TERMO DE RESPONSABILIDADE nº XX

(nome), (estado civil), (profissão), inscrito no CPF sob o nº (informar) e

no RG nº (informar), residente e domiciliado na (informar endereço), mediante
este instrumento declara responsabilizar-se pela conservação de (descrever o
bem), de propriedade de (nome), (estado civil), (profissão), inscrito no
CPF/CNPJ sob o nº (informar) e no RG nº (informar), pelo prazo de (XXX) dias,
a contar desta data, comprometendo-se a devolvê-lo em perfeito estado ao fim
deste prazo.

Descrever o estado do bem..... como está...

É proibido o empréstimo; cessão de qualquer natureza; alienação;

hipoteca; transferência do local físico do bem sem autorização por escrito do

Em caso de mau uso; extravio e/ou danos que acarretem a perda total
ou parcial do bem, fica obriga a ressarcir o proprietário dos prejuízos
experimentados.

Blumenau, XX de junho de 2011.

Nome/assinatura/CPF
 ************** Na Devolução **************

Em conformidade com o Termo de Responsabilidade de nº XXXX,

firmado entre as partes: XXXXXXXXXXXXXX e XXXXXXXXX (descrever)

Atestamos que o bem (descrever) foi devolvido em (dia)/(mês)/(ano),

nas seguintes condições:

(_) Em perfeito estado

(_) Apresentando defeito
(_) Faltando peças ou acessórios

Nome/assinatura /Cpf de quem recebeu e de quem entregou.