MODELO GENERAL DE UN CONSENTIMIENTO INFORMADO

EN SALUD MENTAL

En el día de la fecha …………………, yo …………………………………..………..

de ..………… años de edad, DNI: ………………………., domiciliado/a en
…………………………………de la Ciudad de ………………………………………,
Pcia………………………………...., País…………………………………………………

en calidad de paciente, en pleno uso de mis facultades mentales y

basándome en los derechos otorgados por las leyes 26.657 y la 26.529,
declaro:

- Estar de acuerdo en el acompañamiento / con el tratamiento

psicológico brindado por el profesional …………………………………..…,
DNI: ………………………….

- Estar de acuerdo con las tareas por él/la profesional propuestas, y si no,
poder discutirlas hasta llegar a un acuerdo.

- Aceptar las normas de la institución (se recomienda anexar las normas

institucionales).

- Aceptar tener un trato respetuoso con el profesional, manteniendo

cordialmente el vínculo paciente-profesional de la salud mental.
 - Aceptar que el profesional, respetando siempre la privacidad, pueda
discutir mi caso con el equipo interdisciplinario tratante.

- Manifiesto que he recibido toda la información de manera clara, y que

no me quedan dudas en cuanto al tratamiento propuesto.

- También he sido informado sobre la cláusula de revocabilidad del

Consentimiento Informado, la cual tengo libertad de usar cuando
corresponda.

En caso de que el paciente o representante legal no sepan leer, se dará

lectura al consentimiento para que queden enterados del contenido y
puedan libremente autorizar o no la práctica.

FIRMA PACIENTE FIRMA PROFESIONAL

FIRMA TUTOR LEGAL/PADRES