USST-SST-01

N° REGISTRO:
REGISTRO DE INCIDENTE Y ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
MUNICIPALIDAD
PROVINCIAL DE 20181709066 ADMINISTRACION PUBLICA
CHUMBIVILCAS
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
AFILIADO AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
SALUD PENSION Es Salud - ONP
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
AFILIADO AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
SALUD PENSION
DATOS DEL TRABAJADOR :
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA ANTIGÜEDAD EN TURNO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M CONTRATO (Antes del accidente)
EL EMPLEO D/T/N PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE DE LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE Nº DÍAS DE DESCANSO Nº DE

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJADORES
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) MÉDICO
TRABAJO AFECTADOS
ACCIDENT TOTAL
ACCIDENTE PARCIAL PARCIAL
E MORTAL TOTAL TEMPORAL PERMANEN
INCAPACITANTE TEMPORAL PERMANENTE
LEVE TE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

H1B1
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

H2B2
MEDIDAS CORRECTIVAS
Completar en la fecha de ejecución
FECHA DE EJECUCIÓN propuesta, el ESTADO de
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE la,IMPLEMENTACION de la medida
DÍA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en
ejecución)
1.-

2.-

3.-

4,-

5,-

6,-
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma: