Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM

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Diagnóstico y tratamiento en otorrinolaringología. Cirugía de cabeza y cuello, 4e

CAPÍTULO 17: Neoplasias de los senos paranasales

VALORACIÓN CLÍNICA
Las neoplasias de la cavidad nasal y de los senos paranasales a menudo imitan los síntomas de la rinosinusitis crónica, incluida la obstrucción nasal,
rinorrea y sensación de opresión sinusal. Algunos síntomas clínicos sugieren un trastorno neoplásico, como hinchazón unilateral, dolor y epistaxis.
Los síntomas de la órbita, como diplopía, proptosis, ceguera y epífora pueden ocurrir con invasión tumoral o expansión hacia la órbita. Los tumores
que se extienden hacia la nasofaringe pueden obstruir la trompa de Eustaquio, lo que provoca sensación de plenitud del oído medio e hipoacusia. Los
tumores avanzados pueden presentarse con neuropatías de los pares craneales y síntomas ocasionales en el lóbulo frontal si se invade la fosa craneal
anterior. Los tumores pueden invadir a través del piso de la cavidad nasal y presentarse como tumoración del paladar duro, de la cavidad bucal con
piezas dentales flojas. Los síntomas nasales persistentes, resistentes al tratamiento médico conservador pueden sugerir un proceso neoplásico en
lugar de una causa infecciosa o inflamatoria.

La exploración física debe incluir un examen completo de cabeza y cuello. Se debe realizar una rinoscopia anterior, así como una exploración nasal
endoscópica completa después de la aplicación de descongestivos. La mucosa nasal debe ser examinada de cerca en busca de tumoraciones o
lesiones. El tabique puede desviarse hacia el lado opuesto de una tumoración en expansión o estar invadido directamente por el proceso patológico.
En dirección hacia la coronilla, el techo etmoidal debe inspeccionarse en busca de lesiones que surjan en dicho espacio, lo que incluye
estesioneuroblastomas y encefaloceles. Se debe incluir una exploración de la cavidad bucal para determinar si se ha producido invasión del maxilar
superior. La expansión de la cresta alveolar o la presencia de piezas dentales flojas puede indicar invasión ósea del maxilar superior. La mucosa pálida
e hinchada en el paladar duro puede representar una lesión que se extiende desde la región sinonasal, mientras que también puede observarse
erosión franca a través de la mucosa por el tumor. La cara y las cavidades de la órbita deben explorarse para determinar la simetría. Deben valorarse
cuidadosamente la función de los músculos extraoculares, la visión y la sensibilidad corneal. La proptosis y la pérdida visual representan signos de
afectación de la órbita. Las parestesias faciales o la alteración de la sensibilidad pueden indicar afectación del nervio trigémino. Los movimientos
faciales, que reflejan la integridad del nervio facial y la presencia o ausencia de trismus, que refleja la afectación de los músculos pterigoideos o
maseteros, deben documentarse. Se requiere una exploración completa de los pares craneales en todo paciente con tumores sinonasales. Por último,
la exploración otológica en busca de un derrame seroso secundario a la obstrucción de la trompa de Eustaquio puede sugerir compromiso
nasofaríngeo. El cuello debe explorarse en busca de linfadenopatía metastásica.

Govindaraj S, Iloreta AM, Tong CC, Hernandez­Prera JC. Evaluation of patients with sinonasal and ventral skull base malignancies. Otolaryngol Clin
North Am. 2017;50(2):221–244. [PubMed: 28314398]

Anatomía relevante

La anatomía de la cavidad nasal y los senos paranasales es compleja. Los tumores pueden afectar a cualquiera de los senos paranasales (maxilar,
etmoidal, esfenoidal, frontal) o cavidad nasal y extenderse a los espacios circundantes incluyendo la nasofaringe, órbita, fosa craneal anterior, fosa
pterigopalatina, el espacio masticador, el espacio bucal, la fosa infratemporal y la cavidad oral. Los tumores situados en la parte superior y posterior
de la línea de Ohngren (plano desde el canto medial hasta el ángulo de la mandíbula, fig. 17–1) tienen más probabilidades de comprometer la base del
cráneo y tienen mal pronóstico. Los tumores que se ubican por delante y por debajo de la línea de Ohngren pueden presentarse en la cavidad oral,
afectando al paladar duro o en los tejidos blandos del carrillo y se detecta como una tumoración palpable. La comprensión de las estructuras dentro
de estos espacios ayudará a definir el alcance de la resección quirúrgica y el tratamiento necesarios y dirigirá la exploración física.

Figura 17–1.

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Línea de Ohngren.
VALORACIÓN Plano trazado
CLÍNICA, desde
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R. Cracchiolo; hasta
Richard el ángulo de la mandíbula.
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cráneo y tienen mal pronóstico. Los tumores que se ubican por delante y por debajo de la línea de Ohngren pueden presentarse en la cavidad oral,
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afectando al paladar duro o en los tejidos blandos del carrillo y se detecta como una tumoración palpable. La comprensión de las estructuras dentro
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de estos espacios ayudará a definir el alcance de la resección quirúrgica y el tratamiento necesarios y dirigirá la exploración física.

Figura 17–1.

Línea de Ohngren. Plano trazado desde el canto interno hasta el ángulo de la mandíbula.

Estudios de imagen

Los estudios de imagen definen la extensión de la enfermedad en las neoplasias de los senos paranasales. La tomografía computarizada (CT,
computed tomography), la resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) y la tomografía por emisión de positrones (PET, positron
emission tomography) son los estudios de imagen más utilizados en la valoración de tumores de los senos paranasales. Cada uno tiene ventajas y
desventajas y a menudo se utilizan juntos para la valoración completa del alcance de la enfermedad y la planificación del tratamiento.

La CT delinea más claramente la anatomía ósea de los tumores de los senos paranasales y de la base del cráneo. Es excelente para identificar la
erosión ósea, pero tiene más limitaciones en el grado de compromiso de los tejidos blandos, extensión intracraneal, compromiso periorbitario y
distinguir un tumor de la enfermedad sinusal postobstructiva. La CT con medio de contraste también es muy útil para definir la relación del tumor con
las arterias y las venas, y para valorar la enfermedad metastásica de los ganglios linfáticos cervicales. La resonancia magnética con ponderación en T1
y T2 es superior para valorar la extensión de la enfermedad en los tejidos blandos, la invasión perineural (PNI, perineural invasion), la afectación de los
pares craneales, la invasión de la duramadre e intracraneal, la invasión cerebral, la extensión orbital y la extensión nasofaríngea o de la fosa
infratemporal.

Para los tumores malignos, la valoración del grado de la enfermedad regional y distante es esencial para la estadificación inicial. La CT de cuello con
medio de contraste se puede utilizar para valorar las metástasis de los ganglios linfáticos cervicales y la CT de tórax con medio de contraste se puede
utilizar para examinar las metástasis pulmonares. La PET y CT también se puede utilizar para valorar las metástasis regionales y distantes. En el cuadro
17–1 se resumen
Downloaded las ventajas
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Cuadro 17–1.
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Ventajas y desventajas de las modalidades de adquisición de imágenes.
infratemporal.
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Para los tumores malignos, la valoración del grado de la enfermedad regional y distante es esencialAccess
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la estadificación inicial. La CT de cuello con
medio de contraste se puede utilizar para valorar las metástasis de los ganglios linfáticos cervicales y la CT de tórax con medio de contraste se puede
utilizar para examinar las metástasis pulmonares. La PET y CT también se puede utilizar para valorar las metástasis regionales y distantes. En el cuadro
17–1 se resumen las ventajas y desventajas de las modalidades de imágenes para las neoplasias malignas sinonasales.

Cuadro 17–1.
Ventajas y desventajas de las modalidades de adquisición de imágenes.

Modalidad Ventajas Desventajas

Tomografía Delinea la anatomía ósea Capacidad limitada para definir el edema de la

computarizada Demuestra erosión ósea mucosa y la afectación tumoral
(CT) Define el tumor en relación con las arterias carótidas en la Capacidad limitada para definir la extensión
porción ventral de la base del cráneo intracraneal del tumor o la afección periorbitaria.
Incapacidad para diferenciar un tumor de la
enfermedad sinusal postobstructiva

Resonancia Es mejor para valorar la extensión de la enfermedad en tejidos Definición ósea limitada
magnética (MRI) blandos, invasión perineural, extensión intracraneal,
nasofaríngea y hacia la fosa infratemporal

Tomografía por Valora las metástasis regionales y distantes No tan útil para la enfermedad localmente
emisión de avanzada dada la estrecha proximidad a un
positrones (PET) encéfalo con actividad metabólica extensa

Koeller KK. Radiologic features of sinonasal tumors. Head Neck Pathol. 2016;10(1):1–12. [PubMed: 26830408]

Diagnóstico histopatológico

Una vez que se ha identificado la imagen de la lesión, el diagnóstico histopatológico es necesario para continuar con el tratamiento. Las lesiones que
parecen sospechosas de tumores muy vascularizados o encefaloceles no deben ser sometidas a biopsia. La mayor parte de los otros tumores se
pueden someter a biopsia durante el examen endoscópico, a menudo como procedimiento de consulta. Si se sospecha enfermedad metastásica, se
debe realizar una biopsia de estas lesiones para completar el proceso de estadificación, más comúnmente mediante la aspiración con aguja fina
guiada por ecografía para metástasis de los ganglios linfáticos cervicales y la aspiración con aguja guiada por CT para las metástasis a distancia.

Diagnóstico diferencial

Las tumoraciones de los senos paranasales pueden ser benignas (neoplásicas, infecciosas, inflamatorias) o malignas. La neoplasia benigna más
común es el papiloma invertido, mientras que el carcinoma epidermoide (SCC, squamous cell carcinoma) representa el tumor maligno más común. La
Organización Mundial de la Salud ha clasificado ampliamente las neoplasias del seno paranasal. Los subtipos más comunes se resumen en el cuadro
17–2.

Cuadro 17–2.
Clasificaciones abreviadas de la Organización Mundial de la Salud: tumores de la cavidad nasal y del seno paranasal.

Tumores malignos Tumores benignos

Tumores epiteliales Tumores epiteliales

Carcinoma epidermoide Papiloma invertido
Adenocarcinoma
Downloaded 2023­10­23 6:7 P Your IP is 132.248.9.8 Adenomas de tipo de la glándula salival
CarcinomaCLÍNICA,
VALORACIÓN sinonasal indiferenciado (SNUC)
Jennifer R. Cracchiolo; Richard J. Wong Adenoma pleomórfico Page 3 / 4
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neuroendocrinos Accessibility
Glándula salival Oncocitoma
Carcinoma adenoide quístico
Las tumoraciones de los senos paranasales pueden ser benignas (neoplásicas, infecciosas, inflamatorias) o malignas. La neoplasia benigna más
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común es el papiloma invertido, mientras que el carcinoma epidermoide (SCC, squamous cell carcinoma) representa el tumor maligno más común. La
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Organización Mundial de la Salud ha clasificado ampliamente las neoplasias del seno paranasal. Los subtipos más comunes se resumen en el cuadro
17–2.

Cuadro 17–2.
Clasificaciones abreviadas de la Organización Mundial de la Salud: tumores de la cavidad nasal y del seno paranasal.

Tumores malignos Tumores benignos

Tumores epiteliales Tumores epiteliales

Carcinoma epidermoide Papiloma invertido
Adenocarcinoma Adenomas de tipo de la glándula salival
Carcinoma sinonasal indiferenciado (SNUC) Adenoma pleomórfico
Tumores neuroendocrinos Mioepitelioma
Glándula salival Oncocitoma
Carcinoma adenoide quístico
Tumores de tejidos blandos
Carcinoma mucoepidermoide
Mixoma
Tumores de tejidos blandos Leiomioma
Rabdomiosarcoma Schwannoma
Fibrosarcoma Neurofibroma
Histiocitoma fibroso maligno Meningioma
Tumores óseos y cartilaginosos Angiofibroma juvenil
Condrosarcoma Tumores óseos y cartilaginosos
Osteosarcoma Osteoma
Cordoma Osteoma osteoide
Neuroectodérmicos Tumor de células gigantes
Neuroblastoma olfativo
Melanoma maligno de la mucosa
Linfoma

Thompson LDR, Franchi A. New tumor entities in the 4th edition of the World Health Organization classification of head and neck tumors: nasal cavity,
paranasal sinuses and skull base. Virchows Arch. 2017.

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