Viceministerio de Desarrollo de Agricultura

Familiar e Infraestructura Agraria y Riego

ANEXO N° 21
ACTA DE RECEPCIÓN DE OBRA

Siendo las …………. horas del día …………, del mes ……………….., del año …………, por medio de la
presente Acta los que al final suscribimos dejamos constancia que se ha culminado las obras de la
Inversión: ………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
….…..………………………………………..…, CUI: ………..……………… ubicada en el Territorio Hídrico
Productivo …………………………………….., del distrito de ……………………………….., provincia de
………….…………………….., departamento de …….……………………………..; ejecutada mediante la
modalidad de Núcleos Ejecutores con recursos financiados por la Unidad Ejecutora Fondo Sierra Azul del
Ministerio de Desarrollo Agrario y Riego.

Los integrantes de la Comisión de Recepción y Transferencia de Obra, hemos sido designados mediante
Resolución Directoral Ejecutiva Nº …….…….….…..-MIDAGRI-DVDAFIR-UEFSA-DE y participando en el
presente acto, los siguientes:

Integrantes de la Comisión de Recepción y Transferencia:

Integrantes Nombre DNI
Representante de la Entidad

Supervisor de Obra

Representantes responsables de la ejecución:

Integrantes Nombre DNI
Presidente del NE
Residente de Obra

Se reunieron en el lugar donde se ubican las obras, con la finalidad de verificar la culminación de los
trabajos. Por tanto, luego de haber revisado la documentación del Informe Final elaborado por el Núcleo
Ejecutor, hacemos constancia que se ha cumplido con la ejecución de las obras de acuerdo a los
documentos del Expediente Técnico, en fe de ello, suscribimos la presente Acta de Recepción de Obra.

Representante de la Entidad Supervisor de Obra

DNI: DNI:

Presidente del NE Residente de Obra

DNI: DNI:

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