REPUBLICA DE COLOMBIA

DEPARTAMENTO DE SANTANDER
MUNICIPIO DE ARATOCA

NIT: 890205334-5 DANE: 68051

FORMATO DENUNCIA VIOLENCIA

INTRAFAMILIAR Y/O CONTRA LA MUJER (LEY
294/96, 575/2000 y 1257/2008)

Hora: ______9:34 pm ________________________________

1. DATOS DEL DENUNCIANTE

Apellido y Nombre: _____MONTAÑ A GARIBELLO ZASTIHP LUCERO

C.C.N° 1018418826 Nacionalidad: COLOMBIANA
Edad__31 Fecha de Nacimiento:15 JUNIO 1988
Estado Civil___EN RELACION
¿Es la víctima? SI ____X NO _________ otro _____________________________________________________
Domicilio: QUITO ECUADOR teléfono+593979164097
E n caso Parentesco o relació n tiene con el agresor y/la victima____EX PAREJA
Dó nde se encuentra la víctima: __QUITO ECUADOR

Relato del hecho que denuncia:

AMENAZAS QUE SE DEMUESTRAN HACE MAS DE DOS AÑ OS CUANDO EL AGRESOR ESTABA EN LA
CARCEL Y POR TELEFONO ME AMENAZABA Y SICOLOGICAMENTE ME TRABAJABA PARA QUE FUERA
COMO FUERA LO VISTARA A LA CARCEL YO ME SOMETIA A ESO Y IBA A VISTARLO HASTA QUE AL
FIN ME CANSE ME FUI Y COMENZARON DE NUEVO LAS AMENAZAS CUANDO ESTABA EN BOGOTA
YO DECIDO IRME DEL PAIS PARA EVITARLO EL SALE DE LA CARCEL Y INSISTE CON LAS AMENAZAS
INSISTE CON BUSCARME Y HOY EN DIA PERSIGUEN LAS AMENAZAS ANOCHE QUE YA SE PRESENTA
EL CASO MAS GRAVE PORQUE ME AMENZA QUE LE VA A HACER DAÑ O A MIS PADRES QUE ESTAN EN
BOGOTA.

2. DATOS DE LA VÍCTIMA
Apellido y nombre: MONTAÑ A GARIBELLO ZASTIHP LUCERO
Marque si es MAYOR _SI
Marque si es MENOR: edad aproximada:
________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: __15 DE JUNIO DE 1988 Domicilio QUITO EUADOR
Indique cuá ntos hijos menores tiene: CERO
Son maltratados: SI NO ______
Parentesco o relació n con el agresor: EX PAREJA
Domicilio: LA PALMA 2 CONJUNTO RESIDENCIAL EN FUSAGASUGA
__________________________________________________________________________________________________________
Teléfono: _+593979164097
Vive con el agresor: SI _____NO __X____
Lugares donde concurre la víctima: _SOACHA BOGGOTA FUSAGASUGA Y QUITO LUGAR ACTUAL

3. DATOS DE AGRESOR
Apellido y nombre: __EDWIN CAMILO GUEVARA
Domicilio.___FUSAGASUGA
Parentesco o relació n con la víctima: EX PAREJA
Teléfono: 3138373866
Vive con la con víctima: SI _____NO _X_____
Lugares donde concurre el agresor: ___SOACHA BOGOTA Y FUSAGASUGA
Contexto donde ocurrió el hecho: Dentro del nú cleo familiar ________________o fuera del nú cleo
familiar_FUERA DEL NUCLEO FAMILIAR ________________________________________

CALLE 4 N° 4 -38 ALCALDÍA MUNICIPAL

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