SOLICITUD DE ACTUALIZACION

Fecha de trámite

SEÑOR(A):
MC CIRO ABEL MESTAS VALERO
JEFE INSTITUCIONAL DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

Yo,…………………………………………………identificado con DNI/CE:…………………… Domiciliado

en…………………………………………………………………….. distrito…………………. Provincia LIMA departamento
LIMA
Email:………………………………….. teléfono de contacto ………………………….
Centro de Salud ……………………………………

Ante usted me presento y expongo:

REAFILIACION AL SIS PARA TODOS

Datos del Asegurado:

N° DNII/CE COD.AFILIACION APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO TIPO DE SEGURO
1 TITULAR SIS PARA TODOS

Por lo expuesto:

A usted señor jefe del Seguro Integral de salud, solicito se sirva disponer a quien corresponda la
REAFILIACION AL SIS PARA TODOS en el Sistema Informático, teniendo pleno Conocimiento del
contenido e implicancias del mismo. De ser el caso doy autorización para se me comunique La presente
tiene carácter de declaración Jurada

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HUELLA DIGITAL