ACTA DE ENTREGA PULSÍMETRO

El día de hoy, 06 de diciembre de 2021, en la ciudad de Popayán se hace entrega

de equipo Pulse Oximeter Modelo H100B con monitor, sensor pediátrico,
instrucciones de uso, en estado usado, adecuadamente calibrado y probado, se
entrega a la afiliada JUAN SEBASTIAN GIMENEZ LONDOÑO con CC
1.029.607.456 de Popayán. Madre del menor LUZ STELLA LONDOÑO SARRIA
con registro civil de nacimiento No. 34.330.620, con domicilio en Carrera 20#15
retiro alto , de Popayán Cauca, Teléfonos de contacto 3146900080 y
3105886476.

Entrega de pulsoximetro para uso del menor:

1. JUAN SEBASTIAN GIMENEZ con registro civil de nacimiento No. 1.029.607.456

Es importante aclarar que quien recibe el Equipo debe:

1. Asistir al HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA en cuidado Básico

Neonatal, con el equipo entregado para recibir instrucción de uso.

2. Hacer la devolución del Equipo en oficina de atención al afiliado en Popayán en

la dirección Calle 13 N. Nro. 8 - 28 Barrio el Recuerdo, en las mismas
condiciones de entrega, una vez el médico tratante indique la suspensión de
uso.

QUIEN ENTREGA: QUIEN RECIBE:

Hamilthon Smith Ramirez Rojas LUZ STELLA LONDOÑO SARRIA

Auxiliar Área Medica– NEPS Madre
CC. 34.330.620
Celular: 3105886476

Anexo:
1. Copia de documento de identidad de la Madre LUZ STELLA LONDOÑO SARRIA con
CC 34.330.620
2. Copia registro civil del menor JUAN SEBASTIAN GIMENEZ con registro civil de
nacimiento No. 1.029.607.456
3. Los soportes respectivos de ordenamiento e Historia Clínica del menor de edad.
Copia: Dirección médica zonal