SAPSii Editorial Guia del Terapeuta Edna B. Foa Elizabeth A. Hembree Barbara Olasov Rothbaum Created with ScanWritr Online editor https://www.scanwritr.com/Terapia de Exposicién Prolongada para TEPT Procesamiento emocional de experiencias traumaticas Guia del Terapeuta brosGratisDePsicologia.com Gratis es mejor!!! Barbara Olasov Rothbaum / Edna B. Foa / Elizabeth A. Hembree SAPsi Editorial Created with ScanWritr Online editor https://www.scanwritr.com/Dedicatorias 4 mi hermana Judy y su esposo John, No sélo los quiero y aprecio su amistad sino que también son mis héroes por su capacidad para sobrevivir, su resiliencia y su fortaleza frente a ta adversidad. Barbara Olasov Rothbaum A mis hijas Yael y Michelle, que siempre apoyaron mi trabajo atin cuando me alejaba de ellas, con mucho amor y gratitud, Edna B. Foa A Sam, Jessie, Ben y Yoni: gracias por ayudarme @ mantener siempre la perspectiva, Elizabeth A. Hembree Barbara Olasov Rothbaum, Edna B. Foa y Elizabeth A, Hembree Terapia do Exposicién Profongada para TEPT. Procesamiento Emocional de Experlencias Traumaticas. Gua del Terepeuta, Copyright® 2008: SAPsi Editorial, 146 p.: 15,5 x 22,5 om ISBN: 978-987-23636-1-1 1. Psiquiatria 1.2. Psicologia 1. Titulo COD 616.858 22 tal: Prolonged Exposure Terapy for PTSD, Emotional Processing of Traumatic Experiences/ Therapist Guide/ Barbara Olasov Rothbaum, Edna 8. Fou y Elizabeth A. Hembree Publicado en inglés por Oxford University Press Inc. Copyright© 2007 by Oxford University Press Inc. Derechos reservados. Impreso en los EEUU, Wustracién de tapa: Patricia Valenzuela Goordinacién grafica y diagramacién: Angel Fichera Traduccién: Ana Bravo Sociedad Argentina de Psicotrauma Campichuelo 215 (C1405B0A) — Ciudad Auténoma de Buenos Aires - Argentina E-mail:sapsi@ fibertel.com.ar — http:// www.psicotrauma.org.ar Todos los derechos reservados. Esta publicacién no puede ser reproducida, archivada o fasmitida en forma total o parcial, sea por medios electronicos, mecanicos, fotocopias 0 Prabados, sin permiso previo de los editores que debera solcitarse por sverite, Hecho el depésito que marca la ley 11.723. Created with ScanWritr Online editor https://www.scanwritr.com/Sosre Los TRATAMIENTOS EFicaces® Durante los tiltimos afios han tenido lugar descubrimientos asombrosos sobre la salud, pero muchas de las intervenciones y estrategias en salud mental y medicina conductual ampliamente aceptadas han sido cuestionadas por la investigacién, no sélo por falta de beneficios sino también por presuntos da- fios. Otras estrategias han probado ser efectivas segun los mejores estindares de evidencia, resultando en amplias recomendaciones para que estas practicas lleguen a ser accesibles al piblico. Varios progresos recientes dan origen a esta revolucién. Primero, hemos Ilegado a una comprensién mucho mas pro- funda de la patologia psicoldgica y fisica, que ha conducido al desarrollo de nuevas intervenciones, enfocadas con mayor precision. Segundo, nuestros mé- todas de investigacién han mejorado sustancialmente, de modo que hemos re- ducido las amenazas a la validacién externa e interna, haciendo que los resul- tados sean directamente aplicables a las situaciones clinicas. Tercero, los go- blernos del mundo, los sistemas de salud y los hacedores de politicas han deci- dido que la calidad de la atencién debe mejorar, que debe basarse en la eviden- cla y que es de piiblico interés asegurarse que esto ocurra (Barlow, 2004; Ins- tituto de Medicina, 2001). Por supuesto, el mayor escollo para los lies es la posibilidad de acce- der a las novedosas intervenciones psicologicas basadas en la investigacién, Talleres y libros s6lo pueden llegar a informar a los profesionales conscientes y responsables sobre las practicas mds nuevas para el cuidado de la salud y su aplicabilidad a los pacientes individuales. Esta nueva serie: Tratamientos Efec- tivos® esté dedicada a comunicar estas nuevas y apasionantes intervenciones a los clinicos en la vanguardia de la practica. Los manuales y cuadernillos de esta serie contienen procedimientos deta Iados paso a paso para evaluar y tratar problemas y diagnésticos especifico§ Pero esta serie va atin més alld de los libros y manuales, al proveer material complementario que aproxima el proceso de supervision para asistir a los pro fesionales en la implementacion de estos procedimientos. Created with S8anWritr Online editor https://www.scanwritr.com/ ®8@eeeeeeeeeeeeeeeeeeeeenedcEn nuestro sistema de salud emergente, el consenso creciente es que la practica basada en la evidencia cientifica ofrece el curso de accion mds res- ponsable para el profesional de la salud mental. Todos los clinicos de la salud conductual desean profundamente proporcionar la mejor atencidn posible a sus pacientes, Con esta serie, nuestro objetivo es llenar el hueco de difusién e informacion para hacerlo realidad. Esta guia del terapeuta y el cuaderno de ejercicios para pacientes que la acompafia enfocan el tratamiento para el Trastorno de Estrés Postraumdtico (TEPT). Un estimado del 70% de los adultos en los Estados Unidos ha experi- mentado un hecho traumdtico por lo menos una vez en la vida y cerca del 20% de estas personas progresan hacia el TEPT. Los sintomas del TEPT incluyen la reexperiencia del trauma, la evitacién de sus recordatorios e hiperexcitacién, todo lo cual puede llevar a una angustia psicolégica, una mala calidad de vida yun gran costo econémico. Los procedimientos terapéuticos descritos en este libro representan los en- Soques mas validados empiricamente entre los tratamientos psicosociales del TEPT. Producto de mds de veinte afios de investigaci6n, este programa de tratamiento es una combinacién de la Terapia de Exposicién Prolongada (EP) y la Teoria del Procesamiento Emocional. Ha sido aplicado a cientos de pacientes y ha probado ser efectivo para ayudar a los sobrevivientes del trauma a reducir su TEPT y otros sintomas relacionados con éste. Disefiado para el uso de un terapeuta fami- liarizado con la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC), este manual guiaré a los terapeutas y consejeros a implementar este breve programa de TCC que trata el TEPT originado por distintos tipos de traumas. Puede ser utilizado para ayudar a una gran variedad de poblaciones, incluyendo mujeres victimas de ataques sexua- les, sobrevivientes de abuso infantil, y veteranos de guerra, asi como victimas de crimenes, tortura y accidentes vehiculares. Es una fuente confiable que todos los profesionales deseardn agregar a su biblioteca. David H. Barlow, Editor en Jefe Tratamientos Eficaces® — Boston, Massachusetts Junta Cientifica Asesora: Anne Marie Albano, PhD — Jack M. Gorman, MD — Peter E, Nathan, PhD ~ Paul Salkovskis, PhD - Bonnie Spring, PhD — John R. Weisz, PhD — G. Terence Wilson, PhD. Created with ScanWtitr Online editor https://www.scanwritr.com/JNTRODUCCION A LA VERSION ESPANOLA La Sociedad Argentina de Psicotrauma (SAPsi), a través de su Grea Edito- rial, tiene una nueva oportunidad de presentar la primera publicacion en espa- jiol del libro “Terapia de Exposicién Prolongada para TEPT. Procesamiento Emocional de Experiencias Traumaticas. Guia del Terapeuta”, el que repre- senta un esfuerzo por acercar aun mayor ntimero de profesionales dedicados a Ia asistencia de los individuos traumatizados en los modelos mejor validados e investigados en el mundo. La publicacién de este ejemplar acompaiia el movimiento mundial aso- ciado a conocer cada vez con mayor precision qué hacer y cémo, de manera efectiva en los padecimientos psicolégicos. Desafortunadamente, una escasa bibliografia en espanol asociada a estos tratamientos imposibilita muchas ve- ces a los profesionales acceder a las herramientas de tratamiento mds adecua- do. Confiamos en que esto proyecto de difusion de modelos todavia poco exten- didos represente un beneficio, tanto para pacientes como profesionales. Desde hace ajios la Dra. Barbara Rothbaum esté fuertemente vinculada a la Sociedad Argentina de Psicotrauma apoyando proyectos y desarrollos de intervenciones, tratamientos y actividades cientificas relacionadas al trauma. Enesta oportunidad es nuestra sociedad, a través de SAPsi Editorial, quien apoya el desarrollo y difusién de un modelo de tratamiento Terapia de Exposi- cién Prolongada para el tratamiento del Trastorno de Estrés Postraumdtico, liderado por la Dra. Rothbaum desde hace afios. La Dra. Maria J. Baguena Puigcerver de la Universidad de Valencia es la autora del capitulo 12 dedicado al TEPT dea “Guia de Tratamientos Psicol6- gicos Eficaces I” de Ediciones Pirdmide (Espaiia, 2003), donde la misma dedi- ca a Terapia de Exposicién y EMDR dos modelos asociados a la eficacia del tratamiento del Trauma, Ambos modelos tienen hoy un referente bibliogrdfico editado por SAPsi Editorial. Dr. Daniel Mosca Dr. Ruben Lescano Presidente SAPsi Director SAPsi Editorial Created with Seanwritr Online editor https://www.scanwritr.com/Created with ScanWritr Online editor https://www.scanwritr.com/PROLOGO El trastorno por estrés postraumdtico es una de las patologias menta- les mas desgarradoras. Quien lo padece experimenta emociones negativas intensas y agudas, que pueden involucrar no sdlo angustia, sino también ira y profundo desdnimo. El terapeuta, por su parte, enfrenta una de las experiencias de trata- miento que mds lo involucrardn en lo afectivo y, si aspira a tener éxito, debera dominar no sédlo la técnica necesaria, sino su propia respuesta emocional. Este libro ofrece una clara y completa presentacién de la terapia de exposicién prolongada para el trastorno de estrés postraumdatico. Es una adicion valiosa a la bibliografia sobre tratamientos cognitivo-conductuales en lengua espafiola, atin demasiado escasa. La Sociedad Argentina de Psicotrauma, responsable de la edicién en lengua castellana, hace una im- portante contribucion a la comunidad de los profesionales de la salud men- tal presentando un manual de acuerdo al estado del arte sobre exposicion prolongada, una de las formas de terapéutica del trauma con mayor apoyo empirico y tradicién clinica La Dra. Rothbaum ha contribuido decisivamente al desarrollo de este enfoque terapéutico y cuenta por ello con reconocimiento internacional. E| tratamiento de exposicién prolongada esta basado en el principio bdsico que animé a todos los tratamientos conductuales de primera gene- racién: la evitacion del estimulo ansidgeno es un factor de mantenimiento de la patologia. La terapéutica, por ende, debia apuntar a suspender la evitacién, lo que daria lugar eventualmente a la habituacién y, con ello, a la desaparicién de la sintomatologia. Esta importante contribucién teorico-clinica de Mowrer y su teoria bifactorial fue posteriormente incluida en una vision mds amplia, que daba un lugar mas definido al factor cognitivo. La exposicién, en esta nueva perspectiva denominada “de segunda generacién”, ya no es tunicamentt Created with $canWritr Online editor https://www.scanwritr.com/ 89808800000 COOOHCOCOEE8EHOEconcebida como un proceso que apunta a la desensibilizacién y extincién de una respuesta, sino como una experiencia capaz de modificar la signifi- cacién adguirida por un determinado evento (traumdtico). A la concepcién puramente conductual de la exposicién se suma, asi, la bisqueda de la restructuracién cognitiva. Mi esperanza es que este tipo de publicaciones ayude a que los tera- peutas desarrollen versatilidad en diferentes modalidades de tratamiento y que se despierten vocaciones investigativas. Todavia hay por delante de nosotros una monumental tarea a completar en el camino de aplacar el sufrimiento humano, y mucho talento joven que puede sumarse a la investi- gacién que demandaré esa tarea. Eduardo Keegan Profesor Titular de la UBA Director del Programa de Posgrado en Terapia Cognitiva de la UBA Buenos Aires, junio de 2008 Created with Scanweitr Online editor https://www.scanwritr.com/CoNnTENIDOS Capitulo 1 Capitulo 2 Capitulo 3 Capitulo 4 Capitulo 5 Informaci6n introductoria para terapeutas..... Evaluacion y consideraciones especiales para el tratamiento de sobrevivientes del trauma .... Sesién 1..... Sesi6n 2... Sesién 3 Capitulo 6 —_Sesiones intermedias...... Capitulo 7 —Sesién final ..., Capitulo 8 Anticipar problemas y adaptar el tratamiento al individuo: Promover un compromiso efectivo.... Apéndice A Entrevista sobre el Trauma sss Apéndice B Jerarquia de Exposicién en Vivo .. Referencias Sobre las Autoras i 9 Created with ScanWritr Online editor https://www.scanwritr.com/Created with ScanWritr Online editor https://www.scanwritr.com/CaPpiTULo 1: Informaci6n introductoria para terapeutas Este manual del terapeuta esta acompaiiado por el cuaderno de ejercicios Recuperar su vida después de una experiencia traumatica. El tratamiento y los manuales estan disefiados para su uso por un terapeuta familiarizado con la terapia cognitivo conductual (TCC) o que han llevado a cabo talleres intensivos sobre exposicién prolongada, a cargo de expertos en esta terapia. El manual guiard a los terapeutas y consejeros para implementar este breve programa de TCC que enfoca el Trastorno de Estrés Postraumatico (TEPT) originado por distintos tipos de traurnas. Antecedentes y propésito de la Terapia de Procesamiento Emocional El objetivo global del procesamiento emocional es ayudar a los sobrevi- vientes del trauma a procesar emocionalmente las experiencias traumaticas con el fin de disminuir los sintomas de TEPT y otros relativos al trauma. El nombre de Exposicién Prolongada (EP) refleja el hecho de que el programa de trata- miento surgié de la extensa tradicion de la terapia de exposici6n para trastornos de ansiedad, en la que los pacientes son auxiliados para enfrentar situaciones seguras pero evocadoras de ansiedad, con el fin de superar su miedo y ansiedad excesivos. Al mismo tiempo, la EP ha surgido de la Teoria del Procesamiento Emocional del TEPT, que enfatiza el rol central de un procesamiento exitoso del recuerdo traumatico para mejorar los sintomas del TEPT. A través del libro, enfatizaremos que el procesamiento emocional es el mecanismo que subyace en la reduccién exitosa de todos los sintorhas del TEPT. La EP incluye los siguientes procedimientos: e Educacién sobre las reacciones comunes frente al trauma. e Entrenamiento respiratorio (ensefiar al paciente a respirar para calmarse), e Exposicién en vivo repetida a situaciones u objetos que el paciente evita a causa de su angustia y ansiedad relacionadas con el trauma. Created with SeanWritr Online editor https://www.scanwritr.com/ ©0900 CCCCOCCOCESEO®eExposicién imaginaria prolongada a los recuerdos del trauma (revivir y telatar el recuerdo del trauma). El componente psicoeducativo de la EP comienza en la sesién | con una presentacién de los fundamentos globales para el tratamiento del paciente. Ademas de proveer una visién general del programa, introducimos la idea de que la evitacin de los recordatorios del trauma sirve para mantener los sinto- mas del TEPT y la angustia relacionada con éste y que la EP contrarresta directamente esta evitacién. Estos fundamentos son repetidos y elaborados en varias sesiones siguientes con la introduccién de las intervenciones cen- trales de la EP: exposicién imaginaria y en vivo. La psicoeducacién continaa en la sesién 2 con un debate sobre las Reacciones Comunes frente al Trauma, en el que el terapeuta repasa con el paciente los sintomas y conductas mas comunes que ocurren en la estela de las experiencias traumaticas, con el obje- tivo de producir y debatir las propias reacciones del paciente a las experien- cias trauméticas y normalizarlas dentro del contexto del TEPT. E] reentrenamiento respiratorio se introduce en la sesién 1 con el fin de proveer al paciente de una habilidad util y practica para reducir la tension y ansiedad generales que interfieren con el funcionamiento diario (por ej: enel trabajo), Seguin nuestra experiencia, algunos pacientes consideran que esta técni- ca es extremadamente util y la usan a menudo, mientras que otros no lo hacen. Con pocas excepciones, instruimos alos pacientes ano utilizar el reentrenamiento respiratorio durante los ejercicios de exposicién porque queremos que experi- menten su habilidad para enfrentar los recuerdos y situaciones relacionados con el trauma sin mecanismos especfficos. Desde nuestro punto de vista, la habilidad respiratoria no es critica para el proceso y resultado de la EP. En la sesidn 2 se introduce la exposicién en vivo y segura a situaciones, actividades, lugares y objetos que el paciente evita a causa de la ansiedad yla angustia relacionadas con 6] trauma, En cada sesién posterior, el terapeuta y el paciente eligen qué ejercicios deberia practicar este Ultimo, tomando en consi- deracién el nivel de angustia del paciente y su capacidad de completar las tareas con éxito. Por lo general, el paciente leva a cabo los ejercicios en vivo como tarea para ¢l hogar cntre sesiones, pero si un ejercicio es particularmente dificil, el terapeuta y el paciente pueden hacerlo juntos, En la sesién 3 se inicia la exposicién imaginaria, evocando el recuerdo Created with ScarlWritr Online editor https://www.scanwritr.com/del trauma de manera imaginaria. Consiste en que el paciente visualice y re- late el hecho traumatico en voz alta y se lleva a cabo en cada sesién de ahi en mas. La narracién es grabada y se instruye al paciente para que la escuche como tarea para el hogar de esa semana. Como ya se dijo, estas dos interven- ciones -exposicién en vivo e imaginaria~ constituyen los procedimientos cen- trales de la EP. : El fin de la exposicién imaginaria y en vivo, tal como se explica a los pacientes en los fundamentos globales del tratamiento, es aumentar el procesa- miento emocional de los eventos traumaticos ayudéndolos a enfrentar los re- cuerdos y situaciones traumiticos relacionados con ellos. Al hacerlo, los pa- cientes aprenden que los recuerdos del trauma y las situaciones y actividades relacionadas con ellos no son lo mismo que el trauma propiamente dicho. Com- prenden que pueden experimentar estos recordatorios del trauma en forma se- gura, que la ansiedad y angustia que inicialmente resultan de estas confronta- ciones van disminuyendo con el tiempo y que pueden tolerar esa ansiedad. En Ultima instancia, el tratamiento ayuda a los que sufren TEPT a recuperar sus vidas del miedo y la evitacién que restringen su existencia y los vuelven disfuncionales. Criterios de diagnéstico para el Trastorno de Estrés PostraumAtico El Trastorno de Esstrés Postraumatico esta incluido en el Manual Diagnds- tico y Estadistico de los Trastornos Mentales, 4ta, Edicién, Texto Revisado (DSMLIV.TR-APA, 2000) como un trastorno de ansiedad que puede desarro- Ilarse a partir de un hecho experimentado o presenciado que involucra un peli- gro real o percibido para la vida o integridad fisica. Ademas, la reaccién emo- cional del sujeto frente al hecho se caracteriza por el horror, terror 0 indefen- sion. Tres grupos de sintomas caracterizan al TEPT: reexperimentacién, evita- cién e hiperactivacién (autonémica) o hipgralerta. Criterios del DSM-IV-TR para el Trastorno de Estrés Postraumatico A- La persona ha sido expuesta a un hecho traumatico en el que concu- rian dos cosas: 1- La persona experimentd, presencid 0 se enfrenté a un hecho o hechos Created with ScanWritr Online editor https://www.scanwritr.com/que implicaban peligro de muerte o muerte real, lesiones graves 0 amenaza a su integridad fisica o la de terceros. 2- La respuesta de la persona supuso intenso miedo, indefensién u horror. B- La experiencia traumatica es reexperimentada persistentemente de una (0 mas) de las siguientes formas: 1- Recuerdos recurrentes e intrusivos del hecho, incluyendo imagenes, pensamientos y percepciones. 2- Suefios angustiosos y reiterados sobre el hecho. 3- Actuar 0 sentir como si los hechos traumaticos se estuvieran repitiendo (incluye la sensacién de revivir la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episo- dios disociativos de flashbacks, inclusive los que ocurren al despertar o en esta- do de ebriedad). 4- Intensa angustia psicolégica al exponerse a sugerencias extemas 0 in- ternas que simbolizan o se parecen en algiin.aspecto al evento traumatico. 5- Reactividad fisiolégica al exponerse a sugerencias intemas o externas que simbolizan 0 se parecen en algtin aspecto al evento traumatico. C- Evitacién persistente de los estimulos asociados con el trauma y para- lisis de la receptividad general (ausente antes del trauma) como se indica en tres © mas de estos casos: 1- Esfuerzos para evitar los pensamientos, sentimientos o conversaciones relacionados con el trauma. 2- Esfuerzos para evitar las actividades, lugares o gente que suscitan re- cuerdos del trauma. 3- Incapacidad de récordar un aspecto importante del trauma. 4- Marcada disminucién del interés o participacién en actividades signifi- cativas. 5- Sentimiento de desapego o distanciamiento de los demas. 6- Rango de afectos restringido (por ej. incapacidad para amar) 7- Sensaci6n de futuro acotado (por ej. no espera hacer carrera, casarse, tener hijos o una esperanza de vida normal). D- Sintomas persistentes de hiperalerta incrementada (ausente antes del trauma) segiin lo indican dos o mas de estos casos: 1- Dificultad para conciliar el suefio y mantenerlo. 2- Inritabilidad 0 arrebatos de célera. 3- Dificultad para concentrarse. Created with ScaaWritr Online editor ittps://www.scanwritr.com/4- Hipervigilancia. 5- Respuesta de sobresalto exagerado. E- Duracién de la perturbacién (los sintomas de los Criterios B, Cy Djil mas de 1 mes. F- La perturbaci6n causa angustia clinicamente significativa 0 discapacidad en areas de funcionamiento social, ocupacional u otras de importancia. Especificar si es: Agudo: Duracién de los sintomas es de menos de 3 meses. Crénico: Duracién de los sintomas es de 3 meses o mas Especificar si es: Con comienzo demorado: el comienzo de los sintomas ocurre por lo nici 6 meses después del estresor. Los sintomas del TEPT son bastante comunes inmediatamente después do los hechos trauméaticos, pero para la mayoria de los sobrevivientes del trauma, « través de la recuperacién natural, la intensidad y frecuencia de esos sintomar decrece con el tiempo. Sin embargo, para una minorfa, los sintomas dei 11 1"! persisten, se vuelven crénicos e interfieren con el funcionamiento cotidiano Li acuerdo con el DSM-IV-TR, el diagnéstico de TEPT agudo se da cuando | sintomas subsisten por mds de un mes después del trauma y causan angustl® clinica o incapacidad significativas. El TEPT se vuelve cronico cuando los sin tomas duran 3 meses o mas y se considera comienzo demorado cuando |\y sintomas no se manifiestan hasta por lo menos 6 meses después del trauma. Prevalencia Los eventos traumaticos suceden con bastante frecuencia: hasta un 60% de la poblacién de los Estados Unidos ha estado expuesta‘a un evento traumaéti co al menos una vez en la vida (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes y Nelson, 1995). Como testimonio del poder de recuperacién, los indices de TEPT en | poblacién general oscilan entre el 8 y el 14% (Breslau, 1998; Breslau, Davis, Andreski y Peterson, 1991; Kessler y otros, 1995), documentando que la may« ria de los sobrevivientes del trauma jamas han experimentado TEPT. Los estudios han demostrado en forma consistente que las mujeres tienen dos veces més posibilidades que los hombres de contraer TEPT (Kessler y otros, Created with Scanivritr Online editor https://www.scanwritr.com/1995); las posibles razones de este fendmeno son debatidas por Tolin y Foa (2006). Los estudios indican que la mayor parte de las recuperaciones se da dentro de los 3 meses (Rothbaum, Foa, Riggs, Murdock y Walsh, 1992) y que cuando el TEPT persiste después de un afio del evento traumatico no va a remi- tir sin tratamiento (Kessler y otros, 1995). A menudo el TEPT est asociado con altos indices de comorbilidad de otros trastornos, especialmente aquellos del humor, otros trastornos de ansiedad y de abuso de sustancias (Kessler y otros, 1995). Ademas, los problemas de salud son més frecuentes en los sobrevivien- tes del trauma con TEPT que en aquellos sin este trastomo (Schnurr y Green, 2004). El TEPT también se asocia con una pobre calidad de vida y un gran costo econédmico (por ej. ausencias en el trabajo). De modo que, el TEPT no sdlo causa angustia psicolégica a los pacientes sino que tiene graves implicancias para la salud publica y la economia. Desarrollo de este Programa de Tratamiento y Evidencia Cientifica Hasta la fecha, las variantes de la terapia de exposicién, incluso la Exposi- cién Prolongada (EP) han logrado la maxima evidencia empirica sobre su efi- cacia para tratar el TEPT. La poderosa eficacia de la terapia de exposicién con o sin otros componentes cognitivo-conductuales ha sido demostrada en un am- plio espectro de poblaciones, incluyendo mujeres sobrevivientes de ataques sexuales, victimas de abuso infantil y ejemplos mixtos expuestos a una varie- dad de experiencias traumaticas, tales como accidentes de transito, tortura, victimizacién criminal y guerra (ver Cahill, Hembree y Foa, 2006). En nuestro trabajo en el Centro para el Tratamiento y Estudio de la Ansiedad (CTSA), en la Universidad de Pennsylvania, hemos desarrollado la EP durante veinte ajios, a través de estudios bien controlados en los que aplicamos este tratamiento a cientos de pacientes. Ademas, hemos entrenado a numerosos terapeutas para imple- mentar el tratamiento en una variedad de escenarios y paises. Durante estos afios, nuestras experiencias clinicas y los resultados de nuestros estudios han conducido la evolucién de la EP hasta su forma actual, detallada en los capitu- los que siguen, Ademds, nuestra experiencia como entrenadores nos ha puesto a tono con las preguntas y preocupaciones que los terapeutas se plantean con respecto a una efectiva implementacién de la EP. La idea de la EP comenzé con la introduccién del TEPT en el DSM-III 16 Created with ScanWritr Online editor https://www.scanwritr.com/como un trastorno de ansiedad, en 1980. Puesto que el TEPT no existia formal- mente antes de esa fecha, no poseiamos conocimiento empirico de como tratar- Jo. Sin embargo, en 1980, ya contabamos con una nocion empirica sustancial de que las variantes de la terapia de exposicion eran efectivas para mejorar los sintomas de los trastornos de ansiedad, tales como fobias especificas, trastorno de panico y trastorno obsesivo-compulsivo. Ademas, aquellos de nosotros que trabajabamos en clinicas para trastornos de ansiedad tratébamos pacientes cu- yos sintomas emergian de experiencias traumaticas: la terapia de exposicion reducia esos sintomas, aunque todavia no se llamaran “TEPT”. La ubicacién del TEPT entre los trastornos de ansiedad, junto con los es- tadios que demostraban que ciertos programas de exposicién eran mas efecti- vos para un trastorno de ansiedad que para otro (por ej. la desensibilizaci6n sistematica era més eficaz para fobias especificas que con la agorafobia) pro- porcioné el empuje para desarrollar un programa de terapia de exposicion adap- tado a la fenomenologia especifica del TEPT. Con estas consideraciones en mente, en 1982 solicitamos una subvencién del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) con el fin de desarrollar una terapia de Exposicién Prolongada para los sobrevivientes del trauma que sufrian TEPT crénico y para estudiar su eficacia con las victimas de’violacién. El primer estudio comenzé en 1984. Desde entonces, con el patrocinio constante del NIMH y recientemente del Ins- tituto Nacional sobre Abuso de Alcohol y Alcoholismo (NIAAA) hemos estu- diado la EP con distintas poblaciones de pacientes, con el fin de dilucidar el resultado y el proceso de este programa de tratamiento. Como queda dicho, durante las dos ultimas décadas hemos dirigido una serie de estudios sobre los resultados del tratamiento disefiados para probar la eficacia y efectividad de la EP y compararla con otras formas de terapia cog- nitivo-conductual. Todos estos estudios utilizaron un disefio controlado alea- torio, usando una metodologia certificada para los estudios que examinan la eficacia de los tratamientos psicosociales (Foa y Meadows, 1997). Estos in- cluian el uso de manuales de tratamiento, criterios especificos de inclusién y exclusién, evaluacién independiente y ciega del resultado, evaluacién del cambio a través de mediciones estandar convalidadas y monitoreo de la fide- lidad del tratamiento. En el primer estudio (Foa, Rothbaum, Riggs y Murdock, 1991) 45 mujeres victimas de violacién con TEPT crénico fueron tratadas en nueve sesiones de 17 Created with ScanWritr Online editor https://www.scanwritr.com/EP, Entrenamiento de Inoculacién de Estrés (EIE) 0 Terapia de Apoyo (TA) y su beneficio se comparé con el de pacientes a quienes se dijo que seria demora- do (grupo control en lista de espera). Las sesiones de tratamiento duraron 90 minutos y se Hevaron a cabo dos veces Por semana. Los terapeutas tenian un nivel de Master 0 Dociorado. Al final del tratamiento, las que recibieron EP y EIE y en menor grado las de TA mejoraron significativamente, mientras que las de la lista de espera no lo hicieron. En el seguimiento después de | afio, las que recibieron EP seguian mejorando, mientras que los otros grupos mantuvieron sus logros: Estos resultados, aunque basados en un pequefio grupo de mujeres, fueron promisorios. En un segundo estudio (Foa, Dancu y otros, 1999), 97 mujeres sobrevi- Vientes de violacién y ataques no sexuales con TEPT crénico fueron tratadas Con nueve sesiones de 90 minutos de EP, EIE y una combinacién de ambas, dos veces por semana y el resultado se comparé una vez mas con el de las pacientes cuyo tratamiento fue demorado. Las pacientes tratadas con EP sola, EIE sola o la combinacién de ambas mostraron una teduccién sustancial de la gravedad y depresién del TEPT, mientras que las de la lista de espera no evidenciaron me- Joria. De hecho, inmediatamente después de Ja finalizacién del tratamiento, sdlo e] 35% de las mujeres que recibieron EP, el 42 % de las que recibieron EIE yel 46 % de las que recibieron ambas seguian con diagnéstico de TEPT. Contraria mente a nuestras expectativas de que el grupo EP/EIE serfa el més beneficiado por el tratamiento, la EP sola fue superior a las otras dos opciones en varios indices de beneficio, Especificamente, los tamafios del efecto (una medida del grado de beneficio det tratamiento) eran mucho més grandes para la EP sola que para las otras dos variantes, asi como el nimero de pacientes que mejoraron en todas las mediciones primarias: TEPT, ansiedad general y depresidn, Resul- tados similares se obtuvieron al afio de seguimiento, El fracaso de la combine- cién de EP y EIE en proporcionar més beneficio que la EP sola era extrafio, Una explicacién posible fue que el EIE inclufa varias técnicas y en combinacién con la EP podria haber sobrecargado al paciente, Esta explicacion nos llevé a realizar un tercer estudio (Foa, Hembree y otros, 2005) en el que comparamos EP sola con EP combinada con una técnica adicional, reestnicturacién cognitiva (RC) que ha resultado ser beneficiosa para otros trastornos de ansiedad, tales como el de panico. El efecto acrecentador de la RC agregada a la EP fue examinado en 179 mujeres con TEPT crénico resul- Created with ScaiWritr Online editor https://www.scanwritr.com/tante de violacién, asalto y/o abuso sexual infantil. De éstas, 74 mujeres fueron tratadas por clinicos graduados en psicoterapia 0 trabajo social en un centro comunitario para el tratamiento de la violacion, llamado Women Organized Against Rape (WOAR), en Filadelfia. Antes de que los terapeutas del centro participaran del estudio, habian trabajado con sobrevivientes de ataques sexuales, pero no estaban entrenados ni tenian experiencia en TCC. En ese momento, la practica clinica estandar consistia en intervencidn en crisis y terapia de apoyo individual y grupal. Las participantes del estudio eran mujeres que se habian presentado para recibir los servicios de WOAR en relacién los ataques sexuales, debido a la buena reputa- cién de la clinica en dicha ciudad. Las restantes 105 mujeres que participaron de este estudio fueron tratadas por clinicos de la CTSA, una clinica de investigacién académica especializada en el estudio y tratamiento de los trastornos de ansiedad; los clinicos eran psi- célogos con un nivel de Doctorado y extensa experiencia en TCC y en especial EP. Todos los terapeutas del estudio (en WOAR y CTSA) recibieron entrena- miento inicial intensivo en EP y en RC concentrada en el trauma, a cargo de expertos (Edna Foa, PhD y Constance V. Dancu, PhD para la EP y David M. Clark, PhD de la Universidad de Oxford para RC). E| taller inicial de 5 dias de EP incluia una visién general de la teoria y datos de eficiencia avalando el uso de EP asi como una instrucci6n para su uso. La mayor parte del tiempo se dedico a practicar como presentar los fundamen- tos globales para el tratamiento y las bases para la exposicién imaginaria y en vivo y como implementar estas técnicas de exposicién. Un segundo taller de 5 dias se dedicé a la reestructuracién cognitiva. Este entrenamiento sobre la im- plementacién de RC fue adaptado a los sobrevivientes del trauma y se centrd sobre su impacto en las ideas y creencias de la victima acerca de si mismo, de otros y del mundo. Las mujeres que participaron en el estudio recibieron entre 9 y 12 sesio nes de 90 minutos de terapia, una vez por semana. Los resultados de este estudio indicaron que la EP y EP/RC resultaron en una mayor reduccién «\: los sintomas de TEPT, la ansiedad, depresion que aquellas en lista de espera tanto después del tratamiento como después de un afio de seguimiento, ! 0 dos tratamientos fueron igualmente efectivos, aunque una vez mds la envet gadura de los efectos fue mayor en la EP sola que combinada con RC. Created with $ganWritr Online editor https://www.scanwritr.com/ €Varios otros investigadores han usado EP en estudios comparativos yla han hallado igualmente efectiva. Por ejemplo, Resick y otros (2002) compa- raron EP sola con terapia de procesamiento cognitivo (TPC), una forma de terapia cognitiva para victimas de violacién que incluye algo de exposicién en forma de escritura y lectura rapida del relato del trauma, en mujeres con TEPT relativo a la violacién, En comparacién con Ia lista de espera, tanto EP como TPC rindieron una mejoria significativa de los sintomas y depresién del TEPT, y los beneficios se mantuvieron a través del seguimiento de nueve meses. No habfa diferencias significativas entre grupos segtin estas medicio- nes, pero la TPC parecla aventajar levemente a la EP en dos mediciones se- cundarias sobre la culpa. Rothbaum y otros (2005) en un estudio de mujeres con TEPT relacionado con una agresién sexual, compar6 la EP con la Desensibilizacién y Reproce- samiento por medio del Movimiento Ocular (EMDR: Shapiro, 1989, 1995) y el grupo control en lista de espera. En EMDR, otro modelo terapéutico que ha sido usado para problemas relacionados con el trauma, el terapeuta pide al pa- ciente que genere imAgenes, pensamientos y sentimientos sobre el trauma para evaluar sus cualidades aversivas y para hacer evaluaciones cognitivas alternati- vas del trauma 0 de su conducta durante el hecho traumatico. A través de estas etapas, el terapeuta aplica r4pidos movimientos oculares sacddicos. Los resul- tados indican que, comparados con Ia lista de espera, ambos tratamientos pro- dujeron una mejorla significativa del TEPT, depresién y ansiedad y los dos tratamientos activos no difirieron en la evaluacién posterior. Sin embargo, el grupo de EP fue superior al de EMDR en una medicién compuesta de funciona- miento, tomada 6 meses después de la finalizacién del tratamiento. Otros investigadores en los Estados Unidos y en el extranjero han usado exposicidn imaginaria y en vivo, con y sin otros componentes de TCC, en nu- merosos estudios. En conjunto, los resultados de estos estudios por lo general indican que los tratamientos basados en la exposicién como la EP son suma- mente efectivos para mejorar los sintomas del TEPT, la depresién y la ansiedad y comparados con otras formas de TCC alcanzan resultados andlogos. Mas atin, varios estudios amén del de Foa y otros (2005) han descubierto que agregar diversas técnicas de TCC a la EP no aumentaba el beneficio de la EP sola (ver resumen de Foa, Rothbaum y Furr, 2003). Por lo tanto, hemos abandonado la inclusién de otras técnicas formales de TCC en Ia EP. Created with ScaA(ritr Online editor https://www.scanwritr.com/jPueden los clinicos comunitarios hacer EP eficazmente? El estudio de Foa y otros (2005) antes descrito fue disefiado no solo para examinar los efec- tos acrecentadores de la RC sino también para contestar esta importante pre- gunta, comparando los resultados del tratamiento en los pacientes que lo reci- pieron en WOAR, terapeutas con nivel de Master con aquellos que lo recibie- ron en CTSA, clinicos con nivel de doctorado. Los resultados no indicaron di- ferencias en los resultados entre los dos grupos de pacientes. Este fue el primer estudio en demostrar que la EP puede ser llevada exitosamente a un ambiente comunitario ¢ implementada eficazmente por gente inexperta en TCC, con pa- cientes auto derivados a WOAR. Actualmente estamos llevando a cabo estu- gios de diseminacién para determinar hasta qué punto los terapeutas comunita- tios siguen usando EP después que se retira la supervision de los expertos y como la EP se compara con el “tratamiento usual” en los ambientes comunitarios. La difusién de EP a los terapeutas de WOAR se simplificé merced a que WOAR y CTSA se encuentran en la misma ciudad de Filadelfia. Con el fin de extender la expansion de EP mis alla de Filadelfia, hemos elaborado un segun- do modelo de diseminacién del tratamiento que apunta a reducir la injerencia de los expertos, no sdlo para limitar los costos sino para permitir la expansion a lugares donde no hay acceso a expertos locales. En este modelo, los clinicos comunitarios vienen a entrenarse en nuestra clinica durante diversos periodos de tiempo, con la expectativa de volver a sus comunidades para entrenar y su- pervisar a los clinicos locales en la practica de EP. Aunque hemos realizado talleres de EP en todo el mundo, el programa de difusién més sistematico se instituy6 en Israel, durante los 4 Ultimos afios, don- de Foa y sus colegas han dado muchos talleres de EP. Consistentemente con el modelo antes descrito, los clinicos que trabajan en centros de tratamiento para victimas recientes de atentados terroristas y/o pacientes con TEPT relativo a la guerra, han solicitado entrenamientos de 2 a 5 semanas, en nuestro centro. Or- ganizaciones como hospitales, universidades, el Joint Distribution Commettee é instituciones gubernamentales como la Fuerza de Defensa Israeli patrocina- ron talleres de 5 dias para clinicos cuyo trabajo se centra en perturbacién psico- légica relacionada con el trauma, con énfasis en TEPT. El programa para difundir EP se construyé en parte sobre nuestras expe- riencias acumnuladas ya descritas (por ej. entrenamiento de terapeutas para estu- dios en WOAR). Después de los talleres, se formaron varios grupos de supervi- Created with S@4nwritr Online editor https://www.scanwritr.com/sién, que se reinen regularmente,|viendo videos y debatiendo los planes de tratamiento y el progreso de los pacientes. Aunque seguimos disponibles para consultas con los supervisores en la medida de lo necesario, nuestra injerencia como consultores ha sido muy limitada. Los resultados de los pacientes tratados en los grupos de supervision han sido muy impresionantes. Por ejemplo, en el Hospital Tel Hashomer, los prime- ros 10 pacientes que recibieron EP fueron hombres. La mayoria padecia TEPT crénico relacionado con el combate; algunos habian sufrido los sintomas du- rante 30 afios y habian estado muchos aiios bajo tratamiento psiquidtrico con poca o ninguna mejoria. Después de 10-15 sesiones de EP, el promedio de re- duccién de los sintomas fue del 58%. El resultado fue bastante impresionante y es comparable con nuestros resultados y los de WOAR con mujeres victimas de ataques sexuales y no sexuales. Un estudio controlado aleatorio que comparaba Ja EP con el tratamiento usual demostré resultados similares a los de los estu- dios abiertos (Nacasch y otros, 2003). Como resultado del extenso cuerpo de investigacién avalando la efectivi- dad de la EP, el programa de tratamiento fue galardonado en el 2001 con el Exemplary Substance Abuse Prevention Program, otorgado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos y la Administracién de Salud Mental y Abuso de Sustancias de los Estados Unidos y fue nombrado Programa Modelo para su difusidn nacional, El modelo EP para el TEPT: Teoria del Procesamiento Emocional Como ya se menciond, la columna conceptual de la Exposicién Prolonga- da es la Teoria del Procesamiento Emocional, elaborada por Foa y Kozak (1985,1986), como un marco para entender los trastomos de ansiedad y los mecanismos que subyacen en la terapia de exposicion. El punto de partida de 1a Teoria del Procesamiento Emocional es la nocién de que el miedo esta repre- sentado en la memoria como una estructura cognitiva que es un “programa” para escapar del peligro. La estructura de miedo incluye la representacién de Jos estimulos temidos (por ej. un oso), las respuestas de miedo (por ej. taquicardia) y el significado asociado con los estimulos (por ej. los osos son peligrosos) y sus respuestas (por ej. taquicardia significa que tengo miedo). Cuando una es- tructura de miedo representa una amenaza realista, consideramos que es normal Created with Scanyyritr Online editor https://www.scanwritr.com/porque actia como un molde de accién efectiva frente a la amenaza. Asi, sentir miedo 0 terror en presencia de un oso y tratar de escapar son respuestas apro- piadas y pueden ser vistas como reacciones normales y adaptativas del miedo, De acuerdo con Foa y Kozak (1986), una estructura de miedo se vuelve patolégica cuando (1) las asociaciones entre los elementos estimulantes no re- presentan el mundo con precisién (2) las respuestas fisiolégicas de huida/evita- cién son evocadas por estimulos inocuos (3) las respuestas excesivas y facil- mente disparadas interfieren con una conducta adaptativa y (4) los estimulos inocuos y los elementos de respuesta son asociados erréneamente con el signi- ficado de la amenaza. Foa y Kozak (1985) sugirieron que los trastornos de an- siedad reflejan estructuras patolégicas especificas y el tratamiento reduce sus s{ntomas modificando los elementos patolégicos en la estructura de miedo. Estas modificaciones son la esencia del procesamiento emocional, que es el mecanis- mo que subyace en todo tratamiento exitoso, incluyendo la terapia de exposi- cién, De acuerdo con Foa y Kozak, son necesarias dos condiciones para modi- ficar exitosamente una estructura de miedo y de ese modo mejorar los sintomas de ansiedad, Primero, la estructura de miedo debe ser activada o no estara acce- sible para ser modificada; segundo, una nueva informaci6n, incompatible con Ja informacién err6nea inserta en Ia estructura de miedo debe estar disponible para incorporarse a la estructura de miedo. Cuando esto ocurre, la informacién que solia evocar los sintomas de ansiedad deja de hacerlo. La confrontacién deliberada y sistematica con los estimulos (por ej. situa ciones, objetos) temidos a pesar de que son inofensivos 0 tienen poca posibi dad de producir un dafio cumple con estas dos condiciones. {De qué modo? La exposicién a los estimulos temidos resulta en Ja activacion de la estructura de miedo relevante y al mismo tiempo provee informacién realista sobre la probe: bilidad y el costo de las consecuencias temidas. Ademas del miedo a la amena za externa (por ej. volver a sufrir un ataque) la persona puede tener cognicion@ erréneas sobre la ansiedad misma, que sgn rectificadas durante la exposicidg, tales como la creencia de que la ansiedad no tendré fin hasta que se haya cs pado de la situacién o que la ansiedad va a causar que Ja persona “pierda «! control” o “se vuelva loca”. Esta nueva informacién se codifica durante | sesién de terapia de exposici6n, alterando la estructura de miedo y median): una habituacién entre sesiones segun posteriores exposiciones a los mismol « similares estimulos, que de este modo resulta en una reduccion de los sintomal Created with Sc&@Writr Online editor https://www.scanwritr.com/©-@-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-8-6-8- 0-0-0006 96000080C088008 0 Posteriormente, Foa y sus colegas refinaron y elaboraron la teoria origi- nal del procesamiento emocional, ofreciendo una teoria exhaustiva del TEPT que explica la recuperacién natural luego de los eventos traumaticos, el desa- rrollo del TEPT y la eficacia de la terapia cognitivo—conductual en el trata- miento y prevencién del TEPT crénico (Foa, Steketee y Rothbaum, 1989; Foa y Riggs, 1993; Foa y Jaycox, 1999; Foa y Cahill, 2001; Foa, Huppert y Cahill, 2006). De acuerdo con la Teoria del Procesamiento Emocional, la estructura de miedo que subyace en el TEPT se caracteriza por un mimero particularmente grande de elementos estimuladores que estan erroneamente asociados con el significado del peligro, asi como representaciones de excitacién fisiolégica y de reacciones conductuales que se reflejan en los sintomas de TEPT. A causa del gran nuimero de estimulos que pueden activar Ja estructura de miedo, los individuos con TEPT perciben el mundo como enteramente peligroso. Ade- mas, las representaciones de cémo la persona se comporté durante el trauma, sus sintomas subsiguientes y la interpretacién negativa de los sintomas de TEPT se asocian con un sentido de auto incompetencia. Estos dos amplios conjuntos de cogniciones negativas (“El mundo es totalmente peligroso” y “Soy incompetente para enfrentarlo”) fomentan atin mas la gravedad de los sintomas de TEPT, que a su vez refuerzan las cogniciones erréneas (para mas detalles, ver Foa y Rothbaum, 1998). Los relatos de los sobrevivientes del trauma se han caracterizado como fragmentarios y desorganizados (Kilpatrick, Resnick y Freedy, 1992). Foa y Riggs (1993) propusieron que la desorganizacion de los recuerdos del trauma es el resultado de varios mecanismos que interfieren con el procesamiento de la informacién, codificada bajo condiciones de intensa angustia. Consistente con la hipétesis de que el TEPT se asociaria a un recuerdo desorganizado del trau- ma, Amir, Stafford, Freshman y Foa (1998) descubrieron que un nivel mas bajo de articulacion del recuerdo del trauma después de una agresiOn se asociaba a una mayor gravedad de los sintomas de TEPT, doce semanas después. En un hallazgo complementario, Foa, Molnar y Cashman (1995) informaron que el tratamiento del TEPT con exposicién prolongada se asociaba con un incremen- to en la organizacién de la narrativa del trauma y que la fragmentacion reducida se asociaba con una disminucién de la ansiedad, mientras que el aumento de la organizacién se asociaba con una depresién reducida. Created with Scarfffritr Online editor https://www.scanwritr.com/