Código: SIC-FORM-PREV-004

Fecha: 15-01-2018
LISTA DE CHEQUEO DE ARNES DE SEGURIDAD Revisión: 00
Pag: 1
NOMBRE DEL TRABAJADOR
N° DEL ARNES DE SEGURIDAD
CARGO DEL TRABAJADOR

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

N° OBSERVACIONES SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1 Las fibras externas se encuentran cortadas, desgarradas o desgastadas.
2 Las costuras se encuentran con cordtes o rotura de tejidos
3 Los anilos o argollas en "D" tienen deformaciones o desgastes excesivos
4 Las hebillas se encuentran con corrosión, grietas o deterioro general.
5 Los seguros y ganchos tienen defectos de funcionamiento.
6 La etiqueta de certificación se encuenra dañada.
7 Los remaches mantienen corrosión o se encuenran deformados.
8 El amortiguador de impacto se encuentra deteriorado.
9 Del cabo de seguridad, presenta desgaste o cortes de fibras.
El mosquetón esta deteriodado o con deformación o sus seguros presentan oxido
10 o corrosión.
La linea de sujeción tiene cortes o roturas del tejido, correa deshilachadas o
11 destrenzada, quemada o con corrosión.

NOTA: si el anés de seguridad presenta un item como "Si", si equipo no puede ser usado y deberá reemplazarse por uno nuevo.

OBSERVACIONES

RESPONSABLE DE REVISIÓN
RESPONSABLE DE V°B°
 Código: SIC-FORM-PREV-00
Fecha: 20-02-2017
REVISION DIARIA DE ANDAMIOS
Revisión: 00
Pag: 1
Actividad:
Fecha de Rev.
Area de trabajo LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES
Ítem Elemento a inspeccionar del andamio SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
¿Se encuentra el andamio afianzado a una estructura o instalación
1
existente fija?

2 ¿ El andamio que esta en proceso de armado se encuentra con su

correspondiente tarjeta roja?
3 ¿ El andamio habilitado para operar se encuentra con su respectiva tarjeta
verde y visible?
4 ¿ Los materiales utilizados para el armado de andamio presentan algun tipo de
deformación o alteraración de desgaste por fatiga de materiales?
5 Las plataformas metálicas de andamios que se encuentren desde 1.8 m de
altura poseen barandas protectoras en todas las partes expuestas?
6 ¿Los pies derechos del andamio se encuentran sobre superficies parejas y
firmes?
¿Las diagonales y crucetas del andamio se encuentran en perfecto estado?
7
¿Las ruedas de la base del andamio se encuentran con sus respectivos
8 frenos?
¿El andamio cuenta cons sus respectivos rodapies?
9

10 ¿Se utiliza el arnés en aquellos trabajos que se realizan a una altura

igual o superior a 1,8 mts?
11
La tarjeta verde ¿ Mantiene la revisión diaria de la empresa que construyo en terreno?
12 ¿El trabajador se encuentra anclado a punto firme de la estructura?

13 ¿Se instruye a los trabajadores en el trabajo y en el uso del arnés?

14 ¿ Los trabajadores se encuentra afianzados a estructura firme con sus dos cabos de
vida?
15 Cantidad de cuerpos de andamios utilizados en este trabajo
18 Nombre de empresa que construyo el andamio
19 Fecha de certificación del andamio
OBSERVACIONES GENERALES

Aplicado por:
Cargo
Fecha
Motivo de aplicación Revision diaria Revision semanal Rev. Por modif. Firma