ANEMIAS HEMOLÍTICAS: TALASEMIAS (Dr.

Vicente, 1-10-2007)

1. CASO CLÍNICO. DATOS Y DISCUSIÓN.

Voy a intentar ordenar los datos que fue diciendo el profesor, en base a los apartados
de una historia clínica habitual. Debajo de cada apartado vamos a ir comentando lo
que dijimos en clase. En la historia clínica voy a usar las abreviaturas habituales.

• MC: niño de 2 años que consulta por astenia, retraso del crecimiento e ictericia.

• AP: Niño de 2 años de edad, en España desde hace 6 meses, hijo de padre y
madre argelinos. Antecedentes personales de ictericia, le habían comentado que
podía tratarse de une hepatitis endémica. No refiere antecedentes de síndrome
anémico (palpitaciones, taquicardia, palidez cutáneo-mucosa, etc). La madre dice
que el niño presenta periódicamente orinas “oscuras”. No refiere fiebre, vómitos o
diarrea. Tampoco refiere infecciones de repetición.

 La ictericia puede ser por hemólisis (veríamos un aumento de la bilirrubina

indirecta) o por hepatopatías.
En nuestro caso clínico, sabemos que se debe a hemólisis porque la clase
versa sobre este tema, pero en la práctica clínica deberíamos hacer pruebas de
laboratorio para discernir sobre la naturaleza de la anemia: estudio de función
hepática, Bioquímica, hemograma, etc.

 La hemólisis puede ser de origen extracorpuscular o corpuscular.

Al igual que hemos dicho antes, deberíamos recurrir a distintas pruebas para
discernir entre uno y otro origen; en este caso, por el título del tema, sabemos
de antemano que se trata de una anemia hemolítica de origen corpuscular,
como veremos más delante en esta misma clase.

- Por alteración de la membrana (forma)

- Corpusculares: - Por alteración de la Hb
- Por alteración del sistema enzimático;

- Autoinmunes
- Extracorpusculares: - Transfusionales
- Mecánicas

 La orina teñida oscura en la hemólisis puede ser: oscura-negra (hemoglobinuria,

por la Hb) o más bien color coñac (coluria, por la Brr).

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• Antecedentes familiares: los padres describen dos casos en la familia de ictericia y
anemia grave, con muerte: una hermana “muy amarilla” (palabras textuales) que
falleció a los 10 meses de vida y un primo hermano vía paterna que murió de igual
forma.

 La disminución en los niveles de hemoglobina (por la anemia) se traduce en

falta de entrega de oxígeno en los tejidos. Esta falta de oxígeno produce
debilidad (astenia), palidez cutáneo-mucosa, mareos, cefalea, taquicardia,
soplos funcionales, palpitaciones y en casos graves puede producir lipotimia,
insuficiencia cardiaca e incluso la muerte

 La referencia a casos familiares debe hacernos sospechar una posible

enfermedad hereditaria.

 Las anemias CORPUSCULARES son habitualmente CONSTITUCIONALES;

su denominador común es la HEMÓLISIS (que en los casos más graves se
presenta desde el nacimiento).

• EA: (sin precisar por parte del profesor, que no comentó nada). Como hemos dicho
en los motivos de consulta, el niño presenta astenia, retraso del crecimiento e
ictericia, con orinas oscuras; pero no sabemos si es un cuadro de reciente
comienzo o si ha ido evolucionando, aunque la madre refiere orinas oscuras
periódicamente (es decir, “de vez en cuando” y “desde hace tiempo”).

• EF: Deterioro del estado general (REG), sensación (impresiona) de enfermedad.

Palidez cutáneo-mucosa y marcada ictericia. Cierto grado de protrusión frontal y
parietoocipital (que impresiona de rasgo mongoloide). Soplo sistólico II-IV en todos
los focos. Hepatomegalia palpable 3-4 cm por debajo del reborde costal y
esplenomegalia grande que alcanza FII. Resto de sistemas y aparatos, sin interés.

• JC: Sospecha de anemia hemolítica.

 En base a los hallazgos de: ictericia, color de la orina (oscura; el color será
distinto: o bien coluria, color coñac por la Brr; o bien hemoglobinuria, más
oscura o negra, por la hemoglobina) y hepatoesplenomegalia (sobre todo en
casos constitutivos = crónicos).

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• Pruebas complementarias: ((Para afinar el diagnóstico))

1. Hemograma: Hb 7.5 gr/dl, Hcto 26%, Leucocitos 9600 (N 44%, L 51%, M 5%),
Plaquetas 268000, VCM 60 fl. Reticulocitos 100000

 Como vemos, los niveles de Hb nos indican una anemia; el VCM está por
debajo de 80 fl, lo cual nos pone el apellido de la anemia: microcítica; el % de
linfocitos es del 51%, pero hay que recordar que, en los niños, niveles del 50-
60% de linfocitos en el recuento leucocitario se consideran como linfocitosis
fisiológica. Se observa reticulocitosis.

 De las anemias hemolíticas, los trastornos de la Hb (las talasemias) son los

únicos que cursan con microcitosis intensa. Por tanto, haremos un estudio de la
Hb por electroforesis, para ver si la Hb es normal o si existe alguna alteración
de su producción/distribución (hay que valorar qué movilidad electroforética
tienen las cadenas de la Hb).

2. Bioquímica y estudio hepático: Brr total 4.5 (Brr indirecta 3.6); LDH elevada,
transaminasas (GOT y GPT) normales. Resto de bioquímica normal.

 La normalidad de los parámetros bioquímicos y hepáticos, junto a la

elevación de la bilirrubina a expensas de la forma indirecta nos indica la
existencia de una hemólisis, y nos descarta la hepatopatía como origen de la
ictericia.

3. Frotis de sangre periférica: hematíes pleomórficos y eritroblastos (precursores de

hematíes, nucleados).
 En resumen: alteración de la morfología de la serie roja.
 Reticulocitos: si se tiñen específicamente con azul de cresilo, veremos
acúmulos intrarreticulocitarios de color azulado (restos de RE). Si no los
teñimos específicamente, se verán como hematíes normales.

4. Electroforesis: vemos que la distribución o movilidad de las cadenas alfa y beta de

la Hb está alterada, lo que indica una distribución anormal de las cadenas
(talasemias).

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  Por tanto, en la talasemia, la hemoglobinopatía es la causa ultraestructural
de la anemia hemolítica de origen corpuscular.
• Tratamiento: (es el mismo que en la Talasemia mayor)
- Transfusiones periódicas (tratamiento de choque o mantenimiento) según
niveles de Hb; importante mantener Hb > 10 gr/dl, para impedir el retraso de
crecimiento por la hipoxia secundaria a la anemia. El problema de las
transfusiones periódicas es la hemosiderosis (acúmulo de hierro) que puede
causar: diabetes, insuficiencia cardíaca… o incluso puede aflorar o agravar una
hemocromatosis (enfermedad congénita del metabolismo del cobre, que se
acumula) que podía estar oculta.
- Por eso debemos asociar quelantes del hierro, al tratamiento
- Evitar complicaciones propias de la hemosiderosis.
- Trasplante de médula ósea (CURACIÓN!!) con hermano donante o bien con
donante no emparentado. No se hace antes de los 5 años.

• Evolución: retraso en le crecimiento, con expansión ósea (crecimiento de la

médula ósea): mandíbula, frente, vértebras, cráneo en cepillo en las imágenes de
RX (por aumento del espacio entre las láminas de la calota), separación
interdentaria (diastemia), crecimiento maxilar…
En las muestras de médula ósea, las tinciones de hierro muestran intensos
depósitos de este elemento (hemosiderosis) a pesar del tratamiento con quelantes.
La hemosiderosis (su repercusión multiorgánica) es la verdadera causa de muerte.

2. Breves apuntes sobre las TALASEMIAS.

Dentro de la clasificación de las hemoglobinopatías, encontramos las talasemias, un
grupo variado de patologías caracterizadas por biosíntesis deficiente de cadenas de
globina alfa o beta, es decir, cadenas de estructura normal pero en cantidad deficiente.
Las talasemias se clasifican en:
- alfa (afectada la síntesis de globina alfa)
- beta (afectada la síntesis de globina beta): mayor y menor
- otros tipos (variantes estructurales talasémicas: síntesis defectuosa y además
estructura anormal).

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En el adulto, la Hb mayoritaria contiene cuatro cadenas de globinas: 2alfa + 2beta, y
se denomina HbA (del adulto). Como bien sabemos, la expresión de las cadenas de
globinas no es uniforme a lo largo de la vida.
En la época fetal, las cadenas gamma se
expresan abundantemente, cayendo sus
niveles conforme se aproxima el nacimiento y
hasta el primer trimestre de vida extrauterina,
quedando un porcentaje residual y detectable
de esta Hb fetal (HbF: α2γ2).
Por el contrario, las cadenas beta comienzan
a aumentar considerablemente en torno al
nacimiento y hasta los 6 meses de vida,
permaneciendo luego elevada de forma
constante, junto a las cadenas alfa (elevadas
de forma constante desde el comienzo del
desarrollo fetal).

Es por esta distribución distinta en la expresión de las globinas a lo largo del tiempo
por lo que la Hb fetal (HbF: α2δ2) es sustituida por la HbA del adulto (α2β2), y quedan
de la siguiente forma:
Hemoglobina del adulto o HbA: cadenas α2β2 (>97% del total de Hb)
Hemoglobina A2: α2δ2 (>2.5% del total de Hb)
Hemoglobina fetal o HbF: α2γ2 (>0.5% del total de Hb)

Las tres causas de anemia en los pacientes con β-talasemia son: eritropoyesis ineficaz
(en las formas graves o mayores), Hemólisis y Disminución en la síntesis de
hemoglobina con hipocromía.

2.1. BETA-TALASEMIA,
No se produce una síntesis correcta en la cantidad de cadenas beta; por tanto, las
cadenas alfa se asocian a cadenas gamma, cuya expresión se mantiene, y por ello la
HbF (α2γ2) es abundante en estos pacientes. El problema de la HbF es que no capta
igual el oxígeno y además es más inestable y menos resistente (por tanto, mayor
hemólisis) que la HbA del adulto.

La beta-talasemia es más frecuente en poblaciones del área mediterránea. El origen

de la síntesis anormal se debe mayoritariamente a mutaciones puntuales en los

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genes) que codifican las cadenas beta (sustitución, delección, etc), localizados en el
Cr. 11 (4 genes, 2 por cada cromosoma 11, por tanto la enfermedad requiere la
afectación de al menos 3 de estos genes).
Dos grandes tipos clínicos de beta-talasemias:
- Beta-talasemia mayor (major)  Los dos cromosomas 11 tienen el gen de la beta
globina con mutación. Homocigóticos (afectados 4 de 4 genes: muerte fetal) o
heterocigóticos compuestos (afectados 3 de 4 genes).
- Beta-talasemia menor (minor) o rasgo talasémico  Sólo 1 cromosoma 11
contiene el gen de la beta globina con mutación. (Es decir, afectados 2 de 4 genes)
- La afectación de sólo 1 de los 4 genes no tiene repercusión clínica.
[- Se habla de una forma intermedia, pero nosotros no la hemos visto.]

% de Hb

 Talasemia mayor o beta-Talasemia:

Los dos cromosomas 11 tienen el gen de la beta globina con mutación. Homocigóticos
(afectados 4 de 4 genes: muerte fetal) o heterocigóticos compuestos (afectados 3 de 4
genes, anemia hemolítica).

Los progenitores del enfermo son portadores del rasgo talasémico (talasemia minor),
bastante frecuente, sobre todo en el área mediterránea y Asia.

La clínica. Anemia hemolítica: síndrome anémico, coluria, ictericia, retraso en el

crecimiento, expansión ósea por crecimiento de la médula ósea)… etc; es la que
hemos descrito en el caso clínico.
Diagnóstico. Mediante los datos recogidos de:
- la clínica (ictericia, orinas oscuras),
- la exploración física (hepatoesplenomegalia, piel y mucosas),
- hemograma y frotis sangre periférica (hemólisis, anemia microcítica, ),

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- bioquímica y estudios hepáticos (Brr, GOT/GPT, LDH…),
- electroforesis de cadenas de Hb;
- otros, estudios moleculares para identificar las mutaciones.
En el frotis de Talasemia mayor se observan alteraciones morfológicas entre los
eritrocitos (anisocitosis), lo que explica que sean fáciles de destruir.
Hay también eritroblastos (hematíes nucleados, son precursores) que en condiciones
normales nunca se encuentran en la sangre periférica. Abundan los hematíes
pequeños, por eso en la analítica hay microcitosis.

Tratamiento. (ídem).
- Transfusiones periódicas (tratamiento de choque o mantenimiento) según
niveles de Hb; importante mantener Hb > 10 gr/dl, para impedir el retraso de
crecimiento por la hipoxia secundaria a la anemia. El problema de las
transfusiones periódicas es la hemosiderosis (por acúmulo de hierro) que puede
causar: diabetes, insuficiencia cardíaca… o incluso puede aflorar o agravar una
hemocromatosis (enfermedad congénita del metabolismo del cobre, que se
acumula) que podía estar oculta.
- Por eso debemos asociar quelantes del hierro, al tratamiento
- Evitar complicaciones propias de la hemosiderosis.

- Trasplante de médula ósea (TRATAMIENTO DE CURACIÓN!!) con hermano

donante o bien con donante no emparentado. No se hace antes de los 5 años.

• Evolución: (ídem). Retraso en le crecimiento, con expansión ósea (por crecimiento

de la médula ósea): mandíbula, frente, vértebras, “cráneo en cepillo” en las

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 imágenes de RX (por aumento del espacio entre las láminas de la calota),
separación interdentaria (diastemia), crecimiento maxilar…

En las muestras de médula ósea, las tinciones de hierro muestran intensos

depósitos de este elemento (hemosiderosis) a pesar del tratamiento con quelantes.
La hemosiderosis (su repercusión multiorgánica) es la verdadera causa de muerte.

 Talasemia minor o rasgo talasémico:

Sólo un Cr 11 contiene el gen de la beta globina con mutación. Es decir, están
afectados 2 de los 4 genes. La talasemia minor es bastante frecuente, sobre todo en el
área mediterránea y Asia.

La repercusión clínica es nula o mínima, son típicamente asintomático o ligeramente

ictéricos, pero tienen la Hb un poco más baja de lo normal (en torno a 1 gr/dl por
debajo) y un VCM también algo disminuido; de modo que pueden parecer anemias
ferropénicas (y tendremos que hacer diagnóstico diferencial). Reticulocitos altos.
Frotis característico: codocitos, eritrocitos con punteado basófilo

En la electroforesis, observamos HbA

disminuida y en cambio HbA2 al doble
de lo normal (5%)

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 Anemia ferropénica VS rasgo Talasémico.
A continuación os pongo un cuadro con las diferencias analíticas existentes entre
ambas entidades en concreto (realizado por Alicia) y debajo un algoritmo diagnóstico
de las anemias microcíticas que he encontrado en un manual de Urgencias.

Anemia Ferropénica Rasgo Talasémico (o talasemia minor)

Hb 8 gr/dl (↓↓) Hb 12’8 gr/dl (↓muy poco)

Hto 24% (↓)
VCM 70 (↓) [microcitosis]
Hematíes 3’1 106 (↓)
Leucocitos normales
HCM 20 (↓)
Plaquetas normales
IST 3% (↓↓)
Sideremia 8-10 mcg/dl (↓↓)
Ferritina 3 (↓↓)
Hto 40% (normal)
VCM 70 (↓↓:microcitosis)
Hematíes 4’8 106 (poliglobulia)
Leucocitos normales
HCM 23 (↓)
Plaquetas normales
IST normal o ↑
Sideremia normal
Ferritina normal o ↑

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2.3. Alfa-talasemias.
Se caracterizan por una síntesis reducida de globinas alfa.
Muy frecuentes en el Sureste de Asia; poco frecuentes en nuestro medio (por ahora).
[Esto es lo que se dio en clase; y lo siguiente, lo poco que he ampliado].

A diferencia de la beta-talasemia, se originan mayoritariamente por grandes

delecciones: pueden desaparecer 1, 2, 3 o los 4 genes de las alfa globinas, localizados
en el Cr 16.
Tipos de cromosomas 16 con mutaciones que producen alfa-talasemia:
- Alfa (+): Se sintetiza algo de globinas alfa. Normalmente, delección de 1 gen alfa.
- Alfa (o): No se sintetizan globinas alfa. Normalmente, delección de los 2 genes alfa.

Las consecuencias dependerán del número de genes afectados:

Alfa talasemia grave - pérdida de los cuatro genes de la cadena alfa, lo que puede
producir la muerte fetal intraútero (antes del nacimiento).

Enfermedad de la hemoglobina H - tres genes de la cadena alfa están

deleccionados. La enfermedad de la hemoglobina H se produce cuando una persona
tiene en funcionamiento solamente un gen de la cadena alfa, provocando una anemia
hemolítica que puede empeorar con una enfermedad febril o con la exposición a
determinados fármacos, sustancias químicas o agentes infecciosos. Las personas que
tienen la enfermedad de la hemoglobina H corren un mayor riesgo de tener un hijo con
alfa talasemia grave, puesto que son portadores de un cromosoma número 16 con dos
genes deleccionados de la cadena alfa.

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Portador de alfa talasemia - pérdida de dos genes de la cadena alfa, ya sean:
- Ambos genes del mismo cromosona número 16, llamada una "deleción en cis".
- Uno de los dos cromosomas número 16, denominada una "deleción en trans".
Cuando los padres son portadores de una deleción en cis, en cada embarazo existe
un 25 por ciento de probabilidades de tener un bebé con alfa talasemia grave. Los
portadores de la deleción en cis, en comparación con los portadores de la delección en
trans, sólo pueden distinguirse mediante un examen del ADN. El examen del ADN se
realiza normalmente a partir de una muestra de sangre, para estudiar los genes de la
cadena alfa de cada uno de los cromosomas número 16, y para determinar cuáles
están delecionados.

Portador silencioso de alfa talasemia - un gen de la cadena alfa está delecionado

(los otros tres son normales). Los exámenes de sangre por lo general son normales, y
la única forma de confirmar que un paciente es portador silencioso es mediante
estudios del ADN.

Las personas con talasemia severa reciben transfusiones de sangre regulares y

suplementos de folato. Los pacientes que reciben transfusiones de sangre deben
evitar los suplementos de hierro y medicamentos oxidantes, tales como las
sulfonamidas. La sobrecarga de hierro como efecto secundario del tratamiento puede
causar daño a los sistemas cardíaco, hepático y endocrino. En la talasemia grave, la
muerte por insuficiencia cardíaca puede ocurrir entre los 20 a 30 años de edad. Los
programas de hipertransfusión con terapia de quelación mejoran los resultados y un
trasplante exitoso de médula ósea es curativo. Las formas menos severas de
talasemia normalmente no acortan el período de vida.
La prevención de la alfa-talasemia se basa en el asesoramiento genético en familias
con talasemia conocida y en la evaluación prenatal.

JAC (¿&EML?)
Hasta aquí mi primera clase del curso. Gracias a Olga por “cambiarme” el día (perdón por llegar
tarde) y dejarme sus apuntes; a Alicia por dejarme el cuadro del Dx Diferencial y el frotis; a
Fernando por echarle un ojo. A los demás, ya os iré comentando cosillas por aquí, estáis tod@s
saludados! ((Edu y Nico, ya estamos todos!! Allá vamos).

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A Ceci, Lore, Laura, Pilar, Ana, Tamara y al resto de los que este año están en 5º, ánimo y
suerte con el curso, que para mí ha sido el más duro.
Jesús Abenza Campuzano (JAC)

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