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ENTREVISTA PSIC Borrador
ENTREVISTA PSIC Borrador
I.-DATOS GENERALES
Lugar De Nacimiento:______________________
Departamento:_________________________________Nacionalidad: __________Sexo: M___ F ____ Edad:
Direcion Actual:__________________________________________________
Nivel Educativo.__________________________________________________
Pasatiempos:____________________________________________________
Deportes:_________________________
espeficique______________________________________________________________
especifique_________________________________________
Para que?__________________________________________________
¿porque?_____________________________________________________________
se le presenta:
Pesadillas Convulsiones
Accidentes Asma
¿Materias Preferidas?:__________________________________________________
¿Ha sufrido alguna Catastrofe Natural O Gerras? Si____/ No______/ Si contesto Si,
Especifique:___________________________________________________________
Describalo:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________
Nombre de la Madre:_______________________________________________________
Describalo:_______________________________________________________________
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Estado Civil De sus Padres: Casados____/ Divorciados____/ Union Libre____/
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Explique el Motivo:
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¿Cree usted que sus padres tiene un hijo (A) favorito (A)? Si____/ No____/ Si su
especifique:______________________________________________________________
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Si____/ No___/
Si____/ No_____/
¿Cuáles?________________________________________________________________
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Fecha de Aplicación:_______________________________________________________________