PLANILLA DE CITA DE PASAPORTE

C71603102264321

DATOS PARA LA TRAMITACIÓN

Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Barinas II of187 03/10/2022

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 28.630.056 Berrios Paredes
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Jackson Jose

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Barinas Bolívar Barinitas 17 01 2003
Ciudad País Nacionalidad
Barinas Venezuela Venezolana

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Barinas Bolívar Barinitas
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Barinas Barinas Barinas
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Teléfono Trabajo
0 0212 04126173848 0212

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
15/08/2022 10:04:00 AM 1266.00 Bsf 1660573883096 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante