RECIBO DE EGRESO

6457248

Ciudad y fecha de expedición Riesgo asegurado Ramo

SANTA MARTA, 15 DE MARZO DE 2022 1 BAN
Producto Póliza Reclamación
PLAN PROTEGE TU VIDA BAN103206212 BAN0089212981
Fecha evento Fecha reclamación
06-MAR.-2022 15-MAR.-2022

Tomador Cédula de ciudadanía

SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA NIT 890.903.790-5

VICTOR JOSE AVILA BAUTIST 7630302

Paguese a Cédula de ciudadanía
VICTOR JOSE AVILA BAUTIST 7630302
Nombre del Asegurado Teléfono Cédula de ciudadanía
VICTOR JOSE AVILA BAUTIST 3008168010 7630302
Oficina de Pago Posible pago Medio de pago
BANCOLOMBIA VOLUNTARIOS 16-MAR.-2022 GERENCIA ELECTRONICA
Oficina de radicación
OFICINA CENTRAL

Deducible Código Retefuente Cree Retefuente IVA Retefuente ICA Descuento

Cobertura Valor Valor neto
Informado Retfte % Valor % Valor % Valor % Valor % Valor
Renta diaria por
hospitalizacion $
$ 3.154.730 $ 53.470 0028 3.5,00 $ 108.544 0,00 $0 0,00 $0 0,00 $0 0,00 $0
Renta diaria 2.992.716
hospitalizacion
Banco Cuenta
BANCOLOMBIA *******2997
Valor a pagar en letras DOS MILLONES NOVECIENTOS NOVENTA Y DOS MIL
Valor neto $ 2.992.716
SETECIENTOS DIECISEIS PESOS M/L PESOS

OBSERVACIONES

Se paga renta diaria hospitalizacion que inicia: 2022-03-06 y que finaliza el: 2022-05-03 con deducible de 1 días.

Por medio de este documento declaro:

1.Que he recibido de Seguros de Vida Suramericana S.A. la suma del cuadro valor neto.
2.Que si se indica que el pago es final, Seguros de Vida Suramericana S.A. queda a paz y salvo con motivo de esta
reclamación.
3.Que reconozco y acepto que en caso de tener alguna deuda con SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A. y que a su vez
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A. tenga saldos pendientes de pago a mi favor, SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA
S.A. podrá compensar dichos valores de acuerdo a las reglas del código Civil.

ATRSURA ATRSURA 7630302

Autorizó Elaboró Firma del Beneficiario - Identificación Firma y sello caja

Participación de intermediarios
Código Nombre del Productor Compañía Categoría % Participación
4999 SEGUROS GENERALES SURAMERICANA SEGUROS GENERALES CATEGORIA 0,00
S.A. SURAMERICANA S.A. INTERMEDIARIO

Para efectos de cualquier notificación la dirección de la Compañía es: Carrera 64B No. 49ª-30, Medellín, Antioquia, Colombia, 050034. Responsable de
impuestos sobre las ventas Régimen Común SURA.

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