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PLASTICIDAD CAP 3 DE RAPIN

PLASTICIDAD: EXTENSIONES Y LIMITES

Introducción
La plasticidad puede ser definida como la capacidad del cerebro al cambio. Todo el desarrollo normal y el
aprendizaje representan formas de plasticidad. Muchos estudios de plasticidad (P) evalúan la respuesta
cerebral a la injuria. En este capítulo en el cual los límites inferiores y superiores de la P en el sistema cerebral
inmaduro, la mayoría frecuentemente se refirieron a modelos de lesión cerebral focal temprana y de
suspensión sensorial temprana( sordera). Serán tratados los mecanismos subyacentes a la plasticidad, factores
que lo afectan, y características en sistemas de habilidades específicas.

Mecanismos de plasticidad

Desarrollo normal: Sinaptogénesis y mielinización.

La sinaptogénesis (S) (incluye la formación de conexiones sinápticas, el crecimiento de axones y dendritas y

el aumento de la eficacia de las interacciones sinápticas) y la mielinización (M) son los eventos más
importantes del desarrollo del sistema nervioso central temprano. La S y la densidad dendrítica resultante
alcanzan un ápex en la infancia tardía y luego declinan significativamente en la pubertad. Ambas, la adición y
la eliminación de sinapsis son cruciales para el aprendizaje. El desarrollo y la eliminación de las S ocurren en
diferentes porcentajes en diferentes regiones corticales y tienen su correlato clínico. Por ej la S ocurre en el
gyrus angular y el área de Broca en porcentajes similares en el hemisferio derecho e izquierdo pero la
densidad sináptica final es mayor en la región perisilviana izquierda de lenguaje, sugiriendo que hay
diferentes patrones de eliminación en los 2 hemisferios. Apareciendo como muy temprana a la edad de 9 años
la densidad sináptica y la extensión de la arborización dendrítica en el área de Wernicke es mayor en las
mujeres que en los hombres, consistente con la diferencia de géneros para algunas habilidades verbales. La
mielinización es un proceso más prolongado que la S y continúa en la adolescencia y más allá de ella. Los
correlatos clínicos incluyen una mejor ejecución tanto en las áreas de aprendizaje cognitivo (algunas tareas de
lenguaje) y tareas de aprendizaje sensoriomotor (localización táctil cruzada) que dependen del cuerpo calloso.
La más grande y reciente estructura mielinizada. Las experiencias alteran el desarrollo cerebral modificando
el circuito neural existente y creando nuevos circuitos (durante el desarrollo cerebral inicial todos los circuitos
son por definición nuevos). En modelos de animales los efectos de la experiencia varían ambas cuali y
cuantitativamente con una menor variación en edad. Por ej las experiencias enriquecedoras durante el período
postnatal inmediato no tienen un efecto mensurable en la longitud dendrítica, pero conducen a una
disminución en la densidad del tallo. Las experiencias enriquecedoras durante el período juvenil y la
adolescencia producen un incremento en la longitud de la dendrita, pero una disminución en la densidad del
tallo. Experiencias más tardías en la vida aumentan tanto la densidad del tallo y la longitud dendrítica. Todos
estos sucesos tienen una secuela en la conducta en el adultez temprana. Los informes de humanos están
limitados, pero la educación ha mostrado afectar la arborización dendrítica. Las neuronas corticales de las
personas con una educación universitaria han tenido una mayor arborización dendrítica que los que tienen
estudios secundarios quienes a su vez tienen más que aquellos sin educación secundaria. La complejidad
dendrítica es mayor en la corteza motora de personas que tienen ocupaciones que involucran mayor destreza.
Por supuesto, la complejidad neural podría ser la causa más que en sus resultados.
Los cambios edad dependiente en la corteza y la sensibilidad diferencial del cerebro a la experiencia durante
el desarrollo es un factor dentro de la P: El desarrollo cerebral puede relativamente amplificar diferencias
menores en la experiencia y en el ambiente. Son áreas de activa investigación cómo las diferentes
experiencias en diferentes momentos del desarrollo interactúan y hasta qué punto la ausencia de un particular
de experiencia puede ser compensada más tarde en la vida.
La habilidad para cambiar del cerebro inmaduro (plasticidad) es crítica para el aprendizaje y desarrollo. Pero
estos períodos decisivos tempranos son también períodos vulnerables. Las estructuras cambiantes
rápidamente son más sensitivas a la injuria / estresares ambientales ej anoxia, trauma, desnutrición y
deprivación sensorial. El mismo insulto metabólico frecuentemente tiene un menor efecto perjudicial en el
sistema nervioso maduro que en el sistema nervioso inmaduro. La plasticidad mejorada del sistema nervioso
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inmaduro contrasta con la mayor vulnerabilidad a la injuria. La extensión de la recuperación después de la

injuria refleja el balance entre estos 2 factores.

Regeneración
La regeneración (R) generalmente no ocurre ni el sistema nervioso maduro ni en le inmaduro. El transplante
de las stem cell neurales del feto transplantadas han sido usadas para puntear la inhabilidad relativa del S.NC
a regenerarse. Sin embargo, el éxito del transplante requiere que la señal de desarrollo esté preservada. Por ej,
el andamiaje de las células radiales gliales necesaria para una migración e larga distancia de las neuronas
corticales no se presenta más larga en la corteza del adulto. Las neuronas transplantadas no pueden migrar
diferenciarse en el cerebro adulto.Además, pueden no ser suficientes para restaurar la función. Las neuronas
operan en forma precisa, conexiones a larga distancia; el reestablecimiento de tales conexiones no es
insignificante. No obstante, la posibilidad de un reemplazo neuronal terapéutico en el cerebro inmaduro y
maduro está comenzando una realidad. Las cls progenitoras en el hipocampo y el cuerno ventricular temporal
adulto humano han tenido recientemente la capacidad para generar nuevas neuronas. En modelos con
animales el hipocampo, “viejo”arquicórtex, continúa obtener neuronas durante la pubertad, mientras que la
neurogénesis del córtex filogenéticamente nuevo se completa alrededor del nacimiento. La neurogénesis en el
cerebro adulto humano sería teóricamente más probable en el Gyrus dentado, una región involucrada en la
formación de la memoria (más que en le neocórtex, donde la memoria a largo plazo es almacenada). La
disminución del recambio en la corteza puede desarrollarse para promocionar la retención de la memoria de
largo plazo en especies dependientes de las conductas aprendidas. Sin embargo, aunque al preservación de
neuronas durante la vida puede mejorar el almacenamiento de la memoria, la declinación en la capacidad de
neurogénesis está perjudicada cuando las neuronas pérdidas necesitan ser reemplazadas en los trastornos
neurodegenerativos.

DIASQUISIS Y LIBERACIÓN DE LA DISQUISIS.

El término se refiere a una afectación funcional de un sitio conectado anatómicamente, remoto del área
injuriada. La Diasquisis resulta de una pérdida de las señales aferentes al sitio remoto. La liberación de la
Diasquisis fue uno de los 1ros mecanismos propuestos para explicar la recuperación. Y como tal es una forma
de P. Al grado que la injuria del SN inmaduro está gral/ sujeta a profundizarse a largo tiempo que las injurias
SN del adulto, la liberación de la diasquisis puede ser en parte un artificio a lo largo de la profundización.
Además, los estudios longitudinales en adultos indican que la pcia o ausencia de diasquisis cerebelosa cruzada
se relaciona al momento de la injuria ej la diasquisis desaparece en el tiempo.
Diferentes patrones de diasquisis están descriptos después de una injuria temprana versus una injuria tardía.
La diasquisis cerebelosa cruzada (común post ataques del adulto) ha sido atribuida a una desconexión
funcional entre la corteza cerebral y el hemisferio cerebeloso contralateral. Las imágenes dinámicas revelan
un hipometabolismo cerebeloso. El hipometabolismo cerebeloso cruzado es menos común en ñ .Más, los
patrones de diasquisis parecen ser edad-dependiente aún durante la infancia. En una serie de hipometabolismo
cerebeloso cruzado estuvo presente en 22 ñ. El metabolismo cerebeloso fue encontrado en 16 ñ. La pcia de
hipometabolismo cerebeloso cruzado estuvo típicamente asociada (75%)
Con injuria postnatal, mientras que el metabolismo cerebeloso fue visto sólo en pacientes en donde la injuria
ocurrió antes de las 4 semanas de edad. La recuperación de la diasquisis cerebelosa cruzada ocurrió sólo en
pacientes en los cuales la injuria ocurrió antes de los 10 años de edad. En vista del rol cognitivo del cerebelo,
particularmente en el lenguaje, los patrones edad dependiente de la recuperación desde la diasquisis pueden
subyacer algunas de las diferencias en la recuperación cognitiva relacionada con la edad. La suma de factores
a la edad afecta la diasquisis. El metabolismo cerebeloso es una etapa dependiente durante la fase crónica
después de la injuria; es simétrico en reposos y asimétrico durante la tarea motora. (La mayor dificultad en
ejecutar un estudio dinámico en los ñ jóvenes podría tender artificialmente nuestra visión del rol de el estado
madurativo en la diasquisis).La diasquisis cerebelosa es un proceso dinámico y ese hecho puede parcialmente
explicar la carencia de correlato clínico obvio.

CROWDING (AMONTONAMIENTO)
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Teuber propuso su teoría del C para explicar su aparente hallazgo clínico paradójico en donde el CI Verbal
fue más alto que CI de Ejecución en ñ con lesiones tempranas en el hemisferio izquierdo. El especuló que
esta forma de P reflejaba una competición del espacio neural intacto con prioridad y conservación resultante
del CI verbal y lenguaje a expensas del hemisferio derecho normalmente mediador de las funciones del
CI de Ejecución y habilidades espaciales.
Los informes documentados de pacientes con lenguaje en el hemisferio derecho son consistentes con la
ocurrencia del C. En un caso estudio ejemplar con una historia de injuria hemisférica izquierda congénita
desarrolló una afasia después de un ataque en al adultez temprana presumiblemente debida a que el lenguaje
fue mediado por el hemisferio derecho. Además, los déficits típicos de las lesiones hemisféricas derechas
estaban ausentes (EJ negligencia), consistente con el punto de vista que estas funciones habían sido
desplazadas cuando la reorganización ocurría después de la injuria temprana. En otro caso Ogden evalúo 2
pacientes con injuria hemisférica izquierda temprana seguida de hemisferectomía en la adolescencia tardía.
Después de los 16 y hasta los 28 años de edad los períodos de recuperación de los puntajes del CI revelaron
habilidades en la memoria verbal y lenguaje. Estos hallazgos sugieren que el C puede afectar algunas y no
todas las funciones hemisféricas derechas. Algunas funciones mediadas normalmente por el hemisferio
derecho fueron afectadas (memoria no verbal, habilidades en el complejo viso espacial y la habilidad de
la orientación extrapersonal), mientras que otras funciones del hemisferio derecho estuvieron intactas
(ej percepción y orientación visoespacial simple, expresión emocional, y reconocimiento de rostros).
Varios grupos de estudios han mostrado que cuando el daño hemisférico izquierdo temprano está
asociado con representación del lenguaje en el hemisferio derecho (reflejando una desviación del
lenguaje del hemisferio izquierdo dañado al derecho intacto) la ejecución está reducida en tareas de no
relacionadas con el lenguaje.
Muchas discusiones del C están basadas en los efectos de las lesiones hemisféricas izquierdas tempranas. La
capacidad para la recuperación después de una injuria hemisférica derecha temprana puede ser menos
extensiva (ver también abajo las discusiones de gradientes madurativos e inclinaciones computacionales).El
C asimétrico/ Crowdability (amontabilidad) es una posible explicación. La reserva verbal (el CIV es
mayor que el CIE) ocurre después de lesiones izquierdas tempranas, pero no hay contraparte del
hemisferio derecho (el CIE no es mayor que el CIV).En general el hemisferio izquierdo no asume, o
asume menos al mismo grado, fundones comúnmente mediadas por el hemisferio derecho. ; por lo
tanto funciones de hemisferio izquierdo no están afectadas. El hemisferio izquierdo para ser menos
capaz de amontonar (debido a causas de grados diferentes de especialización innata, porcentajes de
maduración diferentes y/o inclinación computacional diferente). Contrariamente a esto, Sandson, informó
un paciente cuyo lesión hemisférica derecha produjo un trastorno de aprendizaje no verbal asociada con una
disfunción de lenguaje hemisférica izquierda. Los hallazgos más consistentes es que los déficits que están
relativamente fijos después de una injuria hemisférica derecha temprana, sostiene la teoría de la
asimetría del C (y/o especialización temprana del hemisferio izquierdo o las fuertes tendencias
computacionales ver más abajo). En Cohen las habilidades de memoria verbal en un paciente no estaban
afectadas, a pesar del cambio de las habilidades de memoria no verbal del derecho al izquierdo después de
injuria hemisférica derecha temprana. La asimetría del C es también documentada en algunos estudios de
escuchas dicóticas conductuales. El equipamiento verbal moderado( paralleling verbal sparing), percepción
consonante vocal permanece intacto mientras que la discriminación del tono complejo, área del hemisferio
derecho, está relativamente afectada después de la injuria del hemisferio izquierdo , putativamente a causa de
que las habilidades hemisféricas izquierdas cambiaron usurpando el espacio neural a esa función hemisférica
derecha. En contraste, después de la injuria temprana del hemisferio derecho la discriminación del tono
complejo permanece, no hay cambio hacia la izquierda, y es por lo tanto relativamente afectada a causa del
daño del hemisferio derecho.
La percepción consonante vocal, por el otro lado, dominada por el hemisferio izquierdo, es no reemplazada
porque hay no hay usurpación por funciones comunes del hemisferio derecho en el interior del espacio neural.
No obstante, a pesar de la carencia relativa o carencia de transferirse funciones después de la injuria temprana
del hemisferio derecho (HD) a un hemisferio izquierdo intacto (HI), la discriminación del tono complejo es
menos afectada globalmente después de una injuria temprana que la injuria más reciente de cualquier
hemisferio debido a que el HD inmaduro es aún más plástico que el HD maduro, y por lo tanto más
competente, hablando en relación a la recuperación intra o interhemisférica.
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La edad afecta la ejecución en una manera consistente con el amontonamiento asimétrico. En un grupo de
lesiones congénitas izquierdas la ejecución en la escucha de tarares de discriminación complejas de ton, el test
para el cual el HD intacto está normalmente especializado, declinando con la edad. Como el desarrollo del
lenguaje (presumiblemente mediado por el HD) las demandas lingüísticas cada vez más complejas resultan en
capacidad disminuida a la discriminación de tono complejos, a causa de una capacidad disminuida en
apropiarse el espacio neural. En contraste el grupo de lesiones derechas congénitas, fuertemente relacionada
con la edad con la performance de la escucha izquierda en las tareas de de discriminación tono complejos y
algo menos fuerte con una precisión global. La continúa recuperación de esta función del HD dentro del HD
puede estar ocurriendo a través del tiempo. La ausencia de alguna correlación entre el habla y la
discriminación tonal compleja sugiere que el C no es un factor de recuperación en el HD.
En general, la evidencia del C sugiere que la plasticidad del HD está afectada por la extensión y el momento
de la injuria del HI, así como por el estado filogenético y la complejidad de la función que requiere una
restitución. (ej la habilidad de lenguaje específica, la conciencia fonológica, y la memoria verbal). A pesar del
declive en las funciones del HD después de la injuria temprana del HI, el hecho que el HD puede mediar el
lenguaje con sólo sutiles dificultades resultantes hasta cierto punto de la plasticidad. EL C puede ser
asimétrico ej menos marcado después en lesiones del HD que en lesiones del HI. Otra factores relacionados
incluyendo la especialización innata, la especialización ontogénica/ emergente, las tendencias hemisféricas
computacionales, el tipo de organización hemisférica (difusa versus focal) y los porcentajes de maduración
hemisféricas diferentes (un mecanismo putativo de C asimétrico) serán discutidos con mayor detalle más
adelante.

Reorganización

La reorganización permite la conservación (adquisición previa a la injuria) y/o la recuperación (adquisición

posterior a la injuria) de una habilidad comúnmente mediada por una región dañada. Ocurren ambas
reorganizaciones inter e intrahemisférica. La reorganización, generalmente con transferencia y conservación
de una de una función al hemisferio intacto, es más evidente para el lenguaje que otras funciones motoras y
somatosensoriales.
Dentro de la esfera cognitiva, la memoria puede estar conservada más que el lenguaje después de una injuria
temprana, posiblemente debido a sus estatus filogogenético más primitivo. Por ej Sass encontró que el HD en
adultos epilépticos con HD dominante para el habla mediaba ambas memoria verbal y lenguaje (medido
por la tarea Reminding Buscke selective y el susbtest de memoria lógica en el WISC) La memoria verbal
estaba menos comprometida que el lenguaje. En los epilépticos adultos con HD dominante para el
lenguaje con convulsiones en el lóbulo temporal izquierdo tenían menor pérdida de la memoria verbal
que los pacientes con HI dominante para el lenguaje con convulsiones en el lóbulo temporal izquierdo.
Las habilidades de lenguaje no diferían.
Los factores modificadores de la extensión de la reorganización incluyen: habilidad cognitiva específica,
la edad en que ocurrió la injuria, la localización y el tipo de lesión. La integridad de las áreas cerebrales
que rodean y contralaterales a la lesión, la presencia, severidad y duración de la epilepsia. Efecto y
extensión de la especialización innata, estado en la maduración de región cerebral injuriada y la
tendencia computacional hemisférica. Los ej específicos están presentados en detalle en las secciones de
habilidades en el lenguaje, motoras y sensoriales.
La plasticidad vertical (en contraste a la reorganización interhemisférica tradicional la cual es
horizontal) ocurre cuando las funciones corticales están a cargo de estructuras subcorticales en
posiciones donde el córtex apropiado está ausente. Son ej de reconocimiento vertical las funciones de
reconocimiento como distinguir un familiar de quien no lo es (reconocimiento de la madre), las
preferencias y respuestas en un ñ hidranencéfalico u orientación visual en pacientes con una
destrucción de la corteza visual.

Superfluencia o Redundancia (R)

La redundancia (R) puede tener varias formas. La equipotencialidad de los hemisferios para un tipo particular
de función cognitiva es una de las formas de R cerebral .Mientras la equipotencialidad fue considerada la
explicación de recuperación completa del lenguaje post injurias del HI tempranas , la equipotencialidad no
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parece sostener por mucho tiempo en la representación de la incompleta recuperación documentada (aunque
las medidas lingüísticas perspicaces a demostrarse) y el aumento de información sosteniendo la
especialización innata o al menos de la especialización ontogénica /emergentes espacio “extra neural” es otras
de las formas de R, si bien otra vez el aumento de evidencias a la especialización temprana en varias
modalidades significa que aún la idea de R, la función no puede ser desempeñada totalmente al mismo grado
o en la misma forma. La posibilidad de R en el espacio neural es sostenida por la injuria silenciosa
clínicamente, si bien es siempre posible que los test correctos no fueran usados para definir el déficit.

COMPENSACIÓN:
Es una forma de P en la cual las estrategias cognitivas usadas para desempeñar una tarea difieren de las
estrategias que deberían haberse obtenido del aérea dañada aún mediando la habilidad en cuestión. Las
tendencias computacionales diferentes de los 2 hemisferios –izquierdo focal/ analítico, derecho global/
guestáltico----afecta la extensión de la posible compensación. Los ejemplos específicos serán tratados en las
secciones de habilidades para el lenguaje, motoras y sensoriales.

FACTORES COGNITIVOS GENERALES QUE AFECTAN LA P.

La interacción entre la especialización innata/ emergente y la plasticidad.

La especialización innata / emergente y la P son 2 fenómenos que compiten. Cuanto mayor es la

especialización más limitada es la P. En términos prácticos la especialización hemisférica innata / emergente
significa que uno de los cerebros está mejor equipado para mediar un tipo de función cognitiva particular. La
P permite al otro hemisferio / no dominante o a otras partes del hemisferio dañado para mediar un tipo
particular de función cognitiva a un tema. Los resultados reflejan la extensión de la especialización versus el
grado de P disponible. Ver Fig. 3 page 34. Cómo bien podemos determinar la contribución relacionada de
estos 2 factores depende al menos en parte del estado de la función cognitiva en el momento de la injuria.
Cuando la función cognitiva en cuestión está ya en efecto, y un déficit aparente y sutil ocurre después de un
insulto hemisférico unilateral (ej afasia adquirida). La recuperación de la función después de la injuria refleja
ambos el grado de dominancia hemisférica en el momento de la injuria y la P relacionada del SNC a
diferentes edades.
Cuando la función cognitiva está realmente lateralizada en uno u otro hemisferio, pero aún no ha sido
expresado su desarrollo, el déficit no aparente ocurre inmediatamente después del insulto hemisférico
unilateral. El grado de P disponible aquí es más dificultoso para determinar y está probablemente mejor
reflejada por la relativa normalidad del desarrollo y la capacidad reciente a la función en cuestión (ver
lenguaje) así como el grado de la etapa de otras habilidades (trueque a la recuperación ver crowding). Pero el
mayor grado de especialización innata, algún déficit resultante podría reflejarse en la especialización, más que
reflejar hasta cierto la P o la carencia de esta. Por lo tanto, la especialización es uno de los factores que define
el límite de la P.
Recientemente, varios investigadores han propuesto, basados en los hallazgos del lenguaje en lesiones
tempranas focales en la población, un punto alternativo a que la especialización contrabalanceada por la P
como un determinante del resultado. El punto emergente, P restringida, u especialización ontogénica como
este punto ha sido mezclado supone que la especialización hemisférica tiene una base anatómica que está
genéticamente determinada y bajo las circunstancias normales se expresa a sí mismo muy tempranamente en
la vida. Esta expresión funcional es determinada durante el desarrollo por la interacción entre la actividad
neural evocada ambientalmente y la forma de neuroplasticidad que se extiende hasta la pubertad. El daño
cerebral temprano puede contrarrestar la disposición genética por afectación y modificación de la interacción
entre la actividad neural y la P.

La interacción entre la tendencia computacional hemisférica y la P

La especialización probable, la tendencia computacional hemisférica y la P son 2 fenómenos que compiten:

los estilos cognitivos hemisféricos más discrepantes, la menor amplitud al hemisferio intacto a asumir el
control adecuadamente/óptimamente. Asumiendo una tendencia computacional a lo analítico (HI) y a lo
integral (HD), la recuperación y reorganización/P están limitadas por el grado en el cual el hemisferio intacto
puede mediar una función cognitiva específica utilizando un estilo cognitivo diferente que aquel que lo mejor
satisfaga. Por ej Bates sugiere que el desarrollo de los déficits de lenguaje vistos después de una lesión
temprana focal del HI y D reflejan los efectos de la tendencia computacional a varias etapas en los procesos
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de adquisición del lenguaje. El aprendizaje de palabras y vocabulario en un 1er momento puede depender más
en la integración de fuentes multimodales, mientras que el aprendizaje de la gramática depende del análisis
detallado. Por lo tanto aquellos con lesiones en el HD el retraso durante el aprendizaje del lenguaje
receptivo inicial, especialmente el significado de las palabras, y aquellos con lesiones HI (especialmente
temporal) retraso durante el desarrollo de la expresión gramatical temprana. A la edad de 5 años, sin embargo,
ambos grupos se ponen al día y tienen un lenguaje muy cercano al normal. En este ejemplo la P en última
instancia precede a la tendencia computacional.
Los particulares tendencias computacionales hemisféricas pueden explicar al menos en parte las diferencias
en P para el lenguaje y las funciones manual-espacial. Las funciones manual-espacial improbable, el lenguaje
puede ser mediado por una amplia variedad de estrategias. Bates describe el lenguaje como un parásito que
puede desahogar alguna clase de hardware. Los efectos limitantes de la tendencia computacional en P
personificados por el desempeño del ñ con lesión focal congénita en una tarea que requería la reproducción
por copia y de la memorización de una serie letras jerárquicas y formas de estímulos. Los patrones de déficit
son consistentes con aquellos informados para adultos con una injuria comparable. Los ñ con lesiones I tiene
dificultades en reproducir el patrón en detalle; ellos dibujan el nivel global del patrón jerárquico, pero fallan
para producir el nivel local de la forma.
Los ñ con lesiones D desempeñan algo mejor la tarea, pero ellos también muestran evidencias de dificultad
en el procesamiento.
2 estrategias fueron evidentes. En una fue hecho un gran patrón compuesto por partes pequeñas. Sin embargo,
la forma del nivel loca l (el detalle) fue hecho en ambos niveles de patrones, sugiriendo dificultades en el
recuerdo de la información a nivel global.
En el otro, fue adoptada la estrategia de memoria verbal (la gran letra Y obtenidas de pequeñas letras Bb). Sin
embargo reteniendo el código visoespacial a las formas de las letras fue dificultoso como evidenciado por le
hecho que ambos casos letras arriba y abajo parecen en un nivel de las reproducciones (T-t, B-b). A causa de
las características específicas de estas tareas (requiriendo ambos contribuciones analítica (HI) y guestáltico
(HD) para diferentes grados) aquellos con lesiones I actualmente tienen más dificultad, a pesar de la
naturaleza visoespacial de la tarea. Con respecto al tema de la P, es notable que ningún grupo de lesión
mejore con la edad, ej la P fue limitada por la restricción de la tendencia computacional.

La interacción entre P y habilidades cognitivas generales y específicas

En general, la P disminuye con la edad para habilidades cognitivas específicas. La recuperación es mejor
después de la injuria temprana que en la injuria tardía, ej la recuperación del lenguaje es mejor luego de una
injuria en la infancia que después de una injuria en la adultez .Sin embargo, a pesar del principio general que
el SN inmaduro es más plástico, la injuria temprana impide el desarrollo cognitivo general más que una
injuria tardía afecte las habilidades ya adquiridas. En otras palabras el sistema cognitivo que tiene un
conocimiento ya adquirido parece más elástico que un sistema que carece de conocimientos. y/o es en proceso
de adquisición muy activo. El alto promedio de metabolismo durante los 2 1ros años podría ser la base
fisiológica de ese aumento de vulnerabilidad. Más, la habilidad recuperada después de una injuria temprana
puede declinar en el tiempo. Con la edad el incremento de las demandas en sistema cognitivo comprometido
puede pagar sus capacidad. La P tiene límites aún en el SN inmaduro. Estos límites pueden diferir en el
hemisferio I y D.
Skoyles teorizó que la evolución cognitiva (y por extrapolación la recuperación cognitiva) refleja que la P
neural y potencial combinada (las redes neurales en el cerebro subyaciendo al sostén cognitivo al
procesamiento y desarrollo de nuevas habilidades) y la memoria de trabajo prefrontal renovando las redes
neuronales viejas para desarrollar nuevamente tareas nuevas.
Mientras el SN inmaduro tiene una gran capacidad para desarrollar nuevas redes neuronales, el SN maduro ha
preformado redes neuronales a renovarse.
Las habilidades generales versus las específicas pueden estar relativamente más o menos dependientes de 2
mecanismos diferentes de recuperación. Los 2 ej clínicos tratados más adelante esclarecen esa dicotomía.

LA P Y LA HABILIDAD COGNITIVA GENERAL: INTELIGENCIA.

La inteligencia es la menos específicamente (ausencia de una consistente dicotomía hemisférica I a D a CI
VERBAL versus al CI PERFOMANCE), pero la más severamente afectada por la injuria focal en ñ más que
en adultos. Sin embargo, a pesar de las lesiones unilaterales congénitas, la inteligencia medida a la edad
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escolar está dentro del rango normal pero comprometida comparada con los hermanos. Algunos estudios
documentan una CI más bajo con lesiones congénitas del H D, mientras otros no.

El CI en las lesiones focales tempranas probablemente declina en el tiempo, a pesar de la patología cerebral
estática. Interesamente, la declinación del CIV parece ser particularmente prominente en el grupo de lesiones
focales D. (ver más abajo en la discusión del rol del HD en la adquisición del lenguaje).Puede haber un
continium de vulnerabilidad desde el período perinatal a la adolescencia. Algunos estudios documentan un
bajo CI después de la injuria pre y perinatal que después de las lesiones incurridas más tarde en la infancia
(1rios años y los de educación elemental) (ver más abajo en el tratado de la edad a la injuria).

PLASTICIDAD Y HABILIDAD COGNITIVA ESPECÍFICA

Habilidad visoperceptual y manoespacial.
Los adultos con lesiones HD evidencian una APRAXIA CONSTRUCTIVA, dificultades con la manipulación
y el dibujo de objetos en el espacio, más fte/, en diferentes formas y a un grado más severo que aquellos con
lesiones del HI. El perfil cognitivo típico del HD dañado del adulto ha sido demostrado en ñ después de la
lesión focal temprana y con convulsiones focales. Los déficits son mucho menos severos, sin embargo. Stiles
ha demostrado a través de estudios longitudinales un patrón de déficit en las lesiones focales tempranas,
dentro de aquellos con lesiones del HI muestran un retraso en el desarrollo de una habilidad espacial
específica, pero la recuperan con el tiempo. En contraste, aquellos con lesiones del HD muestran ambos
adquisición retrasada y atípica, aún con una aparente recuperación. Sin embargo, cuando ambos procesos y
productos son evaluados, los procesos subyacentes el producto es anormal. Por lo tanto, la recuperación es
realmente una PSEUDORECUPERACIÓN. Cuando la complejidad de la tarea aumenta la naturaleza atípica
de los procesos subyacentes el producto llega a ser aparente, y nuevos retrasos y patrones atípicos de
procesamiento surgen. Los efectos improbables de lesiones focales temprana del lenguaje, incrementando con
la edad no parece apagar el grado de déficit. Además después de la injuria congénita, el HD parece más
legítimo para mediar funciones manoespaciales que el I para mediar el lenguaje. En este sentido la P es más
limitada después de la injuria del HD temprana que la injuria temprana del HI. La recuperación es no obstante
mejor que en el adulto sin tener en cuenta el lado de la lesión.
Entre el 1 y 3 años de edad los ñ con lesiones focales D evidencian un déficit en las clasificadas de
manipulación espacial. Ellos fallan para construir una serie de juguetes con construcciones “al lado” a la edad
apropiada. Ellos crean disposiciones espaciales atípicas, por ej intentando hacer lo imposible – una pila de
pirámides más que un lugar donde está una próxima a la otra. A la edad preescolar los ñ con injuria cerebral
focal temprana juegan como activamente con los bloques como un ñ normal, pero en el agrupamiento espacial
de las construcciones ellos lo hacen sistemáticamente diferente. Los ñ con injuria HD tiene dificultades en la
organización de los objetos dentro de un agrupamiento espacial coherente, mientras que los ñ con injurias del
HI tiene dificultades en las relaciones locales dentro de las disposiciones espaciales. Los déficits de
integración espacial observados en ñ con lesiones focales del HD persistieron, mientras aquellos de las
lesiones del HI se resolvieron. Cuando los ñ con lesiones del HD comienzan a hacer construcciones
espaciales usando los procedimientos de agrupamiento complejos, esas construcciones fueron amontonadas o
apiladas o muy desordenadas. Cuando los ñ con injuria del HI comenzaron a usar procedimientos complejos,
ellos generaron el mismo tipo de construcciones como un ñ normal, ej arcos y recintos.
Ambas grupos de lesiones tiene dificultades con la representación del dibujo durante el jardín de infantes y los
1ros grados. Las personas y las casas dibujadas a los 5 años de edad con lesiones “I” son “retrasadas”
mientras que aquellas dibujadas por ñ con lesiones D eran inusuales. Con el tiempo, sin embargo ambos
grupos desarrollaron la formula del gráfico requerido para dibujar las construcciones Standard. Sin embargo,
cuando el sistema es puesto a prueba, pidiendo una imposible casa, los ñ con lesiones D la habilidad para
desempeñar la tarea fracasaba. Los ñ improbablemente con lesiones del lado y los normales, los ñ con
lesiones en el HD eran incapaces para utilizar sus formula gráfica para hacer una versión imposible. Las
repuestas probables “es imposible porque es invisible o es muy pequeño” son sólo dadas por ñ en este grupo
de lesiones D. Los ñ normales improbable, los ñ con lesión D tendían a sustituir meramente otro grafica
desde sus repertorios limitados FIG 5.
Los exámenes longitudinales de la memoria inmediata y copia de las figuras complejas de Rey de 6 a 13 años
de edad inicialmente revelan patrones similares en los 2 grupos de lesiones. Ambos grupos se aproximan en la
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tarea de copia usando una estrategia gradual inmadura y ambos gripos de lesiones mejoran con el tiempo. La
falla para encontrar las diferencias grupales en la tareas de copiado podrían reflejar una tarea subyacente
demanda que tiene lugar un énfasis igual en los procesos de segmentación e interacción y por lo tanto una
perturbación igual en el desempeño de la tarea. La tarea de memoria fue diferente entre los 2 grupos de
lesiones. Casi ninguno con lesiones tempranas del HD fueron capaces de hacer uso del rectángulo central en
la versión de memoria, mientras que muchos con lesiones en el HI la usaron, aunque ineficientemente. Las
fallas del grupo de lesiones D para acceder a la Gestalt de las figuras complejas del REY interfirieron con el
desarrollo de procedimiento aproximado a la tarea.

PLASTICIDAD: UN GRADIENTE MADURATIVO.

En esta sección de gradientes madurativos de D a I y de I a D serán presentados. El tema del gradiente

madurativo relacionado a la P debido a sus efectos y sus grados. La maduración temprana/ más maduración y
por l tanto un hemisferio menos plástico es menos capaz que la maduración más tardía y por lo tanto, un
hemisferio más plástico de asumir o hacerse cargo de las funciones adicionales después de una injuria
temprana.

EL CASO DE GRADIENTE DERECHO – IZQUIERDO

La posición del grado madurativo D-I se aprovecha de la teoría del “conservadurismo del HD” De acuerdo a
esta teoría el HD madura 1ro porque el domina las funciones necesarias para la supervivencia, ej las funciones
visoespaciales (requeridas para el análisis extrapersonal y la orientación corporal dentro del espacio),
emoción( un preámbulo y más a una parte necesaria de comunicación con otros) y la atención (requerida a
cambiar el foco entre el estímulo externo para mejorar la supervivencia). Geschwind sugiere que el cerebro
dañado es más probable a afectarse el hemisferio que es más inmaduro más que el que es más maduro, y que
esa función de supervivencia crucial son por lo tanto menos probables a llegar a ser afectadas si ellos
desarrollan rápida y tempranamente. Hellige propuso que el hemisferio maduro/ más estable tiene prioridad
en desarrollarse con clases de señales de entrada para las cuales no están aún establecidas. Por ej, en el útero
varios de los sonidos no- lenguaje son experimentados por el feto, ej ruidos digestivos, latidos cardíacos. El
hemisferio D más avanzado aprende más de estos ruidos que como lo hace el HI menos avanzado.Estas
experiencias muy tempranas proveen la fundamentación a la dominancia del HD a la variedad de los ruidos
no-lenguaje. Más tarde, en el desarrollo fetal cuando el HI alcanza un punto crítico en el desarrollo, es cerebro
es presentado, como un resultado de cambios en las propiedades de la transmisión acústica del útero como se
expande, con los ruidos adicionales incluyendo la voz de la madre. En un sentido el HD tiene la dominancia
temprana a los ruidos no-lenguaje actualmente desarrollándose/ contribuyendo a la disponibilidad del HI/
dominancia a los sonidos del lenguaje. Hellige más especuló que si el HD es más maduro / avanzado al nacer,
será más responsable a la entrada del estímulo visual. Sin embargo, el rango de estímulo visual que el RN
puede procesar está limitado relativamente a las frecuencias espaciales bajas. La dominancia del HD otorgada
por la maduración avanzada al procesamiento de estos estímulos visuales relativamente degradados podría
contribuir al estilo de procesamiento reciente del HD. Además, Hellige especuló que la maduración más tardía
putativamente del HI podría tenderse hacia el procesamiento de la información local, ambas porque el D
mantiene prioridad a señal espacial de baja frecuencia y porque por el momento de las implicaciones del HI
en el procesamiento visual es más avanzado/ maduro y por lo tanto mejor capaz para procesar estímulos de
alta frecuencia. Manzini propuso una red neural inmadura a una representación perceptiva dominada por el
HD, pero Hellige sugiere que es más mezquino para dibujar un paralelismo con la percepción visual en
general, mientras una representación perceptual depende del procesamiento de la frecuencia baja espacial, el
área presumida del HD.
Un N° de estudios clínicos sostienen que la posición gradiente madurativo D-I. Tomando “el
conservadurismo HD”, los ataques congénitos del HI son considerablemente más comunes que del lado D y el
daño cerebral post-convulsivo ocurre más frecuentemente en el I. Más convulsiones febriles focales emanan
desde el HI en los 2 1ros años, lo cual sugiere, considerando la asociación de convulsiones febriles con la
inmadurez cerebral, más tarde la maduración del HI como autentificando por el momento de su mayor
vulnerabilidad. Hasta cierto punto esto, la especialización temprana /inmadurez es sinónimo con maduración
temprana, los estudios muestran dominancia hemisférica derecha temprana /innato sosteniendo el argumento
del gradiente D-I. Sin embargo, pocos estudios comparan el momento de la especialización del HD versus del
HI en tareas paralelas, las cuales son un factor crítico. En un estudio de escuchas dicóticas conductuales,
(basadas en le modelo de habituación de chupeteo no nutritivo) la especialización del HD pareció proceder
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del I, ya que la ventaja del HD a los estímulos musicales aparece en jóvenes infantes que la del HI para el
habla.
Helmstaedter informó una frecuencia alta que normal de lenguaje bilateral en pacientes con patología del HD.
Además, ellos que presentaron información sosteniendo la transferencia de lenguaje del D al I en un momento
gral/ considerado ventana para exceder los límites usuales de la P cerebral. Estos investigadores especulan
que estos patrones inusuales es una reflexión de la especialización innata del HI al lenguaje, obteniendo el
cambio del lenguaje D-I más natural y más reciente que el cambio I-D. Si bien no intentaron llamar el tema
gradiente madurativo, la prolongación de este período crítico después de una injuria D es consistente con el
gradiente D-I.
Anatómicamente, LA REGIÓN FRONTAL INFERIOR DERECHA Y LAS ZONAS CORTICALES
ALREDEDOR DE LA CISURA DE SILVIO DERECHA se desarrolla más temprano. Microscópica/ el
pliegue maduro alrededor de la Cisura de Silvio, así como conexiones dendríticas de alta orden, aparecen mas
tempranamente en el D. A nivel bioquímico, los niveles de acetil colin transferasa son más altos en la región
temporal D que en la izquierda al término. La evaluación de los cambios EEG longitudinales encontraron que
el HD es funcionalmente más avanzado que el I, particular/ con respecto a la actividad del polo frontal. Las
imágenes funcionales (SPECT) demuestran que el flujo sanguíneo en el HD predomina entre 1 a los 3 años,
particular/ en las regiones asociativas posteriores. Alrededor de los 3 años la asimetría cambia claramente
hacia la izquierda.

EL CASO DE GRADIENTE DE IZQUIERDA A DERECHA

Por el otro lado Corballis postuló, basándose en la extrapolación desde evidencias filogenéticos, que el
gradiente madurativo va de I a D. El crowding asimétrico es un fuerte argumento clínico a un patrón de
gradiente I a D. Aplicando el modelo del gradiente madurativo I a D a la teoría del Crowding, la maduración
más temprana, y por lo tanto menos plástica, el HI es menos capaz/ menos crowdable que la maduración más
tardía y por lo tanto el HD más plástico de obtener funciones adicionales después de la injuria, ej de estar
amontonado. La mejor compensación global general/ después la injuria en el HI que en el HD es también
consistente con el gradiente IaD. En el contexto del gradiente madurativo el HI es equivalente al SN maduro y
el correcto al SN inmaduro, En ambos casos y grupos de estudio en la lesión focal y en pacientes
hemisferectomizados demuestran ese hemisferio aventajado.
Smith encontró un alto CI, mejor en lenguaje y mejor en habilidades espaciales en un paciente con
hemisferestomía I comparándolo al paciente con hemisferectomía D. En estudios grupales el CI con lesiones
más tempranas del I es gral/ mejor. Los estudios de hemisferectomía indican una mayor compensación por el
HD post hemisferectomía I que lo contrario. Comparativamente la recuperación más prolongada/ período de
reorganización post injuria temprana del HI con las funciones hemisféricas D progresivamente dejándolas
salir podría también aprovecharse del gradiente madurativo I-D. Por ej Smith describe un paciente con una
hemiplejia congénita D quien le hizo una hemisferectomía a los 5 años. A la edad de 26, el paciente tenía un
CI V de 126, un CI P de 102 y un puntaje normal en la batería de lenguaje Standard, La mejoría documentada
de su CI V había ocurrido durante muchos años.
La especialización innata del HI para el procesamiento lingüístico es consistente con el gradiente madurativo
I_D, pero como se destacó más arriba no es un argumento directo salvo los estudios que comparan los 2
hemisferios. St. James analizando todos los informes de los casos de hemisferectomía I Y D (testeadas ppal/
en adultos) encontraron un efecto de edad de la lesión en la inteligencia sólo para los pacientes
hemisferectomizados. Las hemiplejías I infantiles tienen un alto puntaje de CI P, aquellos con hemiplejia I
adquirida más tardía/ tienen altos puntajes de CI V. Estos resultados, asumiendo que el daño hemisférico
comparable ocurre con lesiones congénitas y adquiridas, sugieren que la especialización del HD, al menos
para algunas habilidades cognitivas, se desarrolla con el tiempo ej más tardío que la especialización del HI.
Alguna curva en forma de U del desarrollo normal sugiere una consistente dominancia del HI concordante
esto con el punto que el HI es el que madura más temprano.
El sustrato anatómico del lenguaje, es más amplio en el I en muchos adultos. Esta asimetría está aún presente
en el feto, y persiste en el neonato y en ñ. Evaluando longitudinal/ los cambios EEG, Thatcher encontró que
alguna actividad lateralizada I (frontal, occipital, frontotemporal) desarrollaron más tempranamente más
temprana/ que en las regiones análogas en el lado D.

GRADIENTE MADURATIVO MIXTO

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El hemisferio puede desarrollar diferentes porcentajes desde una región a otra, viviendo gradientes
madurativos diferentes dependiendo en ambos de la función en cuestión y su localización intrahemisférica.
Manzini evaluó 3 ñ con lesiones locales I o D tempranas en varias localizaciones intrahemisféricas en una
variedad de tareas de reconocimiento facial, expresión emocional, identidad, sexo, la presentación de un
campo visual dividido de rostros no familiares. Todos los sujetos mostraron patrones diferentes de debilidad y
fortaleza, sugiriendo que varios habilidades involucradas en el procesamiento facial se desarrollaron
independiente/ en el tiempo y espacio. Como lo destacó Thatcher la actividad EEG sugieren un gradiente
madurativo diferente de diferentes regiones cerebrales. Chiron demostró que el tiempo necesitado para llegar
a los niveles metabólicos adulto difiere en varias regiones corticales.
La curva de desarrollo en forma de U fue informada para un n° de habilidades cognitivas. Cuando parece ser
un modesto deterioro peripuberal puede reflejar la dominancia cambiante. La dominancia a un n° de
habilidades recientes del HD (reconocimiento de rostros, el tono perceptivo, map walking) pueden
desarrollarse a través de la niñez, 1ro dominado por el HI y recien/ por el D con la transición ocurriendo
alrededor de la pubertad.
Los patrones de gradiente madurativo permanecen en disputa proponiendo ambos argumento presentando
ambas sostén clínico y teórico a sus posiciones.
La posibilidad de gradientes mixtos a funciones diferentes y localizaciones cerebrales puede actuar
confundiendo. En cada caso, los porcentajes de maduración hemisférica afecta el grado de P.

P: EDAD DE LA INJURIA

Por lo general, la injuria cortical focal durante la infancia es menos perjudicial que la injuria en adultos. El
ppio de KENNARD, MÁS TEMPRANO MEJOR, ha tenido gral/ una gran aceptación. Reciente/, sin
embargo la naturaleza del gradiente subyaciendo los efectos de la injuria focal a través del curso de la niñez
ha sido más explorado y debatido. Especial/ cuestiones originadas hacer a si la injuria pro-perinatal es real/
menos severa que la injuria que ocurre entre el año y los 5 años o a la pubertad. Estas cuestiones también se
originaron acerca de la severidad de las consecuencias de la patología congénita, aun focal.
En términos de la habilidades cognitivas grales algunos estudios de lesiones tempranas focal sugieren que los
mejores resultados ocurren con las injurias pre-perinatales, mientras otros sostienen mejor resultado en
injurias ocurridas alrededor del año de edad comparadas con aquellas que ocurrieron perinatal/. Aún otros
estudios parecen demostrar que los insultos ocurridos entre el año y los 4 años han tenido muy severos
efectos, relativa/ hablando. Reciente/ un importante ej de ñ libres de convulsiones con lesiones comparativas
incurridas a diferentes edades será requerida para proveer una clara respuesta a estas cuestiones.
Con respecto específica/ al lenguaje, la probabilidad de recuperación y velocidad de recuperación desde
afasias adquiridas en ñ debidas aun ataque no cambia entre los 1 y 15 años. Cuando los ñ con una injuria pre
y post a la adquisición lenguaje con la misma batería de lenguaje (fonemas, semántica, sintaxis, lectura y
ortografía) hay un pequeño déficit a largo plazo en cada grupo. En contraste Vargha encontró que los
pacientes hemisferectomía I tiene severas afectaciones en el procesamiento del lenguajes bien el insulto
ocurrió durante la temprana, media t tardía infancia. En las parejas de grupos de hemisferectomía D sólo el ñ
con una injuria en la infancia temprana tenía un déficit de lenguaje. En otro caso de seguimiento de un ñ con
una hemisferectomía a los 10 años de edad reveló un patrón de déficit similar que aquellos ñ con trastornos
del desarrollo del lenguaje, mientras que el seguimiento de un ñ con hemisferectomía D a la edad de los 10
años no lo hizo.
Los estudios de los pacientes con Epilepsia parcial (opuesta a aquellos con una patología estructural clara)
sugieren que la mayor inmadurez cerebral es capaz de una mayor reorganización del lenguaje. Nombrando
está menos afectado post una lobectomía temporal I el paciente más joven de comienzo de epilepsia.Estas
discrepancias ponen la luz la necesidad a ver el tipo de lesión y el estado convulsivo cuando se examinan los
efectos de la edad.
Diferentes grados de reorganización del lenguaje han sido demostrados a diferentes edades de injuria.
Rasmussen encontró (basado en el test amytal carotídeo) una elevada probabilidad de reorganización del
lenguaje con trasferencia sólo al HD cuando la lesión en el HI ocurrió antes versus después de los 6 años de
edad. (Para otra, muchos de los pacientes en el grupo de edad menores de 6 años fueron debajo de los 2 años
de edad al momento de la injuria). Muller documentó una gran tendencia hacia el D del lenguaje (PET) entre
ñ con injurias antes de los 6 años comparadas con aquellos quienes sus injurias fueron después de los 10 años
así como entre ñ con injurias previas a los 5 años versus después d os 20 años.
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En pacientes con epilepsia parcial sin lesiones aparentes, el comienzo más temprano de la epilepsia el
lenguaje más en el HD es visto con epilepsia del HI y el lenguaje más en el HI es visto con la epilepsia del
HD. Presumible/ la mayor capacidad de un SN menos maduro para la reorganización de la localización del
lenguaje subyace a la mayor recuperación. El efecto de la edad a la injuria sobre los resultados después de un
insulto difuso pone a la luz la evidente competición entre la vulnerabilidad más temprana y la P. La literatura
de la injuria traumática cerebral ofrece apoyo consistente para importantes déficits post insultos en la infancia
temprana y tardía que en la adolescencia. Y adultez, y para los déficits importantes en la adultez que en la
adolescencia. La afectación más temprana del proceso del desarrollo puede tener un impacto más perjudicial
debido a un n° mayor de habilidades aún a ser adquiridas que son vulnerables a los insultos. Por contraste,
tanto en la adolescencia y en la adultez tienen un conocimiento consolidado, pero el Orebro adolescente es
más plástico que el del adulto y por lo tanto mejor recuperación.
Basados en los informes de 48 pacientes hemisferectomía de Curtiss el cual describe la interrelación entre la
edad al insulto y las consecuencias resultantes en términos de puntos de impacto críticos. Usando este
modelo, los insultos más tempranos podrían tener un efecto perjudicial igual como los insultos más tardíos,
dependiendo en el punto de la maduración funcional y neurológica madurativa al cual el insulto está
sostenido. Si un insulto ocurre en el algún punto de impacto crítico en maduración durante el cual ambas
requisitos de desarrollos cognitivo y neurológico subsecuentes sostienen una función relativa/ intacta o
normal están afectadas, un pobre resultado puede ser predicho, a pesar de la temprana ocurrencia del insulto.
En Curtiss aquellos con enfermedades congénitas hicieron menos bien que aquellos con enfermedades
adquiridas. Esa diferencia refleja el hecho que aquellos con enfermedades congénitas han desarrollado
anomalías cerebrales las cuales afectaron el desarrollo de todo el hemisferio.
La hipótesis del período crítico tiene relación concordante con los hallazgos de Kolb de diferentes efectos de
un insulto relacionado más a los eventos celulares/ fisiológicos que per. se a la edad. A pesar del daño
cerebral muy temprano, al momento justo después de la que la proliferación celular está completa, pero
cuando la migración y la diferenciación están aún en curso, hay una marcada atrofia marcada generalizada de
la arborización dendrítica y una disminución de la densidad de la espina en neuronas a través del manto
cortical, reminiscente se algunas anormalidades vistas en el retardo mental. Estos cambios difusos subyacen la
pobreza del resultado funcional. En contraste cuando el manto cortical es dañado más tardía/, durante el
período crecimiento dendrítico rápido y formación de sinapsis, hay un mejoramiento granizado de la
arborización dendrítica y/o de la densidad de la espina durante todo la corteza restante. La rta dendrítica
mejorada se correlaciona con la mejor recuperación funcional. Más temprana no necesaria/ es mejor. Los
eventos madurativos específicos ocurriendo al momento de la injuria determina consecuencias por los eventos
celulares efectivos diferencial/ que influencian la P.

P: MOMENTO DE LA INJURIA/ DURACIÓN DEL PERÍODO DE RECUPERACIÓN

Los efectos del momento de la injuria es inevitable/ confundido con la edad de la injuria. A insulto más
temprano, probable período de recuperación más largo. Por lo tanto, revisando los datos de hemisferectomía,
St James concluyó que diferencias en la recuperación después de la injuria a un SN inmaduro versus a un
maduro no es debido sola/ a la edad de la lesión, sino también refleja un amplio período de recuperación (así
como la etiología de la lesión y los tipos de test usados). El seguimiento en adultos es corto por su limitada
expectativa de vida. Algún grupo que incluye pacientes con tumores cerebrales altera automática/ la potencial
duración de el período de recuperación.
Por otro lado, los déficits cognitivos por momentos pueden ser más prominentes en injurias tempranas, lo
opuesto a los ñ con injurias más tardías, a pesar del largo tiempo desde la injuria/ potencial duración del
período de recuperación. Los déficits entre ñs con anomalías congénitas pueden hacerse más prominentes en
el tiempo a pesar que servirían a un período de recuperación más prolongado. Por ej ñs más pequeños con
hidrocefalia congénita se desempeñan mejor que los ñs más grandes con la misma patología en tareas de
medición de la eficiencia de encontrar palabras, compresión gramatical y la conciencia metalingüística. El
puntaje del CI en ñs con injuria local perinatal declinan fte/ en el tiempo. Los progresos educacionales van
más despacio como los ñs con injuria generalizada temprana crecen menos. La supresión del promedio de
crecimiento cognitivo normal refleja el deterioro de la habilidad, el fracaso del desarrollo de las habilidades
promedio edad-apropiada, o efectos de cambios relacionados a la edad en tareas complejas y/o limitaciones de
la P. Sin embargo, la declinación de la P en el tiempo no significa que la reorganización no puede ser un
proceso prolongado. Por ej en el Síndrome de Stuge Weber la calcificación progresiva está asociada, sin
embargo, con la continua reorganización del lenguaje el cual se extiende hasta la infancia tardía. El período de
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recuperación continuo, después de una injuria hemisférica derecha continua asumiendo o controlando los
aspectos más parciales del lenguaje y de la memoria verbal, puede ser completa/ prolongado. La adquisición
del lenguaje en pacientes que no estaban expuestos al lenguaje o no hablaban al final de los 1ros 10 de años
de vida también corroboró el período prolongado durante el cual puede ocurrir la reorganización.
La transferencia del lenguaje del lado D al I puede ocurrir en un marco de tiempo gral/ considerado a exceder
la duración usual de la P cerebral.

P: EFECTOS A LA EDAD DE TESTEO.

Ambas la edad a la injuria y el tiempo desde la injuria interactúan con el efecto de la edad al testeo.
La edad a los efectos testeados se refleja en diferentes temas : 1) Si hay un desarrollo complejo más allá del
límite en el cual la compensación no es posible.2) Si los déficit podrían actual/ aparecer debido a cambios en
el área cerebral mediante una función cognitiva particular a edades diferentes. 3) Si los efectos de la
capacidad neural disminuida, aumentan en el tiempo.
Ejemplicando el punto 1 los ñs con lesiones focales tempranas y hemisferectomía D, mientras sean capaces
para desempeñar tareas espaciales simples, son recien/ incapaces para desempeñar tareas espaciales normal/
adquiridas después de los 10 años de edad. El concepto de encefalización progresiva habla del punto 2.
Declinación en el desempeño cognitivo en el tiempo y los pacientes más grandes con lesiones focales más
tempranas corroboran el punto 3.
En estudios de animales con lesiones del Caudado afectan e desempeño de los monos grandes y chicos en una
tarea de alternancia retrasada.
La lesión del cortex prefrontal produce mayor afectación en los grandes que en los monos chicos. El Caudado
participa en la mediación de alternancia retrasada durante la infancia y adultez temprana. El córtex prefrontal
no participa en dicha mediación de alternancia hasta la adultez temprana. En ese momento aumentan más que
reemplazar la contribución del Caudado por lo tanto los déficit pueden aparecer y seguir apareciendo, si bien
ellos siempre han estado presentes, ej el mono con lesión prefrontal. Los estudios de injuria del Caudado
demuestran patrones de déficit cambiantes (en tareas de alternancia) dependiendo de la edad del testeo,
sugiriendo que el rol del núcleo Caudado cambia en el tiempo aquí también.

P: ETIOLOGÍA DE LA LESION
La etiología de la lesión afecta l P, debido a u determina la naturaleza focal o difusa de la injuria y el curso del
daño (agudo, crónico vs. progresivo). Si bien en todos los tipos de insultos generalizados (meningitis,
encefalitis, irradiación temprana al SNC, hidrocefalia, trauma cerebral, desnutrición, enfermedades
metabólicas congénitas “tratables” como el hipotiroidismo, fenilcetonuria) afectan la P en forma similar,
permanece aún a ser determinada.
La etiología de la injuria interactúa con la duración del proceso de recuperación (ej neoplásicos con tiempo de
sobreviva acortada): Las lesiones del desarrollo prenatal (con comienzo e convulsiones más temprano)
frecuente/ no se desplazan desde el hemisferio I, mientras que las lesiones adquiridas durante el período
perinatal gral/ resultan en la transferencia del lenguaje. Contrastando 2 enfermedades congénitas y focales
(hemimegaloencefalia y Stuge Weber) Curtiss sugiere que las anomalías durante el período más temprano de
conexión interhemisférica que ocurre en la hemimegaloencefalia, pero no en el Stuge-Weber explican las
diferencias en la severidad de las 2 enfermedades. Debido a la ocurrencia congénita de ambas, la
consecuencia de la hemimegaloencefalia es pésima. El impacto en el período crítico afectado más tardíamente
es más importante que el afectado más tempranamente.

P: GRADO DE LA LESIÓN

Las lesiones bilaterales limitan la P más que las lesiones focales. Esto es particular/ verdadero para los ñs
cuya recuperación después de una injuria difusa es limitada.
En contraste, los ñs más grandes son menos vulnerables a la injuria difusa especial/ cuando la etiología del
daño es un trauma, posible/ debido a que las habilidades cognitivas se han cristalizado antes de la injuria.
No es sorprendente que las enfermedades congénitas multilobulares de un hemisferio tienen un mejor
pronóstico que las enfermedades congénitas que involucran a todo un hemisferio. Aunque el tamaño de la
lesión focal temprana afecta el funcionamiento global no han sido encontradas clara/ las diferencias del lado
izquierdo versus del lado derecho o los efectos diferenciales en el lenguaje basados en el tamaño de la lesión.
El grado de P al lenguaje parece no afectarse por el tamaño grande de la lesión, aún en el punto de la
hemisferectomía.
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Bates lo llamó un “efecto de comienzo reciente”.

Un resultado en forma de U refleja el hecho que: 1) el cerebro restante puede ser inhibitorio y 2) la
reorganización intra versus interhemisférica puede ser diversa/ ventajosa.
Un mayor daño debería resultar en mejores resultados que un daño pequeño.
Por otro lado, pequeñas diferencias en el tamaño de la lesión podrían teorica/ producir grandes diferencias
como un cerebro en desarrollo puede actuar como un amplificador del desarrollo de otras regiones cerebrales.
Si es verdadero, esto es otra posible explicación de los mayores déficits después de lesiones pequeñas que de
las lesiones más grandes.

LOCALIZACIÓN DE LA LESION
No se encuentra una probable dicotomía anterior- posterior en el adulto de un patrón de déficit de lenguaje
después de lesiones focales adquiridas pre-lenguaje. Mientras esta dicotomía caracteriza a las afasias
adquiridas de la infancia.
La transferencia del lenguaje al HD no ocurre salvo en las lesiones tempranas en la Corteza 1ria del lenguaje
(sin importar el tamaño de la lesión) y la transferencia rara/ ocurre si la destreza manual no cambia, ej la
lesión involucra o se extiende dentro de la corteza motora.
Las lesiones subcorticales pueden tener mayores efectos perjudiciales en la adquisición del lenguaje que las
lesiones corticales. Las estructuras más primitivas son probable/ menos pláticas que las regiones
neocorticales.
Las lesiones frontales, sin importar el lado, pueden ser particular/ perjudiciales, para el desarrollo de un buen
lenguaje por lo tanto la localización de una lesión tiene algún efecto en la extensión de la recuperación ej el
factor en la extensión de la P. Más, la localización aparente de una lesión puede no reflejar la injuria
completa/. Los estudios de imágenes metabólicos demuestran efectos remotos diferentes de la misma lesión
estructural en diferentes pacientes.
Los efectos remotos pueden disminuir en el tiempo, cambiando la “localización” de la lesión.

OTROS FACTORES: EPILEPSIA

La epilepsia tiene un efecto perjudicial en todos los aspectos cognitivos del desarrollo.
Vargha encontró que en sus 48 pacientes hemisferectomizados aquellos con un comienzo convulsivo más
tardío tendían a tener mejores resultados en el lenguaje sin importar el lado de la hemisferectomía que
aquellos con un comienzo convulsivo más temprano. Esta probabilidad representa diferentes etiologías
subyacentes en los 2 grupos.
Vargha encontró que en las lesiones congénitas más tempranas (1 a 5 años de edad) o más tardías (5 a 15 años
de edad) en aquellos con convulsiones tenían resultados más pobres. Esto fue particular/ verdadero para
aquellos con lesiones congénitas izquierdas y en todos los grupos erarios con lesiones congénitas derechas.
Aproximada/ el 25% de la población con lesiones focales congénitas tenían convulsiones neonatales y o
desarrollo de convulsiones por l tanto una proporción considerable puede tener déficits más allá del límite de
extensión de la lesión en sí misma.
En ese sentido la epilepsia (E) altera la extensión de los efectos remotos vistos en imágenes metabólicas en
pacientes con lesiones focales. Está aún por determinarse qué efecto de la descarga epileptiforme tiene sobre
la P. Aunque controvertido, e informe de un paciente con Síndrome de Landau-Kleffner, sugiere que la
descarga epileptiforme sólo interfiere con la adquisición del lenguaje y por lo tanto extrapolación con la P.
Los efectos específicos de la E en ñs con patología focal ha sido mejor estudiados por el lenguaje. Los ñs con
convulsiones frontales izq seguidos desde los 8 años de años de edad evidenciaron una puesta al día en las
habilidades del lenguaje receptivo pero no en el expresivo.(ver más abajo por contraste con aquellos con
patologías estructurales del HI).
Rosenblatt describe un ñ con actividad epileptiforme continua, el cual mejoró el lenguaje rápida y dramática/
después de una hemisferectomía I a la edad de 2 años.
Vargha describió un chico joven con Stuge-Weber y un retraso significativo del lenguaje que tuvo una
adquisición dramática en los años siguientes a la hemisferectomía I realizada para el control de las
convulsiones a los 8 años de edad.
Además, su capacidad reciente de lenguaje no fue diferente de otros ñs con hemisferectomía I quienes no
tenían un retraso importante en la adquisición del lenguaje sugiriendo que el cerebro permanece plástico a
pesar de la interferencia de las convulsiones.
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APRENDIZAJE VISO PERCEPTUAL

Durante el aprendizaje viso perceptual un n° de neuronas y interconexiones, así como la sensibilidad pueden
cambiar.
Algunas neuronas visuales responden dinámica/ tanto al contexto como a la experiencia sugiriendo que
determinadas áreas visuales no se conectan fuerte/ a una tarea perceptual particular por lo tanto el aprendizaje
ocurre fluída/. La competición contribuye a la P cortical; ocurren constante/ las translocaciones de las
representaciones y las sustituciones.
Diferentes regiones cerebrales median durante una tarea visoperceptual versus un aprendizaje posterior. Por ej
la corteza parietal derecha está involucrada en nueva investigación visual pero no en lo ya aprendido.

APRENDIZAJE SOMATOSENSORIAL
La P neuronal dependiente de la experiencia ha sido estudiada por evaluaciones en el desempeño antes y
después del entrenamiento de una tarea de discriminación táctil unilateral de estimulación e varios dedos
aplicada secuencial/.
Los sujetos mostraban una rápida mejoría en el desempeño y transferencia completa de la tarea aprendida en
la mano no entrenada.
Los cambios fisiológicos están documentados en la corteza asociativa más que en la corteza sensorial 1ria.
Las estructuras de mayor nivel no fueron captadas sorprenden/ durante el proceso de aprendizaje.

APRENDIZAJE MOTOR

La P dependiente de la experiencia ha sido estudiada por la examinación de las modificaciones en las

estructuras neurales resultantes de la adquisición de nuevas habilidades motoras. Por ej el entrenamiento de la
tarea del movimiento simple del pulgar, cambios rápidos, pero transitorios ocurrieron en la representación de
las redes del movimiento del pulgar. Pascual realizo un mapeo (por estimulación magnética transcraneal) de
las áreas corticales motoras marcando los músculos de la mano que aprendían con los 5 dedos de una mano
ejercicios de piano. En el curso de 5 días, como los sujetos tenían 2 horas diarias de sesiones de práctica, el
área cortical motora apuntaba a los músculos de la mano contralateral extendidos.
En los sujetos control quienes tocaban el piano 2 horas pero no practicaban un ejercicio específico, los
cambios corticales fueron similares, pero menos pronunciados por lo tanto los cambios corticales pueden
ocurrir rápida/ y son más impresionantes cuando está involucrada la habilidad específica/ aprendida.
En otro estudio de movimientos complejos de los dedos los movimientos de los mapas corticales motores de
output (generados por estimulación transcraneal) de una lectura manual en lectores ciegos muy competentes,
obtuvieron en 1 día en el cual trabajaron como correctores de braille fueron comparados con los mapas
obtenidos en 1 día que no trabajaron.
Los mapas de lectura manual fueron significativa/ más grandes después del cambio de tarea que después de 2
días. Estos resultados ilustran la rápida modulación relacionada con la señal de salida de la corteza motora a la
actividad precedente y hacen resaltar la importancia del tiempo para elucidar las correlaciones de la
adquisición de la habilidad.

P: SISTEMAS DE HABILIDADES ESPECÍFICAS

LENGUAJE
El grado de P varía para las diferentes funciones neurológicas /cognitivas. La P manifestada como una
REORGANIZACION DE LA FUNCION, gral/ con transferencia de la función al hemisferio intacto, es más
pronunciada para el lenguaje que en otras funciones neurológicas/cognitivas. Esto es verdadero a pesar del
hecho que el lenguaje está fuerte/ lateralizado en el HI desde el comienzo.

PATRONES DE REORGANIZACIÓN DEL LENGUAJE DESPUES DE UNA INJURIA TEMPRANA

Un estudio fundamental de Rasmussen (basado en amytal carotídeo) de organización del lenguaje en un
paciente con injuria focal temprana cerebral y epilepsia documentó:
1) La transferencia del lenguaje al HD intacto fue el patrón de recuperación más común.
2) La transferencia del lenguaje no ocurrió salvo que la lesión c0mprometiera la Corteza 1ria del lenguaje sin
importar el tamaño de la lesión.
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3) La transferencia rara/ ocurría si la destreza manual no cambiaba Ej la lesión involucraba o se extendía

dentro de la corteza motora.
Reciente/ Staudt ha demostrado que la transferencia de lenguaje al HD después de la injuria periventricular
temprana I, no ocurría salvo que el tracto motor facial I fuera involucrada, sugiriendo que la afectación del
output motor del habla, desde el HI es un prerrequisito a la alteración de la representación del lenguaje. Los
estudios subsecuentes en ñs con injurias congénitas del HI (adquiridas prelenguaje y postlenguaje) y/o
hemisferectomía corroboran la reorganización del lenguaje por transferencia al HD intacto como el patrón de
recuperación más común y documentan que el desarrollo y recuperación del lenguaje es gral/ buena.
En pacientes con epilepsia sin lesiones definibles, la transferencia del lenguaje al HD es más frecuente/
incompleta. En algunos pacientes el lenguaje está reorganizado dentro del HI gral/ en la periferia de la lesión.
En tales pacientes la menor recuperación del lenguaje y el bajo CIV han sido documentados por algunos
investigadores.
Aunque la recuperación por reorganización del lenguaje dentro del HD ha sido considerada el mecanismo más
común en los adultos, algunos recientes estudios (utilizando técnicas dinámicas de imagen)de adultos con
afasia adquirida demuestran que el reclutamiento del HD para la recuperación del lenguaje puede actual/ ser
menos efectiva que la restitución de la función en la REGIÓN PERISILVIANA IZQUIERDA (CORTEZA
TEMPORAL SUPERIOR)
DEL HEMISFERIO IZQUIERDO.
Los estudios recientes de imágenes dinámicas proveen más detalles acerca de la reorganización del lenguaje
inter e intrahemisférica después de una injuria temprana. Muller examinó la organización del lenguaje (por
PET)en un varón de 6 años de edad que tenía una hemisferectomía funcional D a la edad de 3 años. Las tareas
que medían el lenguaje receptivo y la prosodia activaron la corteza presilviana izquierda.( La hemisferectomía
funcional es la remoción de : REGIÓN CORTICAL CENTRAL incluyendo el gyrus cingulado, y la región
parasagital, LOBECTOMÍA TEMPORAL incluyendo hipocampo y amígdala, SECCIÓN DE LAS
CONEXIONES DE LA SUSTANCIA BLANCA AL LOBULO FRONTAL, OCCIPITAL Y PARIETAL
DESCONECTANDO EL HEMISFERIO COMPROMETIDO DEL TRONCO CEREBRAL Y DEL
HEMISFERIO OPUESTO. La activación también fue vista en la corteza residual y en las áreas subcorticales
en el HD, sugiriendo sorprenden/ alguna implicación del HD en la mediación del lenguaje.
Estudiando ñs con lesiones tempranas focales durante las tareas de lenguaje (PET) Muller demostró ambas
actividades aditivas (implica la activación de regiones que normal/ no están involucradas en el procesamiento
del lenguaje) y sustractivas (carencia de la activación de regiones del HI normal/ activadas por tareas de
lenguaje).
El cambio hacia la tendencia D de la activación del lenguaje ocurrió en pacientes con lesiones parieto-
temporales perisilvianas I tempranas. El HD implicado en la percepción del lenguaje incluye regiones
homologas (similares a aquellas activadas común/ en el HI): FRONTAL INFERIOR Y TEMPORAL
SUPERIOR Y AQUELLAS NO HOMOLOGAS: TEMPORAL ANTERIOR, MEDIA E INFERIOR,
GANGLIOS BASALES Y LÓBULO DE LA CÍNGULA.
El HD involucrado en la repetición de oraciones incluye predominante/ la CORTEZA PREMOTORA NO
HOMOLOGA. Estos resultados no solo confirman el reclutamiento del HD para el lenguaje post lesión I, sino
delinean su localización intrahemisférica.
Había una reorganización intrahemisférica en el grupo de lesiones I. En esencia los resultados reflejan la
importancia relativa de la pérdida del lenguaje en la corteza Izq versus la adquisición en la corteza derecha.
Sorprendente/ el n° de regiones cerebrales activadas por tareas del procesamiento del lenguaje fue mayor en
las lesiones del hemisferio derecho que en el grupo de lesiones Izq.
La percepción del lenguaje activó regiones de la CORTEZA PERISILVIANA Y EXTRASILVIANA. Hay
también mayor lenguaje subcortical y cerebelar involucrado después de lesiones corticales D. Estos resultados
son consistentes con los hallazgos clínicos que el HD juega un rol en la adquisición del lenguaje por lo tanto
después de una lesión temprana en el HD, áreas ATÏPICAS dentro del HI necesitan ser reclutadas para el
procesamiento del lenguaje.
El compromiso en la adquisición del lenguaje post lesión temprana, puede causar un aumento en la difusión
compensatoria del lenguaje.
Los efectos sustractivos documentados en la población con lesión focal temprana refleja un problema
estructural en el área dañada, la diasquisis anatómica conectada a áreas remotas del área dañada durante la
última etapa (resultando en un pérdida del input aferente al sitio remoto) y las diasquisis funcional ocurrida en
áreas remotas al área dañada durante la activación de tareas.
 16

Otro estudio comparó la respuesta a la estimulación de la lesión en 13 pacientes con lesión de comienzo
temprana (antes de los 5 años de edad) en el HI y 10 pacientes con lesiones de comienzo tardío en el HI
(después de los 20 años). Mientras escuchaban oraciones, la asimetría normal (aumento del flujo sanguíneo
frontotemporal izq.) fue reducida en aquellas pacientes con lesiones I más tardías y revertidas en aquellos con
lesiones I más tempranas. Durante la repetición de oraciones los hallazgos fueron similares, pero sólo una
significancia alcanzada en los ganglios de la base, pero en la regiones promotora ni insular. Por la
reorganización post injuria del HI temprana tiende a reclutar el HD en un grado mayor que la injuria tardía.
Las áreas perisilvianas fueron reclutadas en el procesamiento del lenguaje en ambos grupos etarios.

PATRONES ADQUISICION DEL LENGUAJE POSTERIOR A LA INJURIA FOCAL TEMPRANA

En sus importantes estudios en pacientes con hemisferectomía en edad escolar (lesión focal temprana con
convulsiones intratables requiriendo hemisferectomía) Whitaker demostró habilidades lingüísticas diferentes
en el HI y el HD (sólo el HD carecía de la competencia jerárquica, analítica, sintáctica y organizativa)
necesaria para relacionarse con los problemas lingüísticos puestos a prueba.
Los estudios de seguimiento durante la adolescencia documentaron que aquellos con hemisferectomía I
fueron inferiores en las tareas de sintaxis complejas, en el análisis semántico contextual y en el lenguaje
escrito. Además, los pacientes con hemisferectomías I mostraban individual/ diferentes fuerzas y debilidades
sugiriendo que el “HD” no mediaba en el lenguaje de una manera uniforme. Estos estudios proveyeron un
soporte inicial y continuo para la teoría de la especialización innata del HI en el lenguaje y 2ria/ para la P
limitada (carencia de HD completo para asumir el control del lenguaje).
Otros estudios en pacientes con hemisferectomía producen resultados algo diferentes o han sido interpretados
en forma diferente; Smith demostró una puesta al día supranormal del derecho al lenguaje entre los 8 y 11
años de edad en un paciente con una lesión congénita en el HI (y consiguiente hemisferectomía).
Kohn reportó examinando un pequeño grupo de adolescentes con lesiones congénitas I (y más tardía/
hemisferectomía) y documentó la dominancia del HD en el lenguaje sólo en aquellos con comienzo
convulsivo antes de los 7 años de edad con un desempeño pobre en tareas de sintaxis complejas.
Rosenblat describió un ñ con actividad epileptiforme continua, luego de la hemisferectomía I a la edad de 2
años, el lenguaje mejoró rápida e impresionante/.
En otro caso estudiado por Vargha describió un paciente con Stuge-Weber afectando el HI quien falló en el
desarrollo del habla durante toda la infancia temprana y en quien la comprensión de palabras simples y
control simple permaneción equivalente a una edad de 3 años.
Siguiendo la hemisferectomía a la edad de 8 años y la interrupción de los anticonvulsivantes a los 9 años de
edad, adquirió rápida/ el lenguaje expresivo. A la edad de 15 años, el lenguaje expresivo y receptivo equivalía
a una edad de 8 años. (Notable/ este paciente adquirió el lenguaje a una edad relativa/ grande, cuando la
recuperación/ plasticidad está pensada para estar limitada como en el adulto).
Por lo tanto la posición de Kohn que el lenguaje puede desarrollarse normal en el HD no ocurre“si las
convulsiones interfieren desde el HI”, estando corroborado al menos en parte por otros investigadores.
Ha sido un foco de estudio en la pasada década las consecuencias del lenguaje en ñs con lesión focal
congénita (gral/ infartos en el territorio de la arteria cerebral media pre-perinatal) quienes no tienen
convulsiones (o al menos convulsiones intratables)y por lo tanto no se les hizo hemisferectomía. En gral el
seguimiento comienza a los 6 meses de edad y reveló que la adquisición inicial del lenguaje es leve o
modera/ retrasada después de lesiones congénitas del HI y HD. Por lo tanto los problemas de lenguaje
detectados a los 5-7 años de edad son apenas detectados en cada grupo de lesiones.
Otros estudios, sin embargo, continúan documentando déficits para las habilidades académicas basadas en el
lenguaje o partes particulares del mismo, particular/ después de injurias tempranas del HI.
Diferentes aspectos del lenguaje están afectados por lesiones del HI tempranas versus del D tempranas y
lesiones en diferentes localizaciones producen diferentes efectos.; los ñs con injuria focal congénita (3D y 2I)
evaluados desde el comienza del balbuceo a través de 2 años, fueron inicial/ retrasados en la producción de
gestos y palabras. Hacia el final del 2do año las producciones de palabras se normalizó, como informaron sus
padres, para aquellos con lesiones ANTERIORES, pero no para los 2 pacientes con lesiones POSTERIORES
I. El habla espontánea durante el juego libre fue normal en cantidad, pero las vocalizaciones fueron
fonológica/ incorrectas.
El retraso más temprano en el uso de las palabras simples y oraciones con varias palabras ocurrieron, pero la
puesta al día en la sintaxis ocurrió a los 2 años de edad en muchos del grupo de deambuladores estudiados.
 17

La injuria del HI no fue invariable/ asociada con retraso del lenguaje; además, el hablante más competente en
ese grupo tenía una lesión en el HI. En este estudio del caso de un ñ con lesión del HI evidenciaba un
desarrollo normal de la morfología del lenguaje hebreo.
Otros ñs con lesiones I, sin embargo, tenían documentado un período de jergafasia durante la adquisición del
lenguaje. Las lesiones del HD fueron a veces asociadas con retrasos significativos de la adquisición.
La evaluación longitudinal de 27 ñs entre los 1 y 3 años de edad revelaron un retraso en el lenguaje expresivo
sin importar el sitio o lado de la lesión durante todo el testeo de rango de edad. La comprensión retrasada
ocurrió sólo en ñ más chicos, siendo más significativa en las lesiones del lado D.
El retraso fonológico y de vocabulario expresivo fue más persistente en el grupo con lesiones posteriores I.
Detallando la información de los padres y los informes del habla espontánea de 55 ñs con lesión focal entre
los 10 y 44 meses, Bates confirmó su anterior hallazgo que ñs con lesiones del HD fueron de mayor riesgo
para un retraso de las comprensión de palabras y gestos comunicativos entre los 10 y 17 meses. Los ñs con
compromiso del LÓBULO TEMPORAL I mostraban MAYOR retraso en el vocabulario expresivo y
adquisición gramatical durante todo el período de estudio de 10 a 44 meses.
Las lesiones frontales de cada hemisferio afectan la adquisición del lenguaje entre los 16 y 33 meses.
Reilly encontró una tarea de contar una historia que en ñs de 3 a 5 años tuvieron mejor puntaje en términos de
diversidad gramatical.
Aquellos con lesiones temporales I tenían una particular dificultad en las mediciones morfológicas (palabras
terminadas en like/ed/ing) y sintácticas. Los efectos del lado de la lesión no fueron presentados en aquellos
mayores de 5 años. La evualación preescolar longitudinal en ñs mayores en un período de años, Vargha no
encontró efectos del lado de la lesión. Por lo tanto, ambas, la localización intrahemisférica de la lesión
(específica/ en lesiones frontales) y el lado de la lesión afectan la adquisición del lenguaje durante la
deambulación y la infancia. La adquisición puesta al día en aquelos grupos de lesiones I y D puede ocurrir en
la edad escolar (ej déficit del lenguaje puede disminuir con el tiempo, sugiriendo una posible interacción entre
el desarrollo del lenguaje y la P).
A la edad escolar algunos estudios no encontraron déficit de lenguaje, algún déficit parcial en ambos grupos
de lesiones, algunos encontraron déficits parciales en aquellos con lesiones I y algunos encontraron sólo en
aquellos con convulsiones.
La evaluación de lesión focal temprana en la población en edad escolar, Woods evaluó el lenguaje, sintaxis,
semántica basados en habilidades académicas. No encontró diferencias en el CI con respecto al grupo control,
excepto en la ortografía. (Esto contrastó con grupos con déficit parciales pero más marcados testeados con
las mismas medidas, quines sus lesiones del HI ocurrían luego de la adquisición de lenguaje causando una
aparente afasia inicial.)
Reilly encontró que en ambos grupos de lesiones fueron diferencial/ retrasados en la tarea de contar historias
en términos de complejidad y extensión narrativa comparados con el grupo control. Notable/, ambos grupos
de lesiones las hicieron mejor que los ñs con trastorno del desarrollo del lenguaje (TDL).
Bates encontró que a la edad de 5-8 años no había diferencias entre los grupos de lesión I y D en el habla
espontánea durante la entrevista biográfica. Vargha encontró sólo déficit de lenguaje mínimos en aquellos con
lesiones I, sin tener en cuenta la extensión de la lesión.
En un estudio más tardío con un grupo más grande, Vargha no encontró déficit de lenguaje relacionados con
el lado de la lesión. Además los déficit fueron aparentes excepto en aquellos con convulsiones y estos déficit
fueron no lateralizados.
Otros investigadores encontraron leves pero mayores déficits del lenguaje a la edad escolar en aquellos con
lesiones I.
Los ejemplos del habla espontánea revelaron que en las lesiones I los ñs tienen mayor dificultad para producir
oraciones simples y complejas. Las tareas de imitación y comprensión gramatical de estructuras de oraciones
subordinadas, pasivas y coordinadas, en los ñs con lesiones I evidenciaban relativa/ una afectación en la
imitación acoplada con la relativa/ preservada comprensión (pero no obstante afectada).
Los ñs con lesiones D también dificultades, pero de menor grado. Los resultados fueron interpretados como
consistentes con la especialización hemisférica I temprana y continua para la sintaxis expresiva.
Las lesiones I, pero no así las D, los ñs tienen dificultades en el Test de Token. (La dificultad en la memoria
fue, sin embargo, el factor más grande en afectar el desempeño que la complejidad lingüística).
Las lesiones I en ñs fue afectada marginal/, comparada con los ñs con lesiones D, en la medición de la
recuperación lexical, comprensión y producción. Ambas lesiones I y D en ñs tienen dificultades para inferir lo
verdadero o falso de las oraciones implicadas, pero sólo en aquellos con lesiones I tuvieron dificultades con
 18

las suposiciones. Mientras que los ñs con lesiones I tenían dificultades en la forma lexical y sintáctica, los ñs
con lesiones D tenían afectada sola/ la parte lexical de una tarea.
Evaluando ñs a la edad de 5 años con lesiones unilaterales congénitas pero con hemiparesia, Glass encontró
patrones de déficit símil a adultos para el lenguaje receptivo (notable/ muchos de estos estudios difieren de los
estudios longitudinales de la lesiones focales debido a que el grupo se comparó con los controles
correspondientes, como opuestos para contrastar los 2 grupos de lesiones). Estos datos brindan elementos con
respecto al grado de la P, así como su interacción en el momento de la especialización hemisférica. La
presencia de déficit temprano luego de los insultos adquiridos antes de la adquisición de lenguaje en cada
hemisferio puede ser interpretado como el reflejo de una P insuficiente del SNC INMADURO en el lenguaje
completa/ reservado al desarrollo temprano.
El factor que muchos de déficit de lenguaje disminuyen a través del tiempo sugiere la existencia de rutas
múltiples o alternativas en la adquisición del lenguaje y/o puede desarrollarse si necesitó o requirió de ambos
hemisferios.
Las rutas alternativas apara la adquisición del lenguaje es consistente con informes documentados de
diferentes estilos de aprendizaje del lenguaje (analíticos vs holísticos). Los informes normativos también
demuestran que diferentes tareas involucradas en diferentes aspectos de la adquisición del lenguaje a
diferentes momentos del desarrollo temprano. Ellos son también consistentes con la especulación de Bates
que la tendencia computacional hemisférica específica (detalles para e I e integración para el D) predomina en
varias etapas de los procesos de aprendizaje de lenguaje y son por lo tanto responsables de los patrones de
déficit.
Basados en tal modelo los efectos del período crítico derivan en no sólo en los cambios madurativos
determinados endógena/, sino que también reflejan la historia del aprendizaje en relación a las características
de lenguaje que será aprendido..
Basados en el desarrollo temprano del hebreo, Levy sugiere que el más simple, el sistema más autónomo (el
idioma hebreo es lo opuesto al inglés) son más robustos y por lo tanto menos susceptibles a los efectos de
lesiones tempranas en habilidades lingüísticas programadas innata/.
Cada sistema debería argumentar el ser más plástico con respecto al especialización intrahemisférica, es
notable que lesiones posteriores y lesiones frontales en cada hemisferio tiene efectos no similares a los del
adulto en la adquisición temprana del lenguaje. Neville encontró que en bbs de 13-20 meses con lesiones I
exhibían una distribución lateral inversa de los potenciales evocados, consistente con la hipótesis que los
sistemas neurales vinculados a un buen lenguaje se deberían inicial y probable/ a un desarrollo bilateral y
puede llegar a estabilizarse en cada hemisferio D e I intacto y sostener la buena comprensión del lenguaje.
Esto es también una forma de P.
Por lo tanto desde estudios en ñs con lesiones unilaterales congénitas de ambas especializaciones innatas, la
especialización emergente y la P. Si bien la P se incrementa en el tiempo, (evidenciada con la puesta al día en
la edad escolar) o si esto es un artefacto de las distintas etapas del desarrollo del lenguaje, quizás
interactuando con la especialización (tanto la intra o interhemisférica),esta P permanece aún a ser
determinada. El daño cerebral más temprano puede contrarrestar la disposición genética por afectación o
modificación de la interacción ACTIVIDAD NEURONAL/PLASTICIDAD.
La tendencia computacional hemisférica (aspectos de la adquisición de lenguaje que reflejan el estilo de
procesamiento más que lingüístico per se) puede también aquí ser relevantes.

PATRONES DE HABILIDADES ACADEMICAS BASADAS EN EL LENGUAJE LUEGO DE LESIONES

FOCALES TEMPRANAS.
Las habilidades académicas basadas en el lenguaje están también afectadas por lesiones focales tempranas.
Los ñs con “afasia recuperadas” tienen dificultades académicas persistentes; los problemas académicos
deberían predecirse en la población con lesiones focal temprana si la especialización innata, la tendencia
computacional y la P son limitadas. Gral/, los estudios en ésta área documentan mayores dificultades en la
lectura y ortografía en ñs con lesiones congénitas en le HI.
El HD está en desventaja significativa comparado con el I en la comprensión de abstracciones, palabras de
baja frecuencia, en el análisis de rasgos fonéticos y en partes gramaticales como las construcciones pasivas
negativas y e uso correcto de marcadores en contextos no familiares (aplicación de adjetivos superlativos y
comparativos) . Dichos estudios pueden ser interpretados como un punta de vista que sostiene que la P está
limitada por la complejidad de la tarea, así como la especialización innata, la edad de la lesión y la edad del
testeo.
 19

LESIONES RELACIONADAS CON LA p: TRASTORNO DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE (TDL)

VS TRASTORNOS DEL LENGUAJE POST LESIONES FOCALES.
El daño unilateral del HI no es un modelo explicativo de TDL. Aunque ñs con lesiones cerebrales congénitas
o adquiridas pueden tener dificultades en el lenguaje(los daños subcorticales son una posible excepción),
pocos tienen déficit serios como los observados en los ñs con TDL. Los ñs con TDL y ñs con lesiones
unilaterales muy tempranas tienen un curso de desarrollo similar. En ambos grupos el comienzo del desarrollo
del lenguaje es lento durante los años preescolares pero tiende a mejorar en la edad escolar.
Aquellos con lesión focal temprana, sin embargo, tienen un lenguaje mínimo basado en dificultades de
aprendizaje, mientras que aquellos con TDL tienen un riesgo significativo del mismo. Un reciente caso límite
encontró lo contrario. El seguimiento de un ñ con hemisferectomía I a los 10 años de edad reveló un patrón de
déficit de lenguaje a aquellos con TDL.
Las lesiones son por definición aparentes en aquellos con daño H temprano, pero sólo las anomalías
anatómicas y metabólicas menores (inversión de la asimetría del planum temporal) fueron encontradas en ñs
con problemas de TDL y es poco común una patología bien definida en el HI. La hipótesis de comienzo
reciente puede ser relevante aquí. Las lesiones focales permiten la reorganización, mientras que el lenguaje
medido por un sustrato anatómico atípico menor son más aberrantes.
La P puede actual/ trabajar con la desventaja de un ñ con TDL. Al mismo tiempo tales ñs ingresan a la escuela
y experimentan numerosas pruebas de práctica, las cuales resultan en un remodelamiento cerebral que crea un
patrón de lenguaje atípico menos adaptativo. Algunos de estos ñs tienen consistentes habilidades de
segmentación e integración temporal atípicas. Ellos tienen una parte de sonidos sin tener la distinción
intrasilábica rápida. Estas representaciones aprendidas atípicas de lenguaje tienen ramificaciones para la
lectura. Esto es un ej de la inadaptación de la P. Estos ñs trabajan funcionalmente pero con pocas
herramientas. Teniendo las herramientas estas mitigan frente a la normalización y el cambio. Tallal ha
enfatizado que “la práctica en sí mismo crea los procesos de P” para intentar corregir el patrón de aprendizaje
anormal. Con sólo 20 días de entrenamiento algunos ñs con TDL cambian desde un modo no fonológico de
procesamiento del lenguaje a uno fonológico.

SISTEMA PERCEPTIVO AUDITIVO

El sistema perceptivo auditivo (SPA) provee un sistema para el desarrollo del habla y de lenguaje. La P
cortical auditiva puede ser demostrada durante la adquisición del lenguaje normal como en el contexto de
deprivación sensorial (sordos).

EFECTOS DE LA ESTIMULACIÓN SENSORIAL: DESARROLLO NORMAL

La habilidad para discriminar los sonidos de habla está real/ presente en el período neonatal, pero la
transformación de los sonidos del habla dentro del lenguaje es un proceso dinámico que depende de la P en la
Corteza auditiva. La exposición temprana al lenguaje afecta la habilidad para discriminar entre fonemas, los
ñs pueden diferenciar un amplio rango de sonidos, pero ellos gradual/ pierden la habilidad para discriminar
entre sonidos que no son relevantes reforzando su lengua nativa. Este fenómeno ha sido llamado “efecto imán
perceptual”; sonidos suficiente/ similares a un prototipo de vocal o consonante son “capturados” y son
percibidos como ejemplos de ese sonido, aún las diferencias entre ellos(los cuales deberían ser significativos
en otros lenguas) llegan a ser indetectables. Por ej cuando una serie de sonidos repetidos es interrumpida por
un sonido excéntrico no esperado un potencial evocado resultó como un signo negativo, el cual se originó en
la corteza auditiva 1ria e indica diferencias en la representación neural de 2 sonidos. A los 6 meses, los ñs
acababan por mostrar un empeoramiento negativo señalando una diferencia percibida entre vocales.
Al año ellos mostraban frecuentes respuestas al sonido excéntrico que era una vocal en su lenguaje nativo a
una vocal que es única en otras lenguas (Estonia). En contraste los ñs de Estonia de 1 año de edad que habían
sido expuestos a ambas vocales mostraban respuestas excéntricas a ambas vocales, por lo tanto el ambiente
fonético temprano es una fuerte influencia en la percepción auditiva y el desarrollo del habla la cual es un
reflejo de los cambios en la corteza auditiva.
Los ej clínicos de P en, el SPA se extiende más allá de la infancia.
Unos pocos estudios documentan que en la percepción de la lengua no nativa, los sonidos pueden ser
aprendidos por medio del entrenamiento (lo opuesto a lo no aprendido durante el desarrollo). La percepción
auditiva espacial es importante para el aprendizaje de la lengua temprana. Las propiedades físicas de los oídos
externos juegan un rol en la calibración del desarrollo de la corteza auditiva en ese aspecto.
Los investigadores alterando el oído humano adulto con implantes plásticos encontraron que aunque inicial/
los implantes alteraban al percepción del sonido, los sujetos aprendían a localizar los sonidos con sus prótesis
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a las pocas semanas. Notable/ los sujetos se desempeñaban normal/ tan pronto como el implante les fuera
removido. Por lo tanto, otras formas de adaptación sensorial improbable (adaptación visual a los anteojos) , el
mapa auditivo original parece preservarse al lado del nuevo mapa.
El entrenamiento musical conduce a la expansión en la representación de los sonidos armónicos complejos en
la corteza auditiva. El desarrollo de un tono perfecto también resulta en una expansión concomitante de la
corteza auditiva. El período crítico para el desarrollo de un tono perfecto coincide con el período crítico para
la adquisición de un 2do lenguaje con acento nativo (alrededor de los 8 años).

EFECTOS DE LA DEPRIVACION SENSORIAL

Los estudios en sordos (así como en ciegos) proveen una oportunidad para evaluar reorganización después de
la deprivación auditiva con cambios somatosensoriales y visuales compensatorios resultantes, y volviendo a
asegurar los períodos críticos, como nuevas tecnologías (implante coclear) que les permite escuchar.

MODELO DE P CRUZADA
Los estudios de sordos demuestran las regiones corticales involucradas en el procesamiento en el
procesamiento del lenguaje dependen de la naturaleza cognitiva de la tarea que en una modalidad sensorial
usada para comunicarse. El sordo prelingual, las señales del lenguaje activan las áreas del lenguaje (GYRUS
SUPRATEMPORAL) pero no la corteza auditiva 1ria. Observando un video de lenguaje por señas las
palabras mostraron (PET) activas señales originadas en el Gyrus supratemporal bilateral/ mientras que el
movimiento de las manos SIN SENTIDO activa el lóbulo visual de la corteza occipital.
En los bilingües aquellos que hablan y además conocen el lenguaje por señas, el lenguaje por señas activa las
áreas visuales así como las áreas de Broca y Wernicke en el HI.
La exposición temprana al lenguaje por señas americano tanto en instructores de sordos como en los sordos
aumenta el rol del HD en el procesamiento del lenguaje.
El patrón de reorganización en los instructores es MODALIDAD CRUZADA; la corteza del lenguaje es
activada por la estimulación visual. La carencia de P multimodal en la corteza auditiva 1ria debida a una
organización relativa/ rígida de la misma. Además las áreas no visuales no están común/ involucradas en el
procesamiento del lenguaje y lo son cuando las señas son medio de lenguaje.

EFECTOS DE LA EDAD
Estudios en sordos que llevaban un implante coclear proveyó una oportunidad única para examinar el período
crítico en el desarrollo del procesamiento auditivo lingüístico.
Las redes neuronales que proyectan desde el oído interno a la corteza auditiva 1ria se forman sin ninguna
señal de entrada, pero e posterior procesamiento neuronal requiere un input sensorial adecuado para madurar
(post potenciales evocados).
El sistema auditivo mantiene su P por algún tiempo, sin embargo, la evidencia del hecho que la introducción
tardía de la estimulación auditiva por el implante coclear resulta en una recaudación de la secuencia
madurativa normal pero con un claro efecto de la edad.
Los ñs sordos implantados antes de los 5 años se desempeñan probable/ mejor en las tareas de percepción y
producción del habla que los ñs implantados en mayores edades.
El grado de exposición previa al lenguaje afecta los resultados. El sordo prelingual puede escuchar sonidos a
través del implante coclear, pero ellos no entienden las palabras sin un entrenamiento excesivo.
El sordo prelingual sólo activa la corteza auditiva completa la corteza auditiva 1ria, mientras que el sordo
postlingual activa las cortezas auditivas 1rias y 2rias.
Algún grado de preparación del lenguaje temprano, es requerido para reclutar la corteza auditiva completa.
Debido a algún grado de P a los sonodos, la P para el lenguaje está limitada por la edad y la exposición previa
al lenguaje.

SISTEMA VISUAL

La P ha sido investigada exclusiva/ en el sistema visual por comparación y estudios de patrones de

reorganización que ocurren por deprivación sensorial adquirida o congénita (ciegos).

P MODALIDAD CRUZADA (MULTIMODALIDAD)

Como se describió anterior/ para el sistema auditivo, la afectación del funcionamiento de una modalidad
sensorial puede resultar en una funcionamiento mejor en otra modalidad sensorial.
 21

Los ciegos por ej tienen una mejor localización auditiva (escuchando sonidos en el espacio auditivo
periférico) y discriminación auditiva (detectando un determinado tono infrecuente entre los tonos frecuentes
Standard); que los sujetos controles videntes.
La habilidad perceptual táctil de los ciegos son frecuente/ superiores que los sujetos controles videntes.
La contraparte NPS de este trueque (habilidades mejoradas en el marco de una deprivación visual) están
siendo activa/ investigadas. Aunque la estructura cerebral macroscópica (MRI) no es diferente, el flujo
sanguíneo cerebral y el metabolismo de la corteza visual 1ria y 2ria están durante las tareas de discriminación
auditiva y táctil aumentadas en los ciegos comparados con sujetos controles videntes.
La estimulación táctil de la mano en los ciegos causa activación bilateral de la corteza visual.
La lectura del braille en los ciegos activa el LOBULO PARIETAL INFERIOR, EL GYRUS FUSIFORME,
ÁREA VENTRAL OCCIPITAL SUPERIOR, LOBULO PARIETAL SUPERIOR, CEREBELO, ÁREA
SENSORIOMOTRIZ BILATERAL, CORTEZA PREMOTORA DORSAL DERECHA, GYRUS
OCCIPITAL MEDIO DERECHO Y EL ÁREA PREFRONTAL DERECHA.
Durante las tareas de discriminación táctil, NO braille, en los ciegos no se activaron las regiones
somatosensoriales 2rias, mientras que sí lo hicieron las regiones occipitales ventrales y el gyrus fusiforme.
El patrón inverso se encontró en ciegos, donde las áreas somatosensoriales 2rias, mientras que la región
occipital ventral no l hizo, por lo tanto las formas de procesamiento táctil visual/ vinculada con el área
somatosensorial 2ria parece ser desviada en ciegos a las regiones occipitales corticales ventrales original/
destinadas a la discriminación de la forma visual.
Las áreas común/ reservadas en e procesamiento del input están redestinadas para el procesamiento en otras
modalidades sensoriales (auditiva y táctil) ej de modalidad cruzada.
La P modalidad cruzada pede estar afectada por las características de la tarea. En los lectores de braille resulta
en una mayor activación en la corteza visual 1ria que en otras tareas de discriminación de tacto simples. El
efecto podría ser debido a un aumento de la tarea de braille compleja y/o el componente lexical adicional
involucrado en la lectura del braille.
El aprendizaje somatosensorial táctil prolongado asociado con la lectura del braille puede también mejorar ese
efecto.
Las tareas de imágenes táctiles (las cuales tienen ambos componentes cognitivo/sensorial) reclutan la corteza
de ASOCIACIÓN PARIETAL Y VISUAL (estudios de potenciales evocados).
En una tarea de atención auditiva selectiva (modelo de escucha dicótica) el tiempo de reacción en la atención
de un oído difiere en los ciegos congénitos comparados con los controles.
El progresivo reclutamiento de la CORTEZA PARIETAL Y LUEGO DE LA CORTEZA OCCIPITAL para
la atención auditiva provee mayores evidencias en la reorganización sensorial modalidad cruzada para ciegos.
La CORTEZA OCCIPITAL se activa durante las tareas discriminación auditiva en ciegos (MRI, potenciales
evocados, SPECT y magneto encefalografía).
El metabolismo anormal observado en la corteza occipital en ciegos demuestran al menos una tendencia a un
mayor incremento durante el uso del trazado auditivo/ sensorial.
El reclutamiento metabólico de la corteza occipital en ciegos tempranos que usan prótesis coclear reflejaría la
estimulación concurrente de conexiones sensoriales funcionalmente multimodales.
Dado no lo familiar de la tarea, se sugiere qye el período de P es algo prolongado.

PROCESAMIENTO DEL SISTEMA SENSORIAL DUAL VERSUS SIMPLE.

El procesamiento en sujetos videntes en una modalidad sensorial puede inhibir el funcionamiento del otro. En
controles normales (sin entrenamiento en lectura braille) la discriminación táctil está asociada con la
disminución del flujo sanguíneo cerebral de la corteza visual 1ria. Durante las tareas visuales el flujo
sanguíneo cerebral disminuye en la corteza motora y somatosensorial.
Aún en la atención selectiva de una modalidad sensorial puede causar una disminución de la actividad
metabólica en áreas responsables para el procesamiento de otras modalidades sensoriales.
En contraste con la discriminación táctil, en ciegos no está asociada con una disminución metabólica en la
corteza visual.
El procesamiento de la modalidad táctil no requiere una atención selectiva en ciegos mientras ellos no tengan
una alternativa. La imagen visual no es una modalidad alternativa sensorial en los ciegos congénitos (la cual
en los videntes, podrían invocar la necesidad de la atención selectiva) Ellos han demostrado tener una
memoria no visual como fue documentado por estudios facilitados por lecturas de características braille.
22