INTOXICACIONES EN PEDIATRIA – 1° PARTE

EPIDEMIOLOGIA DE LAS INTOXICACIONES EN PEDIATRIA

 Las consultas por una posible intoxicación suponen alrededor del 0,3% de los episodios registrados
en los Servicios de Urgencias Pediátricos
 la mayoría de las veces precisan escasa actuación del pediatra (20% de las sospechas de
intoxicación en nuestro medio reciben el alta del Servicio de Urgencias sin requerir ningún tipo de
exploración complementaria ni tratamiento).
 Entre el 5-10% de las consultas por intoxicación se producen por contacto con sustancias altamente
tóxicas.
 Generando angustia en las familias y cierta incomodidad en el profesional que las atiende.
 Las familias consultan de inmediato PUNTO A FAVOR.
 Los pacientes reciben poco a nada de tratamiento pre-hospitalario PUNTO EN CONTRA.
LOS PACIENTES
Podemos diferenciar 2 grandes grupos de pacientes que consultan por una posible intoxicación:
– Preescolares-escolares por debajo de los 5 años de edad: constituyen el grupo más numeroso, en
el que las intoxicaciones presentan las siguientes características:
- No voluntarias.
- Habitualmente en el hogar.
- De consulta cuasi-inmediata.
- Los niños suelen estar asintomáticos.
- El tóxico es conocido.
- El pronóstico en general es favorable.
– Adolescentes, cuyas intoxicaciones se distinguen por:
- Ser intencionales (generalmente con intención recreacional y, menos, suicida).
- Muchas veces, fuera del hogar.
- Consultar con tiempo de evolución más prolongado.
- Generar síntomas con mucha frecuencia.
- El tóxico no siempre es conocido.
- Manejo más complejo.
LOS TÓXICOS
Los tóxicos con los que contactan los niños varían enormemente en función de la edad y del tipo de
intoxicación. Los fármacos son globalmente el tipo de tóxico más frecuentemente implicado en las
intoxicaciones pediátricas (50% del total). Un 2º gran grupo lo forman los productos del hogar, y por
detrás están el etanol y el monóxido de carbono.
Fármacos
– Antitérmicos: son los fármacos más frecuentemente implicados en intoxicaciones no voluntarias,
sobre todo el paracetamol. La ingesta accidental de paracetamol, a pesar de la introducción de los
tapones de seguridad, constituye hoy en día quizás la causa de intoxicación pediátrica no voluntaria más
frecuente registrada en Urgencias Hospitalarias (aproximadamente 15% del total de este tipo de

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intoxicaciones). La ingesta accidental de aspirina o ibuprofeno supone un porcentaje más pequeño en
este grupo.
Se ha detectado un aumento de las intoxicaciones secundarias a errores de dosificación del paracetamol
líquido quizás por cambios en la jeringa de dosificación o por agotamiento del progenitor al no registrar
los horarios de las tomas. Es excepcional encontrarnos con toxicidad hepática por paracetamol,
probablemente por la rapidez con que consultan los padres.
– Psicofármacos: 2º gran grupo, fundamentalmente benzodiazepinas, consumidas tanto de manera no
voluntaria por parte de niños pequeños como con fin autolítico por parte de adolescentes.
– Anticatarrales y antitusivos: en 3er lugar. Son productos habitualmente no reconocidos por los
padres como fármacos. 2ª causa más frecuente de intoxicación medicamentosa en menores de 4 años.
En muchos casos el producto implicado es una mezcla de varios principios activos. Muchos de estos
niños precisan tratamiento en Urgencias y estancia en el hospital al menos durante unas horas. Hay
casos reportados de fallecimientos en lactantes. Productos de valor terapéutico cuando menos
dudoso.
– Intoxicaciones polimedicamentosas: Suelen verse en intoxicaciones con fin autolítico. Son
intoxicaciones de difícil manejo y que, en muchas ocasiones, precisan de un manejo intrahospitalario.
Productos del hogar
Son la 2ª causa de intoxicación pediátrica. En la mayoría de los casos se trata de niños menores de 3
años. Los cáusticos son los principales implicados, sobre todo lavandina, que suponen el 3% del total
de intoxicaciones, generalmente sin secuelas. Por detrás están los cosméticos, los detergentes y los
hidrocarburos. Aunque habitualmente son intoxicaciones menores, los productos del hogar pueden ser
causa de secuelas importantes, sobre todo los cáusticos de utilización industrial.
Etanol
Las consultas por este motivo se han multiplicado y la edad de los pacientes que consultan en Urgencias
ha disminuido. Se detecta el consumo asociado de alguna droga ilegal, como cannabis. Estos pacientes
suelen precisar pruebas complementarias y administración de algún tipo de tratamiento. El manejo de
estas intoxicaciones es especialmente complejo por el factor Salud Mental.
Monóxido de carbono
Puede haber más de un miembro de la familia afectado. Según las series americanas, es una de las
principales causas de mortalidad infantil por intoxicación. Siempre suele haber casos, especialmente en
época invernal.
MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO
CARBON ACTIVADO
La administración de carbón activado (CA) se considera el pilar de la descontaminación en las Urgencias
por Intoxicaciones. Previene la absorción de múltiples sustancias en el tracto gastrointestinal y disminuye
la absorción sistémica de agentes potencialmente tóxicos. En el pasado se ha hecho referencia a él
como el “antídoto universal”.
MECANISMO DE ACCIÓN
El carbón activado es un polvo insoluble creado a partir de la pirolisis de una variedad de materiales
orgánicos.
Actúa por tres mecanismos:
– Por adhesión directa al tóxico a lo largo de todo el intestino.

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– Favoreciendo el paso del tóxico desde la circulación sanguínea a la luz intestinal (efecto de diálisis
gastrointestinal). Se basa en la teoría de que, después de la absorción de la sustancia, las drogas
reentrarían en el intestino por difusión pasiva si la concentración es más baja que en sangre.
– Bloqueando la reabsorción que se produce en la circulación enterohepática. El CA no se absorbe ni
se metaboliza, atravesando el tracto gastrointestinal hasta ser eliminado por las heces, a las que tiñe de
negro. Algunas sustancias como los metales pesados (litio o sales de hierro), hidrocarburos, ácidos,
álcalis y etanol, apenas se unen al carbón activado, por lo que no se aconseja su empleo para tratar las
intoxicaciones por estas sustancias.
El mayor beneficio de la administración de CA se obtiene si se utiliza en la primera hora tras la ingesta
del tóxico (recupera el 75%) aunque no hay datos suficientes para apoyar o excluir su uso cuando han
transcurrido entre una y seis horas, sobre todo en sustancias que disminuyen la motilidad gástrica (p.
ej.,anticolinérgicos, opiáceos y salicilatos).
Dosis.
Aunque no hay una única dosis correcta de carbón activado, la dosis habitual por vía oral o sonda
nasogástrica es:
– 0,5-1 g/kg para menores de 1 año (máx. 10-25 g).
– 0,5-1 g/kg en niños entre 1 y 14 años (máx. 25-50 g).
– 25-100 g en adolescentes y adultos.
*Una cucharada sopera contiene aproximadamente 15g de CA.
Preparación
El carbón activado está disponible en forma de tabletas, en polvo y como una solución premezclada.
La administración por vía oral puede verse limitada por su aspecto, aunque carezca de sabor y por su
textura arenosa. La presentación en vaso opaco o la mezcla con chocolate, chocolate con leche, zumo
de frutas y bebidas con cola (en relación 1:1), mejora el sabor y no modifica la eficacia. En cambio, la
combinación con leche, yogur, helado, sorbetes, mermelada y cereales reduce la capacidad adsortiva,
por lo que no se aconseja la mezcla con estos productos. Se recomienda una dilución mínima de 200 cc
de agua por cada 25 g de CA. Para reducir el riesgo de vómito, tras su administración, después de
mezclarlo con agua o líquido compatible, hay que agitar bien el frasco hasta formar una solución
homogénea y continuar removiendo mientras el paciente la bebe o el personal de enfermería la
administra por sonda nasogástrica.
Uso de dosis múltiples
Basándose en estudios clínicos y experimentales se recomienda, si persiste la clínica, utilizar dosis
repetidas de CA (diálisis gastrointestinal) en las intoxicaciones por sustancias de liberación retardada
(carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina, teofilina y salicilatos) o sustancias con recirculación
enterohepática activa (digitoxina, carbamazepina, meprobamato, indometacina, antidepresivos
tricíclicos, Amanita phalloides).
Después de la dosis inicial, una dosis de 0,25-0,5 g/kg cada 2-6 horas ha sido recomendada. La dosis
total puede ser más importante que la frecuencia de administración. La administración por sonda
nasogástrica contínua puede ser empleada especialmente cuando los vómitos son un problema, como
en la toxicidad por teofilina. Las complicaciones descritas con el uso de dosis múltiples incluyen diarrea,
estreñimiento, aspiración pulmonar y obstrucción intestinal. Por lo tanto, su uso es individualizado
teniendo en cuenta el riesgo/beneficio en cada caso.

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 Sustancias absorbidas por carbón activado:
Ác. diclorofenoxiacético Difenilhidantoína* Nortriptilina
Ác. acetilsalicílico Digoxina* Oxacarbazepina
Aconitina Ergotamina Oxalatos
Adrenalina Hexaclorofeno Paracetamol
Alcanfor Estramonio Parafina líquida
Alcohol Estricnina Paraquat
Amiodarona Etoclorovinol Primaquina
Amitriptilina* Fluoxetina Probenecid
Anfetaminas Fenilbutazona* Prometazina
Antidepresivos tricíclicos Fenobarbital** Propoxifeno
Arsénico Fenol Paratión
Atenolol Fenolftaleína Penicilina
Atropina Fósforo Piroxicam*
Azul de metileno Glutetimida Plata
Barbitúricos Imipramina Procaína
Benceno Indometacina Queroseno
Cantáridas Ipecacuana Quetiapina
Carbamazepina** Isoniazina Quinacrina
Clordiazepóxido Lamotrigina Quinidina
Clorfeniramina Levotiroxina Quinina**
Cloroquina Meprobamato Salicilatos*
Clorpromazina Metilsalicilato Selenio
Cloruro de mercurio Metotrexato Sotalol*
Cocaína Mórficos Sulfonamidas
Colchicina Muscarina Teofilina**
Dapsona** N-acetilcisteína Valproato*
Dextropropoxifeno* Narcóticos Yoduros
Diazepam Nicotina
*Susceptibles de ser tratados con dosis múltiples de CA. **Se recomiendan dosis múltiples de CA.

Sustancias con adsorción mínima o nula por CA.

Ácido bórico Etanol N-metilcarbamato

Ácidos minerales Hidróxido sódico Pesticidas: DDT
Álcalis Hidróxido potásico Petróleo y derivados
Bario Isopropanol Plomo
Cianuro Litio Sulfato ferroso
DDT Metanol

Uso con lavado gástrico

La práctica de lavado gástrico y posterior administración de CA por sonda nasogástrica ha generado

intensos debates. En la actualidad, se utilizan conjuntamente ambas técnicas en las siguientes
circunstancias:
– Intoxicaciones medicamentosas agudas de riesgo vital.
– Pacientes en coma y sin reflejos faríngeos, previa protección de la vía aérea mediante intubación
endotraqueal.

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 – Intoxicaciones en las que existe riesgo elevado de presentar convulsiones (isoniazida, antipalúdicos,
teofilina, etc.) o todo paciente que haya convulsionado previamente.

EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES

Emesis, Aspiración, Alteraciones metabólicas, Perforación esofágica o gástrica,
Laringoespasmo, Arritmias

CONTRAINDICACIONES DEL CA

– Vía aérea no protegida y disminución del nivel de conciencia sin estar intubado.

– Ingestión de ácidos o álcalis (corrosivos).

– Pacientes con obstrucción o disfunción gastrointestinal. Riesgo de hemorragia o

perforación gástrica.

*Precaución en pacientes que hayan ingerido una sustancia con riesgo de

provocar convulsiones o disminución del nivel de conciencia, como la clonidina o
antidepresivos tricíclicos.

ENTONCES: El carbón activado ha sido usado como el antídoto universal durante décadas, pudiendo
utilizarse como única medida descontaminante gastrointestinal en el Servicio de Urgencias.
Esta indicado en pacientes que han ingerido una dosis toxica o letal de una droga adsorbible, se presentan
en la primera hora y tienen protegida la vía aérea.
Puesto que no se ha demostrado su beneficio cuando se da pasada 1 hora de ingestión del toxico, no está
indicada su administración de forma rutinaria, especialmente en pacientes asintomáticos y que se presentan
después de pasada la hora ventana. No obstante, hay que tenerlo en cuenta en aquellos tóxicos que
enlentecen la motilidad gástrica.
Se puede mezclar con sustancias que mejoren su sabor, para aumentar su aceptabilidad.

ACTITUD INICIAL (tras la estabilización)

Anamnesis

En este apartado nos podemos encontrar con tres tipos de pacientes:

– Niño con exposición a tóxico conocido. Preguntar:
- QUÉ tóxico: fármacos en casa. Conseguir envase.
- VÍA de contacto con tóxico: digestiva, inhalatoria, cutáneo-mucosa y ocular.
- CUÁNTO ha tomado: cálculo de máxima dosis (un sorbo en niño de 3 años equivale a 5 ml, de 10
años a 10 ml y en adolescentes a 15 ml).
- TIEMPO transcurrido desde el contacto con el tóxico.
- TRATAMIENTO en casa: inducción del vómito, alimentos administrados.
- SÍNTOMAS iniciales: comienzo y descripción.

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– Niño con exposición a tóxico, pero se desconoce a cuál: preguntar sobre los síntomas, los medicamentos
que tienen en casa, los tratamientos recibidos hasta el momento.
– Niño en el que por la clínica se sospecha intoxicación.
*Pruebas de laboratorio en caso de tóxico desconocido:

– Determinación rápida de glucosa

– Gases venosos. pH
– Electrolitos
– Urea y creatinina en sangre
– Osmolaridad sanguínea
– AST, ALT
– Niveles de paracetamol en sangre
– Niveles de ácido salicílico en sangre
– Tira reactiva de orina
– Test de embarazo
– Electrocardiograma

*Cálculo de fórmulas:

– Anión gap: (Na+K) – (Cl + HCO3+). Normal 12 ± 2 mmol/L

– GAP osmolar: osmolaridad medida – osmolaridad calculada. Normal ≤ 4-6 mOsm
– Osmolaridad calculada: 2 x (Na) + (urea/2,8) + (glucosa/18)

*Interpretación de los datos de laboratorio en la valoración inicial del niño intoxicado.

Acidosis metabólica Metanol, paraldehído, hierro, isoniazida, ác. láctico

(monóxido de carbono, metahemoglobina),
metilenglicol, salicilatos, ibuprofeno
Acidosis respiratoria Barbitúricos, opiáceos, bloqueantes
neuromusculares
Alcalosis metabólica Diuréticos
Alcalosis respiratoria Aspirina (al inicio)
Alcalosis respiratoria y Aspirina Aspirina
acidosis ¿metabólica o mixta?
Anión gap aumentado Alcoholes, salicilatos, isoniazida, Fe, tolueno,
paraldehído
Anión gap disminuido Litio, bromuro, yodo
Hiperglucemia Salicilato, teofilina, cafeína, hierro
Hiperpotasemia Potasio, digoxina, litio, flúor, cloroquina
Hipoglucemia Alcoholes, insulina, salicilatos, propranolol,
hipoglucemiantes, paracetamol
Hipopotasemia Teofilina, bario, cafeína, diuréticos

SUSTANCIAS MINIMAMENTE TOXICAS

Abrasivos Clorofila Loción de calamina

Acacia Colas y engrudos Lociones y cremas de manos
Aceite de baño Coleréticos (favorecen síntesis de Lubricantes
Aceite de linaza bilis) Maquillaje
Aceite mineral (salvo aspiración) Colagogos (favorecen excreción Masilla (< 60 g)
Aceite de motor biliar) Muñecos flotantes para el baño
Aceite de sésamo Colonias Óxido de Zn
Ácido linoleico Colorete Papel de periódico
Acuarelas Contraceptivos Pasta de dientes (si ingesta < 5
Adhesivos Corticoides mg/kg de FNa)
Aditivos de peceras Cosméticos Perfumes
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Agua de retrete Crayones (rotuladores para Peróxido al 3%
Algas de mar pizarras de borrado fácil) Pinturas sin plomo
Algodón Cremas, lociones y espuma de Pinturas de ojos
Almidón afeitar Plastilina
Ambientadores (spray Champús líquidos Productos capilares (tónicos,
refrigerador) Deshumificantes (Silicagel) sprays,
Aminoácidos Desinfectantes yodófilos tintes)
Antiácidos Desodorantes Productos veterinarios
Antibióticos (la mayoría) Detergentes (tipo fosfato, Purgantes suaves
Antiflatulentos aniónicos) Resinas de intercambio iónico
Arcilla Edulcorantes (sacarina, Rotuladores indelebles
Azul de Prusia ciclamato) Talco
Barras de labios (sin alcanfor) Fertilizantes (sin herbicidas o Tapones
Betún (si no contiene anilina) insecticidas) Termómetros (ingesta de Hg
Bolsitas para aromatizar la ropa Glicerol elemental)
Brillantinas Goma de borrar Tinta (negra, azul, no
Bronceadores Grasas, sebos permanente)
Carbón vegetal Agua oxigenada Tiza
Carboximetil-celulosa Incienso Vaselina
Cerillas Jabones Velas (cera de abeja o parafina)
Casquillos de percusión Jabones de baño de Vitaminas (excepto si tienen
(usados en pistolas de burbujas hierro)
juguete) Lanolina Warfarina
Cigarrillos-cigarros Lápiz (grafito, colores)
Lavandina < 5% de hipoclorito
sódico

COSMETICOS

– Baja toxicidad: – Potencialmente tóxicos: – Potencialmente tóxicos con

- Cremas y lociones corporales.
- Dentífricos.
- Desodorantes en barra.
- Filtros solares (sin alcohol).
- Productos de maquillaje.
- Sombras de ojos.
- Champú.
- Espuma de afeitar.
- Gel de baño.
- Jabones.
- Alisadores y ondulantes del alcohol:
cabello. - Colonias y perfumes.
- Tintes y decolorantes del - Colutorios.
cabello. - Antitranspirantes líquidos.
- Endurecedores, esmaltes y - Desodorantes líquidos.
quitaesmaltes de uñas. - Filtros solares (con alcohol).
- Depilatorios. - Tónicos capilares.
- Sales de baño.
- Talco inhalado.
- Quitaesmaltes.

“ONE PILL CAN KILL” SUSTANCIAS MUY TOXICAS A PEQUEÑAS DOSIS

Medicamentos analgésicos
Ácido acetilsalicílico
Opiáceos
Paracetamol
Medicamentos anticatarrales descongestivos, antitusígenos, antihistamínicos y antiasmáticos
Antitusígenos opiáceos: codeína y dextrometorfano
Antihistamínicos
Descongestivos simpaticomiméticos
Imidazolinas descongestivas
Teofilina
Medicamentos antimicrobianos
Antimaláricos: cloroquina, hidroxicloroquina, quinina
Dapsona
Isoniazida
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 Medicamentos cardiovasculares
Antagonistas de los canales del calcio
Betabloqueantes
Clonidina
Digoxina
Flecainida
Propafenona
Psicofármacos y medicamentos neuromusculares
Antidepresivos
Antiepilépticos: carbamazepina, lamotrigina y valproato
Antipsicóticos clásicos y atípicos
Baclofeno
Clometiazol
Fampridina
Rivastigmina
Preparados tópicos
Anestésicos locales: benzocaína, dibucaína y lidocaína
Alcanfor
Apraclonidina
Bencidamina
Metilsalicilato
Podofilotoxina
Otros medicamentos
Colchicina
Hidrato de cloral
Hierro
Potasio
Sulfonilureas: glibenclamida, glipizida y metformina

Intoxicación por paracetamol

El paracetamol (acetaminofén) es el analgésico-antipirético más utilizado en el mundo y es también la
primera causa de intoxicación medicamentosa (accidental y voluntaria) y de insuficiencia hepática aguda.
CINÉTICA Y FISIOPATOLOGÍA

Tras una dosis terapéutica de paracetamol, la concentración sérica máxima se produce al cabo de 1-2 horas
de la ingesta para los comprimidos y 30 minutos para las presentaciones líquidas. La vida media es de 1,5-
3 horas y el pico sérico no suele exceder de 20 μg/ml (130 μmol/L).
Este fármaco se metaboliza en el hígado por tres vías distintas: la sulfatación, la glucuronización y la
oxidación microsomal en el citocromo P450. Las dos primeras metabolizan el 95% del fármaco y producen
moléculas inactivas que se excretan en orina. En el contexto de una sobredosis, estas vías se saturan,
desviándose mayor cantidad de fármaco hacia la oxidación, que produce N-acetil-p-benzoquinoinamina
(NAPQ1), metabolito hepatotóxico que en condiciones normales se conjuga con el glutatión para ser
eliminado vía renal. Cuando el glutatión se agota, el NAPQ1 se liga a macromoléculas hepáticas y provoca
necrosis centrolobulillar. En esta situación la vida media del paracetamol se prolonga.
DEFINICIONES
– Dosis terapéutica de paracetamol: 10 mg/kg/dosis cada 4-6 horas (máximo 1 g/dosis, 90 mg/kg/día o 4
g/día).
– Hepatotoxicidad: cualquier elevación de ALT y/o AST.
– Hepatotoxicidad grave: elevación de ALT y/o AST > 1.000 UI/L.
– Fallo hepático: cuando existe encefalopatía hepática.

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Metabolismo del paracetamol:

INTOXICACIÓN AGUDA POR PARACETAMOL (DOSIS ÚNICA)

Definición y clínica
La intoxicación aguda es el tipo más prevalente de intoxicación por paracetamol.
Habitualmente, existe un antecedente claro de ingesta de algún preparado de paracetamol en la anamnesis
que facilita el diagnóstico. En otros casos, como las intoxicaciones con fin suicida, es obligatorio descartar
siempre intoxicación por paracetamol. De esta manera, se pretende evitar que pase desapercibida una
ingesta tóxica que se manifestaría con afectación hepática al cabo de varios días, cuando el tratamiento con
N-acetilcisteína (NAC) es ya poco eficaz.
Dosis potencialmente tóxica: a partir de 140 mg/kg en el niño mayor de 6 meses y a partir de 7,5 g en el
adolescente y adulto, siempre y cuando no existan factores de riesgo asociados.
Hay grupos de pacientes que presentan una mayor susceptibilidad para desarrollar hepatotoxicidad por
paracetamol; esto es debido al aumento del metabolismo del fármaco hacia NAPQ1. Con los factores de
riesgo implicados se consideran potencialmente tóxicas dosis ≥ 75 mg/kg.

Factores que aumentan el riesgo de hepatotoxicidad.

– Neonato y lactante < 6 meses
– Tratamiento con fármacos inductores del citocromo P450: isoniacida, carbamazepina, fenobarbital,
fenitoína, rifampicina, efavirenz…
– Malnutrición, caquexia, hepatopatía
– Tratamiento con fármacos que enlentecen el vaciado gástrico: opioides, anticolinérgicos
– Fallo de medro
– Trastornos alimentarios: anorexia, bulimia
– Fibrosis quística
– SIDA
– Alcoholismo
En Pediatría se debe prestar especial atención a los neonatos y lactantes menores de 6 meses debido a
su inmadurez metabólica (no alcanzan la capacidad adulta de acetilación hasta los 20 días y de
glucuronoconjugación hasta los 2 meses). Además, son vulnerables a la deshidratación y desnutrición

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agudas en el contexto de una enfermedad intercurrente, factores que facilitan la toxicidad por paracetamol
ya que disminuyen la capacidad de glucuronoconjugación, sulfatación y las reservas de glutatión. A todo
esto se añade que, en los casos de intoxicación por error de dosificación, es frecuente que el paciente haya
recibido múltiples dosis. Por todo lo citado, estos pacientes precisarían un tratamiento más activo, con
descontaminación y realización de niveles con dosis estimadas más bajas: en los neonatos y lactantes
pequeños (0-2 meses) deben considerarse potencialmente tóxicas dosis ≥ 75 mg/kg y en lactantes
algo más mayores (entre 3 y 6 meses) las dosis superiores a 150 mg/kg.
La sintomatología predominante en las intoxicaciones por paracetamol es la hepatotoxicidad; no obstante
se han descrito también casos de afectación renal y electrolítica.
El cuadro clínico se divide clásicamente en cuatro fases. La evolución fatal (hacia el exitus o trasplante
hepático) en intoxicaciones agudas en preescolares es excepcional; no obstante, se han comunicado casos
de insuficiencia hepática grave que han respondido al tratamiento conservador.
Hay estudios que objetivan la aparición de insuficiencia renal hasta en el 1-2% de los casos, en ocasiones
sin afectación hepática acompañante. Es más frecuente en adolescentes y adultos y aparece entre 1 y 8
días de la ingesta de paracetamol, objetivándose el pico máximo de creatinina a los 7 días post-ingesta
(rango 3-16 días). Los mecanismos de necrosis hepática y renal son similares, siendo la histopatología
compatible con una necrosis tubular aguda. La mayoría de los pacientes recuperan una función renal normal
en menos de 1 mes. A diferencia de lo que ocurre en el caso de la hepatotoxicidad, la utilización de NAC en
pacientes con insuficiencia renal aguda aislada es discutida ya que en estos casos no se ha demostrado su
efecto beneficioso.
La intoxicación por paracetamol se ha asociado también a trastornos electrolíticos como son la
hipofosfatemia e hipopotasemia. Existe un aumento en la fracción de excreción de estos electrolitos, si bien
se desconocen los mecanismos implicados.
CLINICA DE LA INTOXICACION POR PARACETAMOL
Sintomatologia Analitica

Fase I: El paciente está asintomático o Normal

0-24 h presenta náuseas y vómitos,
malestar general, diaforesis
o anorexia a partir de las 6 horas
de la ingesta
Fase II: Desaparecen los síntomas Hipertransaminasemia, Quick
24-48 h previos y el paciente permanece alargado, hiperbilirrubinemia
asintomático o refiere leve, elevación de creatinina
hipersensibilidad a la palpación
de hipocondrio derecho
Fase III: Anorexia, malestar, náuseas y Picos analíticos de alteración
48-96 h vómitos progresivos; inicio franco hepática y renal;
de síntomas de caracteristicamente gran
insuficiencia hepática y/o renal: hipertransaminasemia
coagulopatía, ictericia,
alteraciones del nivel de
conciencia
u oligoanuria
Fase IV: Evolución progresiva hacia el Alteraciones progresivas o
4 días –2 sem coma hepático y/o renal. Exitus o normalización en semanas.
autorresolución de la
sintomatología.

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Manejo
1. Valoración inicial y estabilización
Aunque el paciente con intoxicación aguda por paracetamol se encuentra generalmente asintomático, no
hay que olvidar que el manejo de todo niño con una posible intoxicación empieza por la valoración clínica
inicial y la estabilización, si se precisa.
2. Valoración del riesgo
Para la valoración inicial del riesgo que presenta el paciente debemos plantearnos dos preguntas, que van
a condicionar nuestra actitud diagnóstico-terapéutica:
– ¿Cuál es la probable dosis ingerida?
– ¿Qué tiempo ha transcurrido desde la ingesta?
Los pacientes que hayan ingerido una dosis no tóxica de paracetamol (< 200 mg/kg o < 8 g en niños mayores
de 6 meses sin factores de riesgo) pueden ser remitidos a domicilio con normas de observación y conducta.
3. Descontaminación digestiva
Si se trata de una ingesta reciente (en las últimas 1-2 horas) de una dosis tóxica o desconocida de
paracetamol, está indicada la descontaminación gastrointestinal mediante la administración de carbón
activado a 1 g/kg. Otras medidas terapéuticas clásicas para evitar la absorción (inducción del vómito, lavado
gástrico y administración de catárticos) son agresivas, se han mostrado poco útiles y no están indicadas en
la actualidad en esta intoxicación.

4. Exploraciones complementarias
– Analítica: se realizará analítica con hemograma, electrolitos, tiempo de protrombina, ALT/AST, función
renal y niveles sanguíneos de paracetamol a partir de las 4 horas de la ingesta. Estos niveles se contrastarán
con el Nomograma de Rumack-Matthew para valorar la indicación de iniciar tratamiento. Este nomograma
es el único aprobado por la FDA (Food and Drug Administration). No obstante, existen otros publicados en
la literatura e incluidos en guías clínicas (como es el caso de Australia o Reino Unido). Es importante
puntualizar que el Nomograma de Rumack-Matthew solo es útil en los casos de intoxicaciones agudas por
paracetamol y con un tiempo transcurrido desde la ingesta menor a 24 horas. En las circunstancias en que
no puede ser aplicado, se ha descrito una alternativa basada en el cálculo de la semivida de eliminación del
fármaco.
– Detección de paracetamol en orina: existen trabajos en adultos que demuestran que la detección de
paracetamol en orina es una técnica de cribaje útil para descartar intoxicación por paracetamol. Además,
recientemente se ha realizado un estudio en población pediátrica que encuentra una buena correlación entre
la determinación de paracetamol en orina y el antecedente de ingesta del fármaco las 24 horas previas.
Según este estudio, la detección de paracetamol en orina presenta un valor predictivo negativo del 100%,
por lo que los autores concluyen que un test negativo permite descartar la ingesta de paracetamol. En esta
situación se hace innecesaria la realización de niveles plasmáticos con la consecuente reducción de coste,
tiempo de estancia en Urgencias y menor agresividad para el paciente. Se debe tener presente que la
positividad del test indica únicamente ingesta del fármaco, y no intoxicación, por lo que en estos casos sí
debería realizarse analítica sanguínea con niveles.

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Nomograma de Rumack y Matthew

5. Tratamiento
La piedra angular en el tratamiento de la intoxicación por paracetamol es su antídoto específico, la N-
acetilcisteína (NAC). La NAC es un precursor metabólico del glutatión, por lo que actúa rellenando sus
depósitos hepáticos y conjugándose con la NAPQ1, con lo que anula su efecto hepatotóxico. Es importante
tener presente que su máxima eficacia se produce cuando se administra dentro de las primeras 8 horas tras
la ingesta del fármaco, por lo que hay que actuar con la mayor rapidez posible. Este tratamiento es largo,
costoso por ser intrahospitalario y no está exento de complicaciones, por lo que solo se debe iniciar si existe
un riesgo significativo de daño hepático. Este riesgo viene determinado por los niveles séricos de
paracetamol a partir de las 4 horas de la ingesta, así como por la presencia de clínica y/o alteraciones en la
función hepática.
Indicaciones de NAC
1. Ingesta aguda de paracetamol a dosis tóxicas de menos de 8 horas de evolución y con niveles séricos
del fármaco por encima de la línea de posible hepatotoxicidad en el nomograma de Rumack-Matthew.
2. Ingesta aguda de paracetamol a dosis tóxicas de más de 8 horas de evolución. Se inicia la administración
de NAC sin esperar el resultado de los niveles séricos de paracetamol, ya que su efectividad disminuye
pasado este intervalo de tiempo. Si los niveles están por debajo de la línea de posible hepatotoxicidad, se
suspende el tratamiento.
3. Ingesta aguda de paracetamol en niños con factores de riesgo. No existe consenso sobre cuál debe ser
el manejo de estos pacientes. En la guía para el manejo del paciente intoxicado por paracetamol de Australia
y Nueva Zelanda se recomienda tratar a estos niños cuando el nivel de paracetamol a las 4 horas tras la
ingesta es superior a 100 μg/ml.

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4. Ingesta aguda de paracetamol a dosis tóxica y de más de 24 h de evolución o tiempo desconocido (el
nomograma de Rumack-Matthew no puede ser aplicado). En general se recomienda iniciar NAC hasta
obtener niveles sanguíneos de transaminasas y paracetamol. En el caso de que estos resulten normales se
puede suspender el tratamiento. Si hay elevación de transaminasas y/o niveles detectables de paracetamol,
debe completarse el tratamiento con NAC. Además de valorar los signos analíticos de daño hepático, puede
realizarse el cálculo de la semivida de eliminación para decidir la indicación de NAC (ver más adelante).
5. Ingesta aguda de paracetamol a dosis tóxicas e imposibilidad de realizar niveles séricos.
6. Administración de una dosis endovenosa de paracetamol superior a 60 mg/kg. Si se desconoce la dosis
administrada se aconseja iniciar NAC si los niveles sanguíneos de paracetamol son > 50 μg/ml a las 4 horas
de su administración.
Normas de administración de NAC:
Las pautas endovenosa y oral estándar. Estas dos formas de administración de la NAC son igualmente
eficaces en el tratamiento de la intoxicación por paracetamol. La vía oral asocia náuseas y vómitos, mientras
que con la vía endovenosa se han descrito reacciones anafilactoides hasta en un 23-48% de los casos según
las series. En ambos casos los efectos secundarios suelen controlarse con facilidad y la menor duración de
la pauta parenteral (21 horas frente 72 horas) hace que esta sea la de elección en nuestro medio. Las
reacciones anafilactoides son usualmente leves pero pueden ir acompañadas de angioedema, rash cutáneo,
broncoespasmo e hipotensión y suelen aparecer con la dosis de carga. Son dependientes de la velocidad
de infusión, por lo que la NAC se debe administrar lenta en 1 hora. Si se producen estas reacciones se debe
interrumpir la infusión, administrar tratamiento (antihistamínicos, corticoides, β2-agonistas, etc.) y, una vez
asintomático, reiniciar a menor velocidad. Si reaparece la clínica podría optarse por continuar la
administración, bajo vigilancia estrecha, por vía oral o por SNG (ya que con esta vía de administración no
se han descrito reacciones anafilactoides).
En pacientes asmáticos, el riesgo de presentar este tipo de reacciones es mayor y, además, suelen ser más
graves. Por este motivo se recomienda que el tratamiento con NAC en estos casos sea especialmente
cauteloso, pudiéndose administrar tratamiento antihistamínico previo al inicio de la infusión (que debe ser
especialmente lenta). Incluso en este grupo de pacientes se puede valorar iniciar el tratamiento por vía oral
de manera electiva.
Es importante tener presente que el riesgo de presentar una reacción anafilactoide es mayor en pacientes
con concentraciones bajas de paracetamol en sangre, hecho que sugiere que tratar a pacientes que
probablemente no se van a beneficiar del antídoto aumenta la frecuencia de reacciones adversas.
La infusión endovenosa de NAC puede producir un alargamiento del tiempo de protrombina, tanto en
pacientes sanos como en pacientes con intoxicación por paracetamol. El mecanismo es desconocido y al
terminar la infusión los valores se normalizan. Es importante tener en cuenta este aspecto a la hora de
evaluar pacientes con ingesta aguda de dosis tóxicas de paracetamol en los que el único signo de afectación
hepática es el aumento aislado del tiempo de protrombina.
El tratamiento antiemético es útil y debe ser considerado como premedicación en caso de utilizar la pauta
oral dada la alta tasa de vómitos y náuseas.

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ESQUEMA DE PAUTAS EV Y ORAL DE LA NAC
Pauta endovenosa estándar Pauta oral
(Adolescentes o en adelante):

150 mg/kg de NAC diluidos en 200 ml de SG 5% 140 mg/kg en dosis de carga

a pasar en 1 hora

50 mg/kg de NAC diluidos en 500 ml de SG 5% 17 dosis a 70 mg/kg c/4 horas

durante 4 horas

100 mg/kg de NAC diluidos en 1.000 ml de SG 5%

durante 16hs

Si persisten signos de hepatotoxicidad, continuar con una dosis de 100 mg/kg c/16 h o 150 mg/kg c/24 h
(hasta la evidencia de signos clínico-analíticos de mejoría)

VALORACIÓN DEL RIESGO CUANDO EL NOMOGRAMA DE RUMACK-MATTHEW NO ES APLICABLE

Las principales circunstancias en las que el nomograma de Rumack-Matthew no puede ser aplicado son:
– Tiempo desconocido desde la ingesta.
– Ingesta aguda de > 24 horas.
– Ingesta repetida de dosis supraterapéuticas.
En estos pacientes, el cálculo de la semivida de eliminación del paracetamol (t1/2) puede ayudarnos a
valorar la indicación de NAC. Tras una dosis terapéutica, la semivida de eliminación (t1/2) del paracetamol
es de 2 horas, pero aumenta a más de 4 horas en casos de hepatotoxicidad (debido a que los mecanismos
de eliminación del fármaco se saturan). El cálculo de la t1/2 requiere dos determinaciones analíticas con
niveles de paracetamol y la aplicación de la siguiente fórmula:
Valores del cociente entre 2 determinaciones plasmáticas de paracetamol para intervalos de tiempo de 2 a
12 horas.

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Intervalo (en horas) entre t1/2 > 4 horas si la ratio es ≤ a:
las determinaciones: (Riesgo de hepatotoxicidad)

2 1,4
3 1,7
4 2
5 2,4
6 2,8
7 3,7
8 4
9 4,7
10 5,6
11 6,7
12 8

C1
t1/2 = ----------
C2
Donde C1= concentración sanguínea de paracetamol medida al ingreso y C2= concentración sanguínea de
paracetamol medida desde 2 h hasta 12 h después de C1.
Una vez calculada esta ratio, se aplica la Tabla para valorar la probabilidad de hepatotoxicidad.

INTOXICACION POR CAUSTICOS

Los productos del hogar suponen la segunda causa de intoxicación después de los fármacos.
Dentro de este grupo, los cáusticos (sustancias con capacidad de producir quemaduras en los tejidos con
los que contactan) son los agentes más frecuentemente implicados. La mayoría de las intoxicaciones se
producen de forma accidental en niños entre 1-4 años, con discreto predominio en varones. Las ingestas
voluntarias se observan en adolescentes por intentos autolíticos.
Los cáusticos pueden ser álcalis o ácidos, con diferente mecanismo lesional.
La existencia, localización e intensidad de las lesiones dependen de múltiples factores, como la cantidad,
las propiedades físicas (sólido, líquido o gel) y químicas (concentración, pH) del agente, y del tiempo que
permanece en contacto con la mucosa.
En la práctica, el pH es el índice más útil para conocer la capacidad cáustica.
Las formas sólidas o viscosas, por el mayor tiempo de contacto con las mucosas, y los cáusticos industriales,
por su mayor concentración, son más lesivos. Estos últimos se comercializan en grandes envases de difícil
manejo y la costumbre de transvasarlos a recipientes de bebidas habituales para su mejor manipulación
puede provocar situaciones de riesgo por ingestas por confusión.
Los álcalis producen lesiones cáusticas con pH ≥ 12 y dan lugar a una necrosis por licuefacción que
favorece la profundización de las lesiones y mayor riesgo de perforación aguda. Afectan
principalmente al esófago.

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Los ácidos producen lesiones cáusticas con pH ≤ 3, dando lugar a necrosis por coagulación con
formación de escaras y menor riesgo de perforación. Afectan principalmente al estómago.
ACIDOS
Agente Se encuentra en:
Hidróxido sódico Productos de limpieza doméstica
(sosa cáustica) Fabricación de jabones caseros
Limpieza y decoloración de aceitunas
Limpiadores de hornos
Hidróxido potásico Productos de limpieza doméstica
Carbonatos sódico y cálcico Fabricación de jabones
Secado de frutos en granjas
Cremas depilatorias
Limpiadores de prótesis dentales
Pulimento de metales
Sales sódicas (boratos, fosfatos)* Detergentes industriales
Productos para lavavajillas
Reblandecedores de agua
Hipoclorito sódico (lejía)** Desinfección de agua potable
Desinfección de agua de piscinas
Productos de limpieza doméstica
Limpiadores de prótesis dentales
Amoníaco Limpieza de WC
Limpieza y pulimento de metales
Colorantes y tintes capilares
Antioxidantes
Limpiadores de joyas
*El hipoclorito en concentraciones menores al 10% no produce lesiones.
CLÍNICA
La presentación clínica es muy variable, desde casos asintomáticos hasta más graves, con signos de
perforación y shock. Los síntomas más frecuentes son la disfagia, sialorrea, odinofagia, rechazo de la
alimentación y vómitos. Otros síntomas dependen de las zonas afectadas.
El riesgo de lesión esofágica grave en ausencia de sintomatología es muy bajo, y se incrementa
proporcionalmente con el número de signos y síntomas. La hematemesis, y sobre todo los signos de
dificultad respiratoria, se asocian a lesión severa, así como la presencia de tres o más síntomas.
La disfonía y/o estridor indican afección de laringe, epiglotis o hipofaringe.
La odinofagia y/o disfagia orientan a lesión en esófago, y las epigastralgias, náuseas o hematemesis a lesión
en estómago.
En caso de perforación esofágica aparecen taquipnea, disnea, dolor torácico, enfisema subcutáneo y en la
perforación gástrica signos de irritación.
El contacto cutáneo puede producir eritema, edema, vesículas y ulceración.
A nivel de mucosa bucal, labios y lengua pueden observarse lesiones blanquecinas, necrosis o sangrado.
La ausencia de lesiones orofaríngeas no descarta la existencia de lesiones en esófago o estómago.
El contacto ocular puede producir queratoconjuntivitis, con riesgo de cicatrices profundas y leucomas.
La inhalación de vapores tóxicos resultantes de la mezcla de cáusticos domésticos resulta irritante para la
mucosa conjuntival y del tracto respiratorio, con aparición de lagrimeo, tos irritativa, broncoespasmo y riesgo
de edema pulmonar.
La secuela más frecuente es la estenosis esofágica, que se desarrolla en las primeras 4-6 semanas. Otras
posibles complicaciones son reflujo gastroesofágico, disfunción motora y degeneración maligna.

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Algunos cáusticos tienen efectos sistémicos (hemólisis, CID, fallo hepático, fallo renal). La causticación
digestiva no excluye la posibilidad de complicaciones extradigestivas graves.
ALCALIS
Agente Se encuentra en:
Ácido sulfúrico Baterías, pilas
Limpiadores industriales
Plateado de metales
Ácido oxálico* Limpiametales
Desatascadores
Desinfectantes
Pulidores de muebles
Limpiadores de WC
Quitamanchas
Ácido clorhídrico (salfumán) Disolventes
Limpiametales
Desatascadores
Anticorrosivos
Limpiadores de WC
Limpiadores de piscinas
Pastas para soldadura
Ácido fosfórico Limpiadores de WC
Pulimento de metales
Bisulfito sódico Limpiadores de WC
Ácido fluorhídrico** Antioxidantes
Grabación de vidrio
Productos de joyería
Ácido fórmico (formaldehído) Tabletas desodorantes
Fumigantes
Reparadores de plásticos
Embalsamantes
Ácido carbólico Antisépticos
Conservantes
Ácido nítrico Limpieza interior de cañerías
Soluciones para el grabado
Agua fuerte (nítrico + sulfúrico)
Agua regia (nítrico + clorhídrico)
Ácido ftálico Síntesis de plásticos, resinas, lacas
Reactivos para análisis
Pesticidas
*El ácido oxálico puede producir lesiones corrosivas, daño renal e hipocalcemia.
**El ácido fluorhídrico es especialmente corrosivo para la piel, produce dolor intenso y
riesgo de hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperpotasemia y arritmias ventriculares
potencialmente mortales.

ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1. Medidas de soporte vital y estabilización en caso necesario

En el paciente inestable, mantenimiento de la vía aérea, administración de oxígeno y canalización de vía

venosa.
Si hay síntomas respiratorios, valorar la intubación precoz. Si compromiso cardiovascular, administración de
fluidos e inotrópicos.
Identificar el producto, componentes, concentración, cantidad ingerida y tiempo de contacto.
Exploración física dirigida a buscar lesiones orofaríngeas y descartar signos de perforación.
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2. Pruebas complementarias
– Hemograma, coagulación y pruebas cruzadas: leucocitosis, hemólisis,
anemia, coagulopatía por consumo.
– Equilibrio ácido-base y electrolitos: acidosis metabólica.
– Iones, urea y creatinina: insuficiencia renal secundaria al shock y hemólisis.
– Proteínas totales, magnesio y calcio: en intoxicaciones por fluorhídrico
y oxalatos.
– pH del producto: intoxicación grave si pH < 3 o > 12.
– pH de la saliva: normal entre 6 y 7.
– Rx tórax y abdomen: descartar neumotórax o perforación (ensanchamiento mediastínico,
neumoperitoneo).
– Endoscopia digestiva: es el único método que permite el diagnóstico exacto de la lesión, su extensión, el
pronóstico y la actitud terapéutica.
Debe realizarse después de las primeras 6 horas de la ingesta, una vez descartada la perforación y en
condiciones hemodinámicas estables, y no más allá de pasadas 24-48 h.
Aunque clásicamente se ha recomendado realizarla a todo niño con sospecha de ingesta de cáustico, los
últimos estudios sugieren que podría evitarse en ingestas accidentales asintomáticas que no presentan
lesiones orofaríngeas, en ingestas de lavandina de uso casero o de productos con pH dentro de rango no
peligroso.
Indicaciones: lesiones orales sugestivas de causticidad, ingesta muy probable y sintomática de
productos con pH de riesgo, ingesta voluntaria, presencia de al menos dos síntomas o algún vómito.
Contraindicaciones: inestabilidad hemodinámica, sospecha de perforación, quemaduras de tercer grado en
hipofaringe o laringe, obstrucción de la vía aérea superior y clínica de causticación grave con más de 6 h de
evolución.
La clasificación de las lesiones propuesta por Zargar es útil para predecir el curso evolutivo de los pacientes.

Clasificación endoscópica de las lesiones cáusticas según Zargar.

Grado Lesión
0 Ninguna
I Edema e hiperemia de mucosa
IIa Exudados, erosiones y úlceras superficiales, hemorragias
IIb IIa + ulceraciones profundas o circunferenciales
IIIa Pequeñas áreas de múltiples ulceraciones y necrosis
IIIb Necrosis extensa

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Tratamiento

– Contraindicada la inducción del vómito para evitar reexponer el esófago al cáustico.

– No recomendado el uso de diluyentes como agua o leche, por su beneficio limitado a los primeros 5-10
minutos, riesgo de inducir el vómito, dificultar la visión endoscópica y riesgo de perforación por aumento de
la presión luminal.

– Contraindicados los neutralizantes (bicarbonato sódico para los ácidos, ácidos débiles para los álcalis) ya
que la reacción exotérmica que producen aumenta las lesiones.

– El carbón activado no es efectivo (no adsorbe cáusticos e interfiere en la evaluación endoscópica), y el

vaciado gástrico está contraindicado.

– No existen antídotos específicos.

– Otros:

- En caso de contacto cutáneo, exposición completa y lavado de la piel afecta con agua abundante.
Protección del personal sanitario (guantes, batas, gafas).

- Irrigación durante al menos 30 minutos si contacto ocular.

- Protección gástrica y supresión de reflujo gastroesofágico: inhibidores de la bomba de protones

(omeprazol 0,5-2 mg/kg/día, máx. 80 mg) o anti H2 (ranitidina 4 mg/kg/día).

- Antieméticos: ondansetron (0,15 mg/kg/dosis, máx 8 mg). Metoclopramida en nuestro medio.

- Corticoides: uso controvertido. Indicados si edema de la vía aérea superior. Resultados

contradictorios en otras situaciones, aunque la mayoría de autores los recomiendan en lesiones de
grados IIb y IIIa de Zargar. Están contraindicados en caso de perforación o sangrado intestinal.
Dexametasona (1 mg/kg/día) o prednisolona (2-6 mg/kg/día).

- Deben administrarse antibióticos en casos de infección confirmada, perforación o si se están usando

corticoides. Ampicilina (200 mg/kg/día).

- Sales de calcio, en el caso de que los pacientes presenten clínica de hipocalcemia provocada por
ácido fluorhidrídrico, oxalatos,...

Destino

– Alta a domicilio:

- Ingestión dudosa sin signos clínicos.

- Ingestión de lejía o amoníaco diluidos de uso casero.

- Endoscopia no indicada o lesión de grado 0.

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– Observación:

- Pacientes estables, en espera de endoscopia: dieta absoluta, sueroterapia, protección gástrica,

antieméticos y analgesia. Destino final según resultado.

- Lesiones grado I y IIa: inicialmente dieta líquida con reintroducción progresiva de sólidos en 24-48
horas, protector gástrico y analgésicos.

Alta cuando se resuelven los síntomas y se consigue adecuada tolerancia oral.

– Ingreso en planta:

- Lesiones grado IIb y IIIa: dieta absoluta, protector gástrico, antiemético, analgésicos, corticoide y
antibiótico.

– Ingreso en UCIP:

- Pacientes inestables: medidas de soporte vital avanzado (hemodinámicas y respiratorias).

- Lesiones grado IIIb o perforación: valoración quirúrgica urgente.

BIBLIOGRAFIA

-TOXICOLOGIA CLINICA, Carlos F. Damin, Susana I. García, María R. González Negri. .Ed.
Panamericana.

-TOXICOLOGIA CLINICA, Santiago Nogué Xarau. Ed. Elseiver.

-MANUAL DE INTOXICACIONES EN PEDIATRIA, Santiago Mintegi. Grupo de trabajo de la Sociedad

Española de Urgencias Pediátricas.

-GUIA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN TOXICOLOGIA, Talamoni, Crapanzano, Greco.

Ed. EUDEBA.

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