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SOLICITUD DE GESTIÓN DE ATENCIÓN AL CIUDADANO

INFORMACIÓN DEL CIUDADANO O REPRESENTANTE

Nombre y apellido / Razón social: C.I. / Pasaporte / R.I.F.:

Profesión u ocupación / Actividad económica:

Teléfono de habitación: Teléfono de oficina: Teléfono celular: Correo electrónico:

Dirección:

Municipio: Ciudad: Estado: País: Código postal:

DESCRIPCIÓN DE LA SOLICITUD
Tipo de solicitud: Fecha de la ocurrencia:

Descripción de la solicitud:

DOCUMENTOS ENTREGADOS
Toda solicitud debe venir acompañada de la fotocopia del documento de identidad del ciudadano solicitante:
Registro de Información Fiscal (aplica solo para persona jurídica) y carta de exposición de motivo (aplica solo para
denuncia).

En caso de entregar documentos adicionales, favor indicar los mismos:

.
En la ciudad de a los días del mes del año .
Firma del ciudadano o Recibido por: oficina de
Fecha de recepción Firma y sello
Representante atención ciudadana

SEE.199 (V4. 08-22) Uso Público