FICHA DE REGISTRO

Nombre: Fecha:
Lugar y fecha de nacimiento:
Edad: Sexo: Ocupación:
Teléfono: Dirección:
Motivo de la consulta:

Historia vincular:
Familia:

Estado de salud:
Sueño:

Alimentación:

Cambios o manifestaciones emocionales significativas:

Otros:
 Notas de terapia:

Estado actual del paciente:

Plan del paciente:

Objetivos terapéuticos:

Puntos importantes de la sesión

Tarea para el hogar:

Próxima sesión: