Villa María, ____ de ________________ 2023

Q.F. Hernán Montalvo Plejo

Director de la UDR Lima Metropolitana Sur
Presente.-

Yo, ……………………………………………………………………………………
identificado(a) con DNI/CE N°…………………… con domicilio
en……………………………………………………….,……. distrito …………..…………….
Provincia de Lima, departamento de Lima. Ante Usted me presento para solicitar:

 1. Afiliación como gestante, se adjunta acreditación.

 2. Afiliación de menor de 5 años como grupo poblacional
 3. Afiliación al SIS: ( ) SIS pata Todos ( ) Gratuito
 4. Afiliación de tercero ……………………………………… DNI/CE: …………………
( ) se adjunta carta poder ( ) documentos que acrediten estado de salud
 5. Desafiliación voluntaria de mi seguro SIS ……………………………………………
 6. Actualización de datos de mi seguro SIS: ……………………………………………
 7. Inclusión derechohabiente a SIS EMPRENDEDOR
 8. Reafiliación de SIS cancelado.
Y declaro como persona responsable para trámites de sepelio al Sr/Sra
…..………………………………………………..……. con..DNI/CE:………………………..

DECLARO TENER CONOCIMIENTO:

 Que el "contrato de seguro de salud régimen SIS Independiente
establece un periodo de carencia”
 Que toda atención médica será es en el establecimiento de Salud del
Ministerio de Salud más cercano al domicilio del asegurado y/o
según corresponda.
 Que de afiliarme al SIS Independiente deberé recoger el contrato en
la UDR de la Jurisdicción que me corresponde.

POR LO EXPUESTO:
Solicito se sirva ordenar a quien corresponda proceder con lo solicitado de acuerdo a
normatividad vigente SIS, declarando bajo juramento que los datos descritos en la
presente son verdaderos.

Atentamente,
Huella dactilar
_________________________________
FIRMA

NOMBRE
DNI:
Teléf.: