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Modelo TDC. Se Solapa Con Manual
Modelo TDC. Se Solapa Con Manual
143-168
ISSN: 1696-7240 - DOI: 10.5209/rev_PSIC.2011.v8.n1.11
Resumen Abstract
La toma de decisiones es una práctica diaria Decision making is a task all human
de todos los seres humanos. En dicha práctica beings have to face up to daily. The underlying
los criterios que se utilizan se conforman en basis for this practice is formed and marked
base a experiencias pasadas, modelos cotidia- by former experiences, every day applied
nos o incluso inercias nunca cuestionadas. En or even automatized models that are never
el ámbito clínico, sin embargo, debe exigirse un questioned. In the clinical setting, however, a
quehacer crítico a la hora de discernir los pro- critical reflexion is necessary when deciding
cedimientos y criterios óptimos para la toma procedures and criterias for making decisions,
de decisiones, requiriéndose análisis y juicios requiring analysis and effective and agile
efectivos y ágiles. A nuestro entender, un plan- decisions. In our view, a highly interesting
teamiento altamente interesante para abordar approach to tackle decisions in the ambit of the
decisiones en el ámbito del final de la vida es end-of-life is the Shared Decision-Making. In
el de Toma de Decisiones Compartidas (TDC). this paper we intend, at first, to conceptualize
En el presente texto se pretende, en un primer the most relevant variables according to that
momento, conceptualizar las variables consi- model, and then to propose a protocol to act as
deradas más relevantes en dicho modelo, para a facilitating tool for making difficult decisions
proponer posteriormente un protocolo que ac- to which the patients and their families may be
túe como herramienta facilitadora de la toma exposed to.
de decisiones complicadas a las que pueden
verse expuestos los pacientes y sus familiares. Key words. Shared decision making, pallia�
�������
tive care, end of life, bioethics.
Palabras clave: Toma de decisiones compar�
tidas, cuidados paliativos, final de vida, bioé�
tica.
Correspondencia:
Javier Barbero,
Servicio de Hematología y Hemoterapia.
Hospital Universitario La Paz. Pº Castellana 261, 28046-Madrid.
E-mail: jbarbero.hulp@salud.madrid.org
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ceso de toma de decisiones. No hay que del equipo sanitario, la eficacia atribuida
olvidar que la TDC sirve a un propósito a los tratamientos, etc. Todo ello son esce�
comunicativo y terapéutico y por tanto ha narios de incertidumbre.
de seguir un proceso formal, abstraído de Ya centrándonos en la TDC, si partimos
las situaciones concretas, como puede ser que se basa en dos elementos, a saber, el
el proceso deliberativo, y una estrategia carácter de doble dirección de la transfe-
de comunicación interpersonal mediadora rencia y la igualdad en la relación inter-
de la transferencia de contenidos y valores personal, parece claro que metodológica�
entre las partes. mente la TDC tendrá que especificar qué
Una breve consideración en torno al estrategia se ha de utilizar para comunicar
papel de la incertidumbre. En primer lu� incertidumbre.
gar, no perder la perspectiva de que es
un aspecto clave de la comunicación del CUESTIONES CLAVES
riesgo. La incertidumbre es inherente al
pronóstico individual, a la capacidad de La cuestión de la indicación clínica
un tratamiento en mejorar la salud del pa�
ciente, a la evaluación de la comprensión La indicación clínica no depende úni�
del paciente de las explicaciones dadas, camente del nivel de conocimientos del
etc., etc. Además la incertidumbre difícil� profesional. Los conocimientos son con�
mente puede ser resuelta en una conver� dición necesaria pero no suficiente para
sación, pues suele estar cargada no sólo una correcta toma de decisiones en este
de datos técnicos promedio, sino también ámbito. Como bien nos dice el Harrison(19),
de la dificultad de abordar la subjetividad manual clásico de la medicina, existen de�
y la personalización. Independientemente terminadas condiciones necesarias para la
de la decisión particular de que se trate toma de decisiones. En primer lugar, una
(tratamiento de una recaída, cambio de habilidad que permita extraer a partir de
actitud a LET, etc.), podemos entender la un cúmulo de signos físicos contradic�
incertidumbre como el contenido central torios y de los datos del laboratorio sólo
de la comunicación decisional. En reali� aquéllos datos que son de importancia
dad, el intercambio de información implí� crucial a la hora de saber si es necesario
citamente se refiere a una estrategia para “tratar u observar” un caso difícil; es decir,
comunicar incertidumbres. En el ámbito discernir qué datos son relevantes y cuáles
de la oncología, Kasper et al. (2008)(18) pertenecen al espacio de lo indiferente. En
han investigado acerca de las temáticas de segundo lugar, la necesidad de una cierta
incertidumbre en la persona con cáncer capacidad para determinar cuándo un in�
(ver Tabla 2). Ciertamente, no son pocas. A dicio clínico merece estudiarse o bien es
modo de ejemplo, la integración social (la una “falsa alarma”; dicho de otro modo,
fiabilidad de los apoyos sociales de cara de los datos teóricamente relevantes cuá�
al afrontamiento de la enfermedad), el les han de ser trabajados y cuáles aban�
diagnóstico y el pronóstico, la necesidad donados; en último término, se plantea la
de descifrar la información y conducta del necesidad de herramientas para valorar si
médico, la repercusión en otros ámbitos el tratamiento propuesto entraña para el
vitales como puede ser el laboral, la atri� paciente un riesgo mayor que la propia en�
bución causal de la aparición de la enfer� fermedad; en otras palabras, una adecuada
medad, el compromiso a adquirir en las valoración de riesgos.
decisiones (no querer parecer muy pesado, Los profesionales tenemos una respon�
etc.), la valoración sobre la competencia sabilidad crucial en realizar indicaciones
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indicado. Ahora bien, para llegar a dría describir brevemente otras determi�
acuerdos necesitamos que se con� nadas precondiciones deliberativas, real�
templen los proyectos de vida de mente necesarias, aunque no suficientes,
las personas, es decir, su dimensión para que el profesional pudiera desarrollar
biográfica, que es la que construye el proceso de deliberación:
los ideales de virtud o felicidad, la
perspectiva de máximos. La vida va • Pregunta explícita por las emocio-
mucho más allá de la necesidad de nes, fragilidades o prejuicios que
regulación de las transaminasas. me pueden estar impidiendo escu�
e) Reconocimiento del otro como un char al otro, así como por los me-
interlocutor válido en condiciones canismos de defensa propios y des-
de simetría moral, es decir, como adaptativos que también interfieren
un equal moral al que se le acepta en esa escucha.
porque es otro y no necesariamente • Autorregulación emocional, com�
por lo que piense. La gente respeta- patible con un tono vehemente, que
ble lo es toda, no sólo la que piensa no impositivo, en la expresión de
como nosotros. Este reconocimien� los argumentos.
to nos permite acercarnos al otro • Aceptación de la incertidumbre y
como una riqueza (su realidad es del ámbito de las probabilidades.
mucho más rica que mi concepción • Prudencia, entendida ésta como
sobre él), como una oportunidad y virtud intelectual que permite tomar
no como una amenaza. En la misma decisiones racionales, o al menos
línea, ese reconocimiento para ser razonables, en condiciones de in�
operativo nos demanda una actitud certidumbre.
real de estar expuesto a los argu� • Esfuerzo por diferenciar los valores,
mentos y la posición de los otros y las razones y las emociones en el
dispuesto a aprender de los mismos. proceso de deliberación. No olvidar
Reconocer al otro significa también que los sentimientos no tienen cate�
asumir la diferencia y la comple� goría moral, no son en sí ni buenos
mentariedad del ámbito de la indi� ni malos. La responsabilidad ética
cación y del ámbito de la elección. surge a la hora de plantearnos qué
f) Actitud deliberativa, que conlleva hacemos con ellos, si construir hu�
el planteamiento de la interacción manidad y vida o destruirlas.
como un proceso racional y conjun- • Aceptación de que toda confron-
to de búsqueda de la verdad multi� tación sin acogida del mundo vital
direccional, que huye de toda co� (emocional y axiológico) del otro es
municación unidireccional tipo “co� una agresión.
nozco la verdad y tengo estrategias • Garantía de soporte, es decir, de
para comunicársela sin alterarle”. que se seguirá apoyando, aunque la
Esta actitud deliberativa integra la opción elegida por el paciente no
paradoja de vivir con convicciones coincida con la que el profesional
y estar abierto a la provisionalidad sostiene. El apoyo, en determinados
de las mismas. Sí a las conviccio� casos excepcionales, podrá ser vía
nes; no a los dogmatismos. derivación.
• Aceptación de un modelo de rela-
Además de estas condiciones necesa� ción deliberativo (que no paterna�
rias para poder llegar a acuerdos, conven� lista ni informativo), que utiliza la
Hacia un modelo de toma de decisiones compartida para el final de la vida 157