INTRODUCCION

Los accidentes infantiles son la primera causa de mortalidad infantil. Las medidas de
proteccin de accidentes en el hogar y en los vehculos son eficaces. Por lo tanto, en los
controles de salud del nio debe preguntarse por las medidas de seguridad adoptadas en
la casa, en los vehculos y en la calle.
En el lactante y en el nio preescolar predominan los accidentes domsticos (contusiones,
heridas y quemaduras), en el escolar las intoxicaciones y en el adolescente las cadas y
los accidentes de trfico.
EPIDEMIOLOGA DE LOS ACCIDENTES INFANTILES
La mayor parte de los accidentes suceden en el hogar, afectando en el 66% de los casos
a nios menores de 5 aos.
Debemos tener en cuenta los siguientes datos:
La edad, los accidentes tienen mayor incidencia entre los 2-3 aos y en la adolescencia.
El sexo, son ms frecuentes en los nios (60%) que en las nias (40%).
El lugar, la cocina es el espacio de la casa donde se producen la mayora de accidentes.
Los tipos de accidentes, los ms frecuentes son las cadas (50%) seguidos de los golpes
(22%). Despus por orden de frecuencia decreciente figuran las quemaduras, las
intoxicaciones, la aspiracin de cuerpo extrao, los ahogamientos
El horario, la mayor parte de los accidentes tienen lugar por la tarde.
Los factores que incrementan la accidentalidad y la menor receptividad a los consejos
preventivos son:
Madres adolescentes.
Bajo nivel cultural.
Ambiente socioeconmico desfavorable: situacin de paro, familia numerosa, divorcio
Medio rural.
Nios con minusvala fsica o mental.
Nios con dficit de atencin, inmadurez afectiva






INTOXICACIONES
GENERALIDADES
CONCEPTO
La intoxicacin es un proceso patolgico, con signos y sntomas clnicos, causado por un txico, el cual es
toda sustancia qumica que dependiendo de la concentracin qumica que, dependiendo de la concentracin
que alcanza en el organismo y el tiempo en que esto sucede va a actuar sobre sistemas biolgicos bien
definidos, causando reacciones morfolgicas, funcionales o bioqumicas que se va a traducir en enfermedad e
incluso en la muerte.
PUNTOS SOBRESALIENTES
Las intoxicaciones en el nio y el adolescente son un problema de salud pblica.
En la localidad las causas ms frecuentes son medicamentos, animales de ponzoa y productos de
uso domstico.
Hay que alertar a las autoridades en casos de brotes txicos, educar a los familiares del nio para
evitar los accidentes txicos e introducir la formacin toxicolgica entre los trabajadores de salud.
INTRODUCCIN
Desde hace algunos aos se conoce que Mxico se encuentra entre los pases con altas tasas de muerte por
envenenamiento entre menores de cuatro aos de edad. Por cada caso reportado hay cuatro que no lo son y
que un gran nmero de stos no requieren de hospitalizacin.
La ruta de ingreso ms frecuente del txico es la va oral (85%), pero otras, como la respiratoria,
mucocutnea, parenteral y rectal pueden acontecer.
En el occidente del pas, la intoxicacin por animales de ponzoa, en particular la picadura del alacrn se
encuentra en segundo lugar como causa de intoxicacin y en algunas instituciones incluso se ubica en el
primer lugar.
La intoxicacin por sustancias de uso domstico cada vez se incrementa ms y con frecuencia se les localiza
en el tercer sitio en el pas, destacndose por su peligrosidad aquellas con poder custico (quita cochambres,
destapacaos, quitasarro), las cuales contienen cidos y bases fuertes. Los plaguicidas son responsables de
numerosas y sobretodo graves complicaciones, tanto en el mbito domstico como en el agropecuario, en
general causadas por organofosforados y carbamatos, raticidas y herbicidas. Algunas plantas y hongos
venenosos pueden contribuir con 5 15 % de las causas de intoxicacin.
PERIODO PREPATOGNICO (FACTORES DE RIESGO)
AGENTE:
Pueden ser mltiples y muy variados, de origen biolgico (animales de ponzoa) o qumico y en
presentaciones mltiples (slidos, lquidos, gases, vapores), inclusive aquellos utilizados con fines benficos
(medicamentos), pues hay que recordar que toda sustancia es venenosa de acuerdo con la dosis.

HUESPED
En la localidad, al igual que en todo el mundo, los que se intoxican de manera principal son los nios, en
particular los menores de 5 aos.
AMBIENTE
Medicamentos
Cuando se prescriben medicamentos a las madres embarazadas, el mdico debe tener presente que el
producto de la gestacin puede ser vctima de dao con esas sustancias, por lo que debe valorarse que el
beneficio sea mayor que el riesgo, pues stos, junto con otras numerosas sustancias que la madre puede
consumir, pueden ocasionar en el producto teratognesis, embriotoxicidad o fetoletalidad.
Recordar que al nacimiento el RN puede presentar sndrome de supresin de drogas, sangrados,
inestabilidad respiratoria y neurolgica, sndrome de muerte sbita u otros fenmenos relacionados con la
exposicin a sustancias peligrosas en los ltimos das del embarazo. La alimentacin al seno puede ser una
va de intoxicacin en el lactante.
Incendios
Las muertes son ms frecuentes por exposicin a gases txicos que a las mismas quemaduras, y es que
durante la combustin pueden generarse gran cantidad de gases y vapores txicos.
En trminos generales, considerando los mecanismos de produccin de las intoxicaciones, entre los nios en
primer lugar se encuentra la iatrogenia, seguida de los accidentes y luego la automedicacin. En el ambiente
del menor favorecen las intoxicaciones, el hacer atractivo el txico para el mismo. El tener txicos disponibles
en el hogar, mal guardados y al alcance de las manos, la automedicacin, las viviendas con caractersticas
generales y de limpieza que favorecen la presencia de animales ponzoosos.
SIGNOS Y SNTOMAS
Una vez que el txico contacto las vas de entrada y tiene posibilidades, generar dao local, o bien acceder
al organismo y entonces, dependiendo de la dosis, podr originar manifestaciones subclnicas o bien, cuadros
de diferente intensidad que pueden ir desde leves hasta graves.
PREVENCION SECUNDARIA
Diagnstico precoz y tratamiento oportuno
En toxicologa el diagnstico de una intoxicacin requiere de alguno de los siguientes criterios
diagnsticos:
Antecedentes de exposicin
Sospecha clnica
Por fortuna, un interrogatorio dirigido y rpido en pocos minutos frente a un paciente grave, completando con
una buena historia clnica, ofrecer ms informacin en el interrogatorio directo o indirecto y en la exploracin
fsica, con la cual podremos acercarnos a la sospecha de una intoxicacin.
Sospeche de una intoxicacin en los siguientes casos:
Nio menor de 5 aos.
Paciente anteriormente sano.
Presencia de cuadro sbito raro, con manifestaciones difciles de explicar con claridad mediante el
diagnstico de una patologa especfica.
Pacientes cuyo cuadro mejora con rapidez en un tiempo que no coincide con lo esperado para una
patologa conocida.
Manifestaciones en donde se cumple lo anterior y que deben hacernos sospechar son:
Convulsiones
Trauma craneoenceflico no claro en su mecnica
Depresin o excitacin neurolgica
Alteracin cardiovascular
Uso de drogas de abuso
Falta multiorgnica
Acidosis metablica

MEDIDAS PARA LIMITAR LA ABSORCIN DE LOS TXICOS
Lavado de piel y conjuntivas
Retirar la ropa del paciente y asegurarla en un recipiente apropiado de ser posible, para el control del txico y
quiz un anlisis posterior. Lavar con jabn y agua abundante por un promedio de 15 minutos, sin olvidar
anexos; cepillar las uas, lavar bien el cuero cabelludo.
El lavado de conjuntivas o mucosa puede efectuarse con agua corriente o bien solucin salina isotnica
instalada a chorro por un promedio de 15 minutos; un anestsico ocular puede facilitar la maniobra.

DESCONTAMINACIN GASTROINTESTINAL
Emesis: Se considera buena alternativa cuando el txico ingerido es muy peligroso, de tal suerte que
la cantidad ingerida significa un gran peligro para el paciente, siempre y cuando no se espere que
est presente alteraciones neurolgicas en los prximos 30 minutos postingestin.
Lavado gstrico: Est indicado en las intoxicaciones que se ocasionaron por va oral y en las cuales
se considera que el txico y la cantidad son de peligro. Su efectividad es mayor mientras ms pronto
se efecte.
Tcnica del lavado gstrico:
Colocar una sonda del calibre adecuado.
Poner el paciente en decbito lateral izquierdo con la cabeza y el trax ligeramente
ms bajos que el resto del cuerpo.
Utilizar en los nios de preferencia solucin fisiolgica.
Lquido de recambio tibio en lugar de fro.
Alcuotas de recambio de 10 mL/Kg en nios y de 200 a 400mL en adolescentes y
adultos.
Nmero de recambios suficientes hasta que se obtengan al menos tres recambios
claros.
Puede utilizarse carbn activado para aumentar el rendimiento.
Guardar el primer recambio para una posible evaluacin de laboratorio
Carbn activado: Absorbe la mayora de los txicos, por lo cual es considerado un antdoto casi
universal.
Catrticos:
Sulfato de sodio 250 a 750 mg/kg
Sulfato de magnesio 250 a 750 mg/kg
Sorbitol 30% 0.5 a 1 g/kg
Manitol 20% 4 mL/kg.

MEDIDAS PARA ELIMINAR TXICOS ABSORBIDOS
Diuresis forzada
Dilisis
Hemoperfusin
Exanguinotransfusin
Dilisis gastrointestinal con carbn activado

TERAPIA ANTIDOTAL
Un antdoto o un antagonista es un valioso recurso teraputico frente a un paciente intoxicado, sin embargo,
ste deber ser utilizado de manera racional.

FABOTERAPIA:
Los antdotos constituidos por los fragmentos FAB de las inmunoglobulinas y que son utilizados en
envenenamientos por animales de ponzoa, merecen mencin especial.
Mxico es puntero en el mundo en el desarrollo de faboterpicos. En el pas contamos con Alacramn,
Aracmn Plus (contra alacrn y araa capulina), tambin existen faboterpicos contra serpientes venenosas
(Activipm Coralmin) y en la actualidad se encuentra desarrollndose en Mxico un faboterpico contra
Loxoceles Reclusa.

















INTOXICACIN POR INGESTIN DE HIDROCARBUROS
Las sustancias ms frecuentemente involucradas son: petrleo, gasolina, aguarrs o thinner. El problema
principal es la broncoaspiracin con el desarrollo de neumonitis, pudiendo el paciente cursar con cuadros
leves a moderados . en la mayor parte de los casos- hasta graves e incluso fatales.

PUNTOS SOBRESALIENTES
NUNCA inducir Emesis, lavado gstrico o administrar carbn activado, pues son tcnicas poco tiles
y pueden favorecer la broncoaspiracin.
El manejo en caso de neumonitis qumica es de sostn, y no son de utilidad los corticoesteroides y
los antibiticos.

HUSPED
Los menores de cinco aos son en particular propensos a sufrir estas intoxicaciones, debido a su afn
exploratorio, oralidad infantil, curiosidad y fcil confusin cuando stos son colocados en envases
inapropiados.

AMBIENTE
Por descuido los padres colocan los hidrocarburos en frascos o botellas de refrescos y los dejan al alcance de
los menores.

PREVENCIN PRIMARIA
Promocin de la salud
Proteccin especfica

PERIODO PATOGNICO
Los hidrocarburos en general tienen algunos efectos comunes.
a) Son irritantes del sitio de contacto
b) Si se aspiran producen neumonitis qumica
c) Si se absorbe una cantidad importante o se inhalan sus vapores, dan efectos neurolgicos similares
a los de los anestsicos.
d) Algunos hidrocarburos en lo particular pueden ejercer efectos especficos; por ejemplo, el benceno
puede ocasionar aplasia medular y se relaciona con leucemias.

ETAPA CLINICA. SIGNOS Y SNTOMAS

El efecto txico predominante es el de la neumonitis qumica con sensacin de quemadura en la boca y
garganta, ahogo y tos seca; luego se agregan disnea o insuficiencia respiratoria cuando se establece una
neumonitis franca. Puede identificarse el olor a hidrocarburo en el aire espirado. Se pueden auscultar
disminucin de los ruidos alveolares, crepitaciones, sibilancias, matidez, estridor, taquicardia; cianosis,
taquicardia, hemoptisis, vmito y fiebre, an sin infeccin. Son poco frecuentes la somnolencia, convulsiones,
hipotona, coma y por lo general se deben a las alteraciones respiratorias, ms que la absorcin importante
del hidrocarburo. Puede haber sialorrea, vmitos, diarrea y dolor por la irritacin abdominal.

RX de trax
a) Tomar a todo paciente que ingiri o se sospecha degluti hidrocarburos.
b) Pueden ser normales si no hay aspiracin.
c) Puede haber cambios incipientes.

Neumonitis:
Pueden observarse opacidades moteadas finas perihileares, mediales en placas, atelectasias,
hiperinsuflacin; complicaciones: neumotrax, neumatoceles, derrames, neumomediastino, enfisema.

Gases arteriales: pueden mostrar hipoxia, hipercapnia, cidometablica, respiratoria o mixta.

Bh y qumica sangunea: Pueden encontrarse leucocitosis, hiperglucemia, glucosuria y cetonuria, ms
probable debido a respuesta metablica al trauma. Puede haber leucocitosis en caso de complicacin
pulmonar infecciosa.

La ingesta de gasolina (debido a la bencidina que contiene) puede generar hemlisis.

TRATAMIENTO:
1.- Hospitalizar
2.- Tomar Rx de trax
3.- Mantener en observacin 6 horas
4.- Si la radiografa es normal y los familiares son confiables para la observacin domstica, sta puede ser
en su domicilio, informndoles sobre datos de alarma.
5.- Si el paciente tiene o desarrolla sintomatologa, aplicar el A,B,C y manejo de sostn.
Puntos de importancia en el manejo de sostn:
a) Oxigenar
b) Fisioterapia pulmonar
c) No son de utilidad los corticoides.
d) No son tiles los antibiticos profilcticos
e) Utilizar antibiticos en caso de infeccin agergada.

Descontaminacin:
a) Lavado de piel y conjuntivas en caso de exposicin por esas vas.
b) No inducir Emesis
c) No realizar lavado gstrico
d) No usar carbn activado

Limitacin del dao:
La mortalidad es rara y las complicaciones poco frecuentes si se ofrece un manejo adecuado, y de manera
principal evitando producir el vmito y el lavado gstrico, que, pueden aumentar el riesgo de aspiracin.





INTOXICACIN POR PLAGUICIDAS
Un plaguicida es cualquier sustancia qumica que est destinada a combatir plagas y que de acuerdo a la
especie para la cual se destine, puede recibir el nombre de insecticida, cucarachicida, molusquicida,
hormiguicida, herbicida, raticida etc.

PUNTOS SOBRESALIENTES
El cuadro clnico en la intoxicacin por carbamatos y organofosforados muestra un toxsndrome
anticolinestersico (miosis, bradicardia, epifora, sialorrea, broncorrea, sudoracin, vmitos,
fasciculaciones musculares y alteraciones neurolgicas).
El fosfuro de cinc y el fluoracetato de sodio son raticidas que pueden ocasionar una intoxicacin
grave y mortal por tener un alto nivel de peligrosidad y clnicamente sobresale en ellos el
toxsndrome cardiotxico (taquicardia sinusal, arritmias cardiacas variadas, choque, alteraciones
neurolgicas, ac. metablica).

CARBAMATOS Y ORGANOFOSFORADOS
Los plaguicidas son productos qumicos de uso creciente cuyo auge inici a partir del decenio 1960-69.

HUSPED
Las intoxicaciones peditricas , por lo general son accidentales. Los adolescentes y jvenes a sabiendas de
que se trata de sustancias peligrosas, los eligen como una alternativa suicida.
AMBIENTE
Por lo comn stos plaguicidas se encuentran en hogares a pesar de ser muy peligrosos y por lo general mal
almacenados, guardados en envases inadecuados, o como cebos para plagas, pero al alcance del menor, e
inclusive en ocasiones se les aplica en la cabeza como un remedio para la pediculosis.

PERIODO PATOGNICO
Estos plaguicidas son metabolizados de manera principal en el hgado y los productos de degradacin se
excretan en los riones. El mecanismo de intoxicacin es a partir de la unin a la enzima acetil colinesterasa:
los organofosforados se unen a sta de manera irreversible, debido a la unin de tipo covalente, mediante
enlaces de modo temprano un antdoto, la enzima ya no se recupera.

SIGNOS Y SNTOMAS
a) Efectos muscarnicos: bradicardia, diaforesis, pupilas puntiformes, sialorrea, epifora,
broncoconstriccin y broncorrea, vmito y diarrea.
b) Efectos nicotnicos: taquicardia, fasciculaciones musculares o en los casos ms severos,
contracciones espasmdicas del diafragma y msculos respiratorios o parlisis de los mismos.
c) Manifestaciones en el SNC: cefalea, fatiga, vrtigo, ansiedad, confusin, convulsiones, depresin del
centro respiratorio, coma.

TRATAMIENTO OPORTUNO
a) ABC
b) Manejo de sostn:
Es importante mantener oxigenado al paciente
Las convulsiones suelen controlarse con diazepam (Valium), a dosis de 0.3 a 0.6 mg/ dosis IV.
Corregir los desequilibrios hidroelectrolticos y cidobsicos.
c) Descontaminacin.

LIMITACIN DEL DAO
Con el diagnstico precoz y el tratamiento oportuno se evitan complicaciones y secuelas.



INTOXICACIN POR OPICEOS

Alteracin fisiopatologa en un individuo motivada por el efecto de numerosas sustancias derivadas del opio,
las cuales pueden ser naturales o sintticas y tienen un amplio uso en la teraputica medica, como
antidiarreicos, antitusivos, analgsicos o con otros fines como lo es el abuso de drogas, provocando cuadros
txicos caracterizados por depresin respiratoria, neurolgica y cianosis y pueden eventualmente provocar la
muerte.

PUNTOS SOBRESALIENTES
El diagnostico clnico se apoya en la presencia del toxsindrome opiceo (miosis, depresin
respiratoria y depresin neurolgica).
El uso del antdoto naloxona es muy efectivo y revierte la intoxicacin

AGENTE
Los opiceos son un grupo amplio de frmacos de origen natural extraidos de la planta papaver somniferum
(amapola), estos pueden ser tambin semi sinteticos o sinteticos que tienen una accin similar al opio o la
morfina. Se emplean como analgsicos (dextropopoxifeno, nalbufina ), en anestesia (fentanil), antitusivos
(dextrometorfano), antidiarreicos (difenoxilato loperamida)y se usan tambin como drogas de abuso
(herona).

HUSPED
Las intoxicaciones se presentan en nios cuando estos son soredosificados o por la ingestin accidental de
medicamentos antidiarreicos (difenoxilato, loperamida, tintura de opio), antitusivos u otros que los adultos
dejan al alcance delos nios. Sobredosis puede ocurrir en adolescentes o jvenes enfermos o adictos.

AMBIENTE
La promocin de medicamentos sintomticos de una manera poco fundamentada y la prescripcin en ese
mismo sentido favorece el usod e frmacos que aparte de ser costosos, el poco efecto sobre los sntomas
aparejan el riesgo toxico, particularmente en menores de edad. El inadecuado almacenamiento de estos
medicamentos pueden favorecer la ingestin accidental en los menores

PREVENCIN PRIMARIA
Esta puede ser en diversos mbitos, el mdico debe ser consciente de los riesgos que conlleva la
prescripcin de opiceos en menores y de ser posible evitarlos si no se espera beneficio probado. Los
farmacuticos no deben expender estos frmacos sin receta mdica.

PROTECCIN ESPECFICA
Evitar en los menores el uso de antidiarreicos y en particular aquellos que contengan opiceos al igual que los
antitusivos, no emplear en la lactancia pues es posible la intoxicacin atraves del seno materno de alguno de
ellos. No dejar medicamentos de empleo en adultos al alcance de los nios y prevenir las adicciones.

PERIODO PATOGNICO
ETAPA SUBCLINICA FISIOPATOGENIA
Todos los opiceos actan ocupando receptores para opiceos (mu kappa, sigma) distribuidos en diferentes
reas cerebrales y corporales con selectividad de alguno de ellos o para todos resultando en efectos
agonistas o antagonistas. Entre sus efectos mas importantes que inducen destaca la analgesia, sedacin,
cabios de humor, depresin respiratoria, hipomotilidad intestinal, nausea, vomito y alteraciones en el sistema
endocrino y nervioso autnomo. En casos de intoxicacin hay una exacerbacin de estos efectos y pueden
estar manifiestos en diferentes rganos y sistemas. A nivel cardiovascular pueden ocasionar vasodilatacin,
hipotensin ortos tatica o edema pulmonar no cardiogenico. Prurito, enrojecimiento cutneo bronco espasmo
pueden suceder debido a que ocasiona liberacin de histamina, a nivel gastrointestinal puede ocasionar
hipomotilidad, hiposecrecin gstrica, incremento en el tono de las vas biliares y del esfnter anal. A nivel
neurolgico pueden inducir depresin y coma, algunos de ellos convulsiones (meperidina, propoxifeno) y a
nivel respiratorio lo ms sobresaliente es la depresin respiratoria, la cual puede ocasionar hipoxia
hipercapnia.

ETAPA CLNICA
El toxsindrome opiceo se caracteriza por miosis puntiforme, depresin neurolgica y depresin respiratoria.
Al inicio de la intoxicacin hay nausea, vomito, rubor facial y prurito (por liberacin de histamina,
particularmente con herona y morfina. Puede haber euforia antes de la sedacin que evoluciona a estupor y
coma. La miosis es marcada y no responde a la luz, la respiracin es lenta uy superficial. El paro respiratorio
es la causa de muerte ms frecuente.
Otros sntomas que pueden presentarse son constipacin, hipotermia, hiporreflexia, oliguria, bradicardia,
hipotensin arterial my arritmias cardiacas. Es posible el colapso circulatorio y el edema pulmonar no
cardiogenico. La observacin de midriasis puede indicar encefafalopatia hipoxica extrema o sobredosis de
petidina (meperidina).

DIAGNOSTICO PRECOZ Y TRATAMIENTO OPORTUNO
Diagnostico por laboratorio en general es de poca utilidad desde el punto de vista clnico pero los opiceos
pueden ser detectados en las pruebas antidoping. El toxsindrome opiceo caracterstico y un resultado
positivo al tratamiento con naloxona apoyan el diagnostico. Pueden ser necesarios estudios de laboratorio
complementarios segn las alteraciones que presente el paciente como gasometra arterial, radiografa de
torax etc.

TRATAMIENTO
1.- A (via area permeable), B) (ventilacin adecuada), C) (Tratar hipotensin o shocke)
2.- manejo de sostn.
3.- el antdoto para estos txicos es el antagonista naloxona y su uso oportuno puede revertir el cuadro y
evitar la intubacin endotraqueal. La dosis usual es de 0.1 mg/kg por via IV desde el nacimiento hasta los 20
kg, las dosis pueden repetirse si no hay buena respuesta hasta un mximo de 10 mg. Si no hay respuesta a
la naloxona deben de considerarse otras causas de la depresin neurolgica ya respiratoria. La vida media de
la naloxona es breve (20 a 30 min) y pueden requerirse dosis repetidas o infusin continua, (2/3 por hra de la
dosis requerida para revertir el cuadro) recordar el uso de la naloxona puede precipitar un sndrome de
supresin en adictos RN hijos de madres usuarias de opiceos. La nalorfina es solo una antagonista parcial y
no puede emplearse en lugar de la naloxona.
4.- si existi ingestin del toxico se recomienda lavado gstrico y uso de carbn activado como forma de
descontaminacin gastrointestinal.

LIMITACIN DEL DAO
El tratamiento adecuado y oportuno puede evitar las principales complicaciones, como la depresin
respiratoria, cuyos efectos pueden conducir a edema pulmonar, neumona y edema cerebral hasta la muerte,
por lo que ante cualquiera de las situaciones mencionadas no debe esperarse ms tiempo y llevar a cabo
todo lo expuesto en el tratamiento adems del manejo de la complicacin predominante.
Con el uso de la naloxona en caso del adicto debe tenerse presente que puede precipitarse un cuadro de
abstinencia.


INTOXICACION POR SALICILATOS
Intoxicacin causada por acido acetilsalicilico (ASA, Aspirina) u otros salicilatos cuyo cuadro clnico se
caracteriza por un sndrome hipermetabolico (hipertermia, vomitos, deshidratacin, disnea, acompaado de
acidosis metablica).
Con frecuencia causada por automedicacin pues es poco prescrito ya por los mdicos, aunque puede
suceder de forma accidental o suicida.

PUNTOS SOBRESALIENTES
Un toxisindrome hipermetabolico acompaado de acidosis metablica es caracterstico de intoxicacin por
salicilatos.
El manejo ms adecuado de una intoxicacin por salicilatos incluye el manejo de sostn y el uso de carbn
activado.

AGENTE
El ASA ha sido empleado como antipirtico, analgsico, antiinflamatorio, y de manera principal tambin est
presente en algunos enjuages orales, y exfoliantes (metilsalicilato). El ASA es un acido dbil con una
biodisponibilidad del 100% que se absorbe bien en el estomago y en el intestino su unin a protenas es de 80
a 90% y su volumen aparente de distribuciuon es de 0.1 a 0.2 L/Kg con una vida media de 1.5 horas hrs. Su
biotransformacion principal es en el hgado. Se excreta en la orina como acido saliclico libre (10%), acido
salicilurico (75%) y otros metabolitos conjugados.

HUESPED
Dosis arriba de 150mg/Kg ocacionan toxicidad y arriba de 500 mg/Kg se consideran mortales, no obstante los
nios sobretodo los menores de 2 aos se pueden intoxicar incluso con dosis teraputicas, en condiciones de
deshidratacin, falla renal, infeccin e incluso en condiciones de normalidad (labilidad fisiolgica), los nios
pueden ingerir accidentalmente medicamentos de adultos mal guardados o los adolecentes utilizarlos en
intentos de suicidios.
AMBIENTE
En la actualidad los familiares constituyen un factor de importancia dado que la mayor parte de las
intoxicaciones son por automedicacin o por que han dejado al alcance de los nios.

PERIODO PATOGENICO
ETAPA SUBCLNICAS
Los salicilatos inicialmente ejercen una estimulacin sobre el centro respiratorio, lo cual lleva a una
hiperventilacin que produce alcalosis respiratoria acompaada de bicarbonato por la orina. Esta alcalosis en
los nios pronto puede ser sustituida por una acidosis metablica. Los salicilatos desacoplan la fosforilacion
oxidativa aumentando la demanda de glucosa y alterando el metabolismo de los lpidos, hipermetabolismo
con produccin de fiebre, condicionando una acidosis metabolica por acumulo de acido lctico que caracteriza
a esta intoxicacin por el acumulo de lactato y setonas. Este estado hipermetabolico genera hipertermia,
vomitos, fiebre y diuresis osmtica que pueden conducir a deshidratacin a chique. Puede presentarse edema
pulmonar secundario a una posible toxicidad directa sobre el endotelio capilar. La hipobulemia y los mismos
salicilatos pueden lesionar los riones. Se pueden observar alteraciones en los electrolitos, como que
hipernatremia e hipocaliemia. Pueden presentarse alteraciones emostaticas por alteracin en la produccin de
factores de la coagulacin.

ETAPA CLNICA SIGNOS Y SNTOMAS.
Existe una correlacin entre la dosis ingerida y la gravedad del cuadro, esta no se observa en los nios
pequeos, los cuales pueden presentar intoxicacin severa incluso con dosis teraputica. El cuadro clnico
que se presenta es el correspondiente con un toxsindrome hipermetabolico caracterizado por fiebre,
deshidratacin, hiperpenea, agitacin sicomotriz hipoglucemia. Los cuadros clnicos varian dependiendo de la
gravedad de la intoxicacin.
Intoxicacin leve:
Fiebre, nauseas, vomitos, polipnea, irritabilidad deshidratacin leve, y acidosis metabolica leve.
Intoxicacin moderada:
Lo anterior mas hiperpirexia, oliguria, deshidratacin de moderada a severa, y acidosis metabolica importante.
Intoxicacin grave:
Se puede sumar estupor, comvulsiones, sangrados a diferentes a niveles insuficiencia renal y /o heptica,
edema pulmonar no cardiogenico e insuficiencia respiratoria.

DIAGNOSTICO PRECOZ
La presentacin clnica puede varias desde un cuadro leve, fiebre, nauseas y vmitos, polipnea, irritabilidad
deshidratacin leve y acidosis metablica leve a un cuadro que moderado: lo anterior mas hiperpirexia
hiperpnea, oliguria, deshidratacin y acidosis moderada a grave hasta un cuadro grave caracterizado por la
aparicin de estupor, coma, convulsiones, sangrados insuficiencia renal heptica edema pulmonar no
cardiogenico o insuficiencia respiratoria.

Pruebas auxiliares de laboratorio.

Prueba de cloruro ferrico:
Es una prueba cualitativa se realiza agregando un mililitro de cloruro ferrico al 10% a un mililitro de orina si el
color cambia a morado es positivo para la presencia de salicilatos (aun ante una ingesta teraputica) . La
presencia de acetonas en la orina da falsos positivos por que se deben comprobar con una cinta reactiva su
presencia y si es positivo hervir la orina para que se evapore.

PRUEBAS AUXILIARES ESPECFICAS
Determinacin de salicilenia.
Los niveles sricos nos orientan a propsito de la gravedad de la intoxicacin y se consideran niveles txicos
a partir de 25mg/dL, sin embargo los nios entre ms pequeos sean pueden presentar cuadros txicos mas
severos con cifras mucho ms bajas que esta e incluso con dosis teraputica (labilidad fisiolgica). El
nomograma de Done utiliza los niveles sricos tomados a partir de 4 horas posteriores a la ingesta y al
comparar estos (concentracin srica y tiempo es que fue tomada la salicilemia) en el nomograma el paciente
puede ser localizado en el rea de no intoxicado, intoxicado leve, moderado o severo. Sin embargo ello no
aplica en el paciente peditrico (que puede estar intoxicado por niveles por debajo de la lnea de intoxicacin)
, adems existen muchas situaciones que los hace imprctico(ingesta mltiple acidosis insuficiencia renal)
llegado su utilidad relegada solo a pacientes adolecentes y adultos con ingestin nica de salicilato.
Debido a las alteraciones fisiopatologas tan amplias, es conveniente tomar exmenes que nos ayuden a
comprender la magnitud de las alteraciones y nos auxilian a orientar la teraputica que nos sirvan en el
monitoreo de la evolucin.
Estos estudios incluyen la bh, electrolitos sricos, EGO, qumica sangunea, tiempo de protrombina, pruebas
de funcionamiento heptico( TGO, TGP, bilirrubina gasometra arterial. estos exmenes debern
monitorearse con la frecuencia que sea necesaria. puede esperarse en los pacientes alcalosis respiratorias
iniciales, seguida de dosis metablica, hiper o hipoglucemia, hipocaliemia, alargamiento de los tiempos de
sangrado.

TRATAMIENTO
1.-ABC (apoyo vital ver en generalidades)
2.-Manejo de sostn a) corregir la deshidratacin b) corregir la hipotensin shock o paro cardiaco.
c) corregir la acidosis metablica con bicarbonato de sodio
d) corregir hipoglucemia y mantener un aporte adecuado de glucosa
e) tratar los desequilibrios electrolticos de acuerdo a los protocolos estndar
f) usar diazepam o fenobarbital en caso de convulsiones.
El edema pulmonar no es cardiognico por lo que solo es til el oxigeno y la ventilacin mecnica.
Tetania existe disminucin del calcio srico por lo que se debe de manejar con gluconato de calcio.
Hipoprotrombinemia se debe aplicar vitamina k de 2 a 5 mg cada 24 hrs asi como transfusin de plasma
fresco en los casos moderados a graves.
Hiperpirexia se maneja solo con medios fsicos
3 Desintoxicacin.
1 descontaminacin gastrointestinal
a) Hemesis. Cuando el paciente arriba al servicio de urgencias esto es imprctico pues retrasa otros
manejos ms efectivos.
b) Lavado gstrico. Tiene como objeto eliminar el toxico remanente en el estomago y puede practicarse
aun pasado ms de 6 hrs en caso de ingestin de numerosas tabletas.
c) Absorbentes. Administrar un 1 g /kg diluido en 5 partes de agua ofrzcase por via oral o via sonda
nasogstrica acompaado de una dosis de 0.5 g/kg de sulfato de sodio con el fin de absorber el salicilato
contenido en el estomago o intestino.
d) Eliminacin sistmica.
2 aumento de la eliminacin sistmica.
a) Alcalinizacin urinaria. Sus mecanismos de accin es el ionizar el salicilato que llega a nivel renal e
impedir su reabsorcin esto se logra administrando bolos de 1 a 2 meq de bicarbonato en 5 min, seguida de
infusin 0.2 a 0.4 meq/k/h en solucin glucosada 5% hay que corregir hipocaliemia y deshidratacin para
asegurar alcalinizacin mantener ph urinario 7-8 si es menor de 7 pasar nuevo bolo y aumentar la infusin.
Suspender cuando la salicilemia sea menor de 25 mg/dl
b) Diuresis forzada el forzamiento de la uresis siempre debe ir acompaada de alcalinizacin urinaria
esto se logra con el manejo de lquidos parenterales altos y de diurticos de asa
c) Otros mtodos de extradicin extracorprea: la hemodilisis, hemoperfusion y dilisis peritoneal. Son
manejadas como mtodos de extraccin a drogas siendo las 2 primeras las mejores sus indicaciones son
altos niveles de salicilemia (>100 mg/dl) insuficiencia renal, acidosis metablica severa (ph menor 7.10)
refractaria, convulsiones refractaria s al manejo, edema pulmonar y deterioro pese al manejo enrgico.
d) La dilisis gastrointestinal con carbono activado es de utilidad y debe ser practicada en todos estos
pacientes.
Cualquier paciente con sintomatologa leve o moderada debe de incluir en el manejo aparte de la
descontaminacin gastrointestinal y el manejo de sosten, dilisis intestinal con carbn activado y
alcalinizacin urinaria.



INTOXICACION POR HIPNOTICOS SEDANTES Y ANTICONVULSIVANTES
Es el trastorno o cambio de la fisiologa del nio causado por el efecto de medicamentos que tienen en comn
la accin de la depresin del SNC y de ah su resultado de sedacin he hipnosis. Estas drogas son un grupo
heterogneo compuestos prescritos para el tratamiento del insomnio, ansiedad, agitacin convulsiones y en la
abstinencia por alcohol. La intoxicacin puede suceder en la ingestin accidental de alguno de los numerosos
productos, por el uso teraputico, la automedicacin o en forma iatrognica. El adolescente puede utilizarlos
con fines recreativos o bien con fines suicidas.

PUNTOS SOBRESALIENTES
La intoxicacin por hipnticos sedantes y anticonvulsivantes, tienen en comn la depresin del SNC.
En la intoxicacin aguda produce inicialmente somnolencia, bradilalia, ataxia seguidas de rpidamente por
coma, respiracin lenta y superficial, flacidez muscular, hipotensin, cianosis e hipotermia.

PERIODO PRE PATOGNICO (FACTORES DE RIESGO)
AGENTE
Son un gran nmero de medicamentos que su uso se ha difundido para el manejo de las convulsiones y en
los trastornos de ansiedad. Se agrupan por su efecto depresivo como:
1.- depresores no barbitricos: benzodiazepinicos: diazepam (valium), clonazepam (rivotril), lorazepam (ativan
), clorodizapoxido(librium ), hidarto de cloral (cloralmex), meprobamato (aspascil).
2.- depresores barbitricos: amobarbital(comital L), secobarbital (seconal sdico), tiopental (pentotal sdico),
pentobarbital, fenobarbital (sedilin).
3.- anticonvulsivantes: carnbamacepina (tegretol ), difenilhidantoina (epamin), primidona ( mysoline),
etosuximida, acido valprico, _(depakene), topiramato, vigabatrina, gabapentina, lamotrigina.
HUESPED
En forma accidental el menor de 5 aos tiene el mayor riesgo de sufrir intoxicacin, la ingestin suicida es
principalmente en adolescentes con trastornos psicoafectivos o un drogadicto.
AMBIENTE
La mayor parte de estos medicamentos se encuentran dentro del hogar ya que el mdico los indica en forma
indiscriminada para el tratamiento de los trastornos psicoafectivos y las convulsiones. Pueden ser obtenidos
en el hospital donde su uso principal es intravenoso. ,los adolescentes estn expuestos a ellos en el ambiente
escolar o en algunos lugares recreativos.

PROTECCIN ESPECFICA
Los frmacos depresores no deben ser administrados de forma deliberada a individuos con emociones
inestables; deben ser almacenados con medidas de de seguridad y envasados en frascos anti nios. No se
deben de hacer `prescripciones medicas en cantidades letales depresoras, utilizar recetas controladas las
cuales se debern de surtir en una ocasin. No auto medicar a los nios, cuando un adulto los utilice, debe
guardarlos bajo llave, en pacientes con trastornos psicoafectivos o drogadictos no permitir que ellos controlen
sus dosis sino que sea por un familiar que se encuentre emocionalmente estable.

PERIODO PATOGENICO
ETAPA SUBCLNICAS. FISIOPATOGENIA
Los hipnticos sedantes estn disponibles para todas las vas de administracin. La forma principal de
intoxicacin es via oral en particular por sobredosis del medicamento. Se sabe que los depresores no
barbitricos actuan bloqueando la conduccin multineuronal en el sistema reticular activador asendente del
tallo cerebral , encargado de manter el estado de vigilia en condiciones normales. Esta inhibicin interfiere con
la liberacin de uno o mas neurotransmisores centrales (acetilcolina, (acido gammaaminobutirico=GABA),
amino biognicas). Si la sobredosis es importante, a ala depresin del sistema reticular activador ascendente
se agrega depresin de la corteza cerebral, del sistema lmbico y del hipotlamo. Lo que explica la
sintomatologa comn que se observa en la intoxicacin aguda de estos frmacos. Las benzodiacepinas son
el grupo mas representativo de los depresores no barbitricos, su absorcin oral es rpida en el diazepam,
intermedia en el triazolam y loracepam, lenta en el oxazepam, la concentracin plasmtica pico va de 0.5 a8
h, tiene una alta afinidad a las proteinas 90% con buena penetracin al SNC, adems de que atraviesa la
barrera placentaria y pasa a la leche materna.
Los hipnticos sedantes causan depresin progresiva del SNC en orden descendente desde la corteza hasta
la medula. En dosis elevadas pueden causar depresin del centro respiratorio, al inicio compensados por los
reflejos senosarticos que hacen que la respiracin sea menos frecuente y ms superficial. en dosis toxicas
origina colapso circulatorio por depresin de los centro vasomotores y accin directa sobre el corazn.
Los depresores barbitricos intensifican la actividad del GABA (acido gammaaminobutirico), el principal
inhibidor de la actividad del SNC. Tambin tiene efectos perifricos que pueden ser considerables despus de
una sobredosis, estos efectos, incluyen la depresin de la actividad miocrdica, y gastrointestinal,
disminuyendo la transmisin autnoma y debilidad del musculo esqueltico.
Los anticonvulsivos previenen las convulsiones al elevar el umbral convulsivo, disminuir la actividad de los
focos epileptogenos o ambas acciones. Todos funcionan en el SNCpara aumentar el tono de inhibitorio o
disminuir el tono excita torio. El sistema excitatorio funciona con el glutamato como neurotransmisor, de los
receptores de N-metil-d-aspartato y por los canales de sodio en las neuronas del SNC y se traduce en la
excitacin. La sedacin se produce sobre todo por la actividad del GABA como neurotransmisor inhibitorio.
ETAPA CLNICA
La intoxicacin aguda produce inicialmente somnolencia, ataxia, bradilalia seguidas rpidamente por coma,
respiracin lenta y superficial, flacidez muscular, hipotencion, cianosis, hipotermia.
Intoxicacin leve: (la ma sfrecuente ) hay mareos, somnolencia, ataxia, bradilalia el paciente despierta
fcilmente al estimulo verbal.
Intoxicacin moderada: semejante a la leve con somnolencia mas profunda o letargo, el paciente no despierta
al estimulo verbal pero si al doloroso.
Intoxicacin severa: se presenta posterior a un periodo de excitacin, luego evoluciona a coma, los reflejos
osteotendinosos se encuentran ausentes, no hay respuesta al dolor presentan alteraciones cardiovasculares
respiratorias y trmicas.
Por lo general las manifestaciones de intoxicacin son a nivel del SNC. La confusin, mareo, nistagmo y
ataxia son sugestivos de toxicidad por anticonvulsivos. La fenitoina causa cardiotoxicidad relacionada con la
infusin del medicamento en forma intravenosa cuando se administra en forma rpida. La carbamacepina es
muy toxica para el corazn, caracterstica vinculada con la semejanza estructural de los antidepresivos y su
capacidad para bloquear los canales de sodio, la toxicidad por carbamacepina puede ocasionar
ensanchamiento del complejo QRS y arritmias auriculoventriculares. Dentro d elas manifestaciones a nivel del
SNC puede ocacionar convulsiones con distonas y epistonos (por la relacin que tiene con las fenotiacinas).
Durante la intoxicacin la intoxicacin aguda por la carbamacepina se podra producir hiponatremia por lo que
es importante determinar los niveles de electrolitos ya que tienen un efecto antidiurtico en dosis toxicas.
La sobredosis de acidovalproico los efectos ms importantes ocurren en el hgado y en le SNC al inicio hay
nausea, vomito y diarrea. El paciente est inquieto, hiperactivo con reacciones depresivas o francamente
psicticas; despus hay sedacin, nistagmus, ataxia, disartria e incoordinacin en los casos graves hay coma.
Los efectos hepatotoxicos son transitorios manifestados por elevacin de enzimas hepticas en rara ocasin
se produce necrosis heptica.
DIAGNOSTICO PRECOZ
Se realiza teniendo el antecedente de exposicin a alguno de estos frmacos, ante un paciente que se
encontraba previamente sano y presenta de forma aguda deterioro neurolgico grave sin una causa
explicable. Siempre deber practicarse determinacin a niveles sanguneos. Los niveles txicos de las
benzodiacepinas son de 0.5 a 5 ug/ml los sntomas de intoxicacin grave se presentan con cifras superiores
de 30 ug. Para el diazepam los valores teraputicos varan de 0.5 a 0.7 ug/ml.
Los nivele plasmticos de los barbitricos se encuentran muy arriba de los teraputicos los valores de
referencia /ml. Los barbitricos de accin prolongada son de 10 a 20 ug/ml cifras de 40 a 60 ug/ml son
toxicas y la muerte se puede presentar con valores de 80 a 150 ug.
Los barbitricos de accin corta muestran valores plasma ticos mas bajos de 0.1 a 1 ug/ml cifras toxicas 7 a
20 ug/ml y la muerte se ha informado con niveles de 10 a 30ug/ml.
Por lo general la toxicidad por fenitoina induce sntomas progresivos mas graves a medida que la
concentracin srica aumenta.
Se observan Mareo y nistagmo(>15mcg/ml), ataxia(>30mcg/ml), letargo (>40mcg/ml). Durante la intoxicacin
aguda es frecuente la hiperglucemia y la glucosuria. puede haber hipo o hipernatremia por lo que es
conveniente vigilar los electrolitos. Los sntomas de la toxicidad por carbamacepina no se relacionan con las
concentraciones sricas del frmaco. Sin embargo los nivele s superiores a de 40 mg/ml tienden a
relacionarse con mayor incidencia de coma convulsiones y cardiotoxicidad.
Los niveles plasmticos de acido valproico se incrementan por arriba de 150 ug/ml se debe realizar ante una
intoxicacin aguda determinacin de TGO, TGP, DHL, FA, amonio srico y tiempos de coagulacin.
TRATA MIENTO
1.- A, B, C (ver generalidades).
2.- Evitar la absorcin del toxico con la realizacin de lavado gstrico sobre todo si lo ingiri en las primeras 4
hrs a su ingreso del hospital, uso de carbn activado en forma de dilisis gastrointestinal siempre
acompaado con el uso de un catrtico como el sulfato de magnesio teniendo cuidado de cuidar la via area
en caso de depresion respiratoria para prevenir bronco aspiracin.
3.- existe antdoto para el caso de las benzodiacepinas. El flumacenil es un antagonista selectivo de los
efectos centrales de las benzodiacepinas. sus aplicaciones clnicas incluyen el tratamiento de la sobredosis
con benzodiacepinas y reversin de la sedacin, solo est indicando el uso de plumacenil cuando hay
depresin respiratoria a 0.01 mg/kg 4 (dosis mxima 0.2mg) IV en un lapso de 15 seg.
4.- las convulsiones por lo general se controlan con la aplicacin de diazepam a dosis de 0.2 a 0.5 mg/kg
/dosis.
5.- la alcalinizacin de la orina a un ph de 7.5 a 8.0 incrementa la eliminacin de los depresores barbitricos
de accin prolongada como el fenobarbital. La alcalinizacin puede lograrse con la administracin de 1 a 2
meq/kg de bicarbonato de sodio como bolo intravenoso, para luego iniciar una infusin con 1 litro de solucin
glucosa da al 5% a la cual se agrega 2 o 3 ampolletas de bicarbonato de sodio, a los pacientes se les debe
de vigilar evitando la sobrecarga de lquidos e hipopotasemia. El fenobarbital y el resto de los barbitricos
pueden eliminarse por la hemodilisis y hemoperfusion y atraves de columnas de carbn activado.
6.- las manifestaciones extra piramidales de la carbamacepina ( distonas, opistotonos )por lo regular se
corrigen con la administracin de difenhidramina a al dosis de 1mg/kg /dosis IV.
7.- el tratamiento de la necrosis heptica en la intoxicacin por acido valproico es sintomtico con la
administracin de sangre o plasma, en cantidades adecuadas de glucosa y medidas para disminuir el amonio
srico.
8.- en cada caso particular aplicar el manejo de sostn ( ver generalidades)



















ACCIDENTES Y VIOLENCIAS

Definicin
El origen de la palabra accidente procede del latn, y significa que ocurre . Algo que
ocurre.
La OMS (Organizacin Mundial de la Salud), lo define cmo
Un acontecimiento fortuito
Generalmente desgraciado o daino
Independiente de la voluntad humana
Provocado por fuerza exterior
De actuacin rpida
Y se manifiesta por dao corporal y/o mental


Si definimos la palabra accidente, tenemos que es un suceso independiente de la
voluntad del sujeto, causado por un agente externo que acta rpidamente y que se
manifiesta por una lesin en el cuerpo o en la mente. Con esto queremos decir, que los
accidentes no ocurren por casualidad, o sea, son previsibles y por tanto son evitables.

Puntos sobresalientes
Los traumatismos y los envenenamientos, con 40% del total, representan la
primera causa de muerte en la poblacin de 1 a 19 aos de edad.
De las lesiones no intencionales, los accidentes de trfico de vehculo de motor
ocupan el primer lugar, seguidos por las asfixias por inmersin.
Los factores de riesgos que con mayor frecuencia se asocian a los traumatismos y
envenenamientos son: sexo masculino, menores de 1 ao o mayores de 15,
consumo de alcohol y grupo socioeconmico pobre.
Las estrategias de prevencin deben incluir acciones de educacin, legislacin y
modificacin del ambiente.

Magnitud
La magnitud se manifiesta con claridad cuando revisamos los listados de mortalidad para
los menores de 20 aos: las causas externas de la mortalidad (que agrupa los eventos en
que se produce traumatismos y envenenamiento) aparecen en el primer lugar de las listas
de mortalidad desde el ao de vida y continan as asta despus de los veinte, en donde
superan el 40% del total. Entre los eventos fatales ms frecuentes encontramos los
accidentes de trfico de vehculo de motor, las asfixias por inmersin, los homicidios y los
suicidios (cuadro 36-1).
Existe la impresin general de los traumatismos y envenenamientos se han
incrementado. No obstante, la tendencia de la mortalidad por esta causa ha sido
descendente desde 1980). Es necesario hacer notar que esta disminucin se encuentra
por debajo a lo registrado para otras causas de muerte, como las enfermedades
infecciosas y parasitarias.
La morbilidad es ms difcil de describir, pues para ella no existe no existen registros
comparables a los de la mortalidad. Los trabajos publicados coinciden en sealar que los
accidentes de trfico de vehculo de motor son causa frecuente de lesin e incapacidad,
as como algunos deportes, las cadas, los objetos punzocortantes, las contusiones, las
quemaduras, los envenenamientos y algunos vehculos no motorizados (como bicicletas,
patinetas y patines).

El tipo de accidentes depender del grado de desarrollo del nio:
-LACTANTES:
En los primeros meses de vida no podemos olvidarnos de la muerte sbita del lactante
(SMSL). Nadie conoce las principales causas del SMSL, pues pueden ser una
combinacin de factores: defecto anatmico del cerebro, una anormalidad del sistema
inmunolgico, etc.Sin embargo, los expertos concuerdan en que los bebs corren ms
riesgo de padecerlo si:
duermen boca abajo
se los cuesta sobre ropa de cama o colchones blandos
son hermanos de un beb que muri de SMSL
estn demasiado abrigados o duermen en un ambiente con temperatura elevada
nacieron con bajo peso o prematuramente
estn expuestos a inhalar humo pasivamente
su madre fumaba o consuma drogas durante el embarazo
su madre es adolescente
Da a da los bebes van adquiriendo mayor agilidad, a partir de los 6 meses podemos
tener varios tipos de accidentes:
aspiracin de cuerpos extraos y ahogo mecnico por meterse objetos en la boca
con la intencin de explorarlos
cadas desde la cuna, desde las escaleras, etc...
introducir los dedos en los enchufes, empalmes elctricos
intoxicaciones
EDAD ESCOLAR
En esta edad su capacidad de movimiento es mayor, y la pasin por el juego
aumenta, sobre todo en la primera etapa, su curiosidad y falta de miedo a las
consecuencias, hace que sean ms probables los accidentes de bicicleta, parques
infantiles...Hay que seguir vigilando que en casa est todo adaptado a sus necesidades,
pero hay que estar siempre atentos, y a travs del juego educarle en su propia seguridad,
(jugando a paps y mams, policas...), as les podremos explicar las normas y las
asimilarn mejor.
ADOLESCENCIA
Aqu los accidentes en los deportes , al aire libre ocupan el primer lugar con mucha
diferencia, y muchos de ellos son accidentes de trfico (motocicletas).
La mortalidad de los accidentes en Espaa es de aproximadamente el 1%, lo que
supone que mueren unos 2000 nios por esta causa.

QUEMADURAS

ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA PIEL
La piel es el rgano ms extenso del cuerpo, con un rea aproximada 1.83 m
2
y un peso
de 2.7 Kg alberga cerca 2300 receptores sensitivos y 200 terminaciones nerviosas que
permiten la percepcin de diversos estmulos. En los orificios naturales se encuentra
unido a mucosas, que a diferencia de la piel no presentan estrato corneo. La piel presenta
caractersticas importantes como: ser resistente al agua, tener la capacidad de auto
reparacin, permitir la eliminacin de sustancias, proveer lubricacin, flexibilidad y
elasticidad entre otras. En algn momento puede ser el reflejo del estado de salud fsica y
mental de los seres humanos, siendo incluso su afeccin la primera manifestacin de una
enfermedad.
Es importante tener clara su morfologa, pues de esta manera se lograr comprender y
definir los diferentes tipos de quemaduras y el manejo del paciente. En la siguiente tabla
se muestran los aspectos ms importantes de la anatoma de la piel.
En cuanto a la fisiologa de la piel se deben resaltar las siguientes funciones:
CAPAS SUBCAPAS COMPONENTES CARACTERSTICAS
Epidermis
(Ectodermo)
Estrato
basal
Queratinocitos
Melanocitos
Los melanocitos sintetizan
melanina, el pigmento que
provee color a la piel.
Estrato
espinoso
Queratinocitos
(clulas espinosas)
Clulas ms separadas unidas
por puentes citoplasmticos
intercelulares unidos por
desmosomas semejando
espinas.
Estrato
granuloso
Queratinocitos
Grnulos de queratohialina.
Estrato
lcido
Queratinocitos
En piel de palmas de las manos y
plantas de los pies.
Estrato
corneo
Queratinocitos
(corneocitos)
Clulas completamente
queratinizadas, anucleadas,
compactadas y descamativas.
Estrato
disyunto
Queratinocitos
Clulas separadas descamativas.
Dermis
(Mesodermo)
Papilar
Tejido colgeno
laxo reticular
Plexo de vasos
rectos
Fibroblastos
Macrfagos
Mastocitos
Clula
mesenquimal
Superficial y laxa.
All se pueden encontrar clulas
epiteliales de los anexos que
permiten reepitelizar el tejido sin
dejar cicatriz.
primitiva
Reticular
Tejido colgeno
denso
Fibroblastos
Macrfagos
Clula
mesenquimal
primitiva
Msculo liso
(erector del pelo)
Msculo estriado
(en cara)
Fibras elsticas
Profunda y densa
Hipodermis
Tejido celular
subcutneo
Es principalmente tejido adiposo,
all se originan los anexos
drmicos (folculo piloso,
glndulas sebceas, glndulas
sudorparas ecrinas y apocrinas,
y uas)
Proteccin (factores externos e inmunolgicos).
Secrecin (glndulas sebceas crean un ambiente de pH cido que evita la
colonizacin bacteriana).
Percepcin.
Termorregulacin.
Hemorregulacin.
Almacenamiento de energa.
Metabolismo.
QUEMADURAS EN NIOS
Las quemaduras se definen como la agresin por agentes trmicos (80%), qumicos (9%),
elctricos (2-3%) o radioactivos (6%) sobre la piel o cualquiera de los tejidos subyacentes
generando fenmenos locales y/o sistmicos.
Puntos sobresalientes
Los liquidas y slidos calientes son los principales agentes con que se queman a los
nios, el grupo ms afectado es el preescolar.
Los factores de riesgo que determinan la evolucin y pronstico de la quemadura son el
tipo de agente, duracin del contacto, superficie corporal quemada, profundidad y
localizacin, tiempo en que se inicia el tratamiento de la quemadura.

(FACTORES DE RIESGO)
Agente
Los liquidas calientes (ms del 50% de los casos) son los principales agentes con que se
queman los nios. Las quemaduras por electricidad (tema aparte) y los productos
qumicos son los responsables en menos de 5%.
Husped
El grupo etario ms afectado es el preescolar. Su incidencia es ligeramente mayor en los
varones q en las nias. Los infantes menores de 3 aos generalmente presentan
quemaduras por liquidas calientes en el hogar por el derrame de estos, mientras las
quemaduras por fuego se ven ms en nios mayores.
Existe un grupo de nios en el que, bien por sus patrones de lesin o por detalles de la
historia clnica, se puede sospechar de la presencia del maltrato como fondo de las
lesiones, estas suelen presentarse principalmente en aquellos menores de 4 aos, para
detectar tal evento se debe tener en cuenta cuando:
El patrn de la lesin no es compatible con la historia proporcionada
Con una distribucin de las quemaduras de un "guante" "media o calcetn"
Hay una tardanza entre la lesin, y la hora de buscar tratamiento.

Ambiente
Las quemaduras pueden ocurrir en cualquier estrato social sin embargo, la mayor
incidencia y muerte se informa en nios de nivel socioeconmico bajo, debido en gran
parte a las caractersticas de la vivienda, el uso de braseros y la falta de atencin en las
familias numerosas.
PREVENCION PRIMARIA
Promocin de la salud
La educacin mdica proporcionada a padres de familia e incluso al nio, es fundamental
cuando se pretende tener campaas sobre la prevencin. Los esfuerzos deben
encaminarse a la modificacin de hbitos y costumbres peligrosas tales como el uso de
braseros intradomiciliarios, veladoras cerca de material de fcil combustin o juegos con
elementos explosivos (cohetes). Se debe recomendar a la familia no usar manteles, no
permitirles a los nios el manipuleo de elementos inflamables o de pirotecnia.
Fisiopatologa a nivel local
La quemadura es una masa tridimensional de tejido lesionado en el que podemos
identificar 3 zonas: 1) zona de hiperemia, es la ms perifrica y se caracteriza por tender
a la epitelizacin, no deja cicatriz, 2) zona de coagulacin, es el centro de la lesin, hay
lesin celular grave y costra, dejar cicatriz, 3) zona de estsis, es la ms importante, es
el punto medio entre las anteriores, existe flujo sanguneo reducido y el dao puede ser
reversible, representa el tejido clave que se quiere salvar.

LESIN TEMPRANA
Las lesiones trmicas por calor son muy frecuentes y comnmente asociadas a lesiones
inhalatorias. Una lesin trmica por calor involucra el calentamiento de los tejidos sobre
un nivel donde ocurre dao irreversible de stos. La lesin tisular es proporcional al
contenido de calor del agente quemante, tiempo de exposicin y conductividad de calor
de los tejidos involucrados.
La temperatura necesaria para producir una quemadura es exponencialmente relativa al
tiempo de exposicin. Para adultos expuestos a agua caliente, se producir una
quemadura profunda con una exposicin de 2 minutos a 50C, 20 segundos a 55C y 5
segundos a 60C.
La piel termoflica e hidroflica del humano, posee una alta conductividad especfica al
calor, con una baja irradiacin trmica, por lo tanto, la piel se sobrecalienta rpidamente y
se enfra lentamente. Como resultado, el dao trmico persiste luego de que el agente se
haya extinguido o haya sido removido.
Cuando la fuente de calor es menor de 45C los daos tisulares son raros, de 45C a
60C se presentan daos celulares y desnaturalizacin proteica, por encima de 60C se
produce trombosis vascular y los daos celulares son irreversibles; en las dos ltimas
situaciones sobreviene la formacin posterior de la escara o costra, esta debe retirarse
con el fin de evitar la sobreinfeccin de la lesin.
LESIN TARDA
La lesin tarda est bsicamente representada por la infeccin. Los tejidos lesionados
facilitan una zona extensa para la infeccin superficial o invasin de microorganismos; los
pacientes quemados desarrollan compromiso en casi todos los aspectos del sistema
inmune, aumentando los riesgos de sepsis. En esta fase el proceso inflamatorio es de
carcter continuo y prolongado, hay activacin de meteloproteinasas y por ende
degradacin de protenas y disminucin de los factores de crecimiento.
FISIOPATOLOGA A NIVEL SISTMICO
Cuando se presentan quemaduras mayores se produce en el paciente una cascada de
cambios fisiolgicos que incluyen:
Desbalance hidroelectroltico: La quemadura se edematiza rpidamente debido a los
cambios microvasculares, inducidos en forma directa por el calor e indirectamente por la
liberacin de mediadores qumicos de respuesta inflamatoria en la zona de lesin. Esto
resulta en prdida intravascular sistmica de agua, sodio, albmina y glbulos rojos. El
desarrollo del shock hipovolmico (shock posquemadura) es inminente al menos que no
se restaure el volumen desplazado hacia los espacios intersticiales en forma rpida y
adecuada.
El edema se establece rpidamente en el tejido quemado debido al aumento de la
permeabilidad microvascular, vasodilatacin, aumento de la actividad onctica
intravascular en el tejido daado y a la infiltracin al tejido por leucocitos que liberan
sustancias vasoactivas.
Los mediadores inflamatorios endgenos implicados en la patognesis del shock pos-
quemaduras incluyen: histaminas, serotoninas, quininas, radicales libres de oxgeno,
peroxidasas lpidas y productos de la cascada del cido araquidnico. Este ltimo grupo,
incluye productos de la ciclooxigenasa tales como tromboxanos, prostaciclina y
prostaglandinas E y F2 y productos de la lipooxigenasa; leucotrienos B4, C4, D4, E4. El
tromboxano, con efectos vasoconstrictivo y de agregacin plaquetaria aumenta
marcadamente la isquemia de la piel, precipitando muerte tisular.

Consecuencias hemodinmicas en el paciente quemado
En quemaduras mayores del 30% de la superficie corporal, ocurre reaccin de aumento
de permeabilidad capilar, ya no en el rea quemada, sino, generalizada a todos los
rganos, debido a la hipoproteinemia presente y a los mediadores inflamatorios,
resultando en formacin de edema en tejido no quemado. La traslocacin excesiva de
plasma hacia el espacio intersticial, especialmente en las primeras 8 horas
posquemadura, es responsable de la hipovolemia, hipoproteinemia, hemoconcentracin,
desbalance hidroelectroltico y trastornos cido- base que caracterizan a este shock
posquemadura, el volumen plasmtico se reduce tanto como a un 23-27% con una
reduccin concomitante del gasto cardiaco y aumento de la resistencia vascular perifrica.
En ausencia de una reposicin rpida y adecuada de volumen, el shock posquemadura
(hipovolemia severa), es inminente.
Trastornos metablicos: Estos se evidencian por el aumento del consumo de oxgeno
en reposo (hipermetabolismo), prdida excesiva de nitrgeno (catabolismo) y prdida
pronunciada de masa corporal (desnutricin). A nivel hormonal se disminuye los niveles
de insulina, mientras se aumentan los niveles de catecolaminas, glucagn, ACTH, cortisol
y GH, esto conlleva al aumento del gasto metablico y por supuesto de los requerimientos
nutricionales.
Consecuencias celulares: Afecta principalmente a las clulas sanguneas e incluyen
para las diferentes lneas celulares los siguientes trastornos:
Lnea roja: hemlisis y aumento del hematocrito.
Lnea blanca: leucocitosis y neutrofilia.
Plaquetas: trombocitopenia inicial, luego trombocitosis.
Alteraciones inmunolgicas: Estn dadas por falla primaria de la defensa celular y
humoral y por la perdida de protenas plasmticas.
Complicaciones de rganos vitales: Todos los rganos importantes de la economa
estn afectados por la injuria trmica. La insuficiencia renal puede resultar de la
hipoperfusin o de la necrosis tubular aguda por mioglobina o por hemoglobina
desintegrada. La disfuncin pulmonar puede ser causada por dao inicial al tracto
respiratorio; humo txico o debido a insuficiencia respiratoria progresiva por edema
pulmonar, distrs respiratorio del adulto o bronconeumona. Las complicaciones
gastrointestinales como isquemia intestinal o leo, promueven el fenmeno de
translocacin bacteriana. El fallo multisistmico y orgnico es un final comn que lleva a la
muerte tarda (5 a 10 das) a los pacientes quemados.

CLASIFICACIN

Clasificacin segn la profundidad










CLASIFICACIN POR PORCENTAJE O EXTENSIN
Las lesiones trmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatolgicos se relacionan con
la extensin de la lesin. Es importante determinar el rea quemada puesto que permite
por un lado establecer los criterios de hospitalizacin del paciente, y por otro determinar la
cantidad de lquidos a administrar durante la reanimacin.
La palma cerrada de la mano del paciente, tanto adulto como nio, corresponde al 1% de
su superficie corporal y puede ser instrumento rpido de estimacin del porcentaje de
superficie corporal quemada. Para quemaduras extensas, tradicionalmente se utiliza el
cmputo de la superficie quemada que deriva de la "Regla de los Nueves". La superficie
corporal quemada en adultos se calcula en reas de 9% cada una, la cual incluye: la
cabeza y el cuello, el trax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glteos, cada
muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El perin completa el 1% restante de la
superficie corporal total.
En el nios la regla del nueve no aplica en su totalidad, sin embargo esta modificada para
la poblacin infantil.
Aunque es til en adultos, la regla de los nueve sobrestima la extensin en nios. En
stos, la cabeza y el cuello representan una proporcin mayor de la superficie corporal
total, y las extremidades corresponden a un rea menor que en los adultos. Por esta
razn, se realiz una modificacin a la regla para que pueda ser aplicada a los nios
menores de 10 aos.

Otra forma de determinar las reas de superficie afectadas es utilizando la tabla de Lund y
Browder para los nios menores 15 aos de edad.






CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Se debe hospitalizar a todo paciente que cumpla cualquiera de los criterios que se
enumeran en la siguiente tabla:

MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO
Reanimacin
Al igual que en los diferentes tipos de trauma se debe realizar una valoracin inicial con el
fin de buscar alteraciones que en orden de importancia afecten o comprometan la vida del
paciente; en esta fase se realiza el ABCDE de la reanimacin:
A = Control de la va rea + control de la columna cervical.
B = Ventilacin - respiracin.
C = Circulacin + control de la hemorragia.
D = Disfuncin o dficit neurolgico.
E = Exponer y cubrir + evaluacin trmica (hipotermia).
Manejo de la va rea y la respiracin
Se deben determinar los siguientes aspectos:
Presencia de esputo carbonaceo.
Quemadura facial o de vibrisas.
Paciente con agitacin, taquipnea, estupor, cianosis.
Ronquera o tos.
Edema de la naso-oro-farngeo.
Roncus o sibilancias al auscultacin.
Envenenamiento por CO (carboxihemoglobina).
o 60 - 70% muerte.
o 40 - 60% obnubilacin, prdida de la conciencia.
o 15 - 40% disfuncin del SNC.
o Menor de 15 asintomtico.
En estos pacientes se debe administrar oxgeno al 100% con el fin de evitar la aparicin
de disfuncin pulmonar.
Las quemaduras que afectan la va rea suelen por lo general ser de 2 tipos:
Supragltica: La mayora de las veces son lesiones de origen trmico que requieren de
intubacin.
Infragltica: Son por lo general de origen qumico, su fisiopatologa esta dada por edema,
hipersecrecin y espasmo. Se debe intubar y ventilar al paciente. No se deben dar
corticoides.
Hidratacin
El aspecto ms crucial en el manejo temprano del quemado, es el inicio rpido de la
reposicin de volumen con gran cantidad de fluidos con sales suficientes para mantener
una perfusin adecuada a rganos vitales. Muchas frmulas de reanimacin del quemado
han probado ser clnicamente efectivas y cada una difiere en el volumen y contenido de
sodio o coloides.
En la actualidad, las frmulas ms comnmente utilizadas son las de Parkland (Baxter) y
la formula del Brooke modificada (Brooke Army Research Institute). Estas
frmulas indican soluciones de Lactato de Ringer (LR segn Hartmann) a 4 ml x kg x
%SCQ (Parkland) y 2 ml x kg x % SCQ (Brooke) de quemadura respectivamente durante
las primeras veinticuatro horas. Las frmulas de reanimacin hdrica se calculan
solamente a partir del 15% de SCQ. Se prefiere la frmula de Parkland en quemaduras
con extensin menor de 50% SCQ (15-50% SCQ) y la del Brooke para quemaduras
mayores de 50% SCQ. La primera mitad del total calculado se administra en las primeras
8 horas posquemadura, la segunda mitad de la dosis se administra en las 16 horas que
restan.
Si hay retraso en la reanimacin con lquido, es tiempo que se ha perdido en detrimento
del paciente. No obstante, debe hacerse esfuerzo por administrar la cantidad calculada en
el tiempo restante disponible. El ritmo de infusin se ajusta a cada hora para asegurar una
diuresis de 30 - 50 ml x hora en adultos y 1 ml x Kg. x hora en nios. Los niveles sricos
de albmina se reponen luego de las 24 horas post-quemadura utilizando albmina baja
en sal al 5% a razn de 0.5 ml x Kg x % de SCQ. Si el paciente esta oligrico debe
pensarse inicialmente en reajustar LEV antes de iniciar manejo con diurtico.
Primeras 24 horas
Adultos: 2 - 4 cc/Kg de peso/%SCQ
Nios: 3 - 4 cc/Kg de peso/%SCQ
Segundas 24 horas
Colides 0.3 - 0.5 cc/Kg de peso/%SCQ + Lactato de Ringer
Manejo del dolor
Anestesia general
Narcticos
Manejo nutricional
Es un factor muy importante en el tratamiento del paciente quemado y se basa en los
siguientes principios:
Estado hipermetablico.
Aumento del gasto energtico.
Inicio precoz del soporte nutricional.
La extensin de la quemadura altera de forma proporcional el consumo de oxgeno,
prdida de nitrgeno urinario, lipolisis y prdida de peso. En pacientes con 40% de SCQ,
la prdida de peso no graso es de 25% de su peso a la admisin en las primeras 3
semanas, en ausencia de apoyo nutricional suficiente. La desnutricin es una condicin
premrbida en ste escenario. El fenmeno de cicatrizacin, inmunocompetencia y el
transporte activo de la membrana celular estn significativamente reducidos. Los
requerimientos calricos en pacientes quemados se han calculado basados en anlisis de
progresin lineal versus prdida de peso. La frmula nutricional de Curreri, es la ms
popular en la actualidad para estimar las necesidades calricas del paciente quemado.
Esta frmula prev la administracin de 25 Kcal x da + 40 Kcal x % SCQ x da en los
adultos. Para nios, las frmulas basadas en superficie corporal por m (SCT m) en vez
de basadas en peso, son ms apropiadas. En los nios se utiliza la frmula de Galveston;
1,800 Kcal x m SCT de mantenimiento + 1,500 Kcal x m de SCQ por da.
Profilaxis antitetnica
Cuando el paciente tiene esquema previo completo se administran 0.5 cc de toxoide por
va intramuscular. Cuando por el contrario el paciente no tiene el esquema o este se
encuentra incompleto se deben administrar de 3000 a 6000 UI Ig equina, o 250 a 500 mg
de Ig humana hiperinmune.
Manejo quirrgico
Sus objetivos fundamentales son:
Preservar la vida.
Prevencin y control de la infeccin.
Eliminar tejido necrtico.
Mantener la funcin.
Cierre temprano de la herida.
Los procedimientos quirrgicos se muestran a continuacin:
Desbridamiento mecnico
Escarectoma
Excisin e injerto
Escarotoma
Fasciotoma
Laser co2
MANEJO TPICO
Se debe tratar de un agente ideal que rena las siguientes caractersticas:
Control total de la proliferacin bacteriana.
No intervenga con la cicatrizacin.
No presenta toxicidad.
No desencadena reacciones alrgicas.

Sulfadiazina de plata
Mas utilizado.
Uso cada 12 a 24 h.
Oclusivo o expuesto.
Gram + y -.
Indoloro.
Baja toxicidad.
No penetra bien la escara.
Leucopenia transitoria.
Reaccin alrgica 5%.
Nitrofurazona
Uso cada 24 h.
Oclusivo.
Principalmente gram +.
Indoloro.
Baja toxicidad.
No penetra la escara.
Alergia piel perifrica.
Problema con el vehculo de transporte (polietilenglicol) produce reaccin alrgica.

ASFIXIA POR INMERSION
Se estima que el 80% de los casos pueden prevenirse.
Los nios deben de estar supervisados todo el tiempo.
Se pretender que los padres sepan lo bsico de reanimacin pulmonar
Ensear a los nios a nadar pero no dejarlos solos.
Se pretender que las albercas estn protegidas con una cerca que pueda prevenir algo
irreversible.
Periodo patognico
El proceso de ahogamiento inicia cuando la va area de la victima se encuentra bajo la
superficie de un liquido (agua), donde el individuo cesa la respiracin de
maneravoluntaria,esto seguido de un proceso de laringo y espasmo que es secundario a la
presencia de agua en la oro faringe o laringe.
Durante este tiempo la victima es incapaz de respirar, el oxigeno sanguneo disminuye, y el
CO2 no puede eliminarse formndose un estado de hipercapnia, hipoxia y acidosis.
En este periodo la persona tragara grandes cantidades de agua, los movimientos respiratorios se
vuelven mas activo sin intercambio de gas por la obstruccin larngea. Al disminuir la tensin de
oxigeno el raringoespasmo cede y la persona respira lquidos de forma activamente.la aspiracin
de lquidos inhalado varia considerablemente
La aspiracin de mas de 11/ml de peso de lquidos se requiere para alterar el volumen
sanguneo y aspirar mas de 22ml/kg para cambiar cambios significativos en los electrolitos.
La victima puede ser rescatada en cualquier momento durante el ahogamiento y pudiera no
necesitar pudiera no necesitar intervenciones. O requerir maniobras de reanimacin
interrumpiendo el proceso de ahogamiento.la persona pudiese recuperarse sin necesidad de
terapia para corregir la hipoxia, hipercapnia, o acidosis restableciendo la funcin normal de los
rganos.
o puede ocurrir un paro cardiorespiratorio y en ausencia de efectos efectivos en la reanimacin
vendr falla orgnica mltiple muerte
Etapa clnica.
La mayora de los pacientes estn hipovolemicos independientemente del agua inspirada,
como consecuencia de la excesiva permeabilidad capilar y la perdida de liquido rico en
protenas al alveolo que resulta dela asfixia.
Cuidados pre hospitalarios:
RCP bsico(respiraciones boca a boca y las compresiones torcicas no se recomiendan)
Administracin de O2 tan pronto como sea posible.
En caso de que se sospeche de trauma inmovilizar
Cuidados en emergencias:
Deben de estar en observacin de 4 -6 horas
Los pacientes con dificultad respiratoria hipoxia o deterioro en el nivel de conciencia
debern intubarse y ventilarse (PEEP) es efectivo para revertir la hopoxemia.
Evaluacin de estado hemodinmico, despus de la adm.de volumen monitorizacin de
PVC.
TRATAMIENTO
En pacientes que desarrollen pulmn de choque se recomienda(PEEP) vol. corriente de
6ml/kg e hipercapnia permisiva para mejorar la oxigenacin y ventilacin, y evitar el dao
pulmonar.
El uso de antibiticos no esta recomendado excepto en pacientes con enfermedad
pulmonar grave.
No se recomienda el uso de esteroides por la aspiracin .
Otro puede ser la ventilacin de alta frecuencia .
Monitoreo hemodinamico para mejorar el gasto cardiaco, perfusin tisular y optimizar la
entrega de oxigeno tisular.
Los pacientes con hipoxia severa y acidosis pueden evolucionar a edema cerebral severo y
posiblemente muerte cerebral para esto se tiene que controlar la hipertensin endocraneana,
disminuir el metabolismo cerebral, manejo adecuado de lquidos, diurticos y barbitricos
Se debe de evitar la hipertermia
la hipo e hper glucemias
Hiponatremia
Crisis convulsivas
Vigilar el estado de coagulacin, funcin heptica y renal.
El pronostico de los paciente ahogados ,depende de las maniobras establecidas el la
escena del accidente. La necesidad de continuar RCP en el hospital, duracin del RCP
mayor a 25 minutos, pupilas fijas y dilatadas son un buen pronostico.
Algo que se incluye es la rehabilitacin de el paciente
LESIONES DEL ESFAGO POR AGENTES CORROSIVOS.
Concepto
Son lesiones del esfago y estomago en nios, por la ingestin accidental de sustancias qumicas
corrosivas. Ente El agente mas comn es la sosa caustica (80%)ya de sea como hidrxido de sodio
en forma potsica y el otro (20%) lo ocupa cidos y otras sustancias corrosivas. El dao que
ocasiona la lesin por caustica es inmediato al contacto y puede causar eritema de la mucosa
hasta necrosis con la consecuente perforacin y mediatinitais si es a nivel de esofagico. La
evolucin natural de la quemadura ocasiona una estenosis esofgica entre en la segunda y tercera
semana despus de la lesin.
Nos dice que el (60% de los casos no deja secuela, y en el 40% se observan diferentes grados de
estenosis y alrededor de 5% requiere una sustitucin esofgica.)
puntos sobresalientes:
- la ingestin de una sustancia corrosiva es una quemadura qumica del tubo digestivo alto.
- su origen es de tipo exudativo
- no debe de provocarse el vomito, ni antdotos va oral, y no se deben de hacer lavados gastricos.
Periodo patognico. (factores de riesgo)
Los agentes corrosivos pueden ser de varios tipos:
custicos o lcalis(con PH > 7)
son los limpiadores para estufas, quita cochambres destapa caos
cidos con un (PH<7) eje harpic.
debemos sealar otras sustancias que contienen corrosivos como el amoniaco,hidrofilina,
hipoclorito(que se recalca coralex solo deja lesiones de primer grado)
HUESPED U AMBIENTE.
Husped: el grupo de edad de entre 1 y 2 aos es el que presenta mayor numero de
accidentes ( esto es por descuido).
En mayores de 15 aos es por intento de suicidio.
Ambiente: el empleo de sustancias corrosivas en el hogar, dejarlas al alcance de los nios,
en envases inadecuados y sin un tapn inadecuado, con etiquetas inadecuadas esto es por
el nivel educativo cultural de los padres, as como las campaas preventivas para este tipo
de accidentes.
PREVENCION PRIMARIA
PROMOCION DE LA SALUD.
Promocin del saneamiento ambiental del hogar para evitar este tipo de accidentes, para
que no desencadene accidentes fatales.
PROTECCION ESPECIFICA.
El empleo de estas sustancias (cambiarlos por los no txicos) en el hogar o por lo menos
que estas no estn al alcance de los nios.
Impulsar a travs del sector salud campaas de prevencin a nivel nacional
Una legislacin adecuada para la venta y presentacion de estos productos.
Etapa sub clnica fisiopatologa
La presentacin mas comn de la sosa caustica es de forma liquida(hay en gel o spray).
Esta comprobado que la sosa puede llegar hasta la parte final del esfago en 1 o 2
contactos). Pero el gel y la escama provocan lesiones mas grandes y son mas extensas.
El spray es peligroso para los ojos y las vas respiratorias.
De cualquier manera la gravedad de las lesiones depende de la cantidad de sustancia
ingerida .
Se ha descrito que la lesin secundaria a sosa se debe a necrosis por licuefaccin pero hoy
en da se sabe que es oxidativa y secundaria a la liberacin de sustancias hidroxilos.
De igual forma los cidos y las otras sustancias son tambin capaces de liberar radicales
libres al comportarse como alcalis.
Por otra parte las lesiones a nivel de estomago pueden ir desde eritema(primer grado),
hasta necrosis de la mucosa y muscular con perforacin y mediastinitos secundaria. La
lesin ocasionada por la ingestin de acido suele ser menos agresiva para el esfago ya
que este tiene defensa para el mismo (aclara miento, motilidad, sistema endgeno de
glutatin peroxidasas).
Pero como ya se dijo depender de la cantidad ingerida de el tipo de acido y la
concentracin de este.
Se observa mayor lesin a nivel de antro y ploro por el espasmo secundario a este nivel y
puede requerirse sustitucin se esfago por la lesin.
Etapa clnica
Las manifestaciones son inmediatas al contacto con el caustico con la mucosa bucal, hay
sialorrea inicial, dolor farngeo retro esternal y abdominal, nausea y vmitos espontneos.
Insuficiencia respiratoria si es as debe de catalogarse grave la lesin caustica. Despus de
la quemadura se observa una etapa de cicatrizacin de magnitud variable, presentndose
estenosis esofgica entre la segunda y tercera semana.
Prevencin secundaria
diagnostico precoz y tratamiento oportuno.
El antecedente de la ingestin y los datos clnicos referidos son suficientes para establecer
el diagnostico de sospecha.
El paciente debe de permanecer en ayuno.
No administrar nada por va oral.
No hacer lavados gstricos ni provocar el vomito pues esto solo agrava la lesin.
As el ayuno previene el vomito y evitar el antdoto por va oral provoca el mismo efecto.
En forma natural el acido clorhdrico es un antdoto especifico como un lcali como sosa
caustica.
El vomito es muy peligroso por que por un lado ocasiona una nueva lesin a su paso por
esfago y por otro un grado de aspiracin a vas areas que es potencialmente mortal.
El lavado gstrico conlleva a perforacin esofgica si el paciente tiene una lesin
importante, con la consecuente mediastinitis secundaria una complicacin mortal que se
manejo de forma enrgica y con derivacin esofgica inmediata.
Que hacer !!!
Investigar el agente corrosivo para saber la gravedad.
Mantener al paciente en ayuno.
Con soluciones de acuerdo a sus condiciones clnicas.
Iniciar dexametasona calculada a 1 mg/kg/dia repetida c/12/h.(o cualquier cortico
esteroide equivalente)
Y penicilina G sdica cristalina a 100000 U/kg/dosis IV c/6h.
Diagnostico.
Se acepta que el diagnostico de lesin esofgica sea por una endoscopia, con anestesia
general buco traqueal entre las 18 y 24 h pos quemadura.
La finalidad de esta es valorar la extensin y gravedad de las lesiones que se clasifican en
tres grupos:
Grado 0: normal
Grado 1: edema e hiperemia en la mucosa.
Grado 2: erosiones, ulceras sper ficiales, hemorragia y membrana blanca
Grado 2b: lo anterior mas ulceras en toda la circunferencia del esfago.
Grado 3: ulceras mltiples y areas e necrosis
Grado 3b: necrosis extensa.
Manejo de acuerdo a la clasificacin.
Grado 0 y 1: no requiere tratamiento el paciente inicia su va oral normal y se cita en 1
mes para extender su alta definitiva.
Grado 2 a: se considera superficial, probablemente no deje secuelas pero existe el riesgo
de subclasificacion por no hacerse una biopsia por lo cual se propone manejarse con
cortico esteroides lapso de 1 mes, mas supresin y antioxidantes en un futuro. La
penicilina debe de administrarse IV y luego IM por 5 das, para continuar con penicilina
benzatinica cada 7 o 14 das IM mientras reciba esteroides . Se debe de citar ala mes con
esofagograma para valorar el calibre del esofago.
Grado 2b: se trata de una lesin profunda y requiere el tratamiento como el antes
sealado, en forma obligada la gastrostoma y/o el hilo gua y se espera estenosis
esofgica que esperamos que sea revertida por el manejo adicional de los antioxidantes.
Debe de proporcionarse ayuno por 24 a 48 horas segn las condiciones del estomago y del
esfago para permitir fijacin de gastrostoma. Cita al mes con esofagrama para valorar el
calibre del esfago y posibles dilataciones.
Grado 3 a: dejara secuelas en el tubo digestivo alto, requerir todo un manejo sealado.
Alimentacin va gastrostoma. y de modo paulatino la va oral segn tolerancia.
Vigilancia de complicaciones como perforacin esofgica y control radiolgico entre la
tercera y cuarta semana para dilataciones esofgicas tempranas. Puede ocurrir ciruga
esofgica o sustitucin esofgica en caso severo.
Grado 3 b: se considera grave y requerir manejo farmacolgico ya sealado .
Vigilancia en terapia intensiva .
Derivacin esofgica.
Traqueotoma.
Catter central para NPT .
Gastrostoma.
Sello de agua del lado de la perforacin esofgica. Y valorar la esofagectoma en casos
muy especiales .
En este caso dejara grandes secuelas y se espera prevenirlas de manera parcial .
Limitacin del dao
Seguir lo antes mencionado limitara en lo posible la presencia de complicaciones y
secuelas.
La utilizacin de corticoides es de gran utilidad.
REABILITACION
Se utiliza fibroquel para ayudar a la cicatrizacin



CUEPOS EXTRAOS EN VIAS DIGESTIVAS
OBEJETIVO:
Distinguir las caractersticas del cuadro para su diagnostico temprano, as como los riesgos que
representan en caso de manejo tardo, enfatizando las medidas preventivas.
CONCEPTO:
No solo se conceptualiza como cuerpos extraos a los objetos de materia inerte o no digerible
(monedas, canicas, alfileres, etc.) si no tambin a fragmentos alimenticios que por las
caractersticas fsicas como tamao, composicin y forma, o bien por problemas intrnsecos del
tubo digestivo, no pueden continuar el trnsito intestinal, quedando impactados en el sitio
especifico.
-Prevenir accidentes es la antesala para evadir desgracias, el acceso de objetos pequeos
explorados por la boca de un nio constituye un riesgo latente de ingestin accidental.
- La presencia de sialorrea y disfagia es sugestivo de ingestin de cuerpo extrao.
- La exploracin radiolgica y endoscpica son elementos diagnsticos y teraputicos.
PERIODO PREPATOGENICO (FACTRES DE RIESGO):
Agente: Los objetos ingeridos con ms frecuencia en nuestra casustica son metlico, siendo las
monedas los principales (77%), juguetes pequeos o sus partes (7%), pilas de reloj (3%), las
espinas de pescado son menos comunes ( >4%), mientras que en otros reportes se incrementa
hasta un 50%. Los restos de alimentos casi siempre estn asociados a una anomala intrnseca del
esfago.
Husped: Los nios ms susceptibles se encuentran en los menores de 6 aos (80%). La
predisposicin de estos grupos estarios radica en la actitud del nio para llevarse todo objeto a la
boca como medio de exploracin y estimulo sensitivo. Se han sealado varios sitios anatmicos de
estrechamiento del tubo digestivo, constituyendo el ESOFAGO el rgano donde se impactan con
mayor frecuencia los cuerpos extraos (87%), de estos el estrechamiento cricofaringeo es el
principal obstculo por ser el ms angosto de todo el tubo digestivo, otros sitios como el ploro y la
vlvula ileocecal representan obstculos para el paso de cuerpos extraos aunque en menor
frecuencia. En el 9%, existen lesiones intrnsecas del esfago, como las estenosis pro quemadura
caustica o anastomosis de atresia, esofagitis por reflujo, tubos gstricos o interposicin de colon,
donde se incrustan restos alimentarios.
Ambiente: Lo constituye el ncleo familiar donde se permite al nio el juego bucal con objetos
mltiples, 95% de los accidentes sucedieron en el hogar, el resto en la escuela el parque o algn
otro sitio.


PREVENCION PRIMARIA:
Promocin de la salud: La difusin de los conocimientos en la poblacin mdica sobre los riesgos
que representan los malos hbitos en el grupo infantil sobre el manejo de objetos pequeos es
fundamental para la prevencin de este tipo de accidentes. As como la enseanza en los padres
de familia en la modificacin de conductas que pueden influir desde etapas tempranas de los
hijos.
Proteccin especifica: Evitar objetos al alcance de los nios y que estos sean llevados a la boca, as
como educar al grupo de escolares y adolescentes de impedir la tendencia de utilizar la boca como
reservorio de objetos. En los nios con alteraciones esofgicas de diversa ndole (quemaduras de
custicos) deben practicar una buena masticacin para impedir la ingestin de bolos alimenticios
grandes.
PERIODO PATOGENICO:
Etapa subclinica. Fisiopatogenia: Una de las principales herramientas para el diagnostico de
cuerpos extraos en esfago es el antecedente de ingestin, con relativa frecuencia el paciente o
sus padres pueden definir el tipo de CE ingerido (66%), lo que logro el diagnostico en las primeras
24 hr, as como el antecedentes de lesin esofgica en pacientes con sintomatologa sbita
posterior a la ingesta de alimentos en lo pacientes manejados.
Etapa clnica: Los sntomas que se presentan con ms frecuencia son : vmitos, sialorrea, dolor
retroesternal y odinofagia.
PREVENCION SECUNDARIA
Diagnostico y Tratamiento: Despus del antecedente, y los sntomas de presentacin, es
necesario toma r radiografas de cuello y trax para identificar la posicin del CE si es radiopaco en
antecedentes de lesin esofgica y sospecha de impactacion de alimento se practico
esofagograma con material baritado. Arena y Baker han utilizado detectores de metales como una
tcnica para localizar objetos metlicos con resultados similares a los estudios radiogrficos.
A todos los pacientes con sospecha o diagnostico de CE en esfago se les debe practica
endoscopia, con el objeto de establecer diagnostico y tratamiento. Dependiendo de la localizacin
proximal o distal del segmento esofgico requerir de laringoscopia o esofagoscopia, segn sea el
caso. Solo en casos excepcionales cuando se dificulta su extraccin requieren de avanzarse hacia el
estomago.
Se han recomendado otros mtodos como el uso de papana para la disolucin de los bolos de
carne, As como el glucagon intravenosos para la relajacin esofgica con el avance del material
ingerido, la experiencia es muy limitada y pocos lo practican.
Por otro lado la utilizacin de sondas con globo en pacientes sin dificultad respiratoria, con
evolucin menor de 24 hrs (85%).
Se debe tener especial atencin cuando son ingeridas pilas alcalinas, por su alta concentracin de
hidrxido de sodio y potasio que son demasiado corrosivos, con riesgo de lesin por fugas de su
contenido a la luz intestinal; por lo que se recomienda su extraccin inmediata.
Limitacin del dao: La exploracin endoscpica, (esofagoscopia, gastroscopia) con oportunidad,
limitara dao en el esfago o estomago. Los objetos puntiagudos que pasen el esfago,
potencialmente son peligrosos por perforar estomago, intestino delgado o colon, y la observacin
de su expulsin ser efectuada por el familiar.
PREVENCION TERCEARIA
Rehabilitacin: Se aplicara a os casos en que la complicacin se presente, ya sea por el
procedimiento endoscpico o a causa del propio CE.


















CUERPOS EXTRAOS EN VIAS AEREAS
OBJETIVO:
Establecer el diagnostico oportuno de aspiracin de cuerpos extraos 8CE), aplicar manejo inicial y
derivacin temprana a un centro hospitalario especializado para su resolucin total.
CONCEPTO:
La aspiracin de CE constituye un accidente que habitualmente se presenta como un evento
sbito en un nio previamente sano, con manifestaciones de dificultad respiratoria severa, que
incluso puede conducir a la muerte. Este evento inicial puede pasar desapercibido por los padres y
tener un tiempo de latencia asintomtico que despus se complica con lesiones pulmonares que
incrementan la morbimortalidad.
- La aspiracin de cuerpos extraos, constituye un accidente que puede poner en peligro la
vida de un nio. En consecuencia su prevencin es preponderante como en la mayora de
los accidentes.
- La sospecha de aspiracin de un cuerpo extrao, con antecedente de aparicin de
sntomas sbitos de dificultad respiratoria obliga la realizacin de endoscopia de la va
area con fines diagnsticos y teraputicos, aun con estudios radiolgicos de trax
normales.
- El pronstico depender el tipo de CE, tiempo de la incrustacin y de los eventos
hipoxemicos que ocasione.

PERIODO PREPATOGENICO (FACTORESD E RIESGO)

Agente: Los materiales aspirados se clasifican en orgnicos e inorgnicos, siendo los
primeros los ms comunes, como el cacahuate, frijol, maz, nuez, y pistache. De los
inorgnicos, objetos diversos de metal y plstico.

Husped: Los grupos de edad ms susceptibles son los lactantes mayores y preescolares,
seguidos de los escolares. El sexo masculino predomina de forma discreta. La curiosidad,
el espritu explorador y la actitud de llevarse a la boca cuanto objeto este a su alcance,
favorece la inspiracin.
Ambiente: En el hogar se da con mayor frecuencia este tipo de accidentes.




PREVENCION PRIMARIA
Promocin de la salud: Informar al poblacin en general el riesgo que representan los
objetos pequeos en sitios donde los nios pueden tomarlos, as como los malos hbitos
alimenticios, pues aspirarlos representa un alto ndice de morbimortalidad.
Proteccin especifica: No permite el manejo de objetos pequeos o semillas a nios
menores de 5 aos de edad, evitar llamada de atencin sbitas, sobre todo cuando son
llevadas a la boca, ya que esto propicia incoordinacin respiratoria con llanto e inspiracin
profunda con aspiracin del CE. Evitar el manejo de globos aun en nios mayores ya que
se han reportado accidentes con alojamiento de fragmentos en vas respiratorias al
reventar cuando son inflados.
Es importante la educacin de los padres para evitar los objetos y alimentos que
representan un mayor riesgo. El diseo de juguetes y otros productos para nios as como
su legislacin constituirn un paso adicional para la prevencin de estos accidentes.

PERIODO PATOGENICO
Etapa subclinica. Fisiopatogenia
El nio juega con objetos pequeos en la boca, o con intento de alimentacin, cuando se
le sorprende con regao generalmente llora y aspira, succionando el CE a las vas
respiratorias. El riesgo inmediato se da con la impactacion subglotica condicin que pone
en peligro la vida si es que no se expulsa el CE, es trasportado distalmente hacia los
bronquios. Ms de 87% de los casos el sitio de impactacion fue en los bronquios con
mayor predominio del lado derecho.

Etapa clnica: (3 fases)
1.- Constituye el evento agudo de la aspiracin, el cual es caracterizado por tos traqueal,
disnea y estridor cuando su localizacin es en trquea, y tos con disminucin de los ruidos
respiratorios, sibilancias y disnea cuando se aloja en bronquios. Esta fase representa el
momento crtico del accidente, ya que cuando la obstruccin es laringotraqueal y ocupa
gran parte del lumen, puede desencadenarse hipoxia severa con encefalopata y muerte.
2.-Conocida como estabilizacin, es cuando el paciente por lo general se muestra de
sntomas leves a moderados de dificultad respiratoria y tos, incluso en algunos casos
asintomticos, los cuales se incrementan con la movilizacin. Es en esta fase cuando en su
mayora los pacientes son presentados al hospital, donde se detecta a la exploracin fsica
manifestaciones de dificultad respiratoria con atrapamiento de aire e hipoventilacion, as
como aumento de volumen del hemitorax afectado.
3.- Tarda. Representada por las complicaciones como son atelectasia, bronquiectasias,
neumonas, absceso pulmonar y estenosis bronquial. En nuestro grupo de estudio
encontramos que nuestros pacientes con CE de ms de 15 das de permanencia,
incrementaron, la incidencia de complicaciones arriba del 50%, predominando la
neumona y la estenosis bronquial de grados variable.



PREVENCION SECUNDARIA
Diagnostico: Sigue siendo el antecedente de aspiracin con sntomas respiratorios de
aparicin sbita, la piedra angular en el diagnostico temprano de esta patologa, con
variaciones del 80% al 90%. La utilidad de la placa simple de trax en proyecciones
posteroanterior y lateral es especifica solo para objetos radiopacos para definir su
localizacin, en otras circunstancias identifica alteraciones secundarias como enfisema
obstructivo, atelectasia y neumonas como complicaciones .

Tratamiento: En vista de que el accidente se da con mayor frecuencia en el hogar, es en
este sitio donde se deben llevar a cabo las primeras maniobras de emergencia, sobre todo
cuando la obstruccin respiratoria es completa, recomendndose realizar la maniobrada
heimlich que consiste en comprimir con fuerza el abdomen con el paciente en posicin de
trendelenburg, de ser intil esta maniobra y de persistir con manifestaciones de hipoxia se
recomienda asistencia ventilatoria con presin positiva de boca a boca o con mascarilla,
as como su traslado inmediato aun a unidad especializada para la extraccin del CE por
endoscopia. Posterior a ello el paciente se mantiene hospitalizado 24 hrs. Con manejo
mdico utilizando corticosteroides, como dexametasona endovenosa 0.5ml/kg/da en 3
dosis y antibiticos balactmicos como penicilina G sdica endovenosa 100 000 U/kg/da
en 4 dosis, y de no haber complicaciones previa RX de trax se egresa del hospital.

PREVENCION TERCEARIA
Rehabilitacin: Son pocos los casos en que existen secuelas, por lo general cuando la
permanencia del CE fue muy prolongada, mayor de 2 semanas. La estenosis bronquial y
las lesiones bronquiectasicas, requieren de terapia respiratoria y ocasionalmente
reparacin quirrgica.



QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD
CONCEPTO
La quemadura elctrica (QE) es llamada la gran engaadora porque una lesin
de superficie pequea puede estar asociadas son lesiones internas devastadoras.
Las QE representan un 3% de todos los ingresos a los centros de quemados.
GENERALIDADES
La variada y compleja patologa que produce la electricidad es diferente de la
patologa derivada de las quemaduras por llamas o por calor intenso.
La gravedad de las lesiones dependen de tres factores principales:
a. amperaje y voltaje de la fuente elctrica;
b. resistencia de los tejidos;
c. duracin de la exposicin.
Las quemaduras elctricas son quemaduras no trmicas causadas por un agente
exgeno, la electricidad, capaz de producir dao de la dermis y, especialmente, de
los tejidos profundos.
La fuente de energa elctrica carece de energa trmica importante antes de su
interaccin con los tejidos, pero se transforma en energa trmica al interactuar
con la materia biolgica. Las quemaduras se deben a la generacin de calor por la
resistencia que ofrecen los diversos tejidos y rganos del cuerpo.
Las quemaduras elctricas, aunque comparten caractersticas con las trmicas,
exhiben notorias diferencias. Tpicamente causan efectos tardos y lesiones
profundas graves que no corresponden a la apariencia relativamente sana de la
piel y los tejidos superficiales, los cuales pueden verse mnimamente afectados.
Adems, la electricidad de por s puede lesionar rganos vitales como el
corazn o el cerebro, con o sin quemadura.
Se reconocen tres clases principales de lesin por electricidad:
a. Lesin directa por la corriente elctrica
b. Quemadura electrotrmica por arco elctrico
c. Quemadura por llamas de la ignicin de ropajes
PUNTOS SOBRESALIENTES
Las QE suelen clasificarse como de voltaje alto (>1 000 voltios), o de
voltaje bajo (<1 000 voltios).
La QE produce choque, debido al incremento en la permeabilidad capilar, la
aplicacin de un esquema para la administracin de lquidos es semejante
a la que se hace en quemaduras por lquidos calientes.
FACTORES DE RIESGO
AGENTE
Las QE se clasifican como de voltaje alto (>1 000 voltios), o de voltaje bajo (<1
000 voltios); la hay directa o continua y alterna. La gravedad de la quemadura
puede estar determinada por el amperaje, la duracin del contacto, los puntos y
sitios del contacto.
HUESPED
Los accidentes de voltaje bajo son mas comunes en los nios menores de 5 aos
y por lo general ocurren en el hogar. La etiologa comn incluye un aislante
daado, cordones de elctricos desgastados y la insercin de objetos metlicos
en la toma elctrica de la pared.
Las QE mas graves puede ser por corriente de voltaje alto; esto puede suceder en
nios que al subirse apostes o arboles sufren el accidente. La incidencia
disminuye en los aos de la adolescencia y luego aumenta cuando de adultos
empiezan a trabajar.
AMBIENTE
A medida que pasa el tiempo los cables elctricos se van desgastando, las
instalaciones inadecuadas y la falta de proteccin laboral son factores de riesgo
para que se presente un accidente.

PREVENCION PRIMARIA
PROMOCION DE LA SALUD
Debe darse a conocer a la gente, el riesgo y las precauciones que se deben tener
para evitar QE, mejorar las instalaciones en el hogar de preferencia que estos
queden ocultos o que queden protegidos.
PROTECCION ESPECFICA
Se debe evitar la presencia de cables descubiertos, reparar las instalaciones
daadas, no emplear jvenes inexpertos en las empresas con riesgos en sus
instalaciones, mejorar las condiciones caseras y laborales.


PERIODO PATOGENICO
ETAPA SUBCLINIA. FISIOPATOGENIA
La electricidad quema por produccin de calor y por la resistencia que oponen la
piel y los tejidos, situados entre los puntos de entrada de la corriente y su salida.
La corriente de tensin alta toma la va directa entre los punto de entrada y salida
donde se identifican tres tipo de dao:
QUEMADURAS SUPERFICIALES
Es consecuencia de la quemadura de la ropa por el paso de calor de la corriente
muy cerca de la piel, tales quemaduras a menudo abarcan todas las capas
cutneas.
ENTRADA Y SALIDA DE LA CORRIENTE
La lesin de entrada de la corriente por lo comn muestra carbonizacin y
depresin, con hinchazn en sentido proximal a ella. En el sitio de contacto con la
tierra, la acumulacin de energa origina necrosis histica extensa al estallar la
corriente a travs de la piel, y as genera un punto de salida que tambin esta
carbonizado, seco y circunscrito.
QUEMADURA POR ARCO
Son producidas por una corriente que cursa un sentido externo al cuerpo y al
formarse un arco elctrico entre dos objetos de carga contraria. El arco contiene
electrones y partculas ionizadas, toma un curso fusiforme de un polo al otro y las
quemaduras se producen cuando el arco lesiona al paciente.
La quemadura por arco elctrico resulta del salto de la electricidad entre dos
superficies cargadas, especialmente en reas de flexin tales como la mueca, el
codo, axila o fosa popltea
ETAPA CLINICA. SIGNOS Y SINTOMAS
Las lesiones electicas varan desde heridas superficiales, hasta trastornos
complejos de muchos sistemas. La lesin de entrada en la piel puede consistir en
una quemadura bastante intensa, a lesin puede ser engaosamente pequea y
circunscrita. Puede haber una gran destruccin de los msculos, nervios, vasos
sanguneos y otros tejidos subyacentes, sin que se sospeche por la intensidad de
las quemaduras superficiales.
LESIONES SUPERFICIALES
La corriente electica puede producir quemaduras trmicas de primero, segundo y
tercer grado. La superficie cutnea esta deprimida y parece haberse fundido, la
zona central de la herida puede estar carbonizada o tener un tinte blanco
amarillento.
LESIONES VASCULARES
Se consideran como la lesin mas importante causada por la corriente elctrica.
La corriente daa el endotelio y produce una desintegracin celular de la media.
Adems del problema de la hemorragia inmediata puede complicarse con
hemorragias tardas, trombosis arterial y venosa, e isquemia.
LESIONES CARDIACAS
Las arritmias cardiacas y el para respiratorio son las causas mas frecuentes de la
muerte que sobreviene de inmediato, despus de una lesin elctrica.
La fibrilacin ventricular ocurre a menudo en los contactos con las descargas de
corriente alterna y la asistolia se produce en los contactos con la corriente
continua, tambin se han descrito otras arritmias como: la taquicardia supra
ventricular, fibrilacin auricular, bloqueos de primer y segundo grado, y bloqueos
de rama.
Las lesiones cardacas (arritmias, fibrilacin ventricular, paro) ocurren con mayor
frecuencia cuando el punto de entrada es una mano y el punto de salida es la otra
mano; las lesiones de rganos y vsceras internas, cuando los puntos de
entrada y salida estn ubicados en el tronco; las lesiones del sistema nervioso
central cuando el punto de entrada est en la cabeza.
LESIONES NEUROLOGICAS
La corriente puede provocar lesiones agudas y tardas del SNC y perifrico, los
sntomas agudos del SNC son alteracin del estado mental como la confusin,
falta de concentracin, desorientacin cambios de la personalidad.
Tambin puede verse casos mas graves d coma, parlisis, convulsiones,
inhibicin del centro respiratorio y perdida de la conciencia.
Los sntomas neurolgicos tardos pueden aparecer a los pocos das o retrasarse
incluso hasta dos aos. La neuropata perifrica suele ser de tipo motor ms que
sensitivo. Pueden acabar produciendo desmielinizacion, vacuolizaion, gliosis y
hemorragias perivasculares.
LESIONES RENALES
Las lesiones elctricas causan una necrosis tisular masiva que puede acabar en
rabdomiolisis, tambin puede producir insuficiencia renal como consecuencia de la
hipovolemia intensa.
El dao renal, que es una necrosis tubular aguda, puede ocurrir como resultado
de lesin directa o, ms frecuentemente, de la mioglobinuria masiva proveniente
de grandes destrucciones musculares y de glbulos rojos.


LESIONES ABDOMINALES
Siempre que la corriente elctrica atraviesa el abdomen pueden existir lesiones de
tubo digestivo.
Las complicaciones viscerales son raras, pero se acompaan de una elevada
mortalidad. Las manifestaciones clnicas pueden ser variables e inespecficas,
pero pueden ser la consecuencia de lesiones graves de las vsceras huecas.
Adems de la necrosis intestinal y de las perforaciones del intestino delgado, se
ha descrito lesiones elctricas directas sobre ciertos rganos como: el hgado,
pncreas, vescula biliar. Tambin se han visto ulceras de estrs y hemorragias
digestivas. Cuando hay quemaduras superficiales que afectan el tronco, siempre
deben sospecharse lesiones internas.
OTRAS LESIONES
La lesin ocular mas frecuente despus de una descarga elctrica es la aparicin
de cataratas, estas suelen manifestarse de 6 a 12 meses despus de una
descarga elctrica sobre la cabeza. Tambin se han descrito casos de
quemaduras conjuntivales y corneales.
Las complicaciones principales de las quemaduras elctricas son:
Paro cardaco
Parlisis respiratoria
Insuficiencia renal
Lesiones neurolgicas (sistema nervioso central y nervios
perifricos)
Infeccin y septicemia
Esfaceles secundarios
Hemorragia secundaria
Cataratas
PROTOCOLO DE MANEJO
La separacin de la fuente elctrica es la maniobra obvia
inicial, mediante la interrupcin de la corriente elctrica y la
separacin del paciente por medio de elementos no
conductivos, tales como madera, materiales plsticos o
sintticos, ropas secas, un cinturn de cuero, etc.

La resucitacin cardiorespiratoria inmediata por medio de
respiracin boca a boca y masaje cardaco cerrado puede
salvar la vida de una persona que haya sido alcanzada por un
rayo o que haya sufrido un choque elctrico de bajo o alto
voltaje.

Las medidas generales de reanimacin y soporte incluyen la
administracin de lquidos parenterales para restaurar
volumen circulatorio, estabilidad hemodinmica y diuresis
adecuada.

El examen clnico cuidadoso y sistemtico permite definir el
estado de la va area, de la capacidad respiratoria, el
funcionamiento cardaco, el estado neurolgico, la gravedad y
extensin de las quemaduras superficiales (puntos de entrada
y de salida), la estimacin de las lesiones profundas y la
presencia de fracturas y de otras lesiones asociadas.

La historia, con datos que suministre el paciente o los
testigos del accidente, permite hacer estimativos de gravedad
y de pronstico. Los datos pertinentes al tipo de la corriente, al
tiempo de exposicin, a las cadas de alturas, deben quedar
consignados en la historia clnica.

ECG inicial y trazados secuenciales para determinar lesin
cardiaca, especialmente cuando la corriente ha pasado a
travs del trax; vigilar de cerca las enzimas cardacas,
aunque es necesario tener en cuenta que la CPK-MB puede
estar elevada inmediatamente despus de un choque elctrico
sin que necesariamente exista lesin del miocardio.

Radiografas de trax, de columna cervical, lumbosacra y de
huesos, cuando el paciente ha sufrido cada de postes, etc.,
para establecer la presencia de fracturas asociadas.

La TAC est indicada cuando se sospecha lesin cerebral.
Las imgenes por TAC y resonancia magntica son tiles en
la valoracin del dao tisular profundo.

Pruebas de laboratorio, incluyendo cuadro hemtico,
electrolitos, nitrgeno urico sanguneo (BUN), creatinina,
glicemia, proteinemia (y albuminemia), enzimas hepticas y
cardacas, pruebas para transfusin, orina para cuantificacin
de cromogeneos, albuminaria y sedimento, gases sanguneos.

La profilaxis antitetnica est indicada en quemaduras
severas.

El tratamiento inicial de las lesiones debe ser conservador
bajo meticulosa observacin, por cuanto la magnitud del dao
slo se hace aparente a los 5-10 das.

Los antibiticos tpicos son de menor utilidad en las
quemaduras elctricas. La penicilina profilctica por va
sistmica para prevenir la infeccin estreptoccica y
clostridiana de los tejidos necrticos profundos est indicada
en choques de alto voltaje.

La desbridacin de los tejidos desvitalizados constituye la
clave del manejo quirrgico. El manejo de la herida por
quemadura elctrica no es diferente del manejo de la
quemadura por llama, pero teniendo en cuenta que la
desbridacin inicial debe ser seguida, a las 24-48 horas, por
una segunda desbridacin, por cuanto la magnitud de la
necrosis puede ser superior a la que inicialmente se estim.

PREVENCION SECUNDARIA
DIAGGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Es til solicitar:
Bh, glucemia, qumica sangunea, electrolitos, examen general de orina y si esta
es de color rojo oscuro investigar mioglobinuria. Debe practicase ECG por los
trastornos del ritmo asociados, adems de mantener con monitorizacin cardiaca
durante las primeras 24 horas posteriores a la lesin.
A. Valoracin primaria
Lo primero que se debe tener en cuenta es la seguridad de quien lo auxilia.
Si se puede, debe desconectarse el paso de la corriente, se deben seguir
las normas habituales para sostener la vida, prestando atencin a la
permeabilidad de la va area, reparacin y circulacin.
B. Valoracin secundaria
1.- realice historia clnica completa que incluya alergias, medicamentos, y
mecanismo en que sucedi la lesin.
2.- en caso de sospechar lesin cervical inmovilice antes de realizar otra
exploracin.
3.-quite toda la ropa y joyera
4.- identifique los puntos de contacto
5.- calcule la extensin de la superficie quemada.

C. Reanimacin
La QE produce choque, debido al incremento en la permeabilidad capilar, la
aplicacin de un esquema para la administracin de lquidos es semejante a la
que se hace en quemaduras por lquidos calientes, si bien se necesitan volmenes
mayores de soluciones para un porcentaje de superficie quemada, por un gran
componente oculto de la lesin elctrica la hidratacin debe iniciarse con RL.
En las descargas elctricas las lesiones superficiales no reflejan necesariamente
la intensidad de las lesiones tisulares profundas, haciendo que se subestimen de
manera considerable las necesidades de la reposicin de lquidos.
La velocidad del goteo intravenoso debe regularse de modo que se garantice una
diuresis de 50 a 100 ml/h. La finalidad de la rehidratacin precoz es impedir el
dao renal secundario a mioglobinuria y limitar el dao de la zona afectada debido
a la falta de circulacin adecuada.
C. Mantenimiento de la circulacin perifrica

1.-el color de la piel, la sensibilidad, el llenado capilar y los pulsos
perifricos deben ser evaluados cada hora, es importante que al realizar
esta evaluacin verifique la temperatura de paciente ya que la hipotermia
puede dar resultados falsos positivos.

2.- se debe realizar escarotomias o fasciotomias en las primeras 4 horas
posterior al dao en aquellos pacientes que presenten quemaduras
extensas con edema importante de la extremidad que comprometan la
circulacin, dolor intenso persistente, perdida de pulsos perifricos el cual
es uno de los signos mas tardos del sndrome compartamental.

Limitacin del dao
El paciente con QE grave requiere de una vigilancia estrecha para evitar
complicaciones y efectuar los cambios teraputicos que se consideren
necesarios.

PREVENCION TERCIARIA
Rehabilitacin

Este tipo de lesiones pueden llegar a dejar grandes secuelas por gran
perdida de tejido, amputaciones, lesiones neurolgicas sensitivas y motoras
que pueden aparecer en meses o aos, al igual que mielitis por lesin
espinal y hasta cabios de personalidad cuando el choque elctrico afecta la
cabeza y el cuello; por lo que se requiere de un grupo multidisciplinario para
la atencin y cuidado del paciente con este tipo de lesiones.


ACTIVIDADES SUGERIDAS
Campaas dirigidas par prevenir riesgos de quemaduras de baja y alta
tensin.


NIVELES DE ATENCION

Primario: el medico general deber valorar el manejo hospitalario, as
como decidir el envi del paciente a un centro especializado. Iniciara la
reanimacin hdrica. Intervendr en campaas para prevenir riesgos.

Secundario: el pedatra manejara en forma adecuada soluciones
electrolticas, coloides, antimicrobianos tpicos o sistmicos. Prevenir las
complicaciones mas frecuentes que se presentan en los diferentes rganos
y sistemas, detectarlas e iniciar su tratamiento. Coordinar la participacin de
otras especialidades.

Terciario: intervendrn un grupo multidisciplinario compuesto por el
cirujano plstico o especialista en quemaduras, el medico de terapia
intensiva, neurlogo, nefrlogo, ortopedista y psiquiatra debern ofrecer las
oportunidades para prevenir grandes deformidades que alteren la
funcionalidad y esttica del paciente que repercuten en la esfera psquica.
SINDROME DEL NIO MALTRATADO
CONCEPTO
La Organizacin Mundial de la Salud lo define como todo acto u omisin
intencionada o no de un adulto, sociedad o pas que afecta a un nio en su salud,
crecimiento fsico o desarrollo emocional.
Es una forma grave de traumatismo craneal causada por una sacudida violenta de
un beb o de un nio.
El maltrato al menor s un problema de salud pblica, sus orgenes son antiguos,
pero actuales y vigentes, su carcter es universal; se presenta a cualquier edad
sin distincin de sexo ni de clases sociales y tiene implicaciones en diferentes
esferas: medica, jurdica, social, cultural y familiar.
El termino maltrato engloba diferentes formas de abuso o agresin; violencia
fsica, maltrato emocional, abuso sexual, negligencia fsica o emocional, maltrato
prenatal y maltrato institucional. Se considera que el 20% de todos los nios estn
sujetos a alguna forma de maltrato pero solo conocemos el 1%.
CONSIDERACIONES GENERALES
El sndrome del nio maltratado puede presentarse incluso con una sacudida de
slo 5 segundos. Esta sacudida generalmente tiene lugar cuando el beb est
llorando inconsolablemente y la persona que lo cuida se ve frustrada y pierde el
control. La sacudida violenta puede ocasionar lesiones graves al beb, dao
cerebral permanente o la muerte.
Las lesiones tienen ms probabilidades de suceder cuando existe tanto
aceleracin (a causa de la sacudida) como desaceleracin (cuando la cabeza se
golpea contra algo). Incluso golpear un objeto suave, como un colchn o una
almohada, puede ser suficiente para lesionar a los recin nacidos y los bebs
pequeos. El resultado es un tipo de desnucamiento o hiperextensin cervical,
similar al que se observa en algunos accidentes automovilsticos. Muchos factores
hacen que los bebs sean altamente vulnerables a tales fuerzas; por ejemplo, sus
cerebros son ms suaves, los ligamentos y msculos de sus cuellos son dbiles y
an no han alcanzado un completo desarrollo y sus cabezas son grandes y
pesadas en comparacin con sus cuerpos. Cuando un beb o un nio pequeo
es sacudido, su cerebro rebota contra el crneo y esto puede ocasionar hematoma
cerebral (contusin cerebral), inflamacin, presin y sangrado dentro del cerebro.
Las venas grandes que se encuentran a lo largo de la parte exterior del cerebro
pueden romperse, ocasionando ms sangrado, hinchazn y aumento de presin.
Esto fcilmente puede causar dao cerebral permanente o la muerte.
El hecho de sacudir a un beb o a un nio pequeo tambin puede causar otras
lesiones, como dao en el cuello, la columna y los ojos. El dao ocular es muy
comn y puede ocasionar prdida de la visin (hemorragia retiniana).
Las lesiones ocasionadas por sacudir un beb generalmente ocurren en nios
menores de 2 aos, pero se pueden observar en nios de hasta 5 aos.
CAUSAS
En la mayora de los casos, un padre, una madre o un cuidador en un momento de
enojo sacude al nio para castigarlo o calmarlo; sin embargo, estas personas
muchas veces no tenan el propsito de hacerle dao. No obstante, sta es una
forma de maltrato infantil.
El sndrome del nio maltratado no se ocasiona por dar saltos suaves, balancearlo
mientras se juega, levantarlo en el aire o al trotar con l cargado. De la misma
manera, es poco probable que este sndrome se presente a causa de accidentes
como caerse de una silla, rodar por las escaleras o caer accidentalmente de los
brazos de alguien. Las cadas pequeas pueden ocasionar otro tipo de
traumatismos craneales, aunque con frecuencia son de menor gravedad.
SNTOMAS
Los sntomas pueden variar de leves a graves y pueden abarcar:
Irritabilidad extrema u otros cambios en el comportamiento
Letargo, adormecimiento, ausencia de sonrisa
Alimentacin deficiente, falta de apetito
Disminucin de la lucidez mental
Prdida del conocimiento
Piel plida o azulada
Vmitos
Convulsiones (ataques)
Paro respiratorio
Por lo general, no hay signos fsicos de lesiones, como hematomas, sangrado o
hinchazn. En algunos casos, es posible que esta afeccin sea difcil de
diagnosticar y puede no ser detectada durante una consulta mdica. Sin embargo,
las fracturas en las costillas son comunes y se pueden observar en una
radiografa.
Un oftalmlogo que examina los ojos del beb puede detectar sangrado por detrs
del ojo o desprendimiento de retina. Sin embargo, hay otras causas de este tipo de
sangrado y se deben descartar antes de hacer un diagnstico de sndrome del
nio maltratado. Asimismo, se tienen que considerar otros factores.
PREVENCION PRIMARIA
POMOCION A LA SALUD
Mejoramiento del ambiente familiar, escolar y laboral. Programas institucionales de
asistencia y proteccin a l infancia. Promocin y cumplimiento de los derechos de
los nios.
PROTECCION ESPECFICA
Clnicas de deteccin del nio maltratado y su familia en hospitales
peditricos
Cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana: NOM 190-SSA-1999. Para la
prestacin de servicios de salud. Criterios para la atencin medica de la
violencia familiar
Desarrollo de redes de apoyo social. Promover los factores de proteccin
frente al maltrato del meno, analizando los factores de riesgo.
PERIODO PREPATOGENICO
ETAPA CLINICA
El maltrato se hace aparente solo cuando las lesiones fsicas representan
un estado de gravead y el nio es llevada por sus padres para recibir
atencin medica, otras formas de maltrato pasan desapercibidas y la
sospecha se da ante el retraso en la solicitud de atencin del nio por parte
de sus padres o personas ajenas al nio, o bien al explorar al nio este
presente lesiones o cicatrices antiguas en diferentes partes de su cuerpo,
es frecuente un estado de higiene inadecuado, desnutricin.
TIPO DE MALTRATO:
Fsico
Sexual
Psicolgico
Abandono
Negligencia
Las formas de maltrato en nuestro medio son:
Maltrato fsico 40%
Abuso sexual 34%
Abuso sexual en relacin con la edad la escolar es mas frecuente
48%
Predominando el sexo femenino 62%
El agente agresor (los padres) 60%
(Es el resultado de un estudio de 70 nios con maltrato del Grupo de atencin al
nio maltratado y su familia en el Estado de Mxico Oct. 1992-Nov. 1993).
PREVENCION SECUNDARIA
DIAGNOSTICO PRECOZ Y TRATAMIENTO OPORTUNO
Los instrumentos ms importantes de que dispone el medico para la deteccin
temprana son: la entrevista y la exploracin fsica.
El medico de primer contacto debe hacer una intervencin precoz y una bsqueda
activa. Al realizar la historia clnica debe recabar informacin acerca del
nacimiento el menor, si fue un embarazo no deseado o planeado, si presenta
alguna manifestacin de enfermedad crnica, si sus esquemas e inmunizaciones
estn completos, edad y escolaridad de los padres su ocupacin o si estn
desempleados. Hbitos de alcoholismo o consumo de drogas, es frecuente la
historia de maltrato en los padres, la convivencia con parejas diferentes a os
padres biolgicos del nio.
La exploracin fsica del nio debe ser completa e intencionada para descubrir
huella s de lesiones o fracturas antiguas, muchas veces se hace necesario tomar
estudios radiolgicos de raneo y huesos largos los cuales muestran lesiones
Oseas antiguas que confirmar el maltrato. No olvidar que el diagnostico es
conveniente cuando el mismo nio narra como ocurrieron los hechos
PRIMEROS AUXILIOS
Se debe llamar al nmero local de emergencias. Es necesario tratamiento
de emergencia inmediato.
Si el nio deja de respirar antes de que llegue la ayuda de emergencia, se
debe comenzar a administrar RCP. (RCP en un beb menor de 1 ao).
MEDIDAS QUE SE DEBEN TOMAR SI EL NIO EST VOMITANDO:
Si se cree que no hay una lesin en la columna, se le debe voltear la
cabeza hacia un lado para evitar que se ahogue y se bronco aspire
(aspiracin).
Si se cree que hay una lesin en la columna, se debe girar CON CUIDADO
todo el cuerpo del nio hacia un lado al mismo tiempo (como girando un
tronco), teniendo cuidado de proteger el cuello para prevenir ahogamiento y
aspiracin.
NO SE DEBE
Levantar al nio ni sacudirlo en un intento por despertarlo.
Intentar administrarle nada por va oral.
SE DEBE BUSCAR ASISTENCIA MDICA DE EMERGENCIA SI
Se debe consultar con el mdico si un nio presenta cualquiera de los signos o
sntomas mencionados sin importar su gravedad e igualmente si se sospecha que
el nio presenta el sndrome del nio maltratado.
PREVENCIN
Reconozca los signos de advertencia de maltrato. Es posible que un cuidador:
Tenga problemas de consumo del alcohol o de drogas
Tenga antecedentes de maltrato o haya sido maltratado de nio
Tenga problemas emocionales o enfermedades mentales
Tenga factores de gran estrs, como pobreza
No logre brindarle los cuidados e higiene propios del nio
Parezca no sentir amor o preocupacin por el nio
Si se presenta alguno de los factores mencionados, el maltrato se puede prevenir
con asesoras u orientacin para los padres. Una gua atenta y apoyo de los
familiares, amigos, grupos religiosos u otros grupos de ayuda, pueden prevenir el
maltrato o permitir una intervencin oportuna en caso de que ste se presente.
NIVELES DE ATENCION
PRIMARIO
Esta orientada a reducir la incidencia mediante la actuacin precoz sobre los
factores de riesgo o las situaciones de mayor vulnerabilidad.
SECUNDARIO
Todas las unidades hospitalarias de nuestro pas debe establecerse la posibilidad
de atencin a todos los nios que son victimas de cualquier forma de agresin.
Promover acciones y estrategias preventivas que eviten este problema n todos los
nios mexicanos, aun en aquellos en los que aparentemente o posean indicadores
de riesgo de sufrirlo.

TRAUMATISMO CRNEO ENCEFLICO EN PEDIATRA
DEFINICION
El traumatismo crneo enceflico (TEC) directo o indirecto, fundamentalmente es una
injuria focal o difusa del parnquima enceflico (cerebro, tronco cerebral y cerebelo);
asociada frecuentemente a una injuria secundaria como la hipotensin arterial o la
hipoxia.
La incidencia peditrica y la mayor morbi- mortalidad es en: nios menores de 4 aos
ocasionados por accidentes domiciliarios y, preferentemente, por cadas (de altura menor
a la talla del paciente) en relacin a precipitaciones (de altura mayor a la talla del
paciente).
EPIDEMIOLOGA
Los traumatismos son la causa ms comn de ingreso hospitalario en la infancia y el 75 %
de estos nios, presentan traumatismo craneoenceflico (TCE); es ms frecuente que si
los nios sufren un impacto se afecte la cabeza por el mayor tamao y peso de sta
respecto al resto del cuerpo en relacin con los adultos. Es ms frecuente en nios que
en nias, con una relacin 2:1 , y tambin la mortalidad es mayor en varones.
Despus del primer ao de vida los traumatismos son la causa ms frecuente de
mortalidad, hasta bien entrada la edad adulta. El 70 % de estas muertes son debidas al
componente crneo enceflico del trauma. En su mayora son debidos a accidentes de
trfico, si se consideran globalmente las situaciones en que el nio va como pasajero del
vehculo o como peatn y sufre un atropello; seguidos de las cadas (para otros autores
los ms frecuentes), actividades recreativas y los traumatismos no accidentales. Estos
ltimos producen la mayora de TCE severos durante el primer ao de vida.
Las caractersticas epidemiolgicas y fisiopatolgicas de los TCE en la infancia son
diferentes segn la edad y se han agrupados en tres periodos ms o menos bien
diferenciados: los menores de 3 aos, entre 3 y 8 aos y los mayores de 9 aos.
Durante los primeros 3 aos: el SNC contina madurando y las estructuras craneales
estn cerrndose. La arborizacin dendrtica, la formacin de conexiones sinpticas, la
mielinizacin y el cierre de las suturas craneales se produce durante los primeros aos de
vida. A los 5 aos el cerebro ya pesa el 90 % del peso de un cerebro adulto y las
estructuras seas y los compartimentos intracraneales lo protegen lo suficientemente de
los desplazamientos bruscos. A partir de aqu estos sistemas de proteccin ya son menos
flexibles y son ms frecuentes los hematomas y las lesiones ocupantes de espacio como
producto de un TCE. Los nios menores de un ao tienen ms riesgo de TCE y una
mortalidad superior que los nios mayores, aunque globalmente la mortalidad en
los nios es menor que en el adulto. En los nios menores de 3 aos la prdida de
conciencia es poco frecuente, en comparacin con nios mayores, pero los signos
de lateralizacin y las convulsiones precoces no son raros. En este periodo de la
vida, y especialmente durante el primer ao, son caractersticos los TCE no accidentales,
que tpicamente se manifiestan como hematomas subdurales, con frecuencia bilaterales.
Los nios entre 3 y 8 aos: presentan TCE ms severos. Tienen ms frecuencia de
deterioro del nivel de conciencia y mucha menos incidencia de hematoma subdural.
Los mayores de 8 aos: ya padecen TCE similares a los de los adultos. Suelen ser ms
intensos y con mayor incidencia de hematomas extradurales.
De las muertes que se producen por TCE, casi la mitad de los nios fallecen en el lugar
del traumatismo, en general se considera que por daos incompatibles con la vida. Un 20
% mueren en las horas siguientes, debido a fallo respiratorio, cardiocirculatorio o por
hipertensin intracraneal (HIC). El tercio restante fallece das o semanas despus por
HIC, infeccin o fallo multiorgnico (FMO).
FISIOPATOLOGA Y FISIOPATOGENIA:
Contenido de la Bveda Craneana: La bveda craneana contiene 3 elementos
principales los cuales interactan para mantener una presin dentro del sistema en un
rango de 7 18 cm. de agua o 10 - 15 mmHg.
Cerebro: Ocupa el 70% del volumen craneal y est compuesto en un 75 80% de agua.
Se divide en componentes intracelular y extracelular. El componente intracelular se
subdivide a la vez en sustancia gris la cual es un grupo celular denso poco distensible, y
la sustancia blanca que es menos densa que la gris pudiendo almacenar incrementos de
un 10% o ms de agua. El componente extracelular consiste de una capa lquida fina
similar al lquido cefalorraqudeo, (LCR), la cual representa hasta el 20% del volumen
cerebral. A pesar de que el cerebro es catalogado como incompresible, puede existir
reduccin de su volumen bsicamente por la prdida de agua extracelular. Sin embargo, a
efectos de reduccin o mantenimiento de la presin del sistema, este mecanismo
compensador solo funciona en aumentos crnicos de presin no teniendo utilidad en los
procesos agudos que ocurren producto de un TCE.
Lquido Cefalorraqudeo (LCR): Ocupa el 20% del volumen de la bveda craneana. Es
producido principalmente por los plexos coroideos del de los ventrculos cerebrales,
circulando hacia el espacio subaracnoideo a travs de los formenes de Luschka y de
Magendie. De all el LCR fluye hacia el Sistema Nervioso Central y hacia la mdula
espinal. El Volumen promedio en nios es de 90 ml, con una produccin de 0,35
ml/minuto. Es reabsorbido por las vellosidades aracnoideas y granulaciones de Pachioni
las cuales son apndices de aracnoides localizados en las convexidades cerebrales y se
proyectan hacia los senos durales, donde retorna el lquido hacia la circulacin venosa.
En situaciones de aumento de la presin endocraneana, el LCR es el responsable
de mantener una presin intracraneal dentro de lmites normales desplazando su
volumen hacia los espacios de reserva.
Volumen Sanguneo Cerebral (VSC): Espacio que ocupa el contenido sanguneo dentro
de la vasculatura cerebral. Est determinado el dimetro de las arteriolas y vnulas. En
condiciones ideales ocupa el 10% del volumen craneal. Es importante resaltar que el VSC
no es directamente proporcional al flujo sanguneo cerebral, (FSC). En condiciones
extremas, puede haber un aumento del VSC con un aumento de la presin intracraneana,
y como resultante hay disminucin del FSC. En condiciones de efecto de masa, existe el
desplazamiento del VSC, en especial el de los senos venosos, en un intento de mantener
la presin del sistema dentro de lmites compatibles con la vida.

Continente de la Bveda Craneana.
Huesos craneales: Durante el primer ao de vida, debido a la presencia de las
fontanelas y la no consolidacin de las suturas, puede haber un aumento de la
circunferencia ceflica producto de un incremento de la presin intracraneal. Esto se
observa con frecuencia en las hidrocefalias, o de manera aguda debido a un TCE. Este es
un mecanismo compensatorio que evita un aumento brusco de la presin intracraneal,
que pudiera poner en peligro la vida del nio. A partir de los 18 meses de vida se cierra la
fontanela anterior, y el crneo comienza a ser una caja rgida poco distensible.
Repliegues de duramadre. Dentro del crneo la duramadre, la cual est adherida a la
tabla interna craneal, forma compartimientos independientes que protegen al cerebro de
desplazamientos masivos durante los golpes o desaceleraciones bruscas. Existen 2
grandes repliegues de duramadre: el Tentorio, el cual separa el cerebelo, (infratentorial),
del cerebro, (supratentorial), y la Hoz o Falx Cerebral, la cual est ubicada en la lnea
media y divide el cerebro en los hemisferios izquierdo y derecho.
Presin de Perfusin Cerebral (PPC) y Flujo Sanguneo Cerebral (FSC).
La PPC es la diferencia existente entre la presin arterial media, (PAM) y la presin
intracraneana (PIC)
PPC = PAM PIC.
Dicha presin es la que mantiene el FSC adecuado para cubrir las demandas metablicas
del cerebro. No existe un valor predeterminado de la misma, pero lo importante es que
hay que mantenerla por encima de 50 mmHg.
El FSC es la cantidad de sangre que pasa por cada 100 gramos de tejido en un minuto El
mantenimiento del mismo depende de un sistema de autorregulacin el cual lo conserva
constante independientemente de las variaciones de la presin arterial media dentro de
un rango de 50 - 150 mmHg.
FSC = PPC / RVC (Resistencia Vascular Cerebral).
El valor en adultos es de 50ml/100gr/minuto.
DAOS QUE OCURREN EN UN TCE:

Dao Primario: Es aquel producido al momento del evento, siendo proporcional a la
magnitud y duracin de la fuerza aplicada. Existen 2 mecanismos para la produccin de
dicho dao:
Lesin directa al parnquima cerebral producto del choque del mismo con la estructura
sea o repliegues de duramadre. Tambin puede ser producida por penetracin de
fragmentos seos u otro tipo de material Puede haber lesiones por ruptura vascular que
producen hemorragias.
Dao axonal difuso. Son lesiones producto de la elongacin brusca de los tractos
axonales de sustancia blanca durante una fuerza de desaceleracin brusca. Puede llevar
a la ruptura de los mismos con muerte celular.

Este tipo de dao es irreparable y la intervencin del mdico no cambia el pronstico
producto de dicha lesin.
Dao secundario: Son todos aquellos eventos fisiopatolgicos y bioqumicos que se
generan una vez producido el dao primario, llegando a un pico a las 48 72 horas. Se
pueden resumir en lo siguiente:
Eventos Sistmicos:
Hipoxia e hipoventilacin. Puede ser: secundaria a una obstruccin de va area de un
paciente inconsciente; producto de un dao a nivel de centro respiratorio, o por dao
directo del parnquima pulmonar. La hipoxia es un potente vasodilatador cerebral;
Tambin la hipercapnia puede aumentar el FSC hasta un 350% de lo normal. Es por eso
que en un paciente con TCE severo es importante evitar un aumento del VSC por este
tipo de evento.
Hipotensin. Producto de hipovolemia o por vasodilatacin perifrica debido a una
lesin medular.
Eventos Intracraneales:
Prdida de la autorregulacin del Flujo Sanguneo Cerebral (FSC). Al perderse el
mecanismo intrnseco que ajusta el flujo sanguneo tanto a las demandas metablicas,
como a las diferencias de PAM, el mismo va a ser dependiente de la presin arterial del
momento.
Ruptura de la Barrera Hemato- Enceflica (BHE). La BHE est formada por las
uniones estrechas de las clulas endoteliales de los capilares cerebrales que sirven como
muralla funcional para evitar el movimiento de sustancias que pasaran libremente en
otros vasos sanguneos. Al perderse dicha barrera, las sustancias normalmente excluidas
pasaran libremente al parnquima cerebral.
Formacin de Edema Cerebral. Existen tres tipos de edema cerebral:
o Vasognico: Aquel producido por el aumento de permeabilidad del endotelio vascular.
Hay un aumento del Volumen sanguneo cerebral, (VSC). Se encuentra alrededor de
tumores, abscesos, en hematomas intraparenquimatosos, meningitis y encefalitis.
Tambin se observa durante las primeras 48 horas de un TCE, y es llamado hiperemia
cerebral. Se podra concluir que en un TCE dicho edema es la consecuencia de la prdida
de autorregulacin del FSC en conjunto con una ruptura de la BHE. Las neuronas no
presentan un dao primario, y el edema no significa lesin axonal.
o Citotxico: Es un edema netamente celular producto del fallo del sistema de trasporte
ATP dependiente de la membrana celular. Significa muerte celular, y no cambia con la
teraputica.
o Intersticial: Es debido al aumento de la presin hidrosttica del LCR. Se debe a un
dficit de absorcin del LCR, (aumento de su viscosidad en meningitis), produciendo
hidrocefalias.
Eventos inflamatorios. Posterior al dao primario, se produce una activacin de la
cascada inflamatoria que lleva a una alteracin de la microcirculacin con fenmenos de
isquemia - reperfusin y la formacin de radicales libres. Estos radicales son los
responsables de la peroxidacin de las membranas lipdicas de neuronas, glas y clulas
endoteliales, produciendo una reaccin en cadena que a la final altera el flujo inico
celular con muerte de las mismas. Tambin en este grupo estn el glutamato y el
aspartato, conocidos como neurotrasmisores exitatorios, los cuales producen edema
citotxico.
Sndrome de Hipertensin Endocraneana:
Son todas aquellas manifestaciones clnicas que se presentan cuando ocurre un aumento
de la presin endocraneana. Como fue explicado anteriormente, los tres componentes de
la bveda craneana funcionan como un sistema cerrado, manteniendo su funcin
fisiolgica dentro de un rango de presin promedio de 7 18 cm. de agua o 10 -15
mmHg. Como el sistema no permite incrementos importantes de volumen, debido a que
est rodeado por los huesos craneales, cuando uno de los componentes aumenta de
volumen, tiene que disminuir alguno de los otros 2 para tratar de mantener una presin
dentro de rangos fisiolgicos.
El LCR es el primer volumen a ser modificado, tendiendo a ser desplazado al principio
desde el espacio subaracnoideo de la convexidad cerebral hacia el de la mdula espinal.
A medida que sigue aumentando el volumen intracraneal, se comprime el sistema
ventricular. Cuando el volumen de LCR est totalmente desplazado hacia los espacios de
reserva, la compliance o distensibilidad intracraneal est totalmente disminuida, lo que
hace que cualquier aumento de volumen, por mnimo que sea, genere un importante
aumento de presin dentro del sistema. En la curva de presin-volumen, se evidencia
este momento al llegar al denominado volumen crtico, en donde un mnimo incremento
de volumen, genera un gran incremento de presin.
A medida que se va desplazando el LCR y sigue aumentando la presin, comienza a
disminuir el volumen sanguneo cerebral, siendo la reserva venosa la primera afectada, en
especial las venas piales, para que posteriormente sean los senos durales. En este
momento se dejar de reabsorber LCR, no pudiendo disminuir su volumen, lo que
incrementa la presin. Si sigue aumentando la presin intracraneana, se afecta la presin
de perfusin cerebral.
Al disminuir la PPC debido a un aumento de la presin intracraneal, comienza a existir
hipoxia cerebral lo que conlleva a la formacin del edema citotxico el cual aumenta el
volumen del parnquima cerebral al perder la autorregulacin celular, incrementando aun
ms la presin intracraneal. Al mismo tiempo la hipoxia estimula la vasodilatacin
cerebral, aumentando el volumen sanguneo cerebral, el cual es poco funcional, lo que
genera mayor incremento de presin.
Por ltimo, al ser usados todos los espacios de reserva y desplazado tanto el LCR como
el VSC, el cerebro comienza a desplazarse por diferencia de presin a travs de los
repliegues de duramadre, (Falx cerebri y Tentorio), y a travs del foramen magno en lo
que es denominado herniaciones cerebrales.

TIPO DE LESIONES ENCONTRADAS:
Hematoma Sub-galeal y Laceraciones: Los hematomas sub-galeales son colecciones
de sangre entre el cuero cabelludo y los huesos craneales conocidos comnmente como
chichones. No producen efecto de masa intracraneal. Hay que tener cuidado en los
lactantes menores, ya que debido a la laxitud del cuero cabelludo, pueden producirse
hematomas de gran tamao que en ocasiones causan anemia e hipovolemia.Las
laceraciones son las heridas cortantes del cuero cabelludo, las cuales presentan sangrado
profuso debido a la vascularidad de dicho tejido.
Fracturas de Crneo: Pueden ser nicas o mltiples, lineales, con distasis de sus
bordes, fractura con hundimiento, y fractura de base de crneo. Las fracturas lineales sin
desplazamiento de sus bordes son las ms frecuentes y generalmente no requieren
tratamiento, aunque indican que hubo una fuerza suficiente para poder producir un dao
intracraneal. Las fracturas parietales a nivel de la arteria menngea media pudieran
producir sangrado de dicho vaso, lo cual producira un hematoma epidural con un
sndrome de Hipertensin Endocraneal. Las fracturas con hundimiento de las tablas seas
siempre requieren de consulta neuroquirrgica, ya que son quirrgicas hasta que no se
demuestre lo contrario. Las fracturas de base de crneo son difciles de evidenciar en
proyecciones radiolgicas AP y lateral. Sin embargo, existen signos clnicos que nos
orientan hacia la misma: El signo de mapache, cuando existe un hematoma de coloracin
violcea a nivel de prpados superiores, pudiendo ser unilateral o bilateral, como el
antifaz del mapache, el cual nos sugiere fractura del techo de la rbita. La presencia de
hemotmpano o hematoma a nivel de la apfisis mastoides del hueso Temporal, (signo de
Battle), nos habla de fractura de base de crneo a ese nivel. En casos severos, se puede
evidenciar salida de LCR a travs de las fosas nasales, (rinorraquia), o a travs del
conducto auditivo externo (otorraquia).
Hematomas intracraneales: Son los epidurales, subdurales, intraparenquimatosos y la
hemorragia subaracnoidea.
o Hematoma epidural: Coleccin de sangre ubicada entre la concavidad sea y la
duramadre. Generalmente son de origen arterial, (arteria Menngea Media), y su
formacin es rpida, dando manifestaciones clnicas durante las primeras horas
posteriores al traumatismo.
o Hematoma Subdural: es una coleccin de sangre ubicada entre la duramadre y la
corteza cerebral. Se forma debido a la ruptura de vasos venosos de baja presin que
disecan la aracnoides de la duramadre coleccionndose en la convexidad craneal. Su
presentacin puede ser aguda, sub aguda, (3-5 das), o inclusive crnica, (2 -3 semanas).
La clnica observada en el nio es de cefalea, vmitos, alteracin del humor y del
estado de conciencia. Cuando se presentan en preescolares sin historia de
traumatismo reciente, hay que considerar el diagnstico del Sndrome del Nio
Batuqueado por maltrato infantil. La imagen en la TAC en la fase aguda es el de una
coleccin hiperdensa creciente generalmente a nivel parietal. En la fase subaguda y
crnica la imagen se torna isodensa siendo ms difcil de observar en una TAC sin
contraste. Se recomienda realizar TAC de crneo con contraste despus de las 48-72
horas posterior al traumatismo.
o Hematoma intraparenquimatoso: Son colecciones de sangre dentro del parnquima
cerebral. Son consecuencia de fuerzas traumticas severas. Si las hemorragias son lo
suficientemente grandes, producen efecto de masa con el resultante sndrome de
hipertensin endocraneana. Se evidencian como imgenes hiperdensas entre el tejido
cerebral.
o Hemorragia subaracnoidea: Es la presencia de sangre dentro del espacio
subaracnoideo debido la ruptura de vasos piales. Ocurre como consecuencia de TCE
severos de origen contuso, o penetrantes. Tomogrficamente se observa como un lquido
hiperdenso en reas baadas por el LCR.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE GRAVEDAD
Existen cinco criterios en el TEC Peditrico:
A. Diagnstico Clnico del TEC.
B. Diagnstico Tomogrfico del TEC-Escala de Marshall.
C. Diagnstico Clnico Histolgico.
D. Escala de Coma de Glasgow-Peditrica.
E. Escala Morlan de grado de TEC y sobre vida en pediatra.

A) Diagnstico clnico del TEC:
Sigue siendo cualitativo.
Requiere de una anamnesis con lujo de detalles.
Examen clnico, neurolgico especfico.
Estimar mayor gravedad en el nio irritable e inquieto.
Investigar las siguientes variables:
- Funcin cardiovascular.
- Funcin renal.
- Funcin respiratoria, patrn o ritmo.
- Medio interno hidrosalino.
- Naturaleza de la lesin, circunstancia y del proyectil.
- Velocidad de impacto, aceleracin o desceleracin.
- Direccin del proyectil o traumatismo.
- Severidad de lesin cutnea, scalp, sangrado externo.
- Tipo de fractura en calota y/o base de crneo
- Estado del nivel de conciencia.
- Frecuencia, nmero e intensidad de vmitos y/o convulsiones.
- Variaciones del pulso o frecuencia cardiaca (FC):
(()) FC = Lesion de bulbo o hemorragia interna.
FC = Lesion dienceflica.
- Variaciones de la presin intracraneal (PIC) y presin arterial (PA):
(()) PIC = PA.
- Dficit neurolgico.
En Neonatos: El diagnstico y las medidas de urgencia se desarrollarn
paralelamente en el transcurso del parto, cesrea o tiempo despus del
nacimiento, con participacin del pediatra neonatlogo.

En caso de TEC con o sin cefalohematoma o caput suceda-neum por vacum o
forceps, con o sin diastasis de suturas, con o sin fractura craneal, puede asociarse
a paro respiratorio o apnea o paro cardiaco, que obligar al pediatra, gineco
obstetra, obstetriz o neurocirujano a realizar medidas necesarias para evitar mayor
dao cerebral.

ABC NEUROQUIRRGICO
EXAMEN CLNICO-NEUROLGICO ESPECFICO:
(CO PA PU RE MO)

CO Conciencia: Niveles
- Lcido
- Somnoliento
- Desorientado - confuso
- Agitado psicomotor
- Estupor
- Coma
- Estado vegetativo

PA: PATRN RESPIRATORIO
Nivel de Lesin

DIENCFALO
Inicial


DIENCFALICO
Final

MESENCFALO
SARA periacueductal

PROTUBERANCIA
Superior


PROTUBERANCIA
inferior

BULBO
Superior

BULBO
Inferior
Patrn Respiratorio

APRAXIA
RESP.PSEUDOBULBAR
BOSTEZO-SUSPIROS

CHEYNNE STOKES


Hiperventilacin neurognica


RESPIRACIN EN GRUPO
APNEUSTICA
ESPASMOS INSPIRATORIOS

ESPASMOS ESPIRATORIOS
BOQUEANTE

ATAXIA RESPIRATORIA
HIPPNEA HIPOPNEICA

APNEA
Diagnstico Diferencial





Intoxicacin saliclica
cetoacidosis diabtica

alcalosis respiratoria
TETANIA










PU Pupilas: Medir en mm cada pupila, su reactividad al estmulo ftico, utilizar un
quebrado con el numerador para el ojo derecho y denominador para el ojo izquierdo. Slo
en los casos de coma se utilizar el reflejo consensual. Su ausencia indicar presencia de
proceso expansivo intracraneal de necesidad quirrgica.

Dimetro Normal: 2-4 mm
Lesin de III n. Inicial, produce midriasis.
III n. final, produce midriasis con ptosis.
Lesin dienceflica final y bulbo superior produce miosis, menos de 2 m
Midriasis con descenso de nivel pupilar indica lesin de hemi- mesencfalo ipsilateral.
Mirada divergente es patognomnico de dilatacin acueductal silvio y lesin de fibras
arciformes internuclear del III par.
Midriasis mayor de 5 mm se presenta tambin por lesin de bulbo inferior.


RE Reflejo culo Enceflico/culo Vestibular (Test Schilling): Se recomienda slo
girar la cabeza de izquierda a derecha o de derecha a izquierda, y observar si los ojos se
encuentran fijos o inmviles en relacin a la cabeza, lo que indicar lesin del tronco
cerebral.
El test de Schilling, con agua helada, es excepcional debiendo los ojos desplazarse hacia
el lado contrario del odo estimulado, caso contrario indicar lesin del hermitronco
cerebral ipsilateral.
RE Respuesta Motora.
ADECUADA: Indicar indemnidad de va fronto piramidal bilateral.
INADECUADA: Se comprime alternadamente cada siperciliar para estmulo nociceptivo:
Decorticacin: lesin supratentorial de va piramidal.
Descerebracin: lesin de ncleo subnavicular del mesencfalo.
Opistotono: lesin de ncleo subnavicular del mesencfalo.
Flexin exclusiva de rodillas: Lesin de protuberancia.
Ausente: Lesin de tronco cerebral a nivel de bulbo.
LA GRAVEDAD DEL TEC SEGN EL CRITERIO CLINICO
A mayor cantidad de tems acumulados, la gravedad ser mayor


TEC LEVE
Compromiso leve de algunas variables.
Sin fractura craneal, disfuncin renal, respiratoria, cardio-vascular ni de medio interno.
Sin lesin neurolgica.

TEC MODERADO
Compromiso moderado de algunas variables.
Con y sin fractura craneal.
Sin disfuncin renal, respiratoria, cardiovascular ni de medio interno.
Generalmente, compromiso de la conciencia: desorientacin, confusin mental o agitacin
psicomotriz.
Sin otros dficits neurolgicos: sensitivo, sensorial, reflejo o motriz.

TEC GRAVE
Compromiso severo de tres o ms variables.
Con y sin fractura craneal
Con disfuncin renal, respiratoria, cardiovascular o del medio interno.
Generalmente, compromiso de la conciencia: estupor, coma estado vegetativo.
Con otros dficit neurolgico: sensitivo, sensorial, reflejo o motriz.

Notas:
No se recomienda utilizar slo la variable conciencia para definir el estado de
gravedad del TEC. As, el paciente lcido, con fractura craneal y hematoma
epidural deber calificarse como TEC grave.
La gravedad, de menos a ms, segn el hueso impactado es como sigue:
- frontal
- parietal
- temporal
- etmoidal
- occipital
Se recomienda tener presente el ritmo circadiano del sueo peditrico para
discriminar adecuadamente, entre la somnolencia post TEC y el sueo normal.
Siendo de mejor pronstico el nio con TEC, que est tranquilo con sueo y que
despierta fcil al estmulo.
El ritmo circadiano del sueo normal, en el ser humano, se organiza entre los 3 a 6
meses de edad.
Tiempo de Sueo
EDAD HORAS
1 Semana 10
1 Mes 15
3 Meses 15
6 Meses 15
1 Ao 14
3 A 5 Aos 12
10A 12 Aos 10
Adulto 8
Senil 5
B) DIAGNOSTICO TOMOGRAFICO DEL TEC:
Para el diagnstico del TEC, y su gravedad, tambin se utiliza el recurso
radiolgico de la TAC o MRI cerebral siendo conocida desde 1991 la escala
propuesta por Marshall.
TEC :Grado Diagnstico de Injuria Definicin en la TAC
I Difusa No se ve patologa intracraneal
II Difusa
-Se ve cisterna mesenflica desplazada 0
a 5 mm de la lnea y/o lesiones densa
presentes.
-No lesiones de densidad alta o mixta >25
cc. Puede incluir fragmentos seos, metal.
III
Difusa y
Sangrado
- Cisterna comprimida o ausente,
desplazamiento de lnea media 0 a 5 mm.
- No lesiones de densidad alta o mixta >25
cc.
IV
Difusa y
Desplazamiento
- Desplazamiento de lnea media >5 mm.
-No lesiones de densidad alta o mixta >25
cc.
V
Lesin de Masa
Evacuable
- Algunas lesiones son evacuadas
quirrgicamente.
VI
Lesin de Masa
No Evacuable
- Lesiones de densidad alta o mixta >25
cc. No son evacuables quirrgicamente.

Diagnstico de gravedad con la escala de Marshall:
TEC Leve : I - II
TEC Moderado : III - IV
TEC Grave : V - VI

C) DIAGNOSTICO CLINICO- HISTOLOGICO
Concusin O Conmocin Cerebral, en el TEC:
Leve a Moderado:
Clnica: lcido o somnoliento, amnesia de minutos, cefalea, vmitos, irritable,
llanto, no dficit neurolgico. Fontanela tensa en nios menores de 1 ao
histologa: edema cerebral vasognico leve, microhemorragia cerebral.
Grave:
Clnica: agitado psicomotriz, estupor, coma o estado vege-tativo
Histologa: dao axonal persistente hasta el edema citotxico severo e
irreversible.
Con microhemorragia cerebral.
Contusin Cerebral, en el TEC:
Moderado:
Clnica: desorientado, confuso. Amnesia de minutos a horas. Cefalea, vmito,
llanto, irritable, convulsin, dficit neurolgico. Fontanela tensa en menores de 1
ao de edad.
Histologa: edema cerebral moderado, microhemorragia cerebral, hematomas
pequeos, hemorragia intra aracnoidea o sub pial.
Grave:
Clnica: agitado psicomotriz, estupor, coma o estado vegetativo
Histologa: dao axonal persistente hasta el edema citotxico severo e
irreversible, con microhemorragia cerebral, hema-tomas pequeos y hemorragia
intra aracnoidea o sub pial.
Laceracin Cerebral o Cerebro Menngea, en el TEC:
Grave:
Clnica: confusin, agitado psicomotriz, estupor, coma o estado vegetativo.
Amnesia de horas a das, vomitos, convulsin, dficit neuro-lgico, signos de
focalizacin y lateralizacin, compromiso de funciones vitales.
Histologa: dao axonal persistente hasta el edema citotxico severo, con
microhemorragia cerebral, hematomas de diverso tamao y ubicacin supra e
infratentorial, exposicin de parenquima cerebral y fstula de LCR en caso de
lesin anfractuosa de cuero cabelludo, crneo y meninge. Hemorragia intra
aracnoidea o subpial.
Infeccin del sistema nervioso central.
D) DIAGNSTICO DEL COMA EN EL TEC
La severidad del trauma est asociado con la probabilidad de supervivencia de una
vctima. Existen instrumentos que permiten evaluar la condicin del paciente y son de tres
tipos: fisiolgicos como el Glasgow Coma Escale (GCS, Grado de Alteracin del Estado
de Conciencia) y el Trauma Score (TS, Medicin del Trauma)
La Escala de Glasgow diseada por Teasdole para seguir los pacientes con TCE, es un
mtodo cuantitativo para clasificar los estados de conciencia, se resume en los principales
signos en el paciente con trastornos de conciencia y consiste en asignar un puntaje a la
apertura de los ojos, la comunicacin verbal y la funcin motora. El total de la suma de
puntos indica la situacin del paciente y flucta entre 15 puntos normal, a 3 puntos en
coma profundo.
PUNTAJE GRAVEDAD DEL TEC
0-3 Muy grave Fallecen 100%
4-7 Grave Fallecen 45%
8-11 Moderado
12-14 Leve Sobrevive 100%
15 Normal
ESCALA DE COMA GLASGOW - PEDITRICA (E C G P)
Puntaje 0 a 1 Ao edad ms de 1 ao 2 a 5 aos edad ms de 5 aos
APERTURA OCULAR
4
3
2
1
Espontnea apertura
Al grito
Al dolor
Sin respuesta
Espontnea apertura
A la orden verbal
Al dolor
Sin respuesta
=--> =-->
RESPUESTA MOTRIZ
6
5
4
3
2
1
A la orden verbal
Localiza el dolor
Flexin de retirada
Flexin de decorticacin
Rigidez de descerebracin
Sin respuesta
Obedece orden verbal
Localiza el dolor
Flexin de retirada
Flexin de decorticacin
Rigidez descerebracin
Sin respuesta
=--> =-->
RESPUESTA VERBAL
5

4
3

2
1
Sonre- arrulla
Llora apropiadamente
Llora
Gritos
Llantos inadecuados
Grue
Sin respuesta
Sonre - arrulla
Llora apropiadamente
Llora
Gritos
Llantos inadecuados
Grue
Sin respuesta
Palabras
Frases adecuadas
Palabras
inadecuadas
Grita
Llanto
Orientada y conversa

Desorientada-
conversa
Palabras
inapropiadas

Sonidos
incomprensible
Sin respuesta

ESCALA DE COMA CLASGOW- MORLAN PEDITRICA Y ADULTO (adaptado y
modificado por E. Morales Landeo-2000)
Puntaje LACTANTE PREESCOLAR ESCOLAR ADULTO

APERTURA OCULAR
Al hablarle o al tacto

4
3
2
1
Espontnea
Al hablarle
Al dolor
Sin respuesta
Espontnea
Al hablarle
Al dolor
Sin respuesta
Espontnea
Al hablarle
Al dolor
Sin respuesta
Espontnea
Al hablarle
Al dolor
Sin respuesta

RESPUESTA MOTRIZ
Al hablarle o al tacto

6
5
4
3
2
Adecuada al hablarle
Al estmulo cutneo
Defensa al dolor
Flexin anormal
Extensin anormal
Adecuada al hablarle
Al estmulo cutneo
Defensa al dolor
Flexin anormal
Extensin anormal
Adecuada al hablarle
Al estmulo cutneo
Defensa al dolor
Flexin anormal
Extensin anormal
Adecuada al hablarle
Al estmulo cutneo
Defensa al dolor
Flexin anormal
Extensin anormal
1 Sin respuesta Sin respuesta Sin respuesta Sin respuesta

RESPUESTA
VERBAL
Al hablarle o al tacto

5
4
3
2
1
Sonre-arrulla-gorguea
Llora apropiadamente
Grita llanto inadecuado
Quejido- Grue
Sin respuesta
Sonre- habla
Llora - balbucea
Grita llanto inadecuado
Quejido- Grue
Sin respuesta
Oraciones adecuadas
Frases adecuadas
Palabras inadecuadas
Sonidos inespecficos
Sin respuesta
Orientada y conversa
Desorientada-confusa
Palabras inadecuadas
Sonidos inespecficos
Sin respuesta
Esta escala es til para el diagnstico, evolucin y pronstico del paciente.
Tres o menos Fallecen el 100%
Diagnstico: Muerte Cerebral
NOTA: La Escala de coma Glasgow-Morlan P-A, slo mide las respuestas; pero, no la
intensidad del estmulo.

Escala Morlan de grado de TEC y sobrevida en pediatra
Se propone una indita escala de valoracin cuantitativa del TEC en pediatria.
Se utiliza la Escala de Coma Glasgow peditrico, reducida a un tercio del valor total y por
medidas de la funcin cardiorespiratorias. A cada parmetro se le asigna un nmero, alto
para la funcin normal y bajo para la funcion daada.

Escala Champion-Morlan (*) de Grado del TEC
Peditrico y porcentaje de sobrevivencia
Apertura Ocular


Puntaje
4
3
2
1
Respuesta Motriz



6
5
4
3
2
1
Respuesta Verbal
---------------------
* EGB Total de Puntos
5
4
3
2
1
-------------
14 - 15=5
11 - 13=4
8 - 10=3
5 - 7= 2
3 - 4=1
Ritmo Respiratorio
Supratentorio Diencefal
Infratentorio: Mesencef
Infratentorio: Protuber
Infratentorio: Bulbo
4
3
2
1
Expansin Respiratoria
Normal
Retractiva/Ninguna
1
0
Presin Arterial Sistol.
> De 100 Mm Hg
80 A 99
50 A 79
0 A 49
Sin pulso
4
3
2
1
0
Relleno Capilar
Normal
con demora
Ninguno
2
1
0
TOTAL: 1-16









*) Escala Champion H. R. et al. crit,care med, 9 (9):672, 1981, modificada por Dr. Edgar Morales Landeo


MANEJO DEL TEC EN PEDIATRA Y TRATAMIENTO

-Sobre la lesin cerebral primaria slo se puede actuar con medidas preventivas; son las
campaas educativas, que deben ir dirigidas no slo a los nios y los padres, sino al resto
del entorno social.
-En la ETAPA PREHOSPITALARIA debe aplicarse el ABC de la reanimacin
cardiopulmonar con inmovilizacin cervical, evitando la hipoxemia y la hipotensin. Las
reglas de oro de la resucitacin del paciente con TCE son: oxigenacin y ventilacin,
normalizacin del volumen circulante y presin sangunea.
Cuando en la resucitacin inicial se produzca algn signo de herniacin transtentorial o
deterioro neurolgico progresivo no atribuible a causa extracraneal, debe asumirse que se
GRADO DEL TEC % De sobrevivencia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
0
0
1
2
4
8
15
26
42
60
76
87
93
96
98
99
est produciendo hipertensin intracraneal y sta se tratar inmediatamente con
hiperventilacin y manitol, esto ltimo slo si existe una adecuada volemia.
Cuando las circunstancias lo permitan debe trasladarse al paciente a un centro
hospitalario especializado.

-La primera medida del TRATAMIENTO HOSPITALARIO ser asegurar la va area y el
estado hemodinmico. Se reevaluar neurolgicamente, mediante la escala de Glasgow,
patrn respiratorio, tamao de las pupilas y su reaccin a la luz. Si el paciente est
sedado nos guiaremos por la exploracin en el lugar del accidente y en caso de duda se
podr revertir la sedacin para su valoracin.
Se extraer analtica para realizar hemograma, coagulacin, electrolitos en suero,
gasometra y pruebas cruzadas. Se practicar Rx de trax y pelvis en AP con un aparato
porttil a la cabecera del paciente. Slo cuando se consiga estabilidad hemodinmica y
respiratoria, una correcta inmovilizacin del cuello y con canalizacin de va venosa
adecuada (una central o dos perifricas), se trasladar al servicio de Rx para proseguir los
estudios.
En el servicio de Rx se practicar TAC craneal. En el caso de que exista una lesin
ocupante de espacio con un volumen de sangre mayor de 25 ml, sea accesible
quirrgicamente y el paciente est estable, se trasladar al quirfano para su evacuacin.
Debe colocarse un sistema de medicin de presin intracraneal (PIC) despus de
evacuar el hematoma. En caso de que no tenga lesiones subsidiarias de ciruga debe
trasladarse a la UCI y colocar un sistema de medicin de PIC, por el elevado riesgo de
hipertensin intracraneal.
-Al INGRESAR EN UCIP se monitorizar: FC, FR, SatO2 por pulsioximetra, TA, PVC,
PIC, capnografa, diuresis y de forma opcional aunque es recomendable la SjO2. Si el
paciente est inestable hemodinmicamente puede ser til la utilizacin de tcnicas que
permitan valorar el gasto cardiaco mediante un catter de Swan Ganz o un catter
PiCCo.
Los objetivos del tratamiento del TCE grave son:
Mantener la PIC en el rango deseado (20 mmHg)
Adecuada PPC segn la edad del paciente.
FSC de acuerdo a las necesidades metablicas del cerebro (SjO2 55-75%).
El medio interno ms prximo al estado fisiolgico.
MEDIDAS GENERALES para evitar el aumento de la PIC:
1) Evitar la hipoxia: Establecer adecuado soporte ventilatorio y monitorizacin continua
de la Sat O
2
y capnografa para:
pO
2
100 mmHg
pCO
2
entre 35-40 mmHg.
2) Mantenimiento de la PPC: Si precisa drogas inotrpicas se utilizar noradrenalina,
la dopamina y la adrenalina aumentan el consumo cerebral de oxgeno.
PPC 40 mmHg RN
PPC50 mmHg lactantes
PPC60 mmHg adolescentes.
3) Normovolemia con ligera hiperosmolaridad srica: PVC 3-4 mmHg. Deben
utilizarse soluciones isotnicas, como cristaloide se emplear SSF y como coloide puede
emplearse seroalbmina al 5%. No se aconsejan soluciones glucosadas excepto si hay
hipoglucemia. El suero glucosado puede favorecer el edema cerebral al arrastrar agua al
interior de la clula. La hiperglucemia puede agravar las lesiones isqumicas. Debe
mantenerse una hemoglobina mnima de 11gr/dl.
4) Cabeza en posicin neutra y ligeramente elevada (30%): esta medida esta
contraindicada en el shock o si se sospecha inestabilidad de la columna cervical, en este
caso se puede utilizar la postura anti-Trendelemburg. Si se comprueba que no hay
incrementos de la PIC se pueden realizar movimientos en bloque para prevencin de
escaras.
5) Analgesia y sedacin: El dolor, agitacin, inadaptacin al respirador... incrementan
la PIC por lo que la sedacin-analgesia es fundamental en el manejo de estos pacientes.
Como analgesia se recomienda el fentanilo o cloruro mrfico y como sedacin el
midazolam, todos ellos en perfusin continua. Algunos pacientes pueden necesitar dosis
suplementarias ante cualquier maniobra estresante como: aspiracin de secreciones,
curas, realizacin de Rx... .
6) Anticonvulsivos profilcticos: Se recomienda el uso de anticonvulsivos de forma
profilctica durante la primera semana, debido a la mayor frecuencia de convulsiones
precoces respecto a los adultos. No se debe mantener el tratamiento mas all de 1 a
2 semanas excepto si se han producido crisis.
7) Control de la temperatura: La fiebre puede llegar a producir HTIC refractaria, por
ello debe de tratarse inmediatamente mediante MFA y/o antitrmicos, administrados
lentamente para evitar la hipotensin.
8) Evitar hiperglucemias y alteraciones metablicas: La hiperglucemia est asociada
con un peor pronstico, la hiponatremia y la hipoproteinemia pueden agravar el edema
cerebral.
Si la PIC es mayor de 20 mmHg se practicarn MEDIDAS DE PRIMER NIVEL:
1) Evacuacin de lesiones subsidiarias de ciruga, si no se ha realizado
2) Relajacin muscular: se recomienda el vecuronio porque produce menor alteracin
hemodinmica.
3) Evacuacin de LCR si es portador de catter intraventricular: se abrir el drenaje
ventricular hasta que drene entre 5-10 ml (no ms de 20ml/h en los adolescentes)o
descienda la PIC a valores normales. Nunca dejar abierto de forma permanente.
4) Administracin de Manitol, reponiendo el exceso de diuresis con SSF durante una
o dos horas posteriores. Debe de ser una medida de eleccin en pacientes con HTIC con
flujo sanguneo cerebral normal (SjO2

55-70%) o reducido (SjO2 55%). Cuanto ms
rpido se administre, el descenso de la PIC es ms precoz, pero de menor duracin.
Actualmente se desaconseja la asociacin con furosemida.
5) Administracin de suero salino hipertnico: Es preferible al manitol en los nios
con natremia menor de 135 mEq/l o con inestabilidad hemodinmica, por lo que puede
ser muy til en el paciente politraumatizado.
6) Hiperventilacin moderada (pCO
2
30-35 mmHg) con control de Sjo2. Esta
contraindicada si la SjO
2
es igual o inferior al 60% o si existen zonas de infarto cerebral.
La hiperventilacin disminuye la PIC al producir vasoconstriccin cerebral y disminuir por
ello el flujo sanguneo cerebral por eso tambin puede producir o agravar la isquemia.
Slo debe de emplearse de forma puntual y con monitorizacin de SjO
2
en aquellos
pacientes que no hayan respondido a las anteriores medidas.
Cuando la HTIC no responde a las medidas de primer nivel deben de asociarse
otras medidas que se denominan MEDIDAS DE SEGUNDO NIVEL:
1) Coma barbitrico: Produce un descenso de los requerimientos metablicos
cerebrales, al disminuir el FSC y la PIC. Los efectos adversos son: hipotensin, depresin
miocrdica y descenso de la inmunidad que favorece la aparicin de infecciones. Los ms
usados son el Pentobarbital y el Tiopental. La retirada debe de ser progresiva y cuando la
PIC sea inferior a 20mmHg durante 48h.
2) Hipotermia: En la actualidad parece que podra ser til la hipotermia moderada (32)
conseguida a travs del enfriamiento con catteres intravasculares, en pacientes con
HTIC refractaria a medidas de primer nivel. Es muy importante que el recalentamiento sea
gradual.
3) Hiperventilacin profunda (pCO
2
25 mmHg): slo estara indicada de forma
transitoria ante la sospecha de herniacin cerebral.
4) Craniectoma descompresiva: Estara indicada en TCE graves en nios con HTIC
refractaria y edema cerebral difuso, y se piense que puedan ser recuperables
neurolgicamente, generalmente en las primeras 48h del trauma.

Procedimientos Especiales
RAYOS X
A todos los pacientes con TEC moderado o grave se indicar RX de craneo, AP y
lateral derecho izquierdo. En casos de TEC leve, si lo considera el neurocirujano.
Incidencia Towne, en caso de TEC occipital.
RX tangencial, en caso de hundimiento craneal o fractura conminuta. (Prefiera
placa grano fino).
RX de torax, en los casos de TEC moderado o grave.
RX lateral de columna cervical en los casos sospechosos de hiperflexo extensin
cervical traumtica.
TAC Cerebral con ventana sea, sin contraste.
En los casos de TEC leve, si lo considera el neurocirujano.
En los casos de TEC moderado o grave es un examen preferente.
En menores de 7 aos y en los agitados psicomotrices se solicitar la concurrencia
del anestesilogo para realizar la tomografa.
MRI Cerebral, con o sin contraste.
Indicado muy excepcionalmente, para investigar otras patologas que no tengan
relacion al TEC.
Ecografa Transfontanelar Sectorial
En algunos menores de 1 ao de edad, sospechosos de hematoma subdural
frontal.
Ecografa Transpterional
Uso escepcional en los casos de hematoma yuxtadural fronto parietal investigando
el ecopulso del III ventrculo.
Angiografa Carotidea
Indicacin excepcional, cuando no se cuenta con el tomgrafo, para los casos de
TEC grave. Sirve para diagnosticar los he-matomas yuxtadurales que producen
ausencia o silencio vascular y/o desplazamiento vascular cerebral.
vascular y/o desplazamiento vascular cerebral.
Puncin Lumbar
Contraindicado en todo tipo de TEC.
Exmenes de Laboratorio Clnico
A los pacientes que tengan indicacin operatoria o a los que considere el
neurocirujano.
Especialmente hemoglobina y hematocrito.
Riesgo Quirrgico
Realizado por el clnico pediatra.
Excepcionalmente, solicitar la evaluacin del cardilogo con EKG.
Evaluacin de Otros Especialistas
Todo politraumatizado, adems de la evaluacin por el cirujano pediatra
(descartar hemorragia oculta, o trauma abdominal cerrado), tiene la posibilidad
de requerir la evaluacin del traumatlogo (por sospecha o evidencias de fractura
no craneal), oftalmlogo (por infeccin o lesin directa ocular o hipertensin ocular
mayor de 10 22 mm Hg), urlogo (sospecha o evidencia de lesin del aparato
urinario), cirujano plstico (en severas lesiones cutneas preferentemente
faciales), intensivista (en casos de glasgow menores de 8 y en los TEC grave),
cardilogo (encasos de TEC asociado a cardiopatas congnitas o adquiridas,
arritmias, hipertensin arterial, soplos cardacos, etc), neumlogo (en casos de
neumopatas, atelec-tasias, EPOC, asma, etc), cirujano trax cardiovascular (en
casos de neumotrax, hemotrax, cuerpo extrao etc.), neuro-cirujano (cuando se
sospecha de TEC o TVM). Y de otros especialistas que se consideren necesarios,
para cada caso.

TERAPIA ESPECFICA PARA LACTANTES, PREESCOLARES Y ESCOLARES CON
TEC
+ Vas areas: Garantizar adecuada y libre ventilacin. Use tubo de mayo si es necesario.
Se recomienda oxigenacin con mscara venturi o carpa a un promedio de 3 a 5 lt/m.
En caso de puntaje glasgow de siete o menos, colocar de inmediato tubo endo traqueal.
Se agrega ventilacin mecnica volumtrica, si la saturacin de oxgeno arterial est
debajo de 80%.
Es ideal la posicin corporal lateral para evitar la neumonia aspirativa posvmito
(sndrome de Mendelhson).
La actitud inicial a tomar ante todo nio politraumatizado es proporcionar o
mantener una va area permeable que posibilite una ventilacin eficaz sin
empeorar para ello el pronstico de una eventual lesin medular.
La obstruccin de la va area es la principal causa de mortalidad evitable en el nio
politraumatizado. La obstruccinpuede ser completa o parcial. Si es completa, es silente y
ocasiona apnea y parada respiratoria; por el contrario, si es parcial, el paciente se
presenta con estridor, disnea, disfona, afona o retraccin intercostal. Para realizar una
estabilizacin rpida y eficaz de la va area conviene tener presentes las peculiaridades
anatmicas de la misma en el paciente peditrico (tabla 1) y la dificultad que la sospecha
de traumatismo crneo-cervical aade a las maniobras de estabilizacin (Tabla II).


TABLA I. CARACTERSTICAS ANATMICAS DE LA VA AREA PEDITRICA
Lengua ms grande
Amgdalas y adenoides hipertrficas
Faringe, laringe y trquea ms ceflicas
Laringe ms estrecha, en posicin ms ceflica, anterior y con ngulo ms agudo,
dificultando la laringoscopia
En neonatos y lactantes jvenes, epiglotis ms larga y en forma de U ms flexible y
angulada en direccin a la glotis con repliegue glosoepigltico menos marcado. Es
recomendable levantarla durante la laringoscopia utilizando pala recta (Miller)
Trquea estrecha y corta: mayor riesgo de extubacin o intubacin bronquial selectiva
En menores de 8 aos la zona ms estrecha es subgltica a nivel del cartlago cricoides,
circunstancia a tener en cuenta cuando se emplean tubos endotraqueales provistos de
baln de neumotaponamiento
Occipucio prominente. Columna cervical ms mvil

TABLA II. LESIONES QUE DIFICULTAN LAS MANIOBRAS DE ESTABILIZACIN DE LA
VA AREA EN EL CONTEXTO DEL POLITRAUMATISMO PEDITRICO
Lesin Problemas en el manejo de la va area
Traumatismos nasales con hemorragia Dificulta la laringoscopia
Riesgo de broncoaspiracin
Traumatismos de cndilos mandibulares Limitacin de la apertura bucal
Fracturas mandibulares anteriores
bilaterales y LeFort III
Obstruccin farngea por desplazamiento
de estructuras
Laringoscopia dificultosa
Lesiones de cartlagos tiroides y cricoides Obstruccin de la va area que empeora
con la intubacin y la ventilacin con
presin positiva
Lesiones trmicas y lesiones por
inhalacin de humo
Edema de la mucosa que obstruye la va
area
Laringoscopia difcil
Sospecha de traumatismo raquimedular
cervical
Inmovilizacin cervical sin extensin del
cuello entorpece la estabilizacin de la
va area

MTODOS CONVENCIONALES DE ESTABILIZACIN DE LA VA AREA
-Posicionamiento de la cabeza con control cervical y apertura inicial de la va area:
En los nios menores de 8 aos colocados en decbito supino sobre un plano rgido
horizontal (suelo o camilla), la prominencia del occipucio condiciona una actitud del cuello
en flexin tanto mayor cuanto menor sea la edad del paciente. Dicha tendencia debe ser
evitada desde el primer momento colocando el cuello (siempre que no exista resisencia.-
-Extraccin de cuerpos extraos y aspiracin: Tras la apertura de la va area
conviene determinar si el paciente respira de forma espontnea y retirar seguida-
-Colocacin de la cnula orofarngea En el paciente inconsciente con reflejos farngeos
y larngeos ausentes, una cnula orofarngea de tamao adecuado correctamente
colocada permite separar el dorso y base de la lengua de la pared posterior de la faringe
as como contrarrestar la obstruccin al flujo areo provocada por los labios y la lengua.
Su uso correcto restablece la continuidad de la va area. Por el contrario, en pacientes
parcial o totalmente conscientes resultan mal toleradas y su uso puede desencadenar el
vmito con riesgo de broncoaspiracin o espasmo larngeo. Por tanto, slo deben ser
utilizadas en pacientes inconscientes
La longitud adecuada de la cnula orofarngea es la que coincide con la distancia
existente entre los incisivos centrales superiores y el ngulo de la mandbula . En el caso
del lactante, la colocacin de la cnula orofarngea se realiza ayudndonos generalmente
de la pala del laringoscopio o un depresor lingual e introduciendo la cnula con la
concavidad orientada hacia el dorso de la lengua hasta que el extremo proximal contacte
con los dientes.
En el resto de nios se introduce con la concavidad orientada cranealmente hasta que la
punta de la cnula toca el paladar blando, momento en el que se rota 180 y se desliza
detrs de la lengua hasta su posicin definitiva.
-Ventilacin con bolsa y mascarilla: En los pacientes que permanecen en apnea tras la
aperturade la va area debemos iniciar la ventilacin con mascarilla facial acoplada a
bolsa autoinflable con reservorio conectado a una fuente de oxgeno de alto flujo.
Existen mascarillas redondas y triangulares de diferentes tamaos, siendo preferibles las
mascarillas redondas para ventilar a lactantes debido a la forma de su cara. El tamao
adecuado de mascarilla ser aquel que abarque la boca y nariz del paciente sin
sobrepasar el mentn y sin comprimir los globos oculares.
-La intubacin orotraqueal mediante laringoscopia directa En el paciente
politraumatizado inconsciente y apneico, la intubacin traqueal durante la fase de
valoracin inicial permite mantener permeable la va area, ventilarla selectivamente,
aplicar presin positiva al final de la espiracin, aspirar secreciones y aislarla de la va
digestiva evitando la distensin gstrica y el riesgo de broncoaspiracin.
Asimismo, en pacientes con respiracin espontnea y signos actuales o previsibles de
insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinmica o disminucin del nivel de
conciencia (escala de coma de Glasgow menor de 9 puntos), la intubacin traqueal puede
ser decidida electivamente durante la fase de estabilizacin previa al transporte
TABLA III. INDICACIONES GENERALES DE INTUBACIN EN EL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO

A. Obstruccin
Cuerpo extrao no accesible
Traumatismo facial, larngeo o traqueobronquial
Va area no mantenida





B) Insuficiencia respiratoria
Taquipnea o bradipnea intensas
Dificultad respiratoria progresiva
Contusin pulmonar
Neumotrax a tensin
Hemotrax masivo
Trax inestable
Asfixia traumtica
Sndrome de distrs respiratorio agudo
(SDRA)
Rotura diafragmtica
C. Insuficiencia circulatoria Shock refractario

D. Depresin neurolgica
Escala de coma de Glasgow menor de 9 puntos
Descenso brusco del nivel de conciencia.
+Saturacin de oxgeno: Utilizar sistema de oximetra transcutnea digital, o dosaje de
sangre arterial (AGA) con los preza pack., para todo paciente de TEC grave
+Va endovenosa perifrica y centra: Todo paciente con TEC moderado o grave, tendr
una va endovenosa perifrica. En caso de neonatos o lactantes se recomienda
microgotero y/o bomba de infusin. A los casos muy graves, se instalarn en la UCIP
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos una va central para medir PVC, perfundir
expansores plasmticos, dopamina o realizar alimentacion parenteral con participacin de
la USNA- Unidad de Soporte Nutricional.
+Frecuencia cardaca
EDAD 2% 98%
F.C.
media/minuto
< de 1 da 93 154 123
1-2 dias 91 159 123
3-6<< 91 166 129
1-3 sem. 107 182 148
1-2 meses 121 179 149
3-5<< 106 186 141
6-11<< 109 169 134
1-2 aos 89 151 119
3-4<< 73 137 108
5-7<< 65 133 100
8-11 62 130 91
12-15 60 119 85

+Bradicardia: Frecuente en el TEC con lesin dienceflica final, mortalidad 40%.
+Taquicardia: Frecuente en el TEC con lesin bulbar de ncleos prximos al obex
A lo anterior se suma una correcta analgesia y control de las convulsiones, pues el dolor y
las convulsiones son dos factores potenciadores de la HIC.
La utilidad de los corticoides sigue siendo controvertida. En caso de HIC restringir lquidos
manteniendo una osmolaridad plasmtica entre 300-330 mOsm/L sin deshidratacin
clnica (deshidratacin euvolmica). Si hay HIC usar manitol, furosemida y/o suero salino
hipertnico para disminuir la PIC, recurriendo a la hiperventilacin slo con carcter
puntual y controlado (pCO2 entre 25-30 mm de Hg) si es preciso. En caso de que no
consigamos control de la PIC estara indicado el drenaje ventricular y el uso de
barbitricos (tiopental), si es preciso en perfusin continua. Se ha demostrado til la
monitorizacin electroencefalogrfica de los traumatismos craneoenceflicos severos para
la deteccin precoz de crisis y mejor tratamiento de las mismas. Existen datos de que la
hipotermia moderada (T superficial 32-34 C) puede limitar la lesin cerebral secundaria,
por lo que podramos beneficiarnos de su uso. Las nuevas lneas de actuacin van
dirigidas hacia el concepto de neuroproteccin.
Se debe considerar el tratamiento quirrgico en caso de: fractura con depresin de
los huesos del crneo, fractura sea abierta, hematoma epidural o hematoma subdural.
En ocasiones se valorar la posibilidad de acceder a algn hematoma parenquimatoso. Y
est recobrando su auge la craniotoma descomprensiva como medida de control de la
HIC en el swelling cerebral postraumtico resistente al tratamiento.
El enfoque del paciente peditrico con TCE, independientemente de la severidad,
debe ser juicioso y esmerado, apropiado a las condiciones de cada paciente teniendo
presente las devastadoras consecuencias que un manejo inadecuado puede acarrear en
un cerebro an en desarrollo.
COMPLICACIONES
SHOCK
DAO NEUROLOGICO
DISCAPACIDAD FISICA
HIC
MUERTE

PREVENCION (PRIMARIA, PREVENCION Y PROMOCION DE LA SALUD)
Nuestra actuacin debe ir encaminada a informar e identificar riesgos. Los consejos no
deben ser coactivos ni sobreprotectores para no inhibir las necesidades naturales de
exploracin y conocimiento del nio.
DE 0 A 6 MESES
1 Seguridad en la cuna
La cuna debe estar homologada. Las barras deben estar separadas menos de 5cm para
impedir que el nio meta la cabeza entre ellas. La pintura y barniz no deben ser txicos;
los cantos y los tornillos no deben ser salientes. Se protegern los laterales.
El colchn debe ser firme y debe estar separado de los barrotes de la cuna menos de 1
cm. No se debe utilizar almohada. La sbana bajera de la cuna debe estar bien estirada,
sin arrugas. La ropa superior no debe oprimir el cuerpo del beb.
No se deben dejar peluches o muecos grandes en el interior de la cuna. Tampoco
deben dejarse nunca bolsas de plstico.
El nio siempre dormir en su cuna o cuco, nunca en la cama de un adulto.
2. Seguridad con la ropa
La ropa del beb debe ser holgada, cmoda, adecuada al tamao del nio, de forma que
le permita moverse libremente. Se recomienda que sea de fibras naturales, sobre todo la
ropa interior (algodn, hilo) para evitar que suelte pelo o pelusa. Hay que evitar los
adornos que puedan desprenderse.
Los lazos, imperdibles, cadenas, cintas y cordones son elementos que pueden atrapar y
asfixiar al nio.
3. Seguridad en el bao
Se realizar en una baera apropiada para bebes. Antes de iniciar el bao hay que
disponer todo lo necesario para no tener que desplazarse. El agua debe tener una
temperatura cercana a los 36 C, lo cual debe comprobarse siempre antes de introducir al
nio. Es recomendable abrir primero el agua fra para despus ajustar la temperatura con
el agua caliente. El nivel del agua no ser superior a 10-15 cm.
No debe haber cerca de la baera aparatos elctricos (estufas, calefactores) para evitar
electrocuciones anteuna eventual cada.
4. Seguridad con los juguetes
Los juguetes deben estar homologados, as se aseguran las normas en cuanto a
materiales, formas y consistencia. Deben tener un adecuado tamao, deben ser
fcilmente lavables y si se rompen deben desecharse.
Cuando el juguete tenga cordn (juguete musical), ser inferior a 30cm para evitar
estrangulamientos.
5. Seguridad con los alimentos
No se deben tomar alimentos calientes con el nio cerca o en brazos, por el peligro de
derramamiento.
No se debe calentar el bibern en el microondas ya que puede producirse un
calentamiento irregular del lquido y del recipiente con el consiguiente riesgo de
quemaduras.
La madre no debe dar el pecho al beb acostada en la cama por el riesgo de asfixia en
el caso de quedarse dormida.
6. Seguridad en el automvil
Los nios nunca deben ir en los brazos del adulto cuando viajan en automvil, aunque el
trayecto sea corto.
Deben utilizarse dispositivos de seguridad homologados que se elegirn en funcin del
peso y la edad del nio. Al instalar el sistema de seguridad se realizar siguiendo las
instrucciones del fabricante.
De 0-10kg (0-9 meses):
Existen cucos para recin nacidos. Son totalmente rgidos y van provistos de un cinturn-
faja central
antiproyeccin. Se colocan en el asiento trasero y en posicin transversal. Se sujetan con
los cinturones del vehculo o con cinturones suplementarios que se venden con el cuco.
Existe un arns de seguridad para el capazo. Es una estructura que sirve para anclar al
automvil el capazo del cochecito de paseo. Por ltimo se puede usar la silla-cesta de
seguridad. Se puede colocar tanto en asiento delantero (salvo que el automvil disponga
de air-bag) como en el trasero pero siempre en posicin contraria al sentido de la marcha.


NIOS DE 6 A 12 MESES
Mantener los consejos de la etapa anterior.
El nio en esta edad comienza a explorar su entorno. Intentar coger todo lo que tenga a
su alcance y llevrselo a la boca.
1. En la cocina
Se evitar que el nio permanezca en la cocina.
Quemaduras. Pueden ocurrir por salpicaduras o derramamiento de lquidos calientes
cuando se manipulan.La puerta del horno, cuando est funcionando, puede quemar
.Puede suceder que el nio tire de un mantel y se derramen lquidos calientes como sopa
o aceite.
Cadas y traumatismos. Las sillas o tronas para darles de comer deben ser estables;
se deben colocar sujeciones tanto en vertical como en horizontal para evitar
deslizamientos. No se deben dejar objetos cortantes encima de las mesas.
2. En el bao
Quemaduras. Los grifos de agua caliente de fcil acceso (bidet) estarn protegidos. No
se debe dejar solo al nio en el bao con un hermano. Los aparatos elctricos como
calefactores, estufas y radios se alejarn de la zona de bao por una posible cada al
agua. Los cables no estarn sueltos o con empalmes y los enchufes deben estar
protegidos.
Cadas y traumatismos. El nio no debe permanecer solo en esta estancia. Los
cajones estarn cerrados con sistemas seguros. En los muebles del cuarto de bao hay
objetos de pequeo tamao y cortantes (cuchillas, pinzas...) que puede manipular o
tragar. Los muebles o estanteras estarn firmes para que el nio al sujetarse no pueda
volcarlas. El suelo no ha de estar resbaladizo ni con obstculos. Las alfombras en el bao
y en la baera tendrn superficie antideslizante. La tapa del inodoro puede ser causa de
lesiones al caer bruscamente sobre los dedos.
3. En otras estancias de la casa
Quemaduras. No permitir que el nio se acerque a la chimenea, al radiador o a la estufa;
en ellos deben instalarse elementos de proteccin. No se deben dejar cables sueltos ni
con empalmes. Tambin hay que evitar alargaderas al alcance del nio. Los enchufes
deben estar protegidos. No se deben poner en funcionamiento electrodomsticos cerca
de un nio; tambin hay que evitar usar en su presencia aparatos elctricos (estufa,
plancha). Los ceniceros y las colillas no deben estar a su alcance.
Cadas y traumatismos. Nunca se debe dejar al nio en superficies altas (mesas, sillas,
camas...) sin la debida sujecin. Se recomienda cerrar el paso a las escaleras mediante
barandillas. Los muebles cercanos a los nios deben estar libres de objetos decorativos
que puedan tirar. Las esquinas de los muebles se protegern con cantoneras. Los
cajones dispondrn de topes para que no pueda abrirlos y evitar que coja objetos que le
puedan lesionar. El andador no se recomienda porque le proporciona estabilidad,
habilidad y velocidad que pueden favorecer situaciones de riesgo. El equipamiento infantil
como sillita, parque infantil y trona estarn homologados y en buen estado, sin tornillos
sueltos o zonas rotas.
4. Seguridad vial
Siempre se colocarn los cinturones de seguridad de las sillas de paseo en posicin
vertical y horizontal.
La silla de paseo o el coche no se cargarn en exceso; para colocar objetos slo se
utilizar la bandeja o bolsa que proporciona el fabricante para evitar que vuelquen.
En la espera de un paso peatonal nunca hay que dejar que sobresalga la silla fuera de la
acera. Utilizar los frenos de la silla cuando el nio est dentro.
5. Seguridad en el automvil
Seguir las mismas recomendaciones de la etapa anterior.
NIOS DE 12 A 24 MESES
Mantener los consejos de la etapa anterior.
En esta etapa el nio comienza a caminar, trepar, imitar e investigar aumentando el riesgo
de accidentes.
1. En la cocina
Quemaduras. Se evitar que el nio permanezca en la cocina, especialmente cuando se
est cocinando, ya que es el lugar ms peligroso para los nios pequeos. Los fogones
de la cocina deben tener una superficie plana en su permetro para evitar que el nio
llegue a la zona caliente y permitir el manejo de los recipientes con seguridad. Los
mangos de las sartenes y cazuelas no deben sobresalir de la encimera. La puerta del
horno ser de material no conductor de calor y, si ello no fuera posible, se evitar la
presencia del nio durante su funcionamiento. Hay que impedir la manipulacin de llaves
de gas y de los enchufes.
Intoxicaciones. Los recipientes de los productos de limpieza, higiene, insecticidas y
fertilizantes domsticos deben ser los originales. No se deben dejar a la vista del nio y se
guardarn en un lugar elevado. Hay que tener especial precaucin cuando se estn
utilizando, el envase est abierto y el nio se encuentre cerca.
Cadas y traumatismos. Los nios no se deben subir a la mesa o encimera, aunque
muestren agilidad. Los utensilios de cocinar (cuchillos, tijeras, ralladores...) y
electrodomsticos (batidora, picadora...) permanecern fuera del alcance de los nios, en
cajones cerrados o en lugares elevados.

2. En el bao
Quemaduras. Hay que tener precaucin con los grifos de agua caliente accesibles
porque pueden abrirlos o quemarse al contactar con ellos. Para evitarlo existen
termostatos individuales en los grifos. No se debe calentar la ropa sobre estufas
encendidas. Los pequeos objetos elctricos (secadores, rizadores de pelo) se deben
guardar despus de su uso y no se deben dejar al alcance del nio.
Cadas y heridas. El suelo debe estar seco y limpio, libre de productos que faciliten la
cada. Si hay alfombras, deben estar bien sujetas al suelo. No se debe dejar solo al beb
aunque se mantenga sentado ya que puede perder el equilibrio.
3. En otras estancias de la casa
Cadas y traumatismos. Para prevenir las cadas de grandes alturas como ventanas,
terrazas y balcones es recomendable instalar rejas y barandillas. Los barrotes deben estar
separados entre s como mximo 10cm y han de ser verticales, ya que los horizontales
pueden ser utilizados como peldaos. Adems es aconsejable revestir las barandillas con
una red de plstico y elevar su altura con un suplemento. Las puertas de las ventanas y
de los balcones deben tener mecanismos de seguridad (cordones, barras) que limiten su
apertura.
Las escaleras deben tener pasamanos y peldaos de material antideslizante. Se
colocarn barandillas en las camas y literas. Las puertas de cristal estarn bien
sealizadas. Hay que prestar especial atencin a muebles, sillas, taburetes o macetas
cerca de las ventanas abiertas ya que el nio puede trepar.
Intoxicaciones. Los adultos no deben tomar medicamentos delante de los nios para
evitar ser imitados. A los medicamentos se les debe llamar por su verdadero nombre,
nunca se les nombrar como golosinas o caramelos. No se deben acumular
medicamentos y hay que mirar las fechas de caducidad. Hay que tener especial
precaucin cuando se est utilizando el medicamento y se deja a la vista del nio en la
mesita, el bolso o en la nevera. Siempre deben guardarse en un lugar elevado y cerrado.
No hay que confiarse si un nio ha rechazado un medicamento, en ausencia del adulto
puede ingerir lo que ha rechazado. Las bebidas alcohlicas deben guardarse bajo llave y
hay que tener cuidado si tras las comidas quedan restos de ellas en la mesa. Los
productos de belleza y limpieza se deben conservar en su envase original y en lugares
inaccesibles para el nio. Tambin hay que tener precaucin con los productos utilizados
en la prctica de aficiones (pinturas, pegamentos, revelado de fotografa...) ya que
muchos de ellos son txicos. Siempre hay que tener a mano el telfono del Centro
Nacional de Toxicologa (91 562 04 20).
Atragantamientos. Los objetos pequeos (botones, pilas, canicas, frutos secos,
legumbres, caramelos, fragmentos de juguetes, imperdibles, tapones de bolgrafos,
gominolas...) pueden ser tragados, aspirados o introducidos en un orificio natural con
graves consecuencias. No se deben dar globos o bolsas por el riesgo de obstruccin de la
va respiratoria. Hay que evitar que juegue, corra, ra, llore o hable con comida en la boca.
Hay que ensearle que no se ponga objetos en la boca.
Ahogamiento por inmersin. Hay que mantener la tapa del inodoro siempre bajada. Los
cubos de agua hay que vaciarlos despus de ser utilizados. Las viviendas que dispongan
de piscinas deben de tener seguridad en dicho recinto mediante vallado de todo el
permetro y las puertas de acceso cerradas. El nio permanecer dentro del agua siempre
con un adulto aunque lleve sistema de flotacin. Cuando la piscina no se utilice se tapar
con una lona. No dejar juguetes dentro del agua, el nio puede intentar cogerlos en un
descuido. Los sistemas de flotacin deben estar en buen estado y estar homologados.
Las acequias, pozos y lugares de bao peligrosos deben estar suficientemente cerrados y
vigilados.
Mordedura de animal. No es aconsejable que los nios pequeos jueguen con perros y
gatos domsticos aunque parezcan dciles. Hay que evitar dejarlos solos con los
animales.
4. Seguridad en el automvil De 9-18kg (9meses-3 aos):
.Pueden ir en la silla en sentido contrario a la marcha del vehculo acoplndose al propio
cinturn del automvil que puede situarse tanto en el asiento delantero (excepto cuando
hay air-bag) como en el trasero. Tambin pueden ir en la silla para el asiento trasero en el
sentido de la marcha. Se sujeta con el cinturn de dos puntos del vehculo o uno similar
que trae la propia silla como complemento.
Los cristales y las puertas del automvil deben estar cerradas con dispositivo de
seguridad. Se bajarn del coche por la puerta cercana a la acera.
NIOS DE 2 A 6 AOS
Mantener los consejos de la etapa anterior.
En esta etapa la mayora de los accidentes se producen por falta de vigilancia de los
cuidadores. El nio experimenta un gran desarrollo motriz, corre con gran rapidez e ignora
el peligro. Hay que vigilar al nio, mostrarle los diferentes peligros y ensearle con el
ejemplo.
Intoxicaciones. Las intoxicaciones accidentales se producen en muchos casos por
frmacos. stos pueden estar accesibles cuando son utilizados con gran frecuencia por
los adultos (tratamientos crnicos...) y, adems, muchos ofrecen un aspecto que les
asemeja a las golosinas. Si el nio ingiere accidentalmente un frmaco se debe guardar el
envase e intentar cuantificar la cantidad ingerida para facilitar estos datos a los servicios
de urgencias o al Centro Nacional de Toxicologa (telfono 91 562 04 20). Deben
limpiarse y vaciarse los cubos donde se han vertido productos de limpieza despus de ser
utilizados. Las pinturas de los juguetes no deben ser txicas. No se deben utilizar
plaguicidas en lugares accesibles por la posibilidad de inhalacin y contacto drmico. Hay
que leer en todos los casos las recomendaciones de uso del fabricante y las advertencias
de peligrosidad. No se deben tener plantas cuyas hojas o flores sean txicas si son
ingeridas. La intoxicacin por monxido de carbono puede evitarse si se cumplen las
normas en cuanto a ventilacin y revisiones de las instalaciones de gas de la cocina,
calentadores y estufas.
Quemaduras. Adems de las precauciones antes citadas hay que prestar atencin al
manejo de cerillas, colillas, mecheros, lquidos inflamables, manipulacin de fuentes de
calor, equipos de calefaccin y sistemas elctricos en mal estado. No se deben
sobrecargar los enchufes. Se deben apagar siempre las brasas de la chimenea y de la
barbacoa. Hay que vigilar al nio mientras se est planchando y cuando se ha utilizado un
electrodomstico que se mantenga caliente.
Traumatismos y heridas. Hay que impedir que el nio salte en la cama o en el sof. No
se deben dejar juguetes peligrosos a su alcance (dardos, flechas) en los hogares donde
haya adolescentes; el juego con ellos siempre debe ser supervisado por un adulto. Si en
el hogar existen equipos gimnsticos, stos deben estar protegidos para impedir que el
nio los pueda manipular. La zona de juego en los parques debe ser de tierra. Los
toboganes, columpios, balancinesdeben reunir condiciones de seguridad en los
materiales con los que estn construidos y en su diseo. Hay que prestar atencin a
desmontes y zanjas abiertas en lugares transitados por nios. Por la calle el nio tiene
que ir cogido de la mano y siempre bajo vigilancia. El triciclo, la bicicleta y los patines se
deben utilizar en lugares adecuados y se debe proteger al nio con cascos y protectores
en muecas, codos y rodillas. Hay que vigilar la utilizacin de objetos cortantes o
punzantes.
Seguridad en las piscinas y zonas de bao. Hay que conocer la profundidad de estos
lugares y mantener la vigilancia cuando el nio est en la orilla y cuando est dentro del
agua. Hay que intentar que aprenda a nadar lo antes posible.
Seguridad en el automvil. De 15-25kg (3-6 aos): los dispositivos de retencin se
acoplan a los cinturones de seguridad del vehculo utilizando un ajustador que adapte el
cinturn a la altura del hombro del nio.
Pueden utilizarse sillas, que constan de una pieza nica no desmontable, o cojines
elevadores con respaldo, el cual puede desmontarse.
Seguridad vial. Se deben ensear normas de seguridad vial. Los adultos no deben
infringirlas, ya que ello supone una incoherencia educativa para el nio. Las salidas por la
calle pueden constituir una clase prctica. Los juegos deben practicarse en parques o
zonas adecuadas, no en la calle o en la acera por el peligro que supone para el nio y
para las personas mayores. Cuando el nio camine por la acera debe hacerlo apartado
del bordillo y hay que tener precaucin cuando atraviese entradas para coches y garajes.
Seguridad en el ascensor. Los nios se situarn alejados de las puertas impidiendo que
introduzcan lasmanos en los huecos. Nunca se permitir que el nio suba slo en un
ascensor.

NIOS DE 6 AOS EN ADELANTE
En este periodo el nio tiende a ser atrevido y aventurero. Adems puede estar
ausente del hogar durante largos periodos de tiempo. Como en esta edad el nio ya
razona, le podemos aconsejar y dar explicaciones. Dado que su inquietud es mayor
que su capacidad y su desarrollo motor, conviene mantener las recomendaciones
anteriores y se prestar atencin especial a:
Quemaduras. Hay que ensearle los peligros en el manejo de lquidos inflamables,
atomizadores (spray), petardos, hogueras Tambin hay que ensearle las precauciones
en la cocina con el manejo de alimentos calientes y el uso de pequeos
electrodomsticos. Se deben aprovechar los pequeos accidentes para advertirles de los
peligros. Se debe disponer del telfono de los bomberos.
Traumatismos y heridas. En la prctica de deportes y juegos con patines,
bicicletasse deben tomar medidas de proteccin como cascos, rodilleras, muequeras,
espinillerasSiempre deben practicarse en lugares adecuados, evitndose las calzadas,
zonas con desnivel, ruinas o presencia de transformadores elctricos. Las armas de fuego
(escopetas de caza, armas de aire comprimido) se deben guardar de forma adecuada;
siempre bajo llave, descargadas y con la municin almacenada en un lugar distinto. Hay
que sensibilizar a los nios sobre la peligrosidad de las armas. Debemos advertirles de los
peligros de acercarse a animales desconocidos. Hay que ensearles que no deben
aceptar golosinas ni regalos de personas desconocidas; ni tampoco subir a su vehculo o
abrirles la puerta. Debemos ensearles normas preventivas en las zonas de bao, como
conocer su profundidad y el riesgo de lanzarse de cabeza en la piscina, ros o pantanos.
En estos lugares deben estar bajo vigilancia sobre todo si no saben nadar. Los nios no
deben utilizar el ascensor solos; en las casas con instalaciones antiguas hay que cuidar la
proteccin de los huecos as como impedir que jueguen con las puertas. En las
excursiones al campo debemos orientar al nio sobre picaduras con riesgo de
envenenamiento como las de araas, reptiles Para evitarlas se recomienda usar
calzado duro as como calcetines y pantalones que cubran las piernas. No deben
introducir la mano bajo las piedras, ni entre matorrales o leeras.
Intoxicaciones. Hay que advertirles de las consecuencias del consumo de alcohol,
tabaco y otras drogas. En los jardines o en el campo hay que tener precaucin de no dejar
a su alcance abonos, insecticidas y herbicidas ya que pueden ser muy txicos para la piel
o mucosas.
Seguridad vial. Hay que aconsejarles que no se suban a una moto o bicicleta como
acompaantes si no es con un adulto. Debemos ensearles como deben viajar en
autobs y cuando deben bajarse de l. Hay que comprobar si cumplen las normas de los
peatones.
Seguridad en el automvil. De 22-36kg (6-12 aos): Los dispositivos de retencin se
acoplan a los cinturones del propio vehculo. Son vlidos para los nios hasta los 12 aos
y para adultos que no superen el 1,50 m de estatura. Son cojines elevadores que colocan
al nio a la altura suficiente para utilizar el cinturn del vehculo. Existen ajustadores de
altura de la cinta que permiten acoplar los cinturones traseros a la altura del hombro.
Tambin existen cinturones especiales similares a un arns de competicin.
ADOLOSCENTES
Es la etapa de la bsqueda del yo y se acrecienta el afn de autonoma. Los
adolescentes creen saberlo todo, la aventura y el riesgo les seduce. Por todo ello
pueden iniciar comportamientos peligrosos.
Adems de las medidas preventivas anteriores hay que resaltar:
Quemaduras. El manejo de elementos domsticos como gas, electricidad y productos
qumicos requiere siempre la supervisin de un adulto para detectar posibles
imprudencias. Si se utilizan medios audiovisuales conectados a la red elctrica, hay que
evitar en un mismo circuito demasiados aparatos y hay que utilizar enchufes de
seguridad. Hay que tener cuidado con los cables sueltos, sin aislantes y con el uso de
alargaderas. Hay que preguntar si han recibido informacin sobre prevencin de incendios
en el colegio.
Traumatismos y heridas. En la prctica de deportes y juegos se deben inculcar hbitos
de seguridad. Hay que utilizar cascos y protecciones segn el deporte que se realice y
hay que llevarlos a cabo en lugares adecuados, evitando la calzada. Se deben vigilar
actitudes y conductas violentas. Hay que tener mucha precaucin con la presencia y el
manejo de armas que siempre deben estar protegidas.
Seguridad vial. El consumo de alcohol y otras drogas son factores capaces de provocar
accidentes como peatones o conductores de ciclomotores. Hay que instruirles en la
conduccin de bicicletas y ciclomotores con normas adecuadas (utilizacin de casco
homologado, chaleco).
Seguridad en el automvil. Se debe utilizar siempre el cinturn de seguridad en los
asientos delanteros y traseros. Hay que tener precaucin al abrir las puertas del
automvil; se har por el lado de la acera y siempre con el vehculo parado.
Los adolescentes deben tener nociones de primeros auxilios y conocer los telfonos de
urgencia ya que algunos comienzan a realizar algunos trabajos como cuidadores de
hermanos o de personas discapacitadas.
Siempre hay que valorar actitudes de responsabilidad y seriedad.