FORMULARIO DE MODIFICACIÓN Y/O INCLUSIÓN DE DATOS

Registro Único de Estudiantes

(Aplica a todos los niveles)
SIE-MD-300
Código Rude
Solicitud de Modificación de Datos. (presentación en dos ejemplares- escriba en letra de imprenta)
1 Datos a ser llenados por del padre o madre de familia, Tutor(a), apoderado(a), estudiante, participante o docente de grado (año de escolaridad) o
docente tutor.
Yo, Divina Cristal Lazcano Costas, solicito a: Lic. Gonzalo Canaviri Casia director del Centro o Unidad Educativa SAN PEDRO DE
SACABA con código SIE: 80890103 la modificación del Registro de datos del (la) estudiante o participante:
DIVINA CRISTAL LAZCANO COSTAS
El o los motivos por los que hago esta solicitud son:
Modificación y/o inclusión de nombre(s), apellido(s) y/o Modificación y/o inclusión de datos propios del Certificado de
modificación de fecha de nacimiento, error(es) cometidos nacimiento, Carnet de Identidad y otros datos que son parte del
por personal administrativo. RUDE.
Modificación y/o inclusión de nombre(s), apellido(s), fecha de
nacimiento por reconocimiento de padre y/o madre de familia
o por cambio de nombre(s) y/o apellido(s) de manera
voluntaria.
Marcar la casilla de el o los motivos para la modificación de datos.

Firma del Estudiante o Participante Firma del Padre de familia o Tutor

Nombre Nombre
C.I.: C.I.: Lugar y Fecha: Sacaba, junio de 2023

2 Conformidad de Datos Modificados

Estos datos deberán ser llenados por la secretaria(o) del Centro o Unidad Educativa en dos ejemplares (escriba en letra de imprenta).
De acuerdo a solicitud del padre o madre de familia, Tutor(a), apoderado(a), estudiante, participante, docente de grado (año
de escolaridad) o docente tutor y luego de revisar la documentación presentada por el o la solicitante, se da curso para la
modificación del registro de datos del (la)estudiante o participante: DIVINA CRISTAL LAZCANO COSTAS
debiendo modificar los siguientes datos:

Datos Errados del Registro en Datos Correctos

Registro
para el
del Sistema
Datos a modificar el sistema SIE
SIE

Nombre o nombres

Apellido Paterno

Apellido Materno
Director de la Unidad Educativa Firma
y sello
Fecha de nacimiento

Carnet de identidad

Genero

Pais
Técnico Distrital Responsable de la Modificación
Departamento Firma y sello

Provincia

Localidad

Oficialia No.

Libro No.
Director(a) Distrital
Partida No. Firma y sello

Folio No.

Lugar y Fecha ..................................: .................................

De acuerdo al motivo de tramite llenar los datos a modificar y tachar con una línea al centro de las celdas que no serán modificadas