Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • Aformularioregistro01 Impl

    Cargado por

    Brisa Rios
    2 vistas2 páginas
    Este resumen describe la solicitud de turno de Roxana Ríos para una consulta con un cardiólogo. Incluye sus datos personales como nombre, documento, CUIL, teléfono y domicilio. También indica que no posee obra social y que ella misma está gestionando el turno como paciente. No adjuntó receta de farmacia.

    Descripción original:

    Título original

    aformularioregistro01_impl (1)

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Denunciar este documento
    Este resumen describe la solicitud de turno de Roxana Ríos para una consulta con un cardiólogo. Incluye sus datos personales como nombre, documento, CUIL, teléfono y domicilio. También indica que no posee obra social y que ella misma está gestionando el turno como paciente. No adjuntó receta de farmacia.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Marcar por contenido inapropiado
    2 vistas2 páginas

    Aformularioregistro01 Impl

    Cargado por

    Brisa Rios
    Este resumen describe la solicitud de turno de Roxana Ríos para una consulta con un cardiólogo. Incluye sus datos personales como nombre, documento, CUIL, teléfono y domicilio. También indica que no posee obra social y que ella misma está gestionando el turno como paciente. No adjuntó receta de farmacia.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Marcar por contenido inapropiado
    de 2

    Fecha: 09/10/23

    Hora: 11:48:07
    Página: 1

    Ticket: 4441353

    Información de Ticket asociado


    SELECCIONE ESPECIALIDAD CARDIOLOGÍA
    GESTIONADO POR 01 - PACIENTE (O ALLEGADO)

    DATOS DEL PACIENTE


    Apellido y nombre: RIOS ROXANA NILDA
    Documento: 25166899

    CUIL: 27-25166899-5
    Email: riosroxana420@gmail.com
    Teléfono: 2615363348
    Celular: 2615363348
    Interno:
    Domicilio: IV B-05/06-BUENA NUEVA 5523 - BERMEJO, GUAYMALLEN, MENDOZA
    Observación extra:
    Fecha de Nacimiento: 28/03/1976
    Sexo: F - Femenino
    EL PACIENTE POSEE OBRA SOCIAL
    NO

    INDIQUE NOMBRE DE SU OBRA SOCIAL VIGENTE


    SIN OBRA SOCIAL

    SI NO SE ENCUENTRA MENCIONADA EN EL PUNTO ANTERIOR, INDIQUE OBRA SOCIAL

    SI SOLICITÓ TURNO PARA FARMACIA, INDIQUE SI SU RECETA ES:


    PAPEL

    SI SELECCIONÓ PAPEL, RECUERDE QUE DEBE ADJUNTAR LA MISMA AL FINAL DEL FORMULARIO

    INFORMACIÓN ADICIONAL- GESTOR DEL TURNO


    ESTE FORMULARIO ES COMPLETADO POR
    PACIENTE

    INDIQUE SEGÚN CORRESPONDA


    PACIENTE

    NOMBRE Y APELLIDO DEL AGENTE GESTOR

    D.N.I. DEL AGENTE


    0
    Fecha: 09/10/23
    Hora: 11:48:07
    Página: 2

    Ticket: 4441353

    Archivos Adjuntos
    Nombre Descripción Categoría
    No posee archivos adjuntos

    También podría gustarte