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V-01

CUADERNO DE
OPERACIÓN SEGURA
PARA AC TIVIDADES EN S U P E R F I C I E

Aquí encontrarás los formatos de ORDEN DE TRABAJO y de IPERC


CONTINUO, que te ayudarán a prevenir accidentes y volver sano y salvo.
Recuerda que tu familia te espera.
Estos son los mensajes dibujados por nuestros niños y niñas.

Niña - 4 años Niña - 5 años Niño - 8 años Niño - 10 años


Uchucchacua - Uchucchacua - Orcopampa - Buenaventura Sociedad Minera El Brocal SAA
Sodexo Robocon

Niño - 4 años Niño - 6 años Niño - 9 años Niño - 10 años


Tambomayo - Buenaventura Tambomayo - Buenaventura Uchucchacua - Uchucchacua - RESEFER S.A.
JRC

Niña - 4 años
Niño - 6 años Niña - 7 años Niña - 10 años
Orcopampa - Buenaventura
Orcopampa - Buenaventura Uchucchacua - Uchucchacua -
JRC JRC

Niña - 4 años Niña - 7 años Niña - 8 Niño - 12 años


Julcani - Uchucchacua - años Uchucchacua - COPSEM
Natclar Robocon El Brocal - El
Brocal
GANADORES DEL CONCURSO DE DIBUJO
"UN CUENTO DEL PACTO POR LA VIDA"
TIPOS DE CONTACTO / PELIGROS
TIPO DE TIPO DE
PELIGROS CONTACTO PELIGROS
CONTACTO
TC 09.01 Gases interior mina
TC 01 GOLPEAR CONTRA Materiales
(Ventilación)
(corriendo hacia o
tropezando con) Pisos, hastiales y carga TC 09.02 Explosivos
TC 02.01 Operación de vehículos
Otros gases
y equipos móviles
TC 02.02 Estabilidad de presas TC 09.03 Materiales químicos
y depósitos peligrosos
TC 09 MATERIALES
TC 02.03 Estabilidad de macizo rocoso QUÍMICOS Otros químicos

Carro minero Humo (combustión, soldadura, otros)

Tubería, manguera de aire Hidrocarburos


TC 02 GOLPEADO POR comprimido o accesorios
(objeto en movimiento) Material inflamable / Combustible
Herramientas
Polvo
Materiales (que caen)
Fluidos Corporales
Proyección de particulas
Animales
Proyección de balas
TC 10 MATERIALES
Vectores (roedores, insectos, otros)
Equipo de izaje, grúas o carga BIOLÓGICOS
Microorganismos
TC 03 CAÍDA AL MISMO Pisos resbaladizos
NIVEL COVID-19
(resbalar, tropezar, volcarse) Piso Desnivelado
Iluminación (excesiva/deficiente)
TC 04.01 Izaje en piques
Vibraciones
Subir / Bajar Escaleras
TC 04 CAÍDA A DISTINTO TC 11 ERGONÓMICOS Movimientos repetitivos
NIVEL Espacios abiertos
(el cuerpo cae) Manipulación manual de cargas
Andamios y plataformas elevadas
Posturas
Tolvas / Echaderos
Agresiones físicas y verbales
TC 05.01 Fajas transportadoras
TC 05 ATRAPADO EN
(enganchado, agarrado) Delincuencia común
Partes móviles o giratorias
Acoso laboral (hostilización)
Herramientas punzo cortantes
TC 06 CON OBJETOS
TC 12 PSICOSOCIALES Carga de trabajo (horarios, sobretiempo,
PUNZANTES O CORTANTES
Mallas electrosoldadas descanso, otros)
Nivel de Cultura de Seguridad
Carga suspendida
(Liderazgo)
Succión (tolvas, echaderos, labores
TC 07 APLASTADO/ Hostigamiento sexual
antiguas, subsidencias)
CHANCADO ENTRE O
DEBAJO DE OBJETOS Material de excavaciones y zanjas Otros

Materiales apilados

TC 08.01 Energía eléctrica

TC 08.02 Transporte de personal


Todos tenemos el DERECHO Y OBLIGACIÓN A DECIR N
Tormenta eléctrica
Equipos / Instalaciones neumáticos
TC 08 ENERGÍA o hidráulicos (gases comprimidos,
(neumática, radiación, etc.) calderos, otros)

Temperaturas extremas (calor, frío)

Radiación (solar, radioactiva,


soldadura, otros)
Si nos cuidamos juntos, nos cuidamos mejor
Ruido (que sobrepase el LMP)

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


Escríbenos ingresando a: www.bdolineaetica.com/buenaventura LÍNEA ÉTICA
POLÍTICA DE GESTIÓN DE CALIDAD,
AMBIENTAL, SOCIAL, SEGURIDAD
Y SALUD EN EL TRABAJO

Buenaventura se dedica a la minería, industrias relacionadas y generación-


distribución de energía eléctrica, enfocada en crear el mayor valor posible para
la sociedad, alcanzando un alto desempeño en la Gestión de Calidad,
Ambiental, Social, Seguridad y Salud en el Trabajo.
Para lograrlo nos comprometemos a:

Brindar condiciones adecuadas de trabajo para todas las personas,


sean colaboradores, contratistas o visitantes; aplicando medidas
preventivas para evitar lesiones, enfermedades, impactos ambientales
adversos y pérdidas en los procesos.

Controlar nuestros procesos y los riesgos relacionados a la calidad,


aspectos ambientales y peligros priorizando su eliminación a través de
programas de Mejora Continua.

Cumplir con la legislación aplicable, las normas internas y los compromisos


asumidos con las partes interesadas y los establecidos en nuestros
instrumentos de gestión.

Propiciar la consulta y participación de los colaboradores y de sus


representantes.

Promover la identidad y el desarrollo sostenible de la población de


nuestro entorno, respetando su cultura bajo los principios de la
Responsabilidad Social Compartida.

Asimismo, la Gestión de Calidad, Ambiental, Social, Seguridad y Salud en


el Trabajo debe estar incorporada en el Sistema Integrado Buenaventura
(SIB).

Lima, 28 de noviembre de 2018

Roque Benavides Víctor Gobitz


Presidente del Directorio Gerente General
LOGO EMPRESA
ORDEN DE TRABAJO - ACTIVIDADES EN SUPERFICIE
P-COR-SIB-03.01A-F04 V-01

Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

4 Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


LÍNEA ÉTICA Escríbenos ingresando a:
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FORMATO IPERC CONTINUO
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IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

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LÍNEA ÉTICA 5
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ORDEN DE TRABAJO - ACTIVIDADES EN SUPERFICIE
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Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
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Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


6 LÍNEA ÉTICA Escríbenos ingresando a:
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FORMATO IPERC CONTINUO
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IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

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LÍNEA ÉTICA 7
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Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

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8 LÍNEA ÉTICA Escríbenos ingresando a:
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IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

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LÍNEA ÉTICA 9
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Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

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FORMATO IPERC CONTINUO
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IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


LÍNEA ÉTICA 1
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ORDEN DE TRABAJO - ACTIVIDADES EN SUPERFICIE
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Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

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Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


LÍNEA ÉTICA 13
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Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


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IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

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LÍNEA ÉTICA 15
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Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


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FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
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* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
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Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

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LÍNEA ÉTICA 17
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Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


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Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

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LÍNEA ÉTICA 19
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Ubicación:
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Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


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FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
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DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
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CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
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(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
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Aplica: SI NO
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FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
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LÍNEA ÉTICA 23
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Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

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IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


LÍNEA ÉTICA 25
Escríbenos ingresando a:
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ORDEN DE TRABAJO - ACTIVIDADES EN SUPERFICIE
P-COR-SIB-03.01A-F04 V-01

Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


26 LÍNEA ÉTICA Escríbenos ingresando a:
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FORMATO IPERC CONTINUO
P-COR-SIB-03.01A-F03 V-01

IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


LÍNEA ÉTICA 27
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ORDEN DE TRABAJO - ACTIVIDADES EN SUPERFICIE
P-COR-SIB-03.01A-F04 V-01

Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


28 LÍNEA ÉTICA Escríbenos ingresando a:
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FORMATO IPERC CONTINUO
P-COR-SIB-03.01A-F03 V-01

IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


LÍNEA ÉTICA 29
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ORDEN DE TRABAJO - ACTIVIDADES EN SUPERFICIE
P-COR-SIB-03.01A-F04 V-01

Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


30 LÍNEA ÉTICA Escríbenos ingresando a:
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FORMATO IPERC CONTINUO
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Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


LÍNEA ÉTICA 31
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ORDEN DE TRABAJO - ACTIVIDADES EN SUPERFICIE
P-COR-SIB-03.01A-F04 V-01

Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


32 LÍNEA ÉTICA Escríbenos ingresando a:
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FORMATO IPERC CONTINUO
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Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


LÍNEA ÉTICA 33
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ORDEN DE TRABAJO - ACTIVIDADES EN SUPERFICIE
P-COR-SIB-03.01A-F04 V-01

Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


34 LÍNEA ÉTICA Escríbenos ingresando a:
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FORMATO IPERC CONTINUO
P-COR-SIB-03.01A-F03 V-01

IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


LÍNEA ÉTICA 35
Escríbenos ingresando a:
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ORDEN DE TRABAJO - ACTIVIDADES EN SUPERFICIE
P-COR-SIB-03.01A-F04 V-01

Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


36 LÍNEA ÉTICA Escríbenos ingresando a:
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FORMATO IPERC CONTINUO
P-COR-SIB-03.01A-F03 V-01

IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


LÍNEA ÉTICA 37
Escríbenos ingresando a:
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ORDEN DE TRABAJO - ACTIVIDADES EN SUPERFICIE
P-COR-SIB-03.01A-F04 V-01

Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


38 LÍNEA ÉTICA Escríbenos ingresando a:
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FORMATO IPERC CONTINUO
P-COR-SIB-03.01A-F03 V-01

IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


LÍNEA ÉTICA 39
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ORDEN DE TRABAJO - ACTIVIDADES EN SUPERFICIE
P-COR-SIB-03.01A-F04 V-01

Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


40 LÍNEA ÉTICA Escríbenos ingresando a:
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FORMATO IPERC CONTINUO
P-COR-SIB-03.01A-F03 V-01

IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


LÍNEA ÉTICA 41
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ORDEN DE TRABAJO - ACTIVIDADES EN SUPERFICIE
P-COR-SIB-03.01A-F04 V-01

Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


42 LÍNEA ÉTICA Escríbenos ingresando a:
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FORMATO IPERC CONTINUO
P-COR-SIB-03.01A-F03 V-01

IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


LÍNEA ÉTICA 43
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ORDEN DE TRABAJO - ACTIVIDADES EN SUPERFICIE
P-COR-SIB-03.01A-F04 V-01

Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


44 LÍNEA ÉTICA Escríbenos ingresando a:
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FORMATO IPERC CONTINUO
P-COR-SIB-03.01A-F03 V-01

IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


LÍNEA ÉTICA 45
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ORDEN DE TRABAJO - ACTIVIDADES EN SUPERFICIE
P-COR-SIB-03.01A-F04 V-01

Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

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46 LÍNEA ÉTICA Escríbenos ingresando a:
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P-COR-SIB-03.01A-F03 V-01

IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
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LÍNEA ÉTICA 47
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P-COR-SIB-03.01A-F04 V-01

Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

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Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

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IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


LÍNEA ÉTICA 49
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ORDEN DE TRABAJO - ACTIVIDADES EN SUPERFICIE
P-COR-SIB-03.01A-F04 V-01

Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


50 LÍNEA ÉTICA Escríbenos ingresando a:
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P-COR-SIB-03.01A-F03 V-01

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Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


LÍNEA ÉTICA 51
Escríbenos ingresando a:
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ORDEN DE TRABAJO - ACTIVIDADES EN SUPERFICIE
P-COR-SIB-03.01A-F04 V-01

Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


52 LÍNEA ÉTICA Escríbenos ingresando a:
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FORMATO IPERC CONTINUO
P-COR-SIB-03.01A-F03 V-01

IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


LÍNEA ÉTICA 53
Escríbenos ingresando a:
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ORDEN DE TRABAJO - ACTIVIDADES EN SUPERFICIE
P-COR-SIB-03.01A-F04 V-01

Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


54 LÍNEA ÉTICA Escríbenos ingresando a:
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FORMATO IPERC CONTINUO
P-COR-SIB-03.01A-F03 V-01

IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


LÍNEA ÉTICA 55
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ORDEN DE TRABAJO - ACTIVIDADES EN SUPERFICIE
P-COR-SIB-03.01A-F04 V-01

Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


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Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
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EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

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LÍNEA ÉTICA 57
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ORDEN DE TRABAJO - ACTIVIDADES EN SUPERFICIE
P-COR-SIB-03.01A-F04 V-01

Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

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58 LÍNEA ÉTICA Escríbenos ingresando a:
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Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

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EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

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LÍNEA ÉTICA 59
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Área: Guardia: Día: Noche:


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Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

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IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


LÍNEA ÉTICA 61
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ORDEN DE TRABAJO - ACTIVIDADES EN SUPERFICIE
P-COR-SIB-03.01A-F04 V-01

Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

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62 LÍNEA ÉTICA Escríbenos ingresando a:
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IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


LÍNEA ÉTICA 63
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ORDEN DE TRABAJO - ACTIVIDADES EN SUPERFICIE
P-COR-SIB-03.01A-F04 V-01

Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


64 LÍNEA ÉTICA Escríbenos ingresando a:
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IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


LÍNEA ÉTICA 65
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ORDEN DE TRABAJO - ACTIVIDADES EN SUPERFICIE
P-COR-SIB-03.01A-F04 V-01

Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

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66 LÍNEA ÉTICA Escríbenos ingresando a:
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FORMATO IPERC CONTINUO
P-COR-SIB-03.01A-F03 V-01

IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


LÍNEA ÉTICA 67
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ORDEN DE TRABAJO - ACTIVIDADES EN SUPERFICIE
P-COR-SIB-03.01A-F04 V-01

Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

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68 LÍNEA ÉTICA Escríbenos ingresando a:
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FORMATO IPERC CONTINUO
P-COR-SIB-03.01A-F03 V-01

IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


LÍNEA ÉTICA 69
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ORDEN DE TRABAJO - ACTIVIDADES EN SUPERFICIE
P-COR-SIB-03.01A-F04 V-01

Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

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Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

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70 LÍNEA ÉTICA Escríbenos ingresando a:
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FORMATO IPERC CONTINUO
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IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


LÍNEA ÉTICA 71
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ORDEN DE TRABAJO - ACTIVIDADES EN SUPERFICIE
P-COR-SIB-03.01A-F04 V-01

Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

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72 LÍNEA ÉTICA Escríbenos ingresando a:
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P-COR-SIB-03.01A-F03 V-01

IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
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LÍNEA ÉTICA 73
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ORDEN DE TRABAJO - ACTIVIDADES EN SUPERFICIE
P-COR-SIB-03.01A-F04 V-01

Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

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Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

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FORMATO IPERC CONTINUO
P-COR-SIB-03.01A-F03 V-01

IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


LÍNEA ÉTICA 75
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ORDEN DE TRABAJO - ACTIVIDADES EN SUPERFICIE
P-COR-SIB-03.01A-F04 V-01

Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


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Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


76 LÍNEA ÉTICA Escríbenos ingresando a:
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FORMATO IPERC CONTINUO
P-COR-SIB-03.01A-F03 V-01

IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


LÍNEA ÉTICA 77
Escríbenos ingresando a:
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ORDEN DE TRABAJO - ACTIVIDADES EN SUPERFICIE
P-COR-SIB-03.01A-F04 V-01

Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


78 LÍNEA ÉTICA Escríbenos ingresando a:
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FORMATO IPERC CONTINUO
P-COR-SIB-03.01A-F03 V-01

IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


LÍNEA ÉTICA 79
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ORDEN DE TRABAJO - ACTIVIDADES EN SUPERFICIE
P-COR-SIB-03.01A-F04 V-01

Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


80 LÍNEA ÉTICA Escríbenos ingresando a:
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FORMATO IPERC CONTINUO
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IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
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FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

Línea anónima de marcación gratuita: 0800-00626


LÍNEA ÉTICA 81
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ORDEN DE TRABAJO - ACTIVIDADES EN SUPERFICIE
P-COR-SIB-03.01A-F04 V-01

Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

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Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
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* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
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Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

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PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
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CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

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Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

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Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
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EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
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A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
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Ubicación:
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Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

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EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
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LÍNEA ÉTICA 89
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Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

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Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

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Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
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Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

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Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
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EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
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Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

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Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
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EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

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PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
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Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

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IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
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Área: Guardia: Día: Noche:


Ubicación:
Empresa: Fecha:
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CROQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE


(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS


Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA


(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de
material)
Aplica: SI NO
Descripción Geotecnia: Croquis:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO


Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

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FORMATO IPERC CONTINUO
P-COR-SIB-03.01A-F03 V-01

IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD / TAREA


Nombre de la Actividad / Tarea Fecha:
Nombre de la Unidad Hora de Inicio Hora de Término
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL / ÁREA NOMBRE FIRMA

* Usar como guía el IPERC Línea Base - Campo


EVALUACIÓN RIESGO
EVALUACIÓN IPERC MEDIDAS DE CONTROL RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
A M B A IMPLEMENTAR A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:


PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RESPONSABLE
1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES
Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

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LÍNEA ÉTICA 99
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MATRIZ BÁSICA DE EVALUACIÓN DE RIESGOS

Catastrófico 1 1 2 4 7 11

Mortalidad 2 3 5 8 12 16
SEVERIDAD

Permanente 3 6 9 13 17 20

Temporal 4 10 14 18 21 23

Menor 5 15 19 22 24 25

A B C D E

Podría Raro que Prácticamente


Común Ha sucedido suceder suceda imposible que
suceda

FRECUENCIA

NIVEL DE PLAZO DE MEDIDA


DESCRIPCIÓN
RIESGO CORRECTIVA

Riesgo intolerable, requiere controles inmediatos. Si no se puede controlar el PELIGRO


ALTO 0-24 HORAS
se paralizan los trabajos operacionales en la labor.

Iniciar medidas para eliminar/reducir el riesgo. Evaluar si la acción se puede ejecutar


MEDIO 0-72HORAS
de manera inmediata.

BAJO Este riesgo puede ser tolerable. 1 MES

TABLA DE PROBABILIDAD

CRITERIOS

PROBABILIDAD Probabilidad de frecuencia Frecuencia de exposición


Muchas (6 o más) personas expuestas.
Común (muy probable) Sucede con demasiada frecuencia. Varias veces al
día. F <=
Diariamente

Moderado (3 a 5) personas expuestas varias veces al día.


Ha sucedido (probable) Sucede con frecuencia.
Diariamente < F <= Mensualmente

Pocas (1 a 2) personas expuestas varias veces al día.


Podría suceder
Sucede ocasionalmente. Muchas personas expuestas ocasionalmente.
(posible)
Mensualmente < F <= Anualmente

Raro que suceda (poco Rara vez ocurre. Moderado (3 a 5) personas expuestas ocasionalmente.
probable) No es muy probable que ocurra. Anualmente < F <= 5 años

Prácticamente Muy rara vez ocurre. Pocas (1 a 2) personas expuestas ocasionalmente.


imposible que suceda. Imposible que ocurra. F > 5 años

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10 LÍNEA ÉTICA Escríbenos ingresando a:
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TABLA DE SEVERIDAD

CRITERIOS

SEVERIDAD Lesión personal Daño a Ia propiedad Daño al proceso

Varias fatalidades. Varias Paralización del proceso de


Pérdidas por un monto
Catastrófico personas con lesiones más de 1 mes o paralización
mayor a US$ 100,000
permanentes. definitiva

Paralización del proceso de


Una mortalidad. Estado Pérdidas por un monto entre
Mortalidad (Pérdida mayor) más de 1 semana y menos de
vegetal. US$ 10,001 y US$ 100,000
1 mes

Lesiones que incapacitan a


la persona para su actividad
Pérdida por un monto entre Paralización del proceso de
Pérdida permanente normal de por vida.
US$ 5,001 y US$ 10,000 más de 1 día hasta 1 semana.
Enfermedades ocupacionales
avanzadas.

Lesiones que incapacitan a Pérdida por monto mayor o


Ia persona
Pérdida temporal igual a US$ 1,000 y menor a Paralización de 1 día.
temporalmente. US$ 5,000
Lesiones por posición
ergonómica.

Lesión que no incapacita a Ia Pérdida por monto menor a


Pérdida menor Paralización menor de 1 día.
persona. Lesiones leves. US$ 1,000

CALIDAD DEL CONTROL

TOTAL: Los controles establecidos eliminan prácticamente la probabilidad o impacto del riesgo
A 100%
inicial, reduciéndolo totalmente.

ALTA: Los controles establecidos limitan significativamente la probabilidad de ocurrencia o impacto


B 90% del riesgo inicial, reduciéndolo a un nivel bajo.

80%

MEDIA: Los controles establecidos limitan, pero no drásticamente la probabilidad de ocurrencia o


C 70% impacto de riesgo inicial, reduciéndolo solo al siguiente nivel. El control aún podría mejorarse incre-
mentando su calidad o cambiando de jerarquía.
60%

50%

BAJA: Los controles establecidos muestran debilidades significativas que impiden que sean efectivos
D 40% en un elevado número de ocasiones para la reducción de la probabilidad de ocurrencia o impacto
del riesgo inicial.
30%

20%
MUY BAJA: Prácticamente se produce una inexistencia de controles o bien los existentes no son
E
en absoluto efectivos, por lo que se mantiene la calificación del riesgo inicial.
10%
¡SI NOS CUIDAMOS JUNTOS,
NOS CUIDAMOS MEJOR!

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LÍNEA ÉTICA
Línea confidencial, llama de manera anónima al
0800-00626 o www.bdolineaetica.com/buenaventura

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