Análisis transversal del maxilar y la mandíbula

Introducción
Las discrepancias que se presentan entre el maxilar y la mandíbula en los tres planos
del espacio han sido bastante estudiadas; sin embargo, uno de ellos como lo es la
discrepancia en sentido transversal no ha sido tomado muy en cuenta y al respecto
se puede encontrar poca información, desde hace muchos años los análisis utilizados
para determinar si existe o no alteración en la dimensión transversal podemos
mencionar los cefalogramas anteroposteriores y los modelos dentales los cuales con
el pasar del tiempo no son métodos confiables para determinar una discrepancia en
este sentido debido a la superposición de ciertas estructuras, dificultando de esta
manera la ubicación de los puntos de referencia, otro inconveniente que se presenta
es la inclinación o rotación de la cabeza, lo que altera las líneas horizontales,
impidiendo la medición de las distancia horizontales correctas. (1)

FIG.1 ANALISIS TRADICIONALES

Actualmente con el empleo de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) ha

disminuido el grado de error que existían con las radiografías bidimensionales,
ocasionando limitaciones al momento de realizar un correcto diagnostico por parte del
profesional. Con la implementación de la CBCT se puede valorar discrepancias
maxilo-mandibulares, patologías en el cóndilo, asimetrías, permeabilidad de las vías
respiratorias.(1)

FIG. 2 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE HAZ CÓNICO

 ANALISIS DE PENN
Un estudio realizado en 56 pacientes adultos con oclusión normal, 44 mujeres y 12
hombres tuvo como objetivo analizar los anchos esqueléticos transversales de los
maxilares en distintas alturas del primer molar superior e inferior y la relación con la
inclinación de los molares.(2)

Medidas para determinar el ancho transversal

✓ Ancho interbucal del maxilar del lado derecho e izquierdo a la altura del
paladar, cresta alveolar y furca.
✓ Ancho interlingual del maxilar de derecha a izquierda a nivel de la cresta
alveolar y la furca.

FIG 3. Ancho a nivel del paladar-cresta alveolar-furca-vestibular FIG. 4 Cresta alveolar-furcación-palatino

✓ Ancho interbucal mandibular a nivel vestibular de derecha a izquierda a la

altura de la cresta alveolar y la furcación
✓ Ancho interlingual mandibular a nivel lingual de derecha a izquierda a la altura de
la cresta alveolar y la furcación(2)

FIG. 5 Ancho a nivel de cresta alveolar y furca-VESTIBULAR FIG. 6 Ancho a nivel de cresta alveolar y furca - LINGUAL
Tabla 1 medidas del ancho de los huesos interbucales e interlinguales masculino

Tabla 2 anchos de los huesos/ femenino

Las diferencias de los anchos maxilomandibulares se obtienen restando las

mediciones mandibulares de las maxilares del molar.(2)
 Tabla 3. Inclinación de los molares

Mediciones de la Inclinación de los dientes

Para poder determinar el grado de inclinación de los molares se tomará en cuenta el
eje longitudinal del diente el cual será establecido por una línea que conecta el punto
central de las cúspides vestibular-palatino y el punto central del ancho vestíbulo-
palatino de la base cervical cerca de la furcación.
El ángulo estará formado por el eje longitudinal del diente y una línea vertical de
referencia que será perpendicular a una línea horizontal de referencia. Si la corona
estuviera ubicada hacia vestibular a las raíces, la inclinación sería positiva, pero si la
corona se ubica hacia lingual a las raíces la inclinación sería negativa. (2)

FIG 7. Inclinación de los molares-SUPERIOR FIG. 8 Inclinación de los molares NFERIOR

 Tabla 4 inclinación de molares

Cuando el ancho del maxilar es menor los molares superiores tienden a inclinarse
hacia vestibular y los inferiores lo hacen hacia lingual para de esta manera
compensar.
Cuando el ancho del maxilar es mayor los molares superiores se inclinan hacia
palatino y los inferiores se inclinan hacia vestibular para tratar de compensar.
La inclinación de los molares es indispensable valorar al realizar clínicamente el
diagnóstico transversal del paciente.(2)

ANALISIS DE MINER
Con el propósito de establecer un método confiable para diagnostico transversal se
realizó una investigación de las relaciones de las dimensiones transversales basado
en la CBCT y se propone un análisis transversal que constituirá una guía para el
diagnóstico adecuado.
Se realizó un estudio con 241 pacientes con y sin mordida cruzada para valorar los
anchos de los maxilares, así como también la inclinación de los molares para
comparar las medidas esqueletales y dentales en los pacientes que presentaban
mordida cruzada y en los que no. 54 pacientes presentaron mordida cruzada posterior
y 187 no la presentaban. Los pacientes con mordida cruzada fueron excluidos en este
estudio.(3)
El método utilizado se base en determinar 6 mediciones para lo cual es necesario
conocer los puntos de referencia:
o Eje largo molar maxilar – línea que pasa por la concavidad más profunda entre
las cúspides vestibular y palatino y la furcación de las raíces
o Eje largo molar mandibular línea que pasa por la concavidad entre las cúspides
vestibular y lingual y el ápice de la raíz
o Plano oclusal funcional línea que pasa por los puntos de contacto de los
molares maxilares y mandibulares
o Punto SO palatino punto ubicado en el hueso alveolar en la mitad de la cresta
alveolar y el ápice de la raíz del primer molar
 o Punto SO mandibular punto ubicado en el hueso alveolar en la mitad de la
cresta alveolar y el ápice de la raíz del primer molar(3)

ANCHO MAXILAR Y MANDIBULAR-PUNTOS SO PALATINO Y SO MANDIBULAR

Fig 9 SO PALATINO DERECHO E IZUIERDO SO LINGUAL

El ancho del maxilar superior e inferior también se lo realiza a partir de los puntos
(SO) palatino en el maxilar derecho e izquierdo y los puntos SO mandibular derecho
e izquierdo, se calcula la diferencia entre dichos anchos.

FIG. 10 ANGULOS AXIALES

El angulo axial está formado por el eje longitudinal del molar y el plano oclusal
funcional, el cual pasa por los puntos de contacto de los molares superiores e
inferiores. Este angulo es utilizado también para valorar la inclinación de los
molares.
Luego de realizar el análisis en los 187 pacientes que supuestamente no presentaba
mordida cruzada se determinó que solo 79 pacientes en realidad no la presentaban.
Tras revisar las mediciones y angulaciones se determinó que en algunos casos
presentaban relaciones dentales y transversales normales, así como también casos
en los cuales se presentaban discrepancias transversales esqueléticas pero que
estaban enmascaradas por la inclinación de los molares, por ello se los dividió en
grupos de la siguiente manera:
 TABLA 5. VALORES NORMATIVOS

FIG. 11 Grupo control, convergente superior y convergente inferior

En este estudio el grupo sin mordida cruzada se lo dividió en tres grupos:

1. Grupo control – en este la inclinación de los molares estaban dentro de la
norma y existían relaciones molares transversales normales
2. Convergencia superior – en este grupo al menos una inclinación de los
molares estaba alterada por tanto convergían superiormente – molares
superiores con inclinación hacia vestibular y los molares inferiores hacia
lingual.
3. Convergencia inferior – en este grupo al menos un molar tenía una
inclinación por debajo de la norma por lo tanto converge hacia abajo –
molares superiores en posición mas palatina y molares inferiores inclinación
más vestibular.(3)

Tabla 6. Medidas de inclinación molar y ancho mandibular

Las discrepancias pueden verse enmascaradas debido a la inclinación de los molares

los cuales se inclinan tratando de compensar dándonos un diagnóstico clínico
erróneo, es decir puede existir mordida cruzada posterior compensada.
Las discrepancias transversales como lo mencionamos anteriormente han sido
analizadas mediante algunos métodos que por varios factores no han sido fiables, sin
embargo el que mayor confiabilidad genera sin duda alguna es el metodo publicado
por Miner a través de CBCT, lo cual se corrobora en un estudio realizado en 133
pacientes en los cuales se realizaron tres tipos de métodos más utilizados para
analizar discrepancia en sentido transversal como es el análisis de Ricketts y la
medición del ancho transpalatino maxilar (TWM) desarrollado por Home.
El análisis de Ricketts se centró en la obtención del tamaño de las arcadas para que
sean comparadas con una tabla de valores previamente establecida para cada edad.
Consiste en localizar dos puntos esqueletales para determinar el ancho del maxilar y
dos puntos para determinar el ancho mandibular. Estos puntos son JR, JL puntos
ubicados en los procesos yugales derecho e izquierdo; y los puntos AG, GA ubicados
en las muescas antegoniales izquierda y derecha, y ZR, ZL ubicados en los puntos
cigomáticos derecho e izquierdo.
El ancho maxilar esta determinado por la medición lineal entre los puntos JL y JR. El
ancho mandibular determinado por la línea medial entre los puntos AG y GA.(3)

FIG. 12 ANÁLISIS TRANSVERSAL DE RICKETTS Tabla 7. Valores normales a diferentes edades.

ANALISIS DE HOWE
Describe la relación entre el ancho transversal intermolar con el ancho del arco basal
maxilar, se basó en el ancho transversal óseo, definiéndola como la distancia entre la
intersección del surco lingual con el margen gingival a nivel de los primeros molares
superiores
El método descrito por Miner mediante una CBCT consiste en determinar 6 medidas
descritas anteriormente, en base a estas medidas, como resultado se determinó el
ángulo axial molar en los cuatro primeros molares. Además, se midió el ancho maxilar
y mandibular y se calculó la diferencia entre estos dos anchos para establecer las
discrepancias presentes.
Con la introducción de la CBCT para realizar este tipo de análisis se ha podido
eliminar aquellos problemas relacionados con un análisis en cefalograma
bidimensional como es el caso de la superposición de estructuras anatómicas, la
posición de la cabeza, etc. La CBCT proporcionado una visión en los tres planos del
espacio dándonos una visión fiable de las estructuras a analizar gracias a que se
pueden realizar diferentes cortes.(3)
En un estudio realizado en 133 pacientes de los cuales 54 presentaban mordida
cruzada posterior y 79 sin mordida cruzada (grupo control) tuvo como objetivo valorar
la predictibilidad de 3 métodos para diagnosticar mordida cruzada posterior mediante
estos parámetros
• Sensibilidad/especificidad
• Valores positivos y negativos
Existen desventajas y ventajas; sin embargo, cada una fue calculada con números
falso y verdadero.
Cada método fue evaluado de la siguiente manera
• TP verdadero positivo – análisis predijo la mordida cruzada real
• FP falso positivo – predijo mordida cruzada que no es real
• FN falso negativo – no predijo la mordida cruzada existente
• TN verdadero negativo – no se predijo mordida cruzada porque no existe
De acuerdo a este estudio tuvimos como resultado mediante el análisis del punto J
38 pacientes con mordida cruzada, cuando realmente tuvieron 34 de 79 tendría
mordida cruzada predictibilidad positiva de predictibilidad negativa sensibilidad 70,4%
y especificidad de 57%.
Mediante el análisis TWN se tuvo una predicción de 121 de 133 que tendrían mordida
cruzada y 68 de 79 tendría mordida cruzada predictibilidad positiva
43,8%predictibilidad negativa 91,67% sensibilidad 98,1% y especificidad 13,8%
Con el análisis TCC 53 de133 diagnosticados con mordida cruzada, 6 de 79 tendría
mordida cruzada predictibilidad positiva 88,68% predictibilidad negativa 91,25%
sensibilidad 80% especificidad 92,4%
Comprobándose con este estudio que el análisis TCC es el más confiable a diferencia
del punto J y el análisis TWN.
El desafío de este estudio fue definir discrepancias transversales normales sin poder
utilizar la presencia o ausencia de mordida cruzada como guía.
La investigación ayudo a diferenciar entre una discrepancia esqueletal y una
discrepancia dental.
La precisión diagnóstica del análisis TCC supera el análisis del punto J en términos
de resultados positivos, valores predictivos negativos, sensibilidad y especificidad, los
cuales pueden deberse a la dificultad de identificar correctamente los puntos de
referencia en un análisis del punto J, además varios estudios han hablado de las
variaciones que pueden tener el punto antegonial y el punto J por ello este análisis no
es confiable, además de que, si la posición de la cabeza del paciente no es la correcta
cambiarán las mediciones dándonos un diagnóstico incorrecto.(3)
Con respecto al análisis de TWN no es nada específico y esto se debe a que utiliza
una solo distancia lineal y no toma en consideración el ancho madibular.
El análisis TCC valora los anchos maxilomandibulares y además los relaciona con la
inclinación de los molares(3)

Figura 13. Ancho maxilo mandibular y angulaciones molares

MADURACION DE LA SUTURA MEDIA PALATINA: METODO DE

CLASIFICACION PARA LA EVALUACION INDIVIDUAL ANTES DE
LA EXPANSION MAXILAR RAPIDA

Cuando se piensa en un tratamiento con una expansión maxilar rápida es

fundamental conocer las características individuales de cada paciente para de esta
manera saber a ciencia cierta en que etapa de desarrollo se encuentra el individuo y
si es apto o no para ser sometido a este procedimiento el cual sería menos invasivo
que la alternativa quirúrgicamente.
La sutura media palatina presenta cambios en su morfología en las diferentes etapas
de crecimiento. Melsen informa que durante la infancia la sutura tiene forma de Y en
sus secciones frontales y es amplia.
La osificación de la sutura media palatina inicia con la formación de espículas óseas
la cual se va presentando en varios sitios de la sutura, aumentando con la
maduración, luego empieza la aparición de áreas festoneadas muy cercanas en
algunos sitios y en otros separados por tejido conectivo, aumenta la interdigitación,
inicia la fusión en la zona posterior, produciéndose una osificación de posterior a
anterior, reabsorción del hueso cortical en los extremos y formación de hueso
esponjoso. (4)
Estudios realizados han demostrado que existe variabilidad en cuanto al proceso de
osificación de la sutura media palatina la cual varia de acuerdo a la edad y sexo. La
edad cronológica no esta relacionada con la fusión de la sutura.
Para poder establecer los cambios en la morfología de la sutura se han empleado
análisis mediante radiografías oclusales las cuales no son confiables debido a la
superposición de estructuras dándonos una interpretación errónea de las
características de dicha sutura.
En la actualidad gracias a la CBCT, podemos tener una visión clara de las
características morfológicas de la sutura media palatina que nos proporciona una idea
clara de si es posible o no realizar RME en pacientes adolescentes tardíos o adultos
jóvenes.
Se realizó un estudio en 140 pacientes para determinar las etapas radiográficas de
maduración.
Para analizar y determinar los estadios de maduración se tomaron en cuanta 2
aspectos:
1. Posición natural de la cabeza – en los tres planos del espacio
2. Estandarización del corte transversal axial
En los individuos con paladar curvo se realizo con dos cortes axiales, se define como
paladar curvo aquel en el que no se puede observar las características de posterior a
anterior en un solo corte, y paladar grueso aquel que puede ser evaluado en más de
tres cortes axiales.(4)

ETAPAS DE MADURACION

FIG 14.ESTADIO A

Estadio A: la sutura media palatina es casi una línea de sutura recta de alta
densidad con escasa o nula interdigitación. Se observa en un periodo de la primera
infancia entre 5 a 11 años

FIG 15 ESTADIO B
Estadio B: sutura palatina irregular con una línea festoneada de alta densidad.
Presente hasta aproximadamente 13 años

FIG. 16 ESTADIO C

Estadio C: dos líneas festoneadas paralelas y de alta densidad, cercanas y

separadas entre sí por espacios de baja densidad. Presente entre los 11 a 18
aproximadamente

FIG 17 ESTADIO D

Estadio D: se ha producido la fusión de la sutura palatina media con una progresión

de la maduración de posterior a anterior. No se observa la sutura en el hueso
palatino Aproximadamente entre 11 a 14 años

FIG. 18 ESTADIO E
Estadio E: fusión de la sutura palatina media en el maxilar superior, la sutura no es
visible en el maxilar, densidad es igual que otras regiones en el paladar. Presente
entre los 14 y 18 aproximadamente.
La elección de si un paciente adolescente o adulto joven es apto para una RME sin
asistencia quirúrgica es una cuestión clínica relevante. La edad cronológica no es un
indicativo de la etapa de desarrollo de la sutura media palatina ya que un niño de 11
puede ya presentar una fusión de la sutura y si no realizamos un adecuado análisis
pudieras provocar daños irreversibles.
En estudios realizados se ha podido determinar que el estadío A y B son las etapas
en las cuales una expansión rápida del maxilar RME convencional presentaría
menos fuerzas de resistencia pudiendo conseguir una expansión óseo , en el
estadío C representa una etapa crítica en la cual una expansión ósea no se pudiera
conseguir con una RME convencional, y en el estadío D y E la expansión sería
quirúrgicamente asistida debido a la fusión de la sutura media palatina.
El método de maduración ósea de las vértebras cervicales es de suma importancia
en niños menores de 9 años en los cuales no debería realizarse una (CBCT), la cual
nos ayuda a determinar en que etapa de maduración ósea se encuentra el paciente.
En adultos se ha demostrado que la resistencia de la sutura media palatina de debe
a la fusión de las suturas circunmaxilares.(4)
 BIBLIOGRAFIA
1. Lee KJ, Jeon HH, Boucher N, Chung CH. Transverse Analysis of
Maxilla and Mandible in Adults with Normal Occlusion: A Cone
Beam Computed Tomography Study. J Imaging. 2022;8(4).
2. Miner RM, Al Qabandi S, Rigali PH, Will LA. Cone-beam computed
tomography transverse analysis. Part I: Normative data. Am J
Orthod Dentofac Orthop [Internet]. 2012;142(3):300–7. Available
from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajodo.2012.04.014
3. Miner RM, Al Qabandi S, Rigali PH, Will LA. Cone-beam computed
tomography transverse analyses. Part 2: Measures of performance.
Am J Orthod Dentofac Orthop [Internet]. 2015;148(2):253–63.
Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajodo.2015.03.027
4. “Grant a design.” Safe Pressure Vessels. 2014;144(5):759–69.
Available from:
http://www.grantadesign.com/education/InDepth/html/indepth/mater
ialcasestudies/ces5l4g.htm