manejo de las técnicas en plano ción fisiológica o bien de solución salina agitada,
suele requerir una curva de aprendizaje más pro- administradas por el catéter, permitirá determinar
longada. Como ventaja, muy importante, con las la posición de la punta del mismo en la vena cava
técnicas en plano se obtiene un control preciso de superior o inferior y no en un vaso distal, siempre
la punta de la aguja y por ello los riesgos de perfo- que se produzca el llenado auricular rápido (antes
ración de la pared posterior del vaso son menores de 2 segundos; v. más adelante).
que con la técnica fuera de plano. Por ello, esta
técnica se utiliza preferentemente en canulaciones
en las que es necesario un seguimiento preciso de Vídeo 6-35
la aguja hasta el vaso objetivo para evitar perfo- Visualización de la cuerda de alambre den-
rar la pared posterior de este. Esto suele requerirse tro del vaso objetivo, correspondiente a la
en la canulación de vasos pequeños, o cuando figura 6-20A y B.
el vaso objetivo se monta sobre una estructura
importante, como por ejemplo la pleura. Con la
técnica en el plano oblicuo puede conseguirse el

beneficio de la técnica en el eje corto y en el eje Vídeo 6-36
largo: de la primera, la definición anatómica, y de Visualización del catéter dentro del vaso
la segunda, la visualización de la aguja. objetivo, correspondiente a la figura 6-20C
y D.
Vídeo 6-33
Técnica dinámica de canulación vascular Vídeo 6-37
ecodirigida, en el plano longitudinal («en
plano»). Purga con solución fisiológica por la guía
del catéter venoso periférico donde se ob
original: Blanco P. Ultrasound-guided vascular serva un flujo turbulento de corta duración
cannulation in critical care patients: a practical (flush) que confirma la posición intravas
review. Med Intensiva. 2016; 40: 560-71. cular del catéter.
219
Tabla 6-4 Características de las técnicas de canulación ecodirigida en tiempo real

Eje corto Longitudinal Oblicua
(técnica fuera de plano) (técnica en plano) (técnica en plano)
Forma Ovalada (vena) o redonda Tubular Entre el transverso
del vaso (arteria) y el longitudinal
Aguja La punta de la aguja La aguja (bisel incluido) Igual a «longitudinal»
generalmente no se visualiza; se observa completamente
se ve el cuerpo como un punto a medida que avanza dentro
ecogénico. Puede usarse del vaso
la maniobra walkdown
para observar la punta.
Se observan movimientos
de los tejidos superficiales,
al igual que el aplastamiento
de la pared anterior de la vena
al progresar la aguja dentro
del vaso
Ventajas Muy buena delimitación Muy buena delimitación Beneficios de la técnica en el
de estructuras vecinas (p. ej., de la aguja y de su profundidad, eje corto y en el eje largo
arteria en la canulación venosa) en especial respecto a la pared
posterior del vaso
Desventajas No se visualiza directamente No se visualizan las estructuras Menores que para cada técnica
la punta de la aguja, lo que «a los lados» del vaso objetivo por separado.
puede resultar en perforación de en el momento de la inserción Artefacto de lóbulos laterales
la pared posterior y, por ejemplo, de la aguja (p. ej., punción
neumotórax en canulaciones arterial en canulaciones
axilares-subclavias centrales).
Artefacto de lóbulos laterales
¿Cuándo Vasos de gran calibre. Vasos más pequeños Cuando es difícil obtener un
elegirla? Cuando las estructuras vecinas (canulaciones muy precisas). eje corto o un eje largo puros
están muy cerca del vaso Cuando estructuras de «al (p. ej., en cuellos cortos).
objetivo o se necesita un control lado» del vaso objetivo están Cuando el trayecto de la aguja
de la posición de la aguja separadas de este, y para evitar es más seguro en este plano,
respecto al vaso (p. ej., arteria perforaciones de la pared en relación con las otras
al lado de la vena objetivo) posterior y sus consecuencias técnicas
(p. ej., punción pleural en
la canulación de la vena
axilar-subclavia)
Curva de Corta Más larga Probablemente igual que para
aprendizaje la «longitudinal»
Éxito del Dependerá de las características del vaso y del entrenamiento del operador más que de la técnica en sí
procedimiento
Una técnica interesante para progresar rá

pidamente la cuerda de alambre es la téc- Vídeo 6-38
nica WIN (wire in needle, cuerda montada Técnica WIN (wire in needle).
en la aguja) (vídeo 6-38). Es particularmente Publicado con autorización del editor.
útil en venas colapsadas, en las que al ingre- Fuente original: Blanco P. Ultrasound-guided
sar con la aguja se colapsan muy rápido y vascular cannulation in critical care patients:
cualquier movimiento de esta hace que se a practical review. Med Intensiva.
salga del vaso objetivo. 2016; 40: 560-71.
220
Figura 6-20 Panel superior: visualización de la cuerda de alambre (flechas) dentro del vaso, en los planos longitudinal (A)
y transverso (B). Panel inferior: visualización del catéter (flechas) dentro del vaso, en este caso la vena yugular interna (y),
en los planos transversal (C) y longitudinal (D). c: arteria carótida común.
Recomendaciones para mejorar «talón levantado») (fig. 6-21C). Con el mismo

la observación de la aguja objetivo, puede utilizarse la angulación elec-
trónica del haz bidimensional si esta opción se
Son varios los aspectos a destacar. Por un lado, encuentra disponible en el equipo. En la tabla 6-5
el ajuste básico de la imagen es fundamental en se resumen estas recomendaciones.
lo que respecta a la profundidad, la posición
del foco (lo más cercano al vaso objetivo es lo
deseable) y las ganancias, lo mismo que evitar el En la canulación ecodirigida de venas peri-
uso de armónicas tisulares. Un aspecto impor- féricas, se sugiere que al menos 2,75 cm del
tante para reconocer la aguja es la inserción de catéter queden dentro del vaso, lo que ase-
gura una sobrevida prolongada del catéter
esta inmediatamente por debajo del transduc- y evita pérdidas prematuras, que ocurren
tor. Para ello se «levanta» apenas este último, se hasta en un 50% de los catéteres en las pri-
inserta la aguja por debajo y se apoya el trans- meras 24 horas de uso. Para esto, la vena
ductor encima de la aguja (sky lift technique; debe ser lo más superficial posible y el caté-
vídeo 6-39). Para la técnica fuera de plano, men- ter debe insertarse en un ángulo aproxi-
mado de 45°, o a veces incluso más vertical
cionada previamente, el avance del transductor a (al costo de observar peor la aguja), lo que
medida que progresa la aguja permite determi- disminuye la proporción extravascular del
nar que lo que se observa es la punta de la aguja y catéter, ponderando una proporción mayor
no el cuerpo de esta (walkdown technique, vídeo de este dentro del lumen del vaso. En estas
6-32). Para la técnica longitudinal, el ángulo canulaciones puede ser muy útil el uso de
catéteres más largos que los habituales, que
de la aguja respecto al transductor es de vital en general son de hasta 48 mm de longi-
importancia, debiendo acercarse lo más próximo tud. Por ejemplo, actualmente se cuenta
a 90° (fig. 6-21). Para lograrlo, puede acostarse la con catéteres periféricos «ultralargos», de
aguja (fig. 6-21A), lo que no siempre es posible 6,35 cm, y con catéteres midline, que miden
dependiendo de la profundidad del vaso obje- entre 7 y 20 cm (técnica de Seldinger), aun-
que estos últimos son costosos.
tivo, o bien oblicuar el transductor (técnica de
221
Figura 6-21 Angulación óptima entre el haz de ultrasonido y la aguja para un mejor reconocimiento de esta última.
La línea amarilla continua representa el haz de ultrasonido; las líneas amarillas discontinuas representan los 90° «ideales»
entre la aguja y el haz; la línea blanca continua señala la angulación de la aguja. A) Inserción con la aguja «acostada»,
donde pueden observarse perfectamente la aguja y su bisel. Se ven también reverberaciones derivadas de la aguja.
B) Inserción de la aguja más verticalizada, que apenas se observa. C) Angulación del transductor (maniobra de «levantar
el talón») que permite mejorar la visualización de la aguja al acercar el ángulo haz-aguja a los 90°. (Publicada
con autorización del editor. Fuente original: Blanco P. Ultrasound-guided vascular cannulation in critical care patients:
a practical review. Med Intensiva. 2016; 40: 560-71.)
Tabla 6-5 Consejos para mejorar

la visualización de la aguja Vídeo 6-39
Ajuste adecuado de la profundidad, las ganancias Sky lift technique. Al levantar una esquina
y el foco del transductor, insertar la aguja por debajo
y apoyar por encima de esta el transductor,
Evitar el uso de armónicas tisulares se favorece la visualización de la aguja desde
Posición segura de la mano el momento de su inserción.
Bisel para abajo o para arriba, pero no en posiciones original: Blanco P. Ultrasound-guided vascular
intermedias cannulation in critical care patients: a practical
review. Med Intensiva. 2016; 40: 560-71.
Técnica sky lift para reconocer rápidamente la aguja
(mejor en técnicas en plano)
Ángulo apropiado entre el haz y la aguja (cercano
a los 90°; en especial importante en las técnicas en
plano) Técnica ecográfica completa para
Considerar la inclinación electrónica del haz la colocación de catéteres venosos
o bien la técnica de «talón levantado» para una mejor
angulación
centrales subclavio-axilares
y yugulares internos
Correcta alineación entre el transductor y la aguja.
Es preferible mover la aguja y no el transductor en Se basa en tres pilares:
caso de que se «pierda» la aguja. Nunca mover el 1. Inserción ecodirigida del catéter.
transductor y la aguja al mismo tiempo
2. Comprobación del deslizamiento pulmonar
Maniobra walkdown o follow the tip (técnica fuera (antes y después de la canulación) para descartar
de plano) neumotórax.
222
3. Comprobación de la posición del catéter en la Entrenamiento en canulación

vena cava superior, descartando la presencia vascular ecodirigida: phantoms
del catéter en la aurícula derecha en el ecocar-
diograma (plano subcostal o apical de cuatro La capacitación en canulación vascular ecodirigida
cámaras) y con el test de solución fisiológica es vital para mejorar la tasa de canulaciones exito-
(10 ml) o de solución salina agitada (10 ml). sas y minimizar las complicaciones. Es deseable que
Esta última, como se explicó en el capítulo 2 parte de este entrenamiento se realice en un entorno
(v. vídeo 2-114), se prepara mezclando el con- simulado utilizando «phantoms vasculares», que
tenido de dos jeringas de 10 ml mediante una permiten a los profesionales controlar las variables
llave de tres vías, una con 9 ml de solución del procedimiento sin ningún riesgo para los pacien-
fisiológica y la otra con 1 ml de aire, hasta tes. Existen distintos modelos de phantoms, desde
que se obtenga una solución turbulenta. Las los comerciales hasta los «creados en casa», para los
soluciones (salina normal, o salina agitada) que existen múltiples recetas. Conceptualmente,
se administran por el catéter a la vez que se un phantom ideal debería reproducir fielmente la
realiza un ecocardiograma transtorácico en el apariencia de los tejidos humanos («ecogenicidad
plano subcostal de cuatro cámaras o bien api- de fondo») y de los vasos, replicar la textura y la
cal de cuatro cámaras. Un catéter posicionado resistencia de los tejidos blandos humanos, y tener
en la vena cava superior no será visible en la diferentes niveles de dificultad o complejidad rápi-
aurícula derecha (en caso de que sea visible damente intercambiables. La ecogenicidad de fondo
se retirará hasta que deje de observarse; v. suele ser baja en los phantoms comerciales, lo que
vídeo 2-119) y con un test en el que se pro- mejora la visibilidad de la aguja. Sin embargo, este
duzca llenado auricular rápido (menos de 2 se no es el caso en la práctica real, en la que la ecogeni-
gundos) al inyectar la solución por el catéter cidad de fondo del tejido humano es mayor (ecoge-
(v. vídeo 6-40). La aparición de la solución nicidad mixta de músculo, grasa y agua) y también
«con retraso», es decir, después de 2 segundos, se combina con la ecogenicidad de la aguja, lo que
indica una posición del catéter central fuera de hace que se pierdan algunos detalles de esta última.
la vena cava superior (p. ej., de yugular interna Por esta razón, los modelos de animales «hechos
a subclavia, y viceversa). La aparición de bur- en casa», como los phantoms basados en pechugas
bujas muy rápidamente, con su gesta en la de pollo, son una opción económica y efectiva para
aurícula derecha misma, indica una posición llevar a cabo una capacitación realista en este proce-
del catéter en dicha cavidad, y debería retirarse dimiento. Los vasos se reproducen utilizando globos
unos centímetros. de modelado, tubos de silicona o catéteres Pezzer o
Cabe destacar que, si bien esta técnica eco- Penrose, que se llenan con agua (a menudo con un
gráfica completa es útil y podría reemplazar a la colorante para simular la sangre). Pueden crearse
radiografía torácica, en especial en lo referente varios modelos de phantoms: de pequeñas venas
a la posición del catéter, y también permitiría periféricas superficiales, venas profundas, arterias
un uso inmediato del catéter sin la espera de pequeñas y grandes, con la posibilidad de múltiples
punciones para cada modelo. La elaboración y la uti-
la radiografía, aún hacen falta estudios que la

avalen. lización de los phantoms de pollo se muestran en los
vídeos 6-41 a 6-43.
Vídeo 6-40
Para adquirir las competencias necesarias
Técnica de inyección de solución salina nor- en canulación vascular, un consenso de
mal y solución salina agitada a través del expertos recomienda al menos 10 canula-
catéter central. Nótese el llenado auricular ciones vasculares ecodirigidas supervisadas.
rápido tras la administración de solución Sin embargo, estas recomendaciones gene-
salina normal y solución salina agitada rales no pueden extrapolarse a todas las
(mucho más evidente este último), lo que canulaciones vasculares, ya que la curva de
permite inferir el posicionamiento del caté- aprendizaje es probablemente más larga al
ter en la vena cava superior. canular vasos más pequeños.
223
permeabilidad de injertos (p. ej., tras la colocación

Vídeo 6-41 de endoprótesis o de bypass femoropoplíteos) y de
Elaboración de un phantom con pechugas complicaciones relacionadas con procedimientos
de pollo. vasculares (p. ej., pseudoaneurismas tras cateteris-
mos y anastomóticos).
Vídeo 6-42
Apariencia del phantom. Técnica, características
ecográficas de las arterias
y alteraciones de la normalidad
Vídeo 6-43
Como se mencionó antes, las arterias se evaluarán
Utilizando el phantom.
utilizando un transductor lineal con el preset de
arterias periféricas o carótidas. Los vasos se inspec-
cionarán tanto en el plano transversal como longi-
Ecografía arterial tudinal, evaluando su pared, contenido y presencia
y tipo de señal Doppler color y espectral en su
La ecografía arterial cobra importancia en la colo- interior. Como se indica en la tabla 6-1, las arterias
cación ecodirigida de accesos vasculares intraar- normales son vasos con pared fina y bien definida
teriales, tanto para la definición anatómica previa (fig. 6-22A y vídeo 6-44), y presentan pulsatilidad.
como para el monitoreo del procedimiento, en la Con Doppler color no presentan fenómeno de
evaluación de la obstrucción arterial aguda y la aliasing y las velocidades máximas normales suelen
disección arterial (p. ej., traumatismos y extensión rondar los 100 cm/s en los segmentos proximales y
de una disección aórtica), y en la valoración de la los 50 cm/s en los tramos distales. La presencia de
Figura 6-22 A) Arteria normal, de pared fina (recuadro) y contenido anecogénico. B) Arteria con paredes engrosadas
y placas (recuadro). C) Flujo arterial normal de alta resistencia en los miembros inferiores. Los componentes de la onda
de velocidad de flujo son el pico sistólico (1), el flujo diastólico reverso (2), dado por las elevadas resistencias periféricas
(músculos en reposo), y el flujo diastólico anterógrado (3), dado por la elasticidad vascular. D) Patrón de flujo normal
de baja resistencia en la arteria carótida interna. Nótense el abundante flujo diastólico y la ventana espectral limpia,
indicando esto último laminaridad del flujo.
224
engrosamientos parietales difusos y focales (pla- (al espectro Doppler se objetiva como «trazado a
cas) indica enfermedad aterosclerótica (fig. 6-22B lápiz», con ventana espectral limpia). La presencia
y vídeo 6-45). Si la irrigación es de tejidos «duros» de flujo turbulento, expresado por la ocupación de
(p. ej., músculos en reposo), el flujo normal será de la ventana espectral, suele ser también anormal.
alta resistencia, como por ejemplo se observa en (v. fig. 6-23B).
las arterias periféricas de los miembros (fig. 6-22C
y animación 6-6). Dichos flujos suelen estar cons-
tituidos por tres componentes, por lo que se deno- Vídeo 6-44
minan trifásicos. El primer componente es el pico Paredes arteriales normales, finas; corres-
sistólico, anterógrado; el segundo, breve y reverso, pondiente a la figura 6-22A.
dado por las resistencias periféricas; y el tercero,
anterógrado y de bajas velocidades, dado por la
elasticidad del vaso. El flujo de la arteria carótida Vídeo 6-45
externa (irriga los músculos de la cara) también Paredes arteriales marcadamente engro-
es de alta resistencia, aunque no trifásico como sadas, con placas de ateroma; correspon-
en los miembros. Si la irrigación es de órganos diente a la figura 6-22B.
«blandos» (p. ej., el cerebro), el patrón de flujo será
de baja resistencia (p. ej., arteria carótida interna)
(fig. 6-22D y animación 6-6). Entendido esto, Animación 6-6
dos situaciones harán sospechar la presencia de Representación de los patrones de flujo
patología (fig. 6-23A y B): el aumento o la dismi- de baja y alta resistencia, de las estenosis
nución de las velocidades, y el cambio del patrón hemodinámicamente significativas y del
de flujo esperable para el vaso. Asimismo, el flujo espectro posestenótico. Para estimar rápi
damente las velocidades, obsérvese la escala
arterial normal es laminar, lo que en general se
a derecha (círculo rojo).
observa con velocidades no mayores de 1,5 m/s
Figura 6-23 A) Cambio en el patrón de flujo normal de la arteria poplítea (POPL), perdiendo los tres componentes y
siendo monofásica, con un tiempo hasta el pico prolongado, lo cual indica, en este enfermo, una estenosis proximal de alto grado.
B) Flujo turbulento y de muy alta velocidad (mayor de 468 cm/s), correspondiente a una estenosis severa en la arteria femoral
superficial. C) Flujo parvus et tardus (tiempo hasta el pico prolongado y bajas velocidades), indicando una estenosis grave proximal.
225
Aterosclerosis y canulación resistencia, dependiendo de la magnitud de la

arterial vasodilatación distal (v. fig. 6-23A y animación
6-6). Cuando estos flujos son de baja velocidad y
En el caso de observarse arterias con placas de presentan un tiempo hasta el pico prolongado, se
ateroma, debe considerarse que la canulación de llaman parvus et tardus (fig. 6-23C).
un vaso enfermo con placas puede producir una En las obstrucciones se observará el vaso com-
complicación de estas, como por ejemplo trombo- pletamente ocupado por trombo y carente de pul-
sis o embolización distal. Por tanto, ante estas cir- satilidad en el modo bidimensional, y ausencia de
cunstancias, es conveniente realizar la canulación flujo con Doppler color y espectral (fig. 6-24A y
sobre otra arteria o sobre un segmento de la misma vídeo 6-46). Observando en detalle, el flujo «pre-
menos enfermo. obstructivo» rebota a nivel del stop, produciendo
flujo «para atrás», lo que se denomina «en dedo
Aterosclerosis, significado de guante» (vídeo 6-46). Este flujo «preobstruc-
tivo», casi «percusivo» (de baja velocidad y corta
hemodinámico de las placas
duración), puede registrarse también con Doppler
de ateroma y obstrucción arterial espectral (fig. 6-24B). La distinción entre oclusión
Este ítem es importante en la valoración del aguda y crónica se guía en general por el con-
enfermo con trastornos de perfusión en los texto clínico del enfermo; las formas agudas son
miembros. Puede valorarse el significado hemodi- muy mal toleradas, en contraste con las crónicas,
námico de las placas, inferido en modo bidimen- en las que al desarrollar circulación colateral se
sional y con Doppler color y objetivado mediante mantiene cierto grado de flujo distal. La oclusión
Doppler pulsado. Las placas que producen este- arterial aguda suele ser embólica, con impactación
nosis hemodinámicamente significativas causan de émbolos en el eje femoropoplíteo, mientras que
un estrechamiento de más del 50% de la luz del la crónica suele ser trombótica, por aterosclerosis,
vaso, mostrando aliasing con Doppler color y y se desarrolla de manera paulatina, normalmente
velocidades medidas a nivel de la placa de más en un lapso de años. En las oclusiones agudas no
de 1,3 m/s con Doppler pulsado. Velocidades se detectan flujos distales, mientras que en las cró-
de más de 2,3 m/s indican una estenosis grave nicas es habitual encontrar flujos de baja velocidad
(> 70%). Además del aumento de las velocidades y resistencia.
se encontrará un espectro «sucio», con la ventana
espectral ocupada (turbulencia) (v. fig. 6-23B y
animación 6-6). En las estenosis muy graves (casi Vídeo 6-46
oclusión, > 90%) puede observarse flujo en desfila- Obstrucción arterial aguda, correspondien
dero al Doppler color y velocidades variables en el te a la figura 6-24A. Nótese el trombo en
la luz de la arteria y la ausencia de señal con
sitio estenosado. Los flujos distales a la estenosis,
Doppler color.
si esta es grave, serán monofásicos, de alta o baja
Figura 6-24 A) Oclusión arterial aguda. Nótese la ausencia de flujo con Doppler color. Asterisco: trombo. B) Flujo
preobstructivo («percusivo», va y viene, y es de muy baja velocidad y corta duración).
226
Disección arterial Pseudoaneurismas

Clínicamente puede cursar con alteraciones en Los pseudoaneurismas se observan con relativa
la perfusión distal al vaso comprometido. La frecuencia tras los cateterismos arteriales, con
disección arterial se observa con relativa fre- una incidencia de 0,5-1%. A estos se los denomina
cuencia como extensión de un aneurisma dise- pseudoaneurismas por punción arterial. Con
cante de la aorta torácica tipo A de Stanford, y menos frecuencia, también pueden producirse
por lo general se comprometen la arteria inno- en las anastomosis de los injertos vasculares (des
minada, la carótida primitiva derecha o la sub- unión de abocaduras) denominándose pseudoa-
clavia derecha; puede producir manifestaciones neurismas anastomóticos. Los pseudoaneurismas
neurológicas. En ocasiones ocurren diseccio se forman debido al escape de sangre hacia el
nes por traumatismos (p. ej., disección carotí- tejido celular subcutáneo desde el orificio arterial
dea o de la arteria poplítea). Ecográficamente no sellado creado por el catéter, o bien desde la
se observa un colgajo intimal (fig. 6-25A y B y desunión anastomótica de un injerto vascular. Los
vídeo 6-47 y 6-48) que divide el lumen en dos, pseudoaneurismas no poseen pared arterial, sino
uno verdadero y otro falso. Con el paso de las que su pared está limitada por los tejidos circun-
horas y los días, se notará la luz falsa con distin- dantes, por lo general el tejido celular subcutáneo.
tos grados de trombosis (fig. 6-25B y vídeo 6-48). Se presentan clínicamente como una masa pulsátil
y dolorosa, en general rodeada por un hematoma
de las partes blandas.
Vídeo 6-47 Los pseudoaneurismas por punción arterial se
Colgajo intimal (disección) en la arteria componen de una cavidad, la cual puede contener
carótida primitiva derecha, secundario a trombos en su interior, y un cuello o trayecto que
un aneurisma disecante de la aorta torá- se comunica con la arteria de origen (fig. 6-26A y
cica tipo A de la clasificación de Stanford,
vídeo 6-49). El flujo ingresa en la cavidad y rebota,
correspondiente a la figura 6-25A. Nótese
la luz falsa de mayor tamaño y aplastando lo que al Doppler color se manifiesta como una
a la luz verdadera. señal de dos colores, denominada signo del «yin y
yang». Con Doppler espectral se objetiva un espec-
tro que va y viene (to and fro) (fig. 6-26B). Del
Vídeo 6-48 tamaño de la cavidad y del cuello dependerá el tra-
Disección de la arteria carótida primitiva tamiento. Entre las opciones terapéuticas se encuen-
derecha, con la luz falsa trombosada, tra la compresión ecoasistida, la cual se realiza por
secundaria a un aneurisma disecante de el lapso de 10 minutos, aproximadamente. Cuanto
la aorta torácica tipo A de la clasificación más pequeña sea la cavidad (menor de 2 cm) y más
de Stanford, correspondiente a la figura
largo el cuello, más probable es que la compresión
6-25B.
ecoasistida sea efectiva para trombosar la cavidad.
Figura 6-25 A) Colgajo intimal (disección) en la arteria carótida primitiva derecha en el eje largo. B) Disección de la
arteria carótida común derecha en el eje corto (nótese la trombosis de la luz falsa). Las flechas indican el colgajo intimal.
f: luz falsa; v: luz verdadera.
227
Figura 6-26 A) Pseudoaneurisma (neocavidad, flechas negras) tras un cateterismo arterial. Las flechas blancas indican el
cuello del pseudoaneurisma, que comunica con la arteria femoral común (a) en este caso. v: vena femoral común. B) Flujo
de entrada y salida hacia la neocavidad.
En dichos casos, se verá la cavidad trombosada y Ecográficamente, los injertos deben evaluarse
sin flujo (vídeo 6-50). Cuando falle este tratamiento, tanto en su abocadura proximal y distal como en
otras opciones son la inyección ecodirigida de trom- el cuerpo de los mismos, tanto en el modo bidi-
bina, o eventualmente la resolución quirúrgica. mensional, como con Doppler color y espectral.
Los injertos normales deben encontrarse permea-
bles y con una velocidad dentro del injerto mayor
Vídeo 6-49 de 45 cm/s y de hasta 120-150 cm/s (fig. 6-27A
Pseudoaneurisma tras un cateterismo arte- y B, y vídeo 6-51). Los injertos de PTFE se visua-
rial, correspondiente a la figura 6-26A. lizan como una imagen con doble pared, la cual
Nótense la cavidad que expande en sístole, suele desprender reverberaciones. Una velocidad
el flujo de entrada y salida, el cuello y la
disminuida puede indicar bajo flujo y un potencial
arteria en una ubicación más profunda.
fracaso del injerto. Las velocidades incrementadas
se deberán por lo general a distintos grados de
Vídeo 6-50 estenosis, no objetivados a menudo en el posope-
ratorio inmediato sino tras semanas o meses. Es
Compresión ecodirigida de un pseudoaneu-
destacable que en la revascularización inmediata
risma tras un cateterismo arterial. Nótese
la trombosis de la cavidad, sin evidencias por isquemia crítica de un miembro se produce
de flujo residual, en comparación con el hiperemia y, por tanto, las resistencias vasculares
estudio realizado minutos atrás, donde se se encuentran disminuidas. Así, la morfología del
observa contraste espontáneo en la cavidad espectro puede ser en principio de baja resistencia
y flujo «yin y yang».
y con las semanas adquirir una morfología nor-
mal. En la oclusión del injerto se observará la ocu-
Permeabilidad y complicaciones pación de este por material ecogénico (trombo),
de injertos vasculares en el sin detección de flujo con Doppler color. Por lo
general, la vena y la arteria adyacentes presentan
posoperatorio inmediato
flujo (fig. 6-27C y D y vídeo 6-52).
Es habitual en nuestro medio asistir pacientes en el Además de la estenosis y la oclusión del injerto,
posoperatorio inmediato de revascularización por como se mencionó antes, la desunión de la anas-
isquemia aguda o crítica de los miembros mediante tomosis del injerto con la arteria es otra compli-
la utilización de injertos o prótesis. Existen varios cación que debe investigarse (pseudoaneurisma
tipos de injertos, entre los que cabe destacar: anastomótico), en especial en un enfermo con
• Sintéticos (politetrafluoroetileno [PTFE] y Dacron®). dolor y masa pulsátil. En la ecografía se observará
Los de Dacron® se utilizan en la aorta y los de PTFE una neocavidad pulsátil y con flujo al Doppler
en revascularización periférica. color adyacente a la unión de la prótesis con la
• Venosos, menos utilizados, especialmente en arteria, producto de la extravasación de sangre
lesiones arteriales distales. hacia los tejidos blandos circundantes. Esto no
228
Figura 6-27 A) Injerto de PTFE (flechas) en una revascularización arterial de miembros inferiores. Nótese la colección
líquida alrededor del injerto (asteriscos). B) Permeabilidad del injerto con Doppler color y espectral. Las velocidades
son normales. C) Oclusión de un injerto de PTFE (flechas), observado en el eje corto, evidenciado por la ausencia de flujo
dentro de este, cuando se detecta señal en la vena (v) y la arteria (a) adyacente. D) Oclusión de un injerto de PTFE (flechas)
en el eje largo. No se observa flujo en el injerto, cuando sí se detecta en la vena adyacente (v).
debe confundirse con colecciones que se obser- Lecturas recomendadas

van alrededor del injerto normal, los cuales son
Allan P, Dubbins P, Pozniak M, McDicken N. Ecografía
hematomas y no presentan flujo con Doppler color Doppler clínica. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2008.
(v. fig. 6-27A y vídeo 6-51). Blanco P, Bello G. Agitated saline echo testing: Two useful
indications in critical care patients. Med Intensiva.
2019; 43(2): 124–125.
Blanco P. Ultrasound-guided peripheral venous cannu-
Vídeo 6-51 lation in critically ill patients: a practical guideline.
Ultrasound J. 2019; 11(1): 27.
Injerto de PTFE (bypass femoropoplíteo). Blanco P. Ultrasound-guided vascular cannulation in cri-
Nótense la permeabilidad del injerto y la tical care patients: A practical review. Med Intensiva.
colección periprotésica heterogénea, que 2016; 40(9): 560–571.
no presenta flujo en el Doppler color (hema Lamperti M, Bodenham AR, Pittiruti M, Blaivas M,
toma); correspondiente a la figura 6-27A.
Augoustides JG, Elbarbary M, et al. International
evidence-based recommendations on ultrasound-
guided vascular access. Intensive Care Med 2012; 38:
1105–17.
Vídeo 6-52 Rippey J, Blanco P, Carr P. An affordable and easily cons-
tructed model for training in ultrasound-guided vas-
Oclusión de un injerto de PTFE. Nótese
cular access. J Vasc Access 2015; 16: 422–7.
la presencia de flujo arterial y venoso,
Troianos CA, Hartman GS, Glas KE, Skubas NJ,
sin detectar señal Doppler en la próte-
Eberhardt RT, Walker JD, et al. Special articles: guide-
sis, cuya luz se encuentra ocupada por
lines for performing ultrasound guided vascular can-
material ecogénico; correspondiente a la
nulation: recommendations of the American Society of
figura 6-27C y D.
Echocardiography and the Society of Cardiovascular
Anesthesiologists. Anesth Analg 2012; 114: 46–72.
229
Miscelánea Capítulo 7
La ecografía en el enfermo crítico no se limita a las La ecografía permite certificar que el tubo endo
aplicaciones básicas, sino que se extiende incluso a traqueal se encuentra en la vía aérea, corroborar
otros escenarios relevantes para el intensivista. Los su posición (p. ej., intubación en bronquio fuente,
más destacables se detallan en este capítulo. supracarinal, traqueal alta) e incluso documentar
la ausencia o no de neumotórax.
Evaluación ecográfica Técnica, anatomía ecográfica

de la instrumentación de la vía aérea normal y ubicación del tubo
traqueal
y de sus posibles complicaciones
La vía aérea se evalúa con un transductor lineal, preset
La intubación de la tráquea y la posición del tubo de tiroides o partes blandas, con el puntero a la de
endotraqueal se comprueban habitualmente me recha del paciente, en plano transversal en la región
diante el método clínico, capnografía y radiografía anterior del cuello, a nivel de la tráquea (fig. 7-1A).
de tórax de frente. Exceptuando la capnografía, no Ecográficamente, se visualizan, desde la superficie a
siempre disponible en el momento de la intubación la profundidad, los músculos infrahioideos y ester
traqueal, los otros métodos presentan algunas nocleidomastoideos, los lóbulos tiroideos y el istmo
limitaciones, y por ello la ecografía ha surgido como tiroideo, la tráquea por detrás de este último con su
una herramienta rápida y efectiva en este contexto. anillo hipoecogénico en forma de «C», la interfase
Figura 7-1 Evaluación ecográfica de la vía aérea. Panel superior: plano transversal. A) Técnica. B) Ecografía
correspondiente. I: istmo tiroideo; Td: lóbulo tiroideo derecho; Ti: lóbulo tiroideo izquierdo. Asterisco: artefactos
de reverberación derivados de la tráquea. La flecha blanca señala la «C» traqueal (anillo hipoecogénico). La flecha negra
indica la interfase aire-mucosa. C) Intubación de la vía aérea. Nótese el tubo con su doble imagen hiperecogénica dentro
de la tráquea (flecha). Panel inferior: plano longitudinal. D) Técnica. E) Ecografía correspondiente. Los asteriscos señalan los
anillos traqueales hipoecogénicos, que desprenden sombra acústica (s). La flecha negra señala la línea correspondiente
a la interfase aire-mucosa. F) Intubación de la vía aérea. La flecha blanca señala el tubo traqueal con su doble imagen
hiperecogénica dentro de la tráquea. La flecha negra indica la interfase aire-mucosa.
231
ecogénica aire-mucosa y reverberaciones posterio

res (fig. 7-1B, vídeo 7-1 y animación 7-1). A ambos Vídeo 7-3
lados de los lóbulos tiroideos se encontrarán los Tubo dentro de la luz traqueal, demostrado
grandes vasos del cuello (arteria carótida primitiva y por la presencia de una imagen con doble
vena yugular interna) (v. vídeo 7-1 y animación 7-1). pared hiperecogénica, correspondiente a la
figura 7-1C.
Posterior al lóbulo tiroideo izquierdo y adyacente a
la tráquea puede observarse en algunas circunstan
cias una estructura multicapa que sufre cambios con
la deglución, que es el esófago cervical (vídeo 7-2 y Vídeo 7-4
animación 7-1). Intubación esofágica. Se observa el tubo
como una imagen con doble pared hiper
ecogénica a la izquierda y posterior a la
Vídeo 7-1 tráquea.
Anatomía de la vía aérea normal y sus

estructuras adyacentes, correspondiente a
la figura 7-1B. Nótense los grandes vasos Vídeo 7-5
del cuello a ambos lados de la glándula
tiroides. Presencia de dos tubos (demostrados por
la presencia de una imagen con doble línea
hiperecogénica correspondiente a cada tubo).
Uno se encuentra en la vía aérea y el otro en
Vídeo 7-2
el esófago, este último en posición posterior a
Esófago cervical en plano transversal, de as la tráquea y al lóbulo tiroideo izquierdo.
pecto multicapa, observándose por detrás de
la tráquea y del lóbulo tiroideo izquierdo
(recuadro).
Después del plano transversal se evaluará el
cuello en el plano longitudinal (fig. 7-1D). En
Animación 7-1 la vía aérea no instrumentada se observarán los
anillos traqueales hipoecogénicos, la interfase
Representación de un plano transversal de
aire-mucosa ecogénica y reverberaciones poste
la región anterior del cuello y de las estruc-
turas que son insonadas, así como de la riores (fig. 7-1E y vídeo 7-6). Si el tubo traqueal
posición de los tubos en la tráquea y en el se encuentra en la vía aérea, se reconocerá con
esófago. su doble imagen hiperecogénica a lo largo de
la luz traqueal (fig. 7-1F y vídeo 7-7). Es posible
evaluar el paso del aire a través del tubo traqueal
El tubo en posición traqueal se mostrará como mediante el Doppler de energía, aunque rara vez
una imagen con doble pared hiperecogénica es esto necesario para confirmar la presencia del
correspondiente a la pared anterior del tubo tubo en la vía aérea (vídeo 7-8). En este plano
endotraqueal y de ubicación posterior a la «C» será posible determinar si la punta del tubo endo
traqueal (fig. 7-1C, vídeo 7-3 y animación 7-1), traqueal (balón) se encuentra muy alta en la vía
la interfase aire-mucosa anterior al tubo (a veces) aérea, con posibilidades de desplazamiento fuera
y la ausencia del tubo en el esófago. En caso de de esta última. Por otra parte, al mostrar los ani
que la intubación sea esofágica se observará la vía llos traqueales, este plano es óptimo para la colo
aérea sin cambios respecto a la preintubación y en cación ecodirigida de la aguja en la tráquea en la
ocasiones podrá visualizarse el esófago ocupado traqueostomía percutánea.
con el tubo, siempre en una ubicación más pro
funda y por lo general a la izquierda (vídeo 7-4 y
animación 7-1). En algunas circunstancias puede
Vídeo 7-6
visualizarse el tubo en posición traqueal y la sonda
gástrica a su paso por el esófago, confirmando la Anatomía de la vía aérea normal en plano
posición correcta de ambos tubos (vídeo 7-5 y longitudinal, correspondiente a la figura
7-1E.
animación 7-1).
232
Capítulo 7. Miscelánea
tico, tanto en el plano transversal como longitudinal

Vídeo 7-7 (fig. 7-2, vídeo 7-9 y animación 7-2). De la superfi
Tubo dentro de la luz traqueal objetivado cie a la profundidad se encontrará la piel ecogénica
en el plano longitudinal, demostrado por continuándose con el tejido celular subcutáneo, el
la imagen con doble pared hiperecogénica, cual normalmente es hipoecogénico y se encuen
correspondiente a la figura 7-1F.
tra separado por múltiples bandas de tejido fibroso
ecogénico. En este tejido se encuentran los vasos
Vídeo 7-8 superficiales y terminaciones nerviosas. La fascia
es una densa membrana fibrosa de apariencia hipe
Doppler de energía aplicado a nivel del tubo recogénica que reviste al músculo y las estructuras
traqueal en corte longitudinal. Se objetiva
el paso de aire a través del tubo.
profundas, y desde la cual parten bandas intermus
culares; es una estructura clave para delimitar las
colecciones (epifascial: piel y tejido celular subcutá
La evaluación descrita de la vía aérea, junto
neo; subfascial: plano muscular). El músculo normal
con la valoración del deslizamiento pulmonar en
es hipoecogénico y de características estrelladas
ambas regiones anteriores del tórax (transductor
en el plano transversal (debido al tejido conectivo
lineal) y con el movimiento diafragmático (trans
ecogénico del perimisio), y de aspecto fibrilar en el
ductor sectorial o convexo) en cortes coronales
plano longitudinal. Es importante recordar que el
basales, permitirán determinar y corregir las dis
músculo (también los tendones) presenta un arte
tintas eventualidades que pueden suceder en la
facto denominado anisotropía (v. cap. 1, Artefactos:
instrumentación de la vía aérea (tabla 7-1).
Anisotropía, vídeo 1-54), que consiste en que la inci
dencia en un ángulo distinto a 90° produce imágenes
Evaluación de partes blandas hipo-anecogénicas que pueden confundir respecto a
la presencia de patología. En caso de dudas respecto
Las partes blandas (piel, tejido celular subcutáneo, a las características de las partes blandas, será de uti
fascia y músculo) se evalúan con el transductor lidad la comparación con el lado contralateral o con
lineal, preset de partes blandas o musculoesquelé otros sectores sin sospecha de patología.
Tabla 7-1 Confirmación ecográfica de la intubación y posición del tubo traqueal

Imagen Tubo Balón visible Deslizamiento Movimiento
en plano en la en plano pulmonar diafragmático
Diagnóstico Comentarios
transversal vía longitudinal
D I D I
aérea
Tubo + – + + + + Normal –
en la
+ + + + + + Tubo en Progresar el tubo unos
vía aérea
posición alta centímetros y volver
a evaluar
+ – + – + – Intubación Retirar el tubo unos

de bronquio centímetros y reevaluar;
fuente en caso de persistir,
derecho sospechar neumotórax
o atelectasia masiva
izquierda
+ – – + – + ¿Intubación Debe sospecharse
en bronquio neumotórax en primera
fuente instancia o bien
izquierdo? atelectasia masiva
(raro) del hemitórax derecho
Tubo fuera – – en la vía aérea – – – – Tubo en Reintubar en la tráquea
de la vía (puede verse en el esófago
aérea el esófago)
233
Figura 7-2 Características normales de las partes blandas. A) Plano transversal. B) Plano longitudinal. De la superficie
a la profundidad se encuentran la piel (P), el tejido celular subcutáneo (TCS), donde se observan vasos (flecha blanca)
y tabiques de tejido conectivo ecogénico, luego la fascia ecogénica (flechas negras) de la cual parten bandas
intermusculares (asteriscos), y más en profundidad se encuentra el músculo (M). Nótese el aspecto fibrilar de este último
en el plano longitudinal.
la celulitis no complicada) cursa con patrones

Vídeo 7-9 ecográficos similares, por lo que es un hallazgo
Partes blandas normales, en plano trans- inespecífico.
versal y longitudinal, correspondientes a la
figura 7-2.
Vídeo 7-10
Edema del tejido celular subcutáneo (ines-
pecífico), correspondiente a la figura 7-3A.
Animación 7-2
Representación de la insonación de partes
blandas y de las diferentes patologías. Las colecciones subcutáneas y del plano mus
Algunas de las imágenes que componen la cular (p. ej., abscesos, hematomas) se observan
animación han sido reeditadas de Servier Medical como espacios líquidos (con refuerzo poste
Art (http://www.servier.com/Powerpoint-image-
bank), bajo licencia de Creative Commons
rior), a menudo heterogéneos y con partícu
Attribution 3.0 Unported (https://creativecom- las en su interior, las cuales suelen presentar
mons.org/licenses/by/3.0/deed.es). movimiento a la compresión con el transduc
tor (fig. 7-3B, vídeos 7-11 y 7-12 y animación
7-2). La ecografía servirá también para guiar su
punción/drenaje percutáneo, en caso de consi
La delimitación de la «fascia» es clave, ya derarlo necesario.
que permite ubicar anatómicamente el
plano de las colecciones: epifascial, en piel
y tejido celular subcutáneo; subfascial, en
plano muscular. Vídeo 7-11
Colección heterogénea en el tejido celular
subcutáneo (hematoma), correspondiente
Edema del tejido celular a la figura 7-3B. Nótese el contenido hete-
subcutáneo y colecciones rogéneo del líquido y su movimiento al
comprimir con el transductor.
Los cambios edematosos del tejido celular
subcutáneo alteran el patrón normal hipoeco
génico de este último, observándose como un Vídeo 7-12
fondo hiperecogénico separado por múltiples Colección en partes blandas (absceso), ubi-
bandas anecogénicas producto de la ocupación cada en el plano muscular, correspondiente
por líquido de las bandas de tejido conjuntivo a la figura 7-3C. Nótese el movimiento del
(fig. 7-3A, vídeo 7-10 y animación 7-2). La pre líquido (particulado) cuando se comprime
con el transductor.
sencia de edema de cualquier causa (incluso
234
Figura 7-3 A) Cambios edematosos inespecíficos en el tejido celular subcutáneo. Nótese la ocupación por líquido
de los tractos de tejido conectivo. B) Colección líquida en el tejido celular subcutáneo (asterisco), de contenido particulado,
que puede corresponder a un hematoma. C) Colección líquida ubicada en el plano muscular (asterisco), que puede
corresponder a un absceso. D) Cambios edematosos y presencia de aire, que se observa como imágenes ecogénicas
lineales (flechas), en el tejido celular subcutáneo.
Fascitis necrotizante Sinusitis maxilar

y mionecrosis
y su diagnóstico por ecografía
La inflamación a lo largo del plano de la fascia y
con necrosis secundaria de los tejidos circundan La ecografía de los senos maxilares presenta buen
tes (sin involucrar al músculo) se denomina fasci- rédito para el diagnóstico de sinusitis. Se evalúa
tis necrotizante. Se presenta con engrosamiento y con transductor sectorial, con preset de abdomen
cambios edematosos a lo largo de la fascia, colec (imágenes sin armónicas), en plano transversal
ciones subcutáneas, tejidos heterogéneos y presen (fig. 7-4A). Los senos maxilares, al estar nor
cia de aire, representado por imágenes ecogénicas malmente ocupados por aire, se visualizan como
con sombra acústica «sucia» (fig. 7-3D, vídeo 7-13 artefactos derivados del aire (fig. 7-4B). Cuando se
y animación 7-2). Las alteraciones en el patrón ocupan por líquido pueden definirse sus paredes
fibrilar muscular normal e incluso la presencia de ecogénicas, signo que se denomina sinusograma
colecciones o gas en el plano muscular definirán (fig. 7-4C). La comparación con el lado contrala
una mionecrosis. teral puede ser de utilidad (v. fig. 7-4B y C, y vídeo
7-14), aunque debe considerarse que puede haber
compromiso bilateral. La observación del sinuso
Vídeo 7-13 grama es aval suficiente para decidir la punción
Cambios edematosos y presencia de aire
diagnóstica si se encuentra clínicamente indicada,
en el tejido celular subcutáneo, correspon- sin necesidad de confirmación por tomografía
diente a la figura 7-3D. computarizada.
235
Figura 7-4 Evaluación de los senos maxilares por ecografía. A) Técnica (transductor sectorial). B) Seno maxilar normal,
en el que sólo se visualiza el artefacto producido por el aire (asterisco, aireación normal). C) Sinusitis maxilar (asterisco),
definida por la visualización de todas las paredes del seno (sinusograma). (Publicada con autorización del editor. Fuente
original: Blanco P, Do Pico JL, Ciotta R. Sinusitis maxilar diagnosticada por ecografía. Med Intensiva. 2015; 39: 391.)
en el sector retroocular, como un spot ecogénico

Vídeo 7-14 dentro del nervio óptico (fig. 7-5F y vídeo 7-20),
Imágenes comparativas en tiempo real entre correlacionado con un enfermo con deterioro
el seno maxilar derecho (sinusograma, sinu agudo e indoloro de la agudeza visual.
sitis) e izquierdo (normal, artefactos por aire).
Vídeo 7-15
Ecografía ocular Globo ocular normal, correspondiente a la
figura 7-5B.
Debido a su contenido predominantemente
líquido, los globos oculares son estructuras de
fácil evaluación por ecografía. Este método es
de especial valor cuando existe un importante Vídeo 7-16
edema palpebral (p. ej., trauma orbitario) que Subluxación del cristalino, correspondiente
impide una adecuada evaluación clínica. Los glo a la figura 7-5C.
bos oculares se evalúan con el transductor lineal,
preset de nervios o de partes blandas, principal
mente en plano transversal (fig. 7-5A). La ana
tomía ecográfica normal se muestra en la figura Vídeo 7-17
7-5B, el vídeo 7-15 y la animación 7-3. La rotura Desprendimiento posterior del vítreo. Se
ocular, la hemorragia vítrea, la subluxación o observa una membrana fina despegada
del fondo ocular. Asimismo, se reconocen
luxación del cristalino (fig. 7-5C y vídeo 7-16),
signos de degeneración/hemorragia dentro
la perforación ocular y los desprendimientos de del vítreo. Con Doppler color no se observó
membranas, sean del vítreo (vídeo 7-17 y anima vascularización.
ción 7-3), de la coroides o de la retina (fig. 7-5D,
vídeo 7-18 y animación 7-3), son diagnósticos
que pueden realizarse acertadamente utilizando
la ecografía (v. tabla 7-2 para el diagnóstico Vídeo 7-18
diferencial del desprendimiento de membranas Desprendimiento de retina. Se observa una
oculares). También son evaluables por ecografía membrana gruesa y rígida en forma de Y
los cuerpos extraños y lentes oculares (fig. 7-5E (indica cronicidad del desprendimiento), que
presenta vascularización con Doppler color.
y vídeo 7-19). Finalmente, la oclusión embólica
También se reconoce el cristalino luxado.
de la arteria central de la retina puede observarse
236
Figura 7-5 Panel superior: ecografía ocular. A) Técnica. B) Ecografía correspondiente. c: cristalino; ca: cámara anterior;
i: iris; v: cuerpo vítreo. C) Subluxación del cristalino (flecha) y desprendimiento de retina (punta de flecha) en un
traumatismo ocular grave. D) Desprendimiento de retina (flechas). c: cristalino opaco (catarata). E) Lente ocular en posición
normal, de la cual se desprenden múltiples reverberaciones. F) Embolia de la arteria central de la retina, evidenciada como
un spot ecogénico (flecha) dentro del nervio óptico, inmediatamente por detrás del globo ocular.
Tabla 7-2 Diagnóstico diferencial de los distintos desprendimientos de membranas oculares

Desprendimiento Desprendimiento Desprendimiento
de retina del vítreo de coroides
Membrana y topografía Gruesa, con anclaje Fina, en general sin anclaje Gruesa o fina, sin anclaje
a la región del nervio óptico a la región del nervio óptico a la región del nervio óptico
Morfología en «T» o «V», Se asocia a degeneración y que no sobrepasa
cóncava hacia el vítreo del vítreo (particulado) la ora serrata (a menudo
se asocia a desprendimiento
de retina)
Convexa hacia el vítreo
Movimiento Rígido Móvil Rígido
Flujo con Doppler color Presente Ausente Presente
Vídeo 7-19
Lente ocular, de la cual se desprenden múl- Animación 7-3
tiples artefactos de reverberación, corres-
Representación de la insonación del globo
pondiente a la figura 7-5E.
ocular y de las diferentes patologías que
pueden evaluarse por ecografía.
Algunas de las imágenes que componen la
Vídeo 7-20 animación han sido reeditadas de Servier
Medical Art (http://www.servier.com/
Oclusión de la arteria central de la retina, Powerpoint-image-bank), bajo licencia de
evidenciada por un spot ecogénico dentro Creative Commons Attribution 3.0 Unported
del nervio óptico (recuadro), correspon- (https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/
diente a la figura 7-5F. deed.es).
237
Otras pequeñas partes ferente). Dichas estructuras se rodean de las túni

cas escrotales, cuyo espesor no supera en general los
7 mm y se componen de siete capas, que de superfi
Escroto cial a profundo son la piel, el músculo dartos, la capa
Diversos procesos pueden producir alteraciones en celular subcutánea, la fascia espermática externa, el
el escroto y su contenido, como el edema del tejido músculo cremáster, la fascia espermática interna y
celular subcutáneo (habitual), lesiones por trauma la túnica vaginal, la cual presenta una capa parietal
tismos o bien procesos infecciosos. Para evaluar el y una visceral, esta última en íntimo contacto con
escroto se utiliza un transductor lineal con preset de la albugínea. La ocupación por líquido entre las dos
testículos o de partes blandas (fig. 7-6A), levantan capas de la vaginal se denomina hidrocele.
do el pene hacia el ombligo para liberar la región De relevancia en la patología escrotal aguda se
escrotal del campo de la ecografía. Normalmente encuentran el traumatismo escrotal, del que debe
los testículos son ovoides, de aspecto «tisular» y descartarse la fractura escrotal, evidenciada por una
homogéneos, con su capa albugínea fina y ecogé interrupción de la albugínea (fig. 7-6D) y que habi
nica que los rodea (fig. 7-6B). Los epidídimos, de tualmente es de resolución quirúrgica, y los procesos
apariencia similar a los testículos, de ubicación an infecciosos (orquiepididimitis), que pueden estar
terolateral a estos, se componen de cabeza, cuerpo relacionados con el sondaje vesical, entre otras cau
y cola. La cabeza se reconoce sobre el polo superior sas. En las orquiepididimitis se observa un agran
del testículo y no suele superar los 10 mm de es damiento del epidídimo (la cola, en el polo inferior
pesor (fig. 7-6C); se continúa con el cuerpo, que no del testículo, es lo primero que se compromete), con
supera los 4 mm, y finalmente la cola, de hasta 5 mm aumento de la vascularización con Doppler color
de espesor (la cola se continúa con el conducto de (fig. 7-6E y vídeo 7-21). Cuando se compromete el
Figura 7-6 Ecografía escrotal. A) Técnica en el eje largo. Nótese el pene levantado hacia el ombligo, para liberar
la región escrotal del campo de la ecografía. B) Ecografía correspondiente a un testículo normal (T, calipers) en el eje largo.
Nótense las cubiertas o túnicas escrotales (Tún.), que normalmente miden menos de 7 mm, y la albugínea testicular, que es
ecogénica y regular (punta de flecha). C) Ecografía correspondiente a una cabeza del epidídimo normal (E, calipers). T: testículo;
Tún.: túnicas escrotales. D) Rotura testicular, demostrada como una interrupción de la albugínea (flechas). E) Orquiepididimitis.
Nótese el grosero engrosamiento de todo el epidídimo (flechas), el cual presenta aumento de la vascularización con Doppler
color. Además, se observa hidrocele (H), el cual presenta algunos tabiques (puntas de flecha). T: testículo. F) Infarto testicular
demostrado como un área hipoecogénica triangular (flechas), secundario a una torsión testicular.
238
testículo, este se observa aumentado de volumen,

algo hipoecogénico y también con aumento de la Vídeo 7-22
vascularización con Doppler color (v. vídeo 7-21). Torsión testicular «evolucionada». Nótense
Habitualmente, tanto el traumatismo escrotal como el cordón espermático «retorcido» (whirlpool
las infecciones cursan con hidrocele (a menudo con sign) y el infarto testicular (hipoecogénico),
distinguible del remanente testicular; corres-
líquido heterogéneo y/o tabiques), lo que aumenta
pondiente a la figura 7-6F.
el volumen escrotal (v. fig. 7-6E y vídeo 7-21). El
engrosamiento de las túnicas escrotales también
suele ser evidente. Respecto a la torsión testicular, Articulaciones «críticas»
esta no es frecuente en el enfermo crítico. En ella se
observa el testículo elevado, aumentado de volumen La evaluación articular es de especial valor
e hipoecogénico, sin vascularización con Doppler cuando existe la sospecha de artritis séptica.
color. El hidrocele es frecuente. Observando en Dos grandes articulaciones suelen ser asiento
detalle, puede evidenciarse el «retorcimiento» del de infecciones, como son la cadera y la rodilla.
cordón espermático (Whirlpool sign; vídeo 7-22). Dichas articulaciones son fácilmente evaluables
En los casos de detección tardía se observará el por ecografía, en especial en lo que respecta a
infarto testicular como un área hipoecogénica avas la detección de líquido intraarticular. La cadera
cular intratesticular (fig. 7-6F y vídeo 7-22). se evalúa preferentemente con un transductor
convexo, en un plano longitudinal sobre la ingle
(fig. 7-7A), en el que se observarán el acetábulo,
Vídeo 7-21 la cabeza y el cuello del fémur, y el receso arti
Orquiepididimitis. Nótense el agrandamiento
cular anterior, que normalmente mide menos de
difuso del epidídimo (hipoecogénico), la pre- 7 mm (fig. 7-7B). Anterior a estas estructuras se
sencia de hidrocele (con algunos tabiques) y visualiza el tendón del músculo psoas. La disten
el aumento de la vascularización con Doppler sión de la cápsula articular se observa como un
color, tanto del epidídimo como del testículo; aumento del espesor de este receso (fig. 7-7C).
correspondiente a la figura 7-6E.
La punción ecodirigida permitirá el estudio del
Figura 7-7 Articulaciones «críticas». Panel superior: cadera. A) Técnica con el transductor convexo sobre la ingle, en el plano
longitudinal. B) Ecografía de la articulación de la cadera. a: acetábulo; ca: cabeza del fémur; cu: cuello del fémur. Con los calipers
se muestra la medición del espesor del receso articular anterior, sobre el cuello del fémur. C) Distensión del receso articular anterior
(asterisco). Panel inferior: rodilla. D) Técnica con el transductor lineal en la región suprapatelar, apoyando uno de sus bordes sobre
la rótula. Es preferible que la pierna se encuentre en ligera flexión para tensar el tendón del cuádriceps y observar mejor el receso
suprapatelar. E) Ecografía normal del receso articular suprapatelar, habitualmente ocupado por grasa (asterisco). Las puntas de flecha
señalan el tendón del cuádriceps, de aspecto fibrilar, insertándose en la rótula. f: fémur distal; r: rotula. F) Derrame articular (asterisco).
239
líquido articular. La rodilla, en su receso suprapa

telar y laterales, se evalúa con un transductor lineal
Evaluación del gasto cardíaco
(fig. 7-7D). Las estructuras que deben reconocerse por eco-Doppler carotídeo
son la rótula, donde se inserta el tendón del cuádri
ceps, y por debajo de este el receso articular. Más aún Se estima que el caudal de sangre que perfunde
por detrás, se reconoce el fémur distal (fig. 7-7E). La el cerebro es de un 20% del gasto cardíaco, y, por
distensión del receso articular suprapatelar y de los ende, groseramente, cada carótida común aporta
recesos laterales o pararrotulianos es de fácil diagnós un 10% del gasto cardíaco. La medición del flujo
tico (fig. 7-7F y vídeo 7-23). Al igual que los derra carotídeo por Doppler es una alternativa intere
mes en la articulación de la cadera, estos también son sante cuando no puede conocerse este parámetro
pasibles de punción ecodirigida (vídeo 7-24). por otros métodos.
Se insona la arteria carótida común en el cuello
en el plano longitudinal (fig. 7-8A) y se calcula el
Vídeo 7-23 flujo carotídeo mediante el producto del área de
la arteria carótida común (derivada del diámetro
Abundante derrame articular en el receso
suprapatelar, de aspecto heterogéneo, corres
sistólico [D] máximo de la arteria carótida común
pondiente a la figura 7-7F. mediante la fórmula D2 × 0,785) (fig. 7-8B) por la
velocidad media (TAMEAN, no debe utilizarse
TAMAX) (fig. 7-8C, animación 7-4), obtenida con
Vídeo 7-24 el volumen de muestra ocupando todo el diáme
tro del vaso. El valor del flujo carotídeo calculado
Punción ecodirigida del receso suprapa-
telar. Nótense nuevamente el aspecto se multiplica por 60 para convertir a unidades de
heterogéneo del líquido y el ingreso de ml/min (v. animación 7-4), y luego por 10 para
la aguja «en plano» con el transductor (se obtener una estimación del gasto cardíaco:
extrajeron 20 ml de material purulento). El • Flujo carotídeo (ml/min): A (cm3) × TAMEAN
derrame articular se correspondió con una (cm/s) × 60
artritis séptica de la rodilla.
• Gasto cardíaco: flujo carotídeo × 10
Figura 7-8 Medición del gasto cardíaco por eco-Doppler carotídeo. A) Técnica. B) Medición del diámetro de la arteria
carótida común, de pared interna a pared interna, en su diámetro máximo sistólico. En este caso, con el diámetro
se calculó automáticamente el área, de 0,29 cm2. C) Con Doppler espectral se obtuvo la velocidad media, siendo TAMEAN
(la velocidad media que se obtiene promediando todo el rango de variación de frecuencia Doppler que ocurre a lo largo
del ciclo cardíaco) la que debe utilizarse para cuantificar el flujo (no utilizar TAMAX, que promedia la máxima variación
de frecuencia a lo largo del ciclo cardíaco). El volumen de muestra debe ocupar todo el diámetro del vaso y no solo el centro
(recuadro). TAMEAN es de 42,81 cm/s (valor señalado con una flecha). El flujo se calcula mediante la multiplicación del área
por TAMEAN, de 12,4 cm3/s. Multiplicando este valor por 60 se obtiene el resultado en ml/min, de 744 ml/min. Al ser este
valor aproximadamente el 10% del gasto cardíaco, multiplicándolo por 10 se obtiene el gasto cardíaco, el cual se estima en
7.444 ml/min o 7,4 l/min.
240
Independientemente del valor absoluto de GC se requieren más estudios que permitan identifi
obtenido (el cual puede no ser totalmente repre car qué parámetros ecográficos pueden predecir
sentativo del mismo, ya que el porcentaje de flujo correctamente las alteraciones clínicas, electro
que atraviesa las arterias carótidas puede ser varia diagnósticas y patológicas de la debilidad muscu
ble), la estimación del GC «carotídeo» puede igual lar de los enfermos críticos.
mente utilizarse como guía para el seguimiento de
las intervenciones hemodinámicas. Lecturas recomendadas
Adi O, Chuan TW, Rishya M. A feasibility study on bedside
upper airway ultrasonography compared to waveform
Animación 7-4 capnography for verifying endotracheal tube location
Representación del cálculo de la tasa de after intubation. Crit Ultrasound J 2013; 5: 7.
flujo en arterias como la carótida común. Blanco P. Volumetric blood flow measurement using
Doppler ultrasound: concerns about the technique.
Journal of Ultrasound 2015; 18: 201–4.
Blanco P, Do Pico JL, Ciotta R. Maxillary sinusitis diagno
Evaluación de la debilidad sed by ultrasound. Med Intensiva 2015; 39: 391.
Bunnell A, Ney J, Gellhorn A, Hough C. Quantitative
muscular adquirida neuro muscular ultrasound in intensive care unit
en enfermos críticos acquired weakness: a systematic review. Muscle Nerve
2015; 52: 701–8.
Dessì G, Lahuerta EF, Puce FG, Mendoza LH, Stefanini T,
Se ha propuesto a la ecografía como una herra Rosenberg I, et al. Role of B-scan ocular ultrasound
mienta no invasiva para el diagnóstico temprano as an adjuvant for the clinical assessment of eyeball
de la debilidad muscular de los enfermos críticos diseases: a pictorial essay. J Ultrasound 2014; 18:
mediante la observación de alteraciones en la 265–77.
ecogenicidad muscular (hiperecogenicidad) y de Gassner M, Killu K, Bauman Z, Coba V, Rosso K, Blyden D.
fasciculaciones, las cuales se detectan en tiempo Feasibility of common carotid artery point of care
ultrasound in cardiac output measurements compared
real (insonación de al menos 10 segundos, con el to invasive methods. J Ultrasound 2014; 18: 127–33.
transductor quieto sobre un músculo, usualmente Kehrl T. Point-of-care ultrasound diagnosis of necroti
el tibial anterior). Sin embargo, hasta el momento zing fasciitis missed by computed tomography and
no puede establecerse aún el papel de la ecogra magnetic resonance imaging. J Emerg Med 2014;
fía para el diagnóstico de debilidad muscular y 47: 172–5.
241
Ecografía Capítulo 8
multiorgánica
en la enferma crítica
durante el embarazo
y el puerperio
Las mujeres durante el embarazo y en el puerpe- no es infrecuente. Para considerar una miocardio-
rio constituyen un grupo reducido de pacientes patía periparto deben descartarse alteraciones de
que requieren cuidados críticos, con una tasa de las cargas cardíacas (p. ej., hipertensión arterial),
admisión en las unidades de cuidados intensivos isquemia miocárdica y enfermedades valvula-
de 1 por cada 370 partos. La mayoría de los ingre- res. Las otras dos situaciones se presentan por lo
sos se deben a trastornos hipertensivos del emba- general anteparto y con función sistólica del VI
razo y a hemorragias obstétricas y, por lo general, conservada, y son la insuficiencia cardíaca aguda
ocurren en el puerperio. El uso de la ecografía hipertensiva del embarazo y la estenosis mitral
multiorgánica puede contribuir al diagnóstico y la grave. La primera se caracteriza por disfunción
monitorización de varias entidades que afectan a diastólica y aumento de la presión de llenado del
esta población (fig. 8-1). Para evitar interpretacio- VI, mientras que la segunda muestra un aumento del
nes erróneas, los intensivistas deben conocer los gradiente entre la aurícula izquierda y el VI, y de la
cambios fisiológicos del embarazo y del puerperio, presión en la aurícula izquierda a medida que progre
y su correlación ecográfica (tabla 8-1). Los princi- sa el embarazo y aumenta la precarga, lo que in
pales escenarios se comentan a continuación. duce edema pulmonar e hipertensión pulmonar.
Vídeo 8-1
Disnea o insuficiencia Miocardiopatía periparto en el puerperio
respiratoria aguda inmediato de una mujer joven con signos
de insuficiencia cardíaca congestiva. El eco
cardiograma transtorácico muestra dilata
El ecocardiograma transtorácico (ETT), junto con ción del ventrículo izquierdo, con deterioro
la ecografía pulmonar y la ecografía venosa, puede grave de la función sistólica. Asimismo,
permitir discriminar entre una causa cardíaca, puede observarse un trombo móvil con
pulmonar o mixta de disnea o insuficiencia respi- asiento en la pared lateral.
ratoria aguda.
La presencia de líneas B en la ecografía pulmo-
nar y un ecocardiograma anormal orientan a un En las pacientes con disnea de comienzo súbito,
mecanismo cardiogénico de disnea o insuficiencia shock o hemoptisis con un ETT que evidencie
respiratoria aguda. En este contexto, deben consi- dilatación del ventrículo derecho y alteración de la
derarse tres situaciones. Un ventrículo izquierdo función sistólica de este, debe sospecharse enfer-
(VI) dilatado con deterioro de la función sistólica medad tromboembólica venosa (ETV). El riesgo
orienta a miocardiopatía periparto (vídeo 8-1), ende ETV aumenta cinco veces en el embarazo y el
tidad que se presenta por lo general en el puerpe- puerperio. Otros hallazgos que indican tromboem-
rio. La disfunción diastólica acompaña al deterioro bolia pulmonar son la presencia de un trombo en
sistólico; la presencia de trombos intracavitarios tránsito en la aurícula derecha o cabalgado en el

243

ECOGRAFÍA CEREBRAL (DTC-DTCC)
ECOGRAFÍA DE LA VNO
Preeclampsia/eclampsia (PRES) (1, 2), angiopatía posparto (1), hematomas y desviación ↑ PIC
de la línea media (3), trombosis de senos venosos cerebrales (CE-DTCC) (4)
Considerar cambios fisiológicos
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
ECOGRAFÍA PULMONAR
Cardiopatía: • Cor pulmonale agudo: TEP (3),
Edema pulmonar (1), embolia – ↓ FSVI: miocardiopatía embolia de líquido amniótico
pulmonar (2), neumonía (3), periparto (1)
derrames pleurales (4) • Hipovolemia (4)
– FSVI normal: IC
hipertensiva del • Disección coronaria; disección
embarazo, estenosis de la aorta torácica
mitral grave (2)
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
Infarto (1) y hematoma hepático (2)
244
(HELLP), hígado graso agudo del ECOGRAFÍA RENAL

embarazo («hígado brillante») ,
Preeclampsia/eclampsia (1),
síndrome de Budd-Chiari
causa posrenal (2)
Considerar uronefrosis fisiológica
ECOGRAFÍA PELVIANA
Productos retenidos de la concepción/endometritis (1),
atonía uterina (puerperio), hematoma subfascial (2) y del
colgajo vesical (poscesárea), trombosis de la vena ovárica (3)
ECOGRAFÍA VENOSA
TVP
Figura 8-1 Ecografía multiorgánica en la enferma crítica embarazada o en el puerperio. Se destacan las entidades más importantes de este período que pueden ser evaluadas
por ecografía. Para evitar interpretaciones erróneas, los intensivistas deben conocer los cambios fisiológicos y su correlación ecográfica. CE-DTCC: DTCC con uso de contrastes
ecográficos; DTC: Doppler transcraneal; DTCC: Dúplex transcraneal codificado a color; FSVI: función sistólica del ventrículo izquierdo; HELLP: hemólisis, elevación de las enzimas
hepáticas y plaquetopenia; IC: insuficiencia cardíaca; PIC: presión intracraneal; PRES: síndrome de encefalopatía cerebral posterior reversible; TEP: tromboembolia pulmonar;
TVP: trombosis venosa profunda; VNO: vaina del nervio óptico.
Capítulo 8. Ecografía multiorgánica en la enferma crítica durante el embarazo y el puerperio
Tabla 8-1 Principales cambios fisiológicos en el embarazo y en el puerperio, y su correlación ecográfica

Sistema cardiovascular
Cambios fisiológicos Correlación ecográfica
Aumento de la precarga Aumento de las dimensiones de todas las cámaras cardíacas,
Disminución de la poscarga pero dentro de los límites superiores de la normalidad
Aumento de la frecuencia cardíaca (10-15 Función sistólica biventricular normal
latidos por minuto) Regurgitaciones valvulares leves
Aumento del gasto cardíaco en un 50%, Derrames pericárdicos leves
comparado con las mujeres no grávidas Aumento de la velocidad de E y de A del flujo transmitral
Aumento de la velocidad anular mitral diastólica precoz (Ea)
E/Ea se mantiene normal (< 9)
Vena cava inferior y presión sistólica de la arteria pulmonar normales
Sistema respiratorio
Aumento 30-50% del volumen corriente En general es normal, aunque pueden verse atelectasias bibasales
y de la ventilación minuto
El agrandamiento uterino eleva los diafragmas Al elevarse el diafragma se reduce el área de exploración de ambos
pulmones
Disminuyen la capacidad residual funcional El agrandamiento mamario reduce la ventana acústica del tórax
y la capacidad vital
Hígado, vías biliares y bazo
Aumento de la fosfatasa alcalina sérica El hígado, las vías biliares y el sistema porta, y el bazo, son normales
(producción placentaria) Es común encontrar barro biliar en la vesícula biliar
Precipitación de solutos biliares inducida
por los cambios hormonales del embarazo
Riñones y vía urinaria
Aumento del flujo plasmático renal y de la tasa El tamaño renal es normal (9-13 cm de longitud)
de filtrado glomerular Uronefrosis fisiológica del embarazo (70-90% de los embarazos): leve
Disminución de la creatinina sérica a moderada, asimétrica, y tres veces más frecuente en el lado derecho
Disminución de la peristalsis ureteral (inducida
por progesterona)
Útero

El útero se agranda a medida que progresa Inmediatamente después del parto, el fondo uterino se localiza debajo
el embarazo. Inmediatamente después del del ombligo
parto comienza a involucionar, hasta llegar La apariencia del endometrio puede ser variable tras el parto, con un
a su tamaño normal a las 4-8 semanas espesor de hasta 45 mm el primer día posparto, disminuyendo a un
posparto máximo de 21 mm el día 28 posparto, y retornando a su normalidad
a las 8 semanas posparto. La cavidad endometrial suele ser
ecográficamente heterogénea e incluso puede contener aire
Sistema nervioso
Aumento del 10% en el flujo sanguíneo cerebral Ligera disminución de las velocidades y del índice de pulsatilidad
en comparación con las mujeres no embarazadas en comparación con las mujeres no embarazadas
Autorregulación cerebral conservada
245
foramen oval, la presencia de trombosis venosa

profunda (TVP) en los miembros inferiores y la
Dolor torácico agudo
observación de consolidaciones subpleurales en la Deben considerarse dos posibles causas: disec-
ecografía pulmonar. La TVP puede ocurrir en las ción de arterias coronarias y disección de la
venas de los miembros inferiores como también aorta torácica. Ambas se asocian a vasculopa-
en las venas pelvianas. A diferencia del estado no tías subyacentes (p. ej., displasia fibromuscular,
grávido, en el embarazo y el puerperio la TVP Ehlers-Danlos, Marfan) exacerbadas por cam-
ocurre en venas más proximales, con mayor fre- bios hormonales del embarazo, lo que induce
cuencia en la vena ilíaca externa/femoral común degeneración de la túnica media de dichos vasos.
izquierda. Asimismo, también pueden presen- En la disección de arterias coronarias, las pa-
tarse trombosis pelvianas, entre las que destaca la cientes se presentan con elevación del segmen-
tromboflebitis de la vena ovárica (fig. 8-2), la cual to ST en el 80% de los casos; también pueden
es más frecuente después de la cesárea, y del lado presentarse con arritmias ventriculares o muerte
derecho, y se observa como un agrandamiento de súbita. El compromiso de la circulación anterior
la vena, la cual se encuentra ocupada por trombo. es más frecuente. El ETT puede mostrar al
En la tromboflebitis de la vena ovárica, la ecografía teraciones de la motilidad parietal, descartar una
tiene una sensibilidad del 50% y una especificidad disección de la aorta torácica y servir para identi-
del 40%, mientras que la venografía por resonan- ficar complicaciones como insuficiencia cardíaca
cia magnética tiene una sensibilidad y una espe- o insuficiencia mitral. En la disección de la aorta
cificidad cercanas al 100%. La embolia de líquido torácica, el ETT mostrará la dilatación de la
amniótico se presenta de manera similar a la ETV y aorta torácica y un colgajo intimal, y además
es un diagnóstico de exclusión. Puede diferenciarse permitirá identificar complicaciones como la
de la ETV en la ecografía pulmonar, que muestra insuficiencia aórtica y el derrame pericárdico en
líneas B (edema pulmonar no cardiogénico), y por la disección de tipo A de Stanford, y derrame
la ausencia de TVP. En el ETT, en caso de embolia pleural izquierdo en la disección de tipo B de
de líquido amniótico hiperaguda, es posible que se Stanford.
evidencien masas móviles «en forma de filamen-
tos» en las cámaras cardíacas derechas.
Una ecografía pulmonar anormal, junto con un El 50% de las disecciones de la aorta torá
ETT y una ecografía venosa normales, indica una cica en mujeres menores de 40 años ocurren
causa pulmonar de disnea o insuficiencia respiratoria durante el embarazo.
aguda. La neumonía es el diagnóstico más frecuente.
Shock, dolor abdomino-pelviano

y sangrado por los genitales
externos
Esta presentación se observa predominantemente
en el puerperio. La atonía uterina es la primera
causa que debe considerarse. El ETT mostrará
signos de hipovolemia, como cámaras cardíacas
deplecionadas e hiperdinámicas, y una vena cava
inferior fina. La atonía uterina, si bien es evidente
clínicamente, se observará como un útero aumen-
tado de volumen, con un miometrio heterogéneo
Figura 8-2 Trombosis de la vena ovárica derecha.
Se observa material trombótico (flechas blancas)
y abundante material en la cavidad endometrial.
adyacente a la vena cava inferior, cuyo lumen se ve También deben considerarse las complicaciones
también parcialmente ocupado por un trombo (T). hemorrágicas de la cesárea, que son el hematoma
aa: aorta abdominal; v: cuerpo vertebral. del colgajo (flap) vesical, debido al sangrado de
246
las arterias uterinas, y el hematoma subfascial,

secundario al sangrado de las arterias epigástri-
Dolor en el hipocondrio derecho
cas inferiores; ambos hematomas pueden coexis- o alteración en el hepatograma
tir. Dado el plano de sangrado, los hematomas
subfasciales pueden ser muy extensos y alojar un Las entidades más importantes de este período
volumen importante de sangre (p. ej., 2-3 litros). son el hígado graso agudo del embarazo, el hema-
Ecográficamente, estos hematomas se reconocen toma/infarto hepático y el síndrome de Budd-
como masas quísticas complejas. Los hematomas Chiari. El hígado graso agudo del embarazo se
subfasciales se localizan en el espacio prevesical caracteriza clínicamente por insuficiencia hepá-
(fig. 8-3), mientras que los hematomas del colgajo tica aguda (al menos seis criterios de Swansea),
o flap vesical se encuentran en el plano retrovesi- y la ecografía puede mostrar un hígado «bri-
cal. Una adecuada repleción de la vejiga permitirá llante» (sensibilidad del 43%), con o sin ascitis.
definir de manera adecuada la localización de los Los hematomas/infartos hepáticos ocurren por
hematomas. lo general en el contexto de la preeclampsia y el
síndrome HELLP (Hemolytic anemia, Elevated
Liver enzymes, Low Platelet count). Los infar-
tos se observan como áreas hipoecogénicas con
contornos poco definidos en etapas tempranas
(fig. 8-4A), mientras que se delimitan clara-
mente en forma acuñada en los estadios avanza-
dos. Los hematomas aparecen como colecciones
líquidas heterogéneas por debajo de la cápsula
hepática (hematomas subcapsulares; fig. 8-4B)
o dentro del parénquima hepático (hematoma
parenquimatoso); ambos tipos de hematomas
pueden coexistir. La presencia de líquido libre
en la cavidad peritoneal acompañando a alguno
de estos hematomas, en una enferma en shock,
indica rotura capsular. El síndrome de Budd-
Chiari se presenta ecográficamente como un
Figura 8-3 Hematoma subfascial (flechas, HEMAT trombo y con ausencia de flujo en el Doppler
PREVES), el cual se observa como una masa heterogénea
en el espacio prevesical, en una enferma con fiebre, color en una o más venas suprahepáticas, o en la
dolor abdomino-pelviano y disminución progresiva vena cava inferior. Es frecuente la presencia de
del hematocrito. VEJ: vejiga. ascitis y de esplenomegalia.
Figura 8-4 A) Infarto hepático, el cual se observa como un patrón hipoecogénico en la región subcapsular (flechas), en
una paciente con síndrome HELLP. B) Hematoma subcapsular hepático, objetivado como una colección líquida heterogénea
por debajo de la cápsula hepática (flechas), en una enferma con síndrome HELLP.
247
Alteraciones en la analítica renal ecografía puede mostrar una colección liquida hete-
rogénea endometrial en una paciente con sangrado
o en el ritmo urinario vaginal, fiebre y secreciones vaginales fétidas.
La ecografía puede ayudar a distinguir entre cau-
sas posrenales y no posrenales de insuficiencia
Vídeo 8-2
renal aguda. Para evitar interpretaciones erróneas,
debe considerarse la uronefrosis fisiológica del Productos retenidos de la concepción, objeti
embarazo, la cual es en general de grado leve a vados por la presencia de una masa endome
trial ecogénica, correspondiente a la figura 8-6.
moderado y más frecuente en el lado derecho.
Una vez descartadas las causas posrenales, el tras-
torno más común es la preeclampsia/eclampsia. En
esta situación, la ecografía puede mostrar unos riño-
nes aumentados de volumen y con incremento de la
Alteraciones neurológicas
ecogenicidad parenquimatosa (fig. 8-5), alteraciones Las pacientes pueden presentarse con cefaleas, con-
que suelen desaparecer al poco tiempo de terminada vulsiones, déficits neurológicos focales o alteración
la gestación, lo que indica la naturaleza temporal de del sensorio. En este contexto, deben considerarse tres
esta entidad (glomeruloendoteliosis). Estos signos no entidades. En primer lugar, la preeclampsia/eclampsia.
son específicos de preeclampsia/eclampsia, dado que En estos casos, el edema cerebral (síndrome de ence-
la necrosis tubular aguda y las glomerulonefritis pue- falopatía cerebral posterior reversible [PRES, Posterior
den presentar hallazgos similares. Por este motivo, la Reversible Encephalopathy Syndrome]) se observa en
correlación con la historia clínica es mandatoria. todas las pacientes con eclampsia y hasta en un 12%
de las pacientes con preeclampsia. Las otras dos
situaciones, menos frecuentes y que aparecen pre-
dominantemente en el puerperio, son la angiopatía
Dolor pelviano, sangrado vaginal posparto (APP) o síndrome de vasoconstricción
y fiebre cerebral reversible, y la trombosis de senos venosos
cerebrales (TSVC). En la preeclampsia/eclampsia, el
Dos diagnósticos deben sospecharse en este contexto: Doppler transcraneal (DTC) puede mostrar un au-
productos retenidos de la concepción y endometritis mento de las velocidades, incluso alcanzando criterios
(que pueden coexistir). Los productos retenidos de de vasoespasmo (fig. 8-7A); la autorregulación cere
la concepción se observan como masas ecogénicas bral también puede alterarse, lo cual se puede objetivar
endometriales (fig. 8-6 y vídeo 8-2), a menudo vas- con el test de respuesta hiperémica transitoria (fig. 8-7B;
cularizadas con Doppler color. En la endometritis, la v. cap. 5). Asimismo, un diámetro de la vaina del
Figura 8-5 Agrandamiento renal, con aumento Figura 8-6 Productos retenidos de la concepción,
de la ecogenicidad del parénquima, en una enferma objetivados por la presencia de una masa endometrial
con preeclampsia y aumento de la creatinina sérica. ecogénica (flechas).
248
nervio óptico de más de 5,8 mm puede indicar un au en fase venosa. La presencia de hematomas intra
mento de la presión intracraneal en esta entidad. En la axiales (potencial complicación estas tres entidades)
APP, caracterizada por constricción y dilatación secuen y la desviación de la línea media pueden detectarse y
cial de las arterias cerebrales (aspecto «en collar de monitorizarse con el DTCC.
cuentas» en la angiografía cerebral), el DTC mostrará
un aumento de las velocidades, alcanzando criterios Lecturas recomendadas
de vasoespasmo. Para su diagnóstico es necesario Acker LC, Jones RC, Rasouli MR, Bronshteyn YS. Focused
descartar una hemorragia subaracnoidea. A diferen- cardiac ultrasound during amniotic fluid embolism.
cia del vasoespasmo que aparece en la hemorragia Anesthesiology 2019; 130: 1032–3.
subaracnoidea, que es patrimonio de un vaso, en la Blanco P, Abdo-Cuza A. Point-of-care ultrasound in the cri-
APP es multifocal y afecta múltiples vasos, lo que co- tically ill pregnant or postpartum patient: what every
intensivist should know. Intensive Care Med 2019
labora en el diagnóstico diferencial. El PRES y la APP Aug; 45 (8): 1123–6.
pueden coexistir. En la TSVC pueden observarse flu- Chen SP, Fuh JL, Chang FC, Lirng JF, Shia BC, Wang SJ.
jos venosos prominentes adyacentes a ambas arterias Transcranial color Doppler study for reversible cerebral
cerebrales medias, lo que indica la apertura de canales vasoconstriction syndromes. Ann Neurol 2008; 63: 751–7.
venosos «puenteando» los senos venosos ocluidos. El Costa A, Filipe JP, Santos R, Ferreira C, Abreu P, Azevedo E.
uso de contrastes ecográficos con el Doppler transcra- The role of transcranial Doppler ultrasonography
in posterior reversible encephalopathy syndrome.
neal codificado a color (DTCC) tiene un mayor rédito Cerebrovasc Dis 2015; 39 (Suppl 1): 1–52.
para el diagnóstico de TSVC, pero no están disponi- De Gottardi A, Berzigotti A, Buscarini E, García Criado A.
bles en todas las unidades de cuidados intensivos, su Ultrasonography in liver vascular disease. Ultraschall
uso no está aprobado en el embarazo/puerperio, y Med 2018; 39: 382–405.
sus costos son elevados, por lo que ante la sospecha Kronthal AJ, Fishman EK, Kuhlman JE, Bohlman ME.
Hepatic infarction in preeclampsia. Radiology 1990;
clínica o por DTC sin contraste será necesario reali-
177: 726–8.
zar una venografía cerebral por resonancia magnéti Liu S, Elkayam U, Naqvi TZ. Echocardiography in preg-
ca o una angiotomografía computarizada cerebral nancy: part 1. Curr Cardiol Rep 2016; 18: 92.
Maack KH, Munk K, Dahl K, Jørgensen HH, Christiansen A,
Helmig RB. Right heart masses demonstrated by echo-
cardiography in a patient with amniotic fluid embo-
lism during labour. Acta Anaesthesiol Scand 2018; 62:
134–7.
Nunes JO, Turner MA, Fulcher AS. Abdominal imaging
features of HELLP syndrome: a 10-year retrospective
review. AJR Am J Roentgenol 2005; 185: 1205–10.
Perronne L, Dohan A, Bazeries P, Guerrache Y, Fohlen A,
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Ríos FG, Risso-Vázquez A, Álvarez J, Vinzio M, Falbo P,
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Figura 8-7 A) Grosero aumento de las velocidades Steinkeler J, Coldwell BJ, Warner MA. Ultrasound of the
(vasoespasmo) en la arteria cerebral media con Doppler postpartum uterus. Ultrasound Q 2012; 28: 97–103.
transcraneal codificado a color en una enferma con Stolz EP. Role of ultrasound in diagnosis and management
eclampsia y edema cerebral en la tomografía computarizada of cerebral vein and sinus thrombosis. Front Neurol
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B) Pérdida de la autorregulación cerebral demostrada por el Zhang YP, Kong WQ, Zhou SP, Gong YH, Zhou R. Acute
test de respuesta hiperémica transitoria, en una enferma con fatty liver of pregnancy: a retrospective analysis of
preeclampsia. ACC: arteria carótida común. 56 cases. Chin Med J (Engl) 2016; 129: 1208–14.
249
Ecografía protocolizada Capítulo 9
y conclusiones finales
Protocolos ecográficos mación del gasto cardíaco por eco-Doppler carotídeo,
hace de este protocolo una herramienta importante
en el enfermo crítico para el inicio y el seguimiento de las intervenciones
junto a la cama del enfermo (fig. 9-1, animación 9-1
Existen varios protocolos ecográficos disponibles y tabla 9-1).
para la emergencia y los cuidados críticos, ya sea para
la valoración del enfermo en insuficiencia respira
toria (p. ej., protocolo BLUE), en shock (p. ej., pro Animación 9-1
tocolo RUSH) o bien en paro cardiorrespiratorio
Protocolo RUSH VTI.
(p. ej., protocolo SESAME). Uno de los protocolos
más seguidos y que puede aplicarse a la mayoría de las
situaciones mencionadas es el protocolo RUSH (Rapid Para la práctica diaria, la realización de un
Ultrasound for Shock and Hypotension). El agregado RUSH VTI «modificado» (p. ej., con la valoración
de la medición de la integral de velocidad-tiempo de las presiones de llenado del ventrículo izquier
(IVT) del tracto de salida del ventrículo izquierdo do) y el uso del Dúplex transcraneal codificado
(TSVI) u otras IVT (protocolo RUSH VTI), o la esti en color si es necesario, es una forma no invasiva
Figura 9-1 Protocolo RUSH VTI. Trece ventanas a evaluar, conformando la «bomba», el «tanque» y las «tuberías».
Debe seguirse el orden numérico sugerido. Bomba: 1) subcostal de cuatro cámaras (a), eje corto subcostal (b), vena cava
inferior (c) y aorta abdominal (d); 2) eje largo (e) y corto (f) paraesternal; 3) apical de cuatro cámaras (g) y medición de la
integral de velocidad-tiempo del tracto de salida del ventrículo izquierdo en el plano apical de cinco cámaras (h).
Tanque: 4 y 5) evaluación pleuropulmonar anterior; 6 y 7) evaluación pleuropulmonar lateral y posterior basal,
y abdominal en cortes coronales en búsqueda de líquido libre; 8) evaluación del hipogastrio en los planos transverso y
longitudinal. Tuberías: 9 y 10) evaluación de trombosis venosa profunda en la región inguino-femoral; 11 y 12) evaluación
de trombosis venosa profunda en la región poplítea; 13) evaluación de la aorta torácica desde la ventana supraesternal.

251

Tabla 9-1 Protocolo RUSH VTI e interpretación fisiopatológica del shock según los hallazgos
de la evaluación de la «bomba», el «tanque» y las «tuberías»
RUSH Shock hipovolémico Shock cardiogénico Shock obstructivo Shock distributivo
«Bomba» Hiperdinamia Hipodinamia global del VI (fallo Derrame pericárdico grave Hiperdinamia (sepsis temprana)
(función sistólica Cavidades cardíacas pequeñas del VI) (taponamiento) Hipodinamia (sepsis tardía)
del VI y del VD, VI y VD con función normal Cor pulmonale: dilatación del
pericardio) a hiperdinámica (problema VD, SIV rectificado, trombo
valvular grave agudo, p. ej., auricular (TEP), VI hiperdinámico
insuficiencia mitral aguda grave) (desprecargado)
Hipodinamia del VD (fallo del VD, Neumotórax a tensión
p. ej., IAM, disfunción por sepsis)
«Tanque» VCI colapsada VCI variable (dilatada siempre Signos ecográficos VCI normal o pequeña (sepsis temprana)
(vena cava, pleura Pérdidas de líquidos evaluables en la disfunción grave del VD) de neumotórax (neumotórax VCI dilatada (sepsis tardía)
y líneas B, derrames por ecografía (pleural, peritoneal, Líneas B (disfunción del VI, a tensión)
Líneas B (no cardiogénicas en sepsis
en serosas) intestinal [íleo, tercer espacio], valvulopatía mitral/aórtica grave) VCI dilatada y con mínimo o nulo temprana, cardiogénicas en sepsis tardía)
retroperitoneal) Derrames pleurales (a menudo) colapso inspiratorio (ventilación
Líquido peritoneal o pleural (posible foco
252
espontánea)
Ascitis (a veces) infeccioso o secundario a fuga capilar);
observar el pulmón, la vesícula biliar, el
hígado, el páncreas y las vías biliares como
causas de SIRS/sepsis (p. ej., neumonía,
abscesos, colecistitis, pancreatitis)
«Tuberías» Aneurisma de la aorta abdominal Normales TVP (TEP) Normal
(aorta y venas roto
profundas) Aneurisma disecante de la aorta
IVT TSVI Objetivo: > 17 cm Objetivo: > 17 cm Objetivo: > 17 cm Sepsis temprana > 23 cm
↑ > 15% IVT con desafíos Respuesta a inotrópicos: Respuesta a inotrópicos: Sepsis tardía < 17 cm
de fluidos (TSVI u otras) ↑ > 15% IVT ↑ >15% IVT (p. ej., TEP) Objetivo: > 17 cm
Respuesta a desafíos de fluidos Respuesta a desafíos de fluidos Respuesta a inotrópicos: ↑ >15% IVT
(p. ej., IAM de VD): ↑ > 15% IVT (taponamiento cardíaco): ↑ (depresión miocárdica)
>15% IVT
Respuesta a desafíos de fluidos:
↑ >15% IVT
IAM: infarto agudo de miocardio; IVT: integral velocidad-tiempo; SIRS: systemic inflammatory response syndrome; SIV: septo interventricular; TEP: tromboembolia pulmonar; TSVI: tracto de salida del
ventrículo izquierdo; TVP: trombosis venosa profunda; VCI: vena cava inferior; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.
Capítulo 9. Ecografía protocolizada y conclusiones finales
y seriada, en pocos minutos, de monitorizar la los 10 segundos recomendados para la revisión

función cardíaca, el pericardio y el gasto car de la actividad eléctrica y de los pulsos. La bús
díaco, las presiones de llenado, y el estado pleu queda de algunas causas de parada cardíaca (p.
ropulmonar (p. ej., consolidaciones, síndrome ej., hipovolemia o trombosis venosa profunda)
intersticial, derrames pleurales), el abdomen no requiere interrupción de las compresiones y,
(p. ej., detección de líquido libre, colecistitis), por tanto, pueden evaluarse durante la RCP. En la
las venas profund as (p. ej., detección de trom figura 9-2 se muestra un algoritmo para el uso de
bosis venosas profundas asintomáticas o sobre la ecografía en la RCP.
catéteres) y el cerebro (p. ej., monitorización de la
perfusión cerebral, del volumen del hematoma y Se define «actividad mecánica presente»
de la desviación de la línea media, evaluación del por ecografía cuando se evidencian con
vasoespasmo, diagnóstico del paro circulatorio tracciones o movimientos del miocardio,
cerebral, etc.). excluyendo cualquier movimiento valvular
aislado o bien la cinética de la sangre.
Se ha comprobado que la ecografía pro

tocolizada puede cambiar el diagnóstico,
y por ende el tratamiento, en un número Vídeo 9-1
considerable de pacientes, y de ahí la nece
sidad de incorporarla sistemáticamente en Actividad mecánica presente en el paro cardio
la práctica. rrespiratorio, evidenciada en el plano sub
costal de cuatro cámaras. Nótese la dilatación
de las cámaras derechas (hipertensión pul
Una situación especial es el paro cardiorres monar crónica en estadio terminal). Nota: la
evaluación debe respetar los 10 segundos de
piratorio donde la ecografía puede colaborar en
acuerdo con las guías internacionales de RCP.
la detección de causas reversibles (taponamiento
cardíaco, tromboembolia pulmonar, neumotó
rax a tensión e hipovolemia), y también puede Vídeo 9-2
servir con fines pronósticos, ya que la ausencia
Ausencia de actividad mecánica en el paro
de actividad mecánica detectable es un signo de cardiorrespiratorio. Nótense el contraste es
pronóstico desfavorable por las muy bajas pro pontáneo llenando las cámaras cardíacas y
babilidades de recuperación de la circulación la cinética de la sangre, que no debe inter
espontánea (vídeos 9-1 y 9-2). Además, la ecogra pretarse como actividad mecánica. Nota:
fía puede discriminar entre una fibrilación ven la evaluación debe respetar los 10 segun
dos de acuerdo con las guías internaciona
tricular «fina» y una asistolia (vídeo 9-3) cuando
les de RCP.
el registro eléctrico sea dudoso. Por último, la
ecografía puede colaborar en el posicionamiento
correcto de las manos para las compresiones, Vídeo 9-3
ya que se ha visto que en gran parte de estas, en
Fibrilación ventricular por ecocardiograma.

lugar de comprimirse el ventrículo izquierdo, se Nota: la evaluación debe respetar los 10 se
comprime la aorta ascendente, la raíz aórtica o el gundos de acuerdo con las guías internacio
tracto de salida del ventrículo izquierdo, lo que se nales de RCP.
correlaciona con un bombeo de sangre defectuoso Por cortesía del Dr. Michael Schick; https://
y por tanto con una baja calidad de las compre sonostuff.com/.
siones. Esto último es particularmente difícil con
la ecografía transtorácica por los movimientos
del transductor con las compresiones torácicas, y Conclusiones finales
puede ser resorte de la ecografía transesofágica,
que no presenta tal limitación. Cabe destacar que La ecografía es una herramienta necesaria, y hoy
el uso de la ecografía en la resucitación cardio- día básica, para la asistencia diaria de los enfermos
cerebro-pulmonar (RCP) no debe interrumpir las críticos. Los intensivistas y los especialistas afines
compresiones ni tampoco extenderse más allá de deben capacitarse para incorporarla en su práctica
253
PARO CARDÍACO
RPC básica o avanzada Causas reversibles:

Primer análisis de pulso Eco • Hipovolemia
• TEP
• Taponamiento
cardíaco
Ritmo desfibrilable Ritmo NO desfibrilable • Neumotórax
a tensión
AESP ASISTOLIA
FV «fina» = Eco puede STANDSTILL (paro)
FV-TV distinguirla de una Según presencia
falsa asistolia o ausencia de Mal pronóstico
actividad mecánica
Desfibrilación Continuar RCP según guías

Continuar RCP según guías Cada 2 minutos o 5 ciclos
Cada 2 minutos o 5 ciclos de compresiones-ventilaciones:
de compresiones-ventilaciones: • Análisis de ROSC: pulsos,
• Análisis de ROSC: pulsos, capnografía, PAM
capnografía, PAM • Evaluar actividad
• Evaluar actividad mecánica por Eco
mecánica por Eco
Figura 9-2 Integración de la ecografía (Eco) en el paro cardíaco y la resucitación cardio-cerebro-pulmonar (RCP).
AESP: actividad eléctrica sin pulso; FV: fibrilación ventricular; PAM: presión arterial invasiva; ROSC: retorno de la circulación
espontánea; TEP: tromboembolia pulmonar; TV: taquicardia ventricular (sin pulso).
habitual y así poder brindar una atención más Lecturas recomendadas

segura y eficiente. El entrenamiento no es un tema
Blanco P. Critical care ultrasound in developing countries
menor, e idealmente debería realizarse «en servi of Latin America: a long way to go. J Ultrasound Med
cio», según un currículum de competencias y de 2019; 38: 1617–8.
manera supervisada por profesionales entrenados. Blanco P, Aguiar FM, Blaivas M. Rapid Ultrasound in
Por el momento, tal marco teórico-práctico no se Shock (RUSH) velocity-time integral: a proposal to
encuentra globalmente sistematizado y depende expand the RUSH protocol. J Ultrasound Med 2015;
34: 1691–700.
en gran parte de iniciativas colectivas de los pro
Blanco P, Martínez Buendía C. Point-of-care ultrasound
pios intensivistas, con el noble propósito de alcan in cardiopulmonary resuscitation: a concise review.
zar el objetivo que todos deberíamos tener, que es J Ultrasound 2017; 20: 193–8.
el de mejorar el cuidado del enfermo crítico.
254

Ecografia en El Enfermo Critico 2a Edicion

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Ecografía en el enfermo crítico, 2.ª ed., de Pablo Blanco

© 2021, Elsevier España, S.L.U

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Servicios editoriales: DRK edición

La primera edición, de contenido fundamentalmente práctico, trajo consigo

© 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

Onda de presión: el sonido, al contactar con el

los ecógrafos (es la velocidad que el equipo utiliza

para la recepción y el procesado). La piezoelectri-

Medios de propagación ción de la aguja en un procedimiento inter-

des («interfases con texturas»), y de estas algunas

Reflexión no especular Atenuación

Los tejidos presentan distintos coeficientes de

La atenuación producida por el aire explica

calidad de imagen. Se divide en resolución espa-

Período de repetición Período de repetición

Pulso Pulso Pulso

ultrasonidos (fig. 1-6C). La resolución lateral

Alta resolución Baja resolución

10 MHz 5 MHz 3 MHz

Resolución temporal (frame rate

(THI, tissue harmonic imaging)

ofrecen mejor resolución porque si se emite un Vídeo 1-7

necesidad de conexión a la corriente alterna, por

y por tanto deben cuidarse en extremo de golpes,

El transductor sectorial es el «caballo de

Observando la pantalla puede adivinarse qué

Coronal o frontal: divide el cuerpo en anterior

Hipoecogénico: menor ecogenicidad que el

Vídeo 1-18 Animación 1-13

Las ganancias insuficientes darán una imagen

Congelar «cineloop» (freeze)

Zoom Field of view (FOV)

Figura 1-23 A) Vista normal. B) Vista zoom.

sas de disminuir la resolución temporal (es como

Modo M Figura 1-25 Modo M en un ecocardiograma en el eje

nes (tanto sobrevalorarse como infravalorarse).

En blancos móviles como la sangre, cuando el

de los ultrasonidos), V es la velocidad de flujo,

Comprendiendo la ecuación, el valor más

Un ángulo de insonación respecto al flujo

TipsandTricks, bajo licencia Creative Commons tisular (color y pulsado). De la combinación de

0º 15º 30º 45º 60º 75º 90º

Vídeo 1-26 (se alejan del transductor, en azul) en un

Vídeo 1-27 Igualmente, es importante observar cómo se

que quiera explorarse, ya que las cajas amplias

Las ventajas del Doppler pulsado son que per-

desventaja es que no permite determinar el lugar exacto

Figura 1-35 Ganancia espectral. A) Ganancias muy

Frecuencia de repetición de pulsos

segundo. Guarda estrecha relación con el límite de

Doppler pulsado versus continuo: cuándo

Tabla 1-3 Características del Doppler pulsado y continuo

en la periferia) y por tanto la ventana se ocupa

puede obtenerse mediante el cómputo de

tienen la particularidad de ser independientes del

Aumento Disminución Aumento Disminución

Animación 1-26 Artefactos

una estructura con reflexión muy potente (p. ej.,

Animación 1-27 Vídeo 1-45

Sombra acústica posterior Ruido (noise)

.

Vídeo 2-13 hiperi

Vídeo 2-45 cardiográficos, en general con escasa canti

Cuanto más se cronifica el derrame es de espe

Volumen de la aurícula izquierda con aumento de las presiones de llenado, especial

Animación 2-19 bién en rojo), como tampoco debe confun

plantearse un algoritmo para distinguir el ori

Respecto al manejo de los fluidos, en los enfer Animación 2-21

coronario agudo con elevación del seg