ACTA DE ACCIDENTE DE ALUMNO AA-01

Provincia de Santa Fe
Ministerio de Educación
Región VI

FECHA DE ACTUACION: / / Nº DE ACTUACION

RUBRO 1. – DATOS DEL ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO

TIPO: NUMERO: Departamento: Región:

RUBRO 2. – DATOS PERSONALES DEL ALUMNO

Apellido: Nombre:

DNI/LEC/LC Nº: División:

Domicilio: TEL: TEL:

RUBRO 3. – DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS

En la localidad de………………………………, a los……………………días del mes de…………………….
de…………………..,siendo las…………………………,en el local de la Escuela Nº ………………………
el alumno/a…………………………………………………………………,D.N.I Nº……………………alumno
del………………………………………………………………………………, quien asiste a clases en el
horario de…………………………………………………...,cuyo docente a cargo es…………………………
…………………..D.N.I. Nº………………………,ha protagonizado el siguiente incidente: ………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
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Con lo que se da por finalizada la presente acta, de la previa lectura, el agente ratifica y firma ante mí.

…………………………………… …………………………………… ……………………………………

Firma y sello del Director (o Firma y aclaración de los Firma, aclaración de los Testigos y
Autoridad Superior inmediata) Padres o Tutores. Nº de Documentos
NOTA: Confeccionar por duplicado
Certificado por autoridad policial.
Fotocopia del diagnostico
El trámite se eleva a la Supervisión correspondiente