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HIPERTIROIDISMO

ENFERMEDAD DE GRAVES
BASEDOW
BOCIO ADENOMATOSO

Hipertiroidismo Primario
Secundario
Enfermedad de Graves-Basedow
hipofisiario
Bocio multinodular txico
tiroideas
Adenoma txico
Tirotoxicosis por Inflamacin
Tiroiditis de evolucin subaguda
Tiroiditis indolora (silente)
Amiodarona
Radiacin
Infarto de adenoma
Tirotoxicosis facticia

Hipertiroidismo
Adenoma
Resistencia hormonas

Introduccin
Causas de Tirotoxicosis
Diagnstico diferencial

Clnico
Laboratorio

Estudios generales
Pruebas de funcin tiroidea
Anticuerpos anti-tiroideos
Anticuerpos anti-TSH-R

Gabinete

Gammagrafa
Ultrasonido
Otras causas de tirotoxicosis
Tratamiento
Casos clnicos

Diagnstico Diferencial
Cuadro Clnico

Sugieren Tirotoxicosis
Enfermedad de Graves
Nefrolitiasis
Urticaria
Cefalea de reciente inicio
Prurito
Vmito persistente
Esplenomegalia
Enfermedad febril
Crecimiento del timo
Delirium

Diagnstico Diferencial
Cuadro Clnico

Tiroiditis Indolora
Sin dolor (silente)

* Diferencia significativa vs Tiroiditis subaguda (p < 0.01)

Tiroiditis subaguda
Dolor tiroideo
Fiebre y sudoracin
Malestar general
Postparto
Espontnea
2 a 8 meses postparto -Abortos
--< 30 aos (83%)*
26%
4%
Anti-TPO (83%)*
85%
0%
Bocio fase inicial (90%)
100%
100%
Bocio persistente (90%)*
96%
0%

Diagnstico Diferencial
Cuadro Clnico

Fase Tirotxica
Tirotoxicosis persistente
Duracin < 3 meses
> 3 meses
Oftalmopata No
S
Anti-TSH-R Negativos
Positivos
Captacin yodo Baja
Alta
T3/T4 (ng/g) < 20
80% > 20

Diagnstico Diferencial
Cuadro Clnico

SIN OFTALMOPATA

Tiroiditis de evolucin subaguda


Adenoma con degeneracin qustica

Tiroiditis post-radiacin

DOLOR ?

NO

Bocio ?
Postparto ?
Frmacos

Orbitopata Tiroidea

Diagnstico Diferencial
Cuadro Clnico

SIN OFTALMOPATA
SIN DOLOR
POSPARTO

SI
Tiroiditis

NO

BOCIO o NDULO
SI

TiroiditisBocio nodular txico

FARMACOS
NO

Tirotoxicosis Facticia

Amiodarona
Postparto
Indolora Adenoma txico Metstasis Ca diferenciado
Yodo estable
Resistencia central a
Mola
Interferon
hormonas tiroideas
Struma ovarii
H. Tiroideas
Adenoma hipofisiario
secretor de TSH

Diagnstico Diferencial
Laboratorio
Estudios Generales

Sugieren Tirotoxicosis
Leucopenia
Hipercalcemia
Fosfatasa alcalina alta
Transaminasas elevadas
Hipocolesterolemia
Disminucin en comparacin con estudio previo
Ferritina elevada
Enzima convertidora de angiotensina elevada

Diagnstico Diferencial
Laboratorio
Pruebas de Funcin Tiroidea

Sugieren Tirotoxicosis TSH


Elevacin de T3 y T4 Mayor sensibilidad
Elevacin de T3 o T4 TSH < 0.1 mU/L
Nivel normal alto de T3 y T4

Determinacin de TT4 Determinacin de TT3


Aumento o disminucin de TBG Unin 10 veces menor
CT3, FT4 TSH, FT3
Otras causas de hiper-T4 Otras causas de hiper-T3

Diagnstico Diferencial
Laboratorio
Pruebas de Funcin Tiroidea
Causas Elevacin TT4 Causas Elevacin TT3

Tirotoxicosis Tirotoxicosis
Aumento unin a protenas Aumento unin a protenas
Medicamentos
Medicamentos
Tumores
Hiper-T4 D FamiliarHiper-T3 D Familiar
Medicamentos Medicamentos
Anticuerpos anti-T4 Anticuerpos anti-T3

Discrepancias

Pruebas de Funcin Tiroidea


TSH
Marcador sensible del nivel de hormonas tiroideas
TSH baja sin elevacin de T4L y T3L

Hipertiroidismo subclnico Embarazo en primer trimestre


Reemplazo excesivo Ancianos (5%)
Hiperfuncin tiroidea leve Medicamentos
Ndulo autnomo Adaptacin, fase inicial
Disminucin reciente tratamiento Hipotiroidismo central
Tratamiento reciente tirotoxicosisResolucin fase tirotxica
tiroiditis

Pruebas de Funcin Tiroidea


Tiroglobulina Alta
Tiroglobulina Baja
Tiroiditis, Bocio o Carcinoma Tirotoxicosis facticia
Subaguda Anticuerpos anti-Tg
Medicamentos
Jod-Basedow
Estimulacin con TRH
Respuesta Sin Respuesta
Resistencia central a Hipotiroidismo central
hormonas tiroideas
Tratamiento reciente
Tirotoxicosis

Anticuerpos antitiroideos
Anticuerpos anti-TPO
Hashimoto 95%
Enfermedad de Graves 85%
Anticuerpos anti-Tg
Hashimoto 60%
Enfermedad de Graves 30%

Relevancia
Manifestaciones atpicas
Disfuncin por frmacos
Pacientes con oftalmopata y dermopata
Predictivos de tiroiditis postparto

Diagnstico Diferencial
Gabinete

Gammagrafa

Causa Tirotoxicosis

Enfermedad Graves
25-95
Homognea
Tirotoxicosis por TSH
30-80
Homognea
Bocio multinodular txico
20-60
rea de autonoma
Tiroiditis subaguda 0-2
Poca o sin captacin
Tiroiditis indolora
0-2
Poca o sin captacin
Tirotoxicosis por yodo
0-2
Poca o sin captacin
Tirotoxicosis facticia
0-2
Poca o sin captacin
Struma ovarii
0-2
En ovarios
Carcinoma folicular
0-5
Metstasis

Captacin Tiroidea (%) Distribucin

Gammagrafa
Mujer con tirotoxicosis posparto
Captacin elevada: Aumento de sntesis

hormonal Hormonas
Captacin baja: Inflamacin o efecto
hormonal exgeno Struma ovarii
Metstasis

Hipotiroidismo con captacin elevada


Hipertiroidismo con captacin baja

Ultrasonido
Patrn hipoecoico difuso es patognomnico de

enfermedad autoinmune
Tiroiditis en fase de hipotiroidismo
Enfermedad de Graves
Imagen similar en bocio por Graves que en bocio sin
anticuerpos positivos
Utilizar el Doppler Thyroid Inferno
Distingue otras causas de tirotoxicosis

Indicaciones en E. de Graves o Hashitoxicosis


Zona nodular

Bocio doloroso

Embarazo y nios

Tratamiento

Factor
DAAT
Yodo Radioactivo
Tiempo para mejora 2 a 4 semanas (>90%) 4 a 8 semanas (70%)
Recurrencia 60 a 70% 5 a 20%
Hipotiroidismo
10 a 15% en 15 aos 10 a 30% a 2 aos
5% / ao
Efectos adversos
Menores 5%
< 1%
Mayores < 1%
Embarazo o Lactancia PTU, Tiamazol? Contraindicado
Deseo de embarazo PTU, Tiamazol? Despus de 6 mo (al menos)
Oftalmopata severa No efecto adverso
Empeora post-yodo
Tabaquismo +
Esteroides profilcticos
Bocio grande
Mayor recurrencia
Mayor dosis < recurrencia
Nios
Tx a largo plazo
Riesgo terico de cncer
Interferencia cotidiana Ninguna
Evitar nios/embarazo

Mujer de 28 aos de edad con


hipertiroidismo.
Tiroides grande y nodular

Mujer de 52 aos de edad con


hipertiroidismo.
Anticuerpos anti-TPO positivos 1:6400

Hombre de 62 aos de edad con


hipertiroidismo.
Anticuerpos anti-TPO positivos 1:6400

Mujer de 28 aos de edad con


hipertiroidismo.
Con bocio pequeo

GRACIAS