CÓDIGO: O5.2.0.

FO11
REGISTRO DE EXAMENES MEDICOS OCUPACIONALES
NÚMERO DE REGISTRO: ___-20___

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

SERVICIO DE MANTENIMIENTO DEL PERU S.A.C. 20608861549 AV. EDMUNDO AGUILAR PASTOR S/N, SANTIAGO DE SURCO, LIMA, LIMA MANTENIMIENTO DE AERONAVES 215

(*) Tipo de Examen = I: Ingreso; P: Periodico; RI: Reingreso; R: Retiro

(**) Si el estado de la aptitud medica es NO APTO, este item No Aplica (NA)

DATOS GENERALES CONTROL DEL EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

Fecha de
Tipo de Examen Médico Fecha de Ingreso a la Antigüedad en la Area donde Fecha de vencimiento del Estado de aptitud Restricciones del Examen Observaciones
Nº realización del Apellidos Nombres DNI Edad Sexo Estado Civil Cargo
Ocupacional (*) Empresa Empresa Labora examen médico medica Médico (**) (cuando es NO APTO)
Examen

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Responsable del Registro

Nombre:
Cargo.
Fecha:

Firma: