Gilberto

CLINICA MEDILASER S.A.
S
NIT: 813001952-0
HISTORIAS CLINICA CONSOLIDADA
IDENTIFICACIÓN
Apellidos: PAIPA CAMARGO Edad: 67 Años 08 Meses 24 Dias (28/11/1954)
Nombres: GILBERTO Sexo: MASCULINO
Tipo Documento: CC Numero: 7213341
Dirección: CR 45 N° 21-29 - DUITAMA - DUITAMA Teléfono: 0000000000 - 3112438012
Entidad Responsable: COOSALUD EPS S.A. Tipo Afiliado: NO APLICA
Tipo Paciente: SUBSIDIADO Estado Civil: SOLTERO
Profesión: INDEPENDIENTE Grupo Étnico:
Seguridad Social: COOSALUD EPS S.A.
Fecha de Impresión: jueves, 25 de agosto de 2022 08:24 a. m. Página 1/26

Fecha Historia: 22/08/2022 12:19:48 p. m.
Ingreso: 4791276 Fecha Ingreso: 22/08/2022 11:00:46 a. m. Causa del Ingreso: Enfermedad general adulto
Número de Folio: 1 Ubicación: CLINICA MEDILASER SAS TUNJA - URGENCIAS TUNJA
Profesional: MARIA ALEJANDRA FUENTES ROJAS Tarjeta Profesional # 152675-2014
Especialidad: MEDICINA DE URGENCIAS
ANAMNESIS
Motivo de Consulta: " Remitido de Duitama por IAM "
Enfermedad Actual: Paciente masculino de 67 años de edad, remitido de Hospital de Duitama, por cuadro clinico de 1 dia de evolucion,
refiere que ayer despues de un problema familiar, presenta dolor toracico, decaracteristicas tipicas anginosas, dado
por opresion toracica, de intensidad mdoerada, irradiado a msi, espalda, asociado a disnea, niega sincope, por lo
que consulta a hospital de duitama, alli toman ekg sin signos agudos de isquemia, con troponinas positivas, con
delta positivo, por lo qie consideran iam sin elevacion del st, inician manejo antiisquemico, y remiten para manejo
integral en UCI, paciente durante traslado presento nuevo episodio de angina por lo que administran 3 mg de
morfina, en el momento del ingreso niega angina.
Niega sintomas respiratorios.

ANTECEDENTES
Médicos: > Fecha: 22/08/2022Obesidad, DM tipo II , HTA, enfermedad coronaria intervenida en 2019 y 2020 h
Quirúrgicos: > Fecha: 22/08/2022herniorrafia inguinal
Transfusionales: -- No Refiere --
Inmunológicos: -- No Refiere --
Alérgicos: -- No Refiere --
Traumáticos: -- No Refiere --
Psicológicos: -- No Refiere --
Farmacológicos: > Fecha: 22/08/2022 LOSARTAN POTASICO TABLETA O TABLETA RECUBIERTA 100 MG cada 12 h ---
METFORMINA TABLETA 850 MG 2 veces al dia --- CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG una al dia --- ACIDO ACETIL
SALICILICO TABLETA O TABLETA RECUBIERTA 100 MG una al dia
Familiares: -- No Refiere --
Tóxicos: -- No Refiere --
Otros: > Fecha: 22/08/2022ESQUEMA DE VACUNACION PARA SARS COV 2 , PFIZER 3 DOSIS ULTIMA HACE 3 MESES
REVISION POR SISTEMAS

Lo referido en la enfermedad actual
OBJETIVO - EXAMEN FISICO
TA: 163/83 mmHg FC: 62 lpm FR: 18 rpm T: 36.5 °C SO2: 95% PESO: 1 KG TALLA: 1,0 CM
N: Normal, AN: Anormal
Cabeza: N AN normocefalo, mucosa oral humeda, isocoria de 3 mm
Ojos: N AN
ORL: N AN
Impreso el 25/08/2022 a las 08:23:59 Por el Usuario 8GS - AUDITOR COOSALUD - TJA
Indigo Vie Platform - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to CLINICA MEDILASER S.A.S Nit: 813001952-0
Cuello: N AN corto, movil, no iy
Tórax: N AN simetrico, sin signos de dificultad respiratoria, rscs ritmicos, rsrs sin agregados
Abdomen: N AN rsis + , abundante paniculo adiposo, blando, no doloroso
Genitourinario: N AN
Extremidades: N AN eutroficas, no edemas, perfusion de 3 segundos
Neurológica: N AN alerta, orientado en 3 esferas, lenguaje normal, moviliza las 4 extremidades, sensibilidad conservada, sin
signos meningeos.
N AN
Piel:
Observaciones:
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
CIE10 Diagnostico Observaciones Principal
I219 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, SIN OTRA ESPECIFICACION
E669 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA
ANALISIS
Paciente con diagnosticos:
- IAM sin elevacion del ST, timi 3 , grace a calcular
- Enfermedad coronaria a estadificar
- Antecedente de enfermedad coronaria intervenida, de anatomia desconocida
- Cardiopatia isquemica , fevi a determinar
- Obesidad grado II
- DM tipo II , No insulinorrequiriente
PARACLINICOS INGRESO:
- EKG: ritmo sinusal, inversion onda t en pared anterior
-glucometria: 143 mg / dl
ANALISIS:
Se trata de paciente masculino en la septima decada de la vida, con multiples antecedentes cardiovaculares de riesgo, HTA, obesidad,
Enfermedad coronaria intervenida, Cardiopatia isquemica, quien el dia de ayer luego de incidente familiar presenta cuadro de angina tipica, por
lo que fue llevado a hospital de duitama, donde toman ekg sin alteracion del st, con inversion de onda t en pared lateral, con troponinas
positivas, con delta positivo, en quien se considera IAM sin elevacion del ST, se inicio manejo antiisquemico y es remitido para manejo integral
en UCI, aceptado UCI*A, a su ingreso paciente con signos vitales estables, tendencia a la hipertension, sin angina, ultimo episoido de dolor fue
durante traslado que requirio manejo con morfina, en el momento sin necesidad de soporte, sin signos de dificultad respiratoria, con o2 a bajo
flujo, normoglicemico, se ingresa a sala de reanimacion, se ordena monitorizar, toma de paraclinicos institucionales, perfil metabolico, eco tt, ic
cardiologia, rx de torax, se continua manejo antiisquemico, anticoagulacion, antihipertensivo oral, gastroproteccion, se comenta en uci para su
traslado dado alto riesgo cardiovascular y de complicaciones electricas y mecanicas a nivel cardiaco, asi como alto riesgo de mortalidad, se
efectuara una vez haya disponibilidad de camas, se explica a paciente y familiar plan a seguir, refiere entender y acpetar.
PLAN:
-Monitorizacion en sala de reanimacion
-O2 para sao2 > 90 %
-LR a 60 cc /h como nefroproteccion
-ASA 100 mg / dia
-Clopidogrel 75 mg / vo / dia
-Atorvastatina 80 mg / vo / dia
-Enoxaparina 70 mg / sc / cada 12 h
-Losartan 100 mg / am, 50 mg pm / vo
- amlodipino 10 mg / vo / dia
- Omperazol 40 mg / iv / dia
- SS Paraclinicos, perfil metabolico, eco tt, rx de torax portatil
- SS IC Cardiologia
- Cuidados de enfermeria
- Tomar glucometrias cada 8 h
- Control la / le
- Traslado a UCI segun disponibilidad de camas
ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS
DIETA: NADA VIA ORAL
MEDICAMENTOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado )
Medicamento: Administración:
N ACIDO ACETIL SALICILICO TABLETA O TABLETA RECUBIERTA 100 MG Administrar continuamente 100 mg cada 24 Hora(s) de forma
ORAL
N CLOPIDOGREL TABLETA 75 MG Administrar continuamente 75 mg cada 24 Hora(s) de forma
ORAL
N ATORVASTATINA TABLETA O CAPSULA 40 MG Administrar continuamente 80 mg cada 24 Hora(s) de forma
ORAL
N ENOXAPARINA SOLUCION INYECTABLE 80 MG/0.8 ML Administrar continuamente 70 mg cada 12 Hora(s) de forma
SUBCUTANEA
N LOSARTAN POTASICO TABLETA O TABLETA RECUBIERTA 100 MG Administrar continuamente 100 mg cada 24 Hora(s) de forma
ORAL
Indicaciones: am
N LOSARTAN POTASICO TABLETA O TABLETA RECUBIERTA 50 MG Administrar continuamente 50 mg cada 24 Hora(s) de forma
OROFARINGEA
Indicaciones: pm
N AMLODIPINO BESILATO TABLETA 10 MG Administrar continuamente 10 mg cada 24 Hora(s) de forma
OROFARINGEA
N OMEPRAZOL POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A SOL. INY. 40 Administrar continuamente 40 mg cada 24 Hora(s) de forma
MG INTRAVENOSA
LABORATORIOS:
Código Servicio Servicio: Cantidad

902045 TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]. 1
902049 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]. 1
902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES 1

ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO.
903813 CLORO. 1
903854 MAGNESIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS. 1
903856 NITROGENO UREICO. 1
903859 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS. 1
903864 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS. 1
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS. 1
903437 TROPONINA I CUANTITATIVA. 1

Datos Clínicos Relevantes: IAM
903815 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD. 1
903816 COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD SEMIAUTOMATIZADO. 1
903817 COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] AUTOMATIZADO. 1
903818 COLESTEROL TOTAL. 1
903868 TRIGLICERIDOS. 1
903426 HEMOGLOBINA GLICOSILADA AUTOMATIZADA. 1
904904 HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES ULTRASENSIBLE. 1
IMAGENES DX:
871121 RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECUBITO LATERAL, OBLICUAS O 1
LATERAL).
873445 EQUIPO DE RADIOLOGIA PORTATIL SIMPLE ART 27 PAR 4 LIT A. 1
PROCEDIMIENTOS NO QX:
Código Servicio Servicio: Cantidad en Sitio

895100 ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD. 1
Observaciones: IAM
881202 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO. 1

Observaciones: IAM
INTERCONSULTAS:

890402 INTERCONSULTA POR MEDICINA ESPECIALIZADA. 1
890428 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN CARDIOLOGIA. 1
DESTINO
CONTINUA EN LA UNIDAD
Número de Folio: 2 Ubicación: CLINICA MEDILASER SAS TUNJA - URGENCIAS TUNJA
Profesional: LISBETH NATALIA MORALES RODRIGUEZ Tarjeta Profesional # 0448-05
Especialidad: CARDIOLOGIA
ANALISIS
Cardiología
Paciente de 67 años, procedente de Duitama, previamente funcional, valorado en urgencias

con diagnosticos:
- IAM sin elevacion del ST, timi 3 , grace a calcular
- Enfermedad coronaria a estadificar
- Antecedente de enfermedad coronaria intervenida, de anatomia desconocida
- Cardiopatia isquemica , fevi a determinar
- Obesidad grado II
- DM tipo II , No insulinorrequiriente
PARACLINICOS INGRESO:
- EKG: ritmo sinusal, isquemia subepicárdica anterolateral
-glucometria: 143 mg / dl
ANALISIS- PLAN
Paciente de 67 años, con múltiples factores de riesgo cardiovascular, quien ingresa por dolor torácico de características anginosas, con ekg
sugestivo de isquemia en territorio de CD y DA. Con biomarcadores extrainstitucionales positivos. Se indica manejo en UCC, se solicita
arteriografía coronaria para descartar enf coronaria obstructiva, ecocardiograma TT, perfil metabólico completo.
-ASA 100 mg / dia

-Clopidogrel 75 mg / vo / dia
-Atorvastatina 80 mg / vo / dia
-Enoxaparina 70 mg / sc / cada 12 h
-Losartan 100 mg / am, 50 mg pm / vo
- amlodipino 10 mg / vo / dia
- Omperazol 40 mg / iv / dia
Pendiente reporte de paraclínicos instituciona,es.
DIETA: NADA VIA ORAL
PROCEDIMIENTOS QX:

876120 ARTERIOGRAFIA CORONARIA. 1
Observaciones: PRIORITARIO
360600 INSERCION O IMPLANTE DE PROTESIS INTRACORONARIA STENT SOD. 1
Observaciones: .
360101 ANGIOPLASTIA CORONARIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA UNO O DOS VASOS. 1
Observaciones: .
TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO
Número de Folio: 3 Ubicación: CLINICA MEDILASER SAS TUNJA - UCI ADULTOS GENERAL
Profesional: RICARDO ZUÑIGA SALCEDO Tarjeta Profesional # 79476466
Especialidad: MEDICINA INTERNA
ANAMNESIS
Motivo de Consulta: DOLOR TORACICO - ELEVACIÓN DE BIONMARCADORE.
Enfermedad Actual: PACIENTE MASCULINO, 67 AÑOS, PROCEDENTE DE SALA DE URGENCIAS, DONDE LLEGA EL DIA DE AYER
REMITIDO DE DUITAMA POR PRESENTAR DOLOR TORACICO TIPICO, ELEVACIÓN DE BIOMARCADORES SIN
ELEVACIÓN DE ST, POR LO QUE FUE REFERIDO COMO UN SCA SEST PARA MANEJO, ESTRATIFICACION
CORONARIA, PRESENTA ELEVACION DE CIFRAS DE PRESION ARTERIAL, Y REINICIO DEL DOLOR
TORACICO. INGRESA CONCIENTE, VENTILANDO ESPONTANEAMENTE OXIGENO POR CANULA SIN
SOPORTE VENTIULATORIO, NI HEMODINAMICO, CON VENOCLISIS PERIFERICA.
REVISION POR SISTEMAS
NO REFIERE.
TA: 184/89 FC: 75 FR: 18 T: 36.5 SO2: 91 PESO: 1 KG TALLA: 1,0 CM
Cabeza: N AN NORMOCÈFALO.
Ojos: N AN PICNRAL DIAM 2 mm BILATERAL.
ORL: N AN EDENTULA PARCIAL
Cuello: N AN MÒVIL, SIN LESIONES.
Tórax: N AN SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RSRESP S/A EUPNEICO, TOLERANDO EL DD; RSCSRS S/S
AUSENCIA DE R3/R4 SIN ARRITMIAS AL CARDIOVISOSCOPIO.
N AN
Abdomen: RSHSAS PRESENTES SIN MEGALIAS O TU, SIN PUNTOS DOLOROSOS
N AN
Genitourinario: DIURESIS ESPONTÀNEA.
N AN
Extremidades: SIN EDEMAS.
N AN
Neurológica: CONCIENTE, COLABORADOR, ORIENTADO EN TEP, SIN FOCALIZACIÒN.
N AN
Piel: SIN LESIONES.
Observaciones:
E117 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES MULTIPLES
I255 CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA
INTERPRETACIÓN DE PARACLINICOS
Folio Sol. Servicio Interpretacion
1 CLORO NORMAL.
1 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD BAJO.
1 COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD SEMIAUTOMATIZADO ELEVADO.
1 COLESTEROL TOTAL ELEVADO.
1 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS NORMAL.
1 HEMOGLOBINA GLICOSILADA AUTOMATIZADA RANGO DIABETICO CON BUEN CONTROL METABOLICO.
1 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO ANEMIA LEVE.
RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS
LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
1 HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES NORMAL.
ULTRASENSIBLE
1 MAGNESIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS NORMAL.
1 NITROGENO UREICO NORMAL.
1 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS NORMAL.
1 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS HIPONATREMIA SEVERA.
1 TIEMPO DE PROTROMBINA [TP] NORMAL.
1 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP] NORMAL.
1 TRIGLICERIDOS ELEVADOS.
1 TROPONINA I CUANTITATIVA ELEVADA.
ANALISIS
NOTA DE INGRESO A UCI ADULTO
DH: 0°
TIPO DE ESTANCIA: CUIDADO CORONARIO (INTERMEDIO).
SE ATIENDE PACIENTE CON TODOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÒN PERSONAL (EPP) QUE INCLUYE LAVADO DE MANOS EN
CINCO TIEMPOS SEGÙN PROTOCOLOS ESTABLECIDOS POR LA OMS, INS E INSTITUCIONALES PARA LA ATENCIÒN DE PACIENTES
EN AREAS DE CUIDADOS INTENSIVOS POR LA PANDEMIA DE SARS-COV-2 (COVID 19).
PROBLEMAS:
SCA SEST EN EVOLUCIÓN.
RIESGO DE ARRITMIA Y MUERTE SUBITA.
NECESIDAD DE ESTRATIFICACION CORONARIA.
NECESIDAD DE SOPORTE HEMODINAMICO.
HIPERLIPIDEMIA MIXTA.
SOPORTES:
VENTILATORIO: OXIGENO X CANULA NASAL FiO2: 24%
HEMODINAMICO: NO.
ANTIAGREGACIÓN: DUAL (ASA +CLOPIDOGREL).
ANTICOAGULACIÓN. HPBPM (ENOXAPARINA).
ENDOTELIOPROTECCIÓN: ATORVASTATINA.
NUTRICIONAL: NO.
PARACLINICOS:
LABORATORIO: ANEMIA LEVE; HIPONATREMIA SEVERA; EUTIROIDEO: HbA1C: RANGO DIABETICO CON BUEN CONTROL
METABOLICO; COLESTEROL TOTAL: ELEVADO; HDL-C: BAJO; LDL-C: ELEVADO; TRIGLICERIDOS: ELEVADOS.; TROPONINA I:
ELEVADA; AZOADOS: NORMALES; RESTO DENTRO DE LIMITES NORMALES.
GASOMETRIA: NO HAY RESULTADO ADJUNTO, SE SOLICITA DE INGRESO A UCI-A
ANALISIS:
PACIENTE MASCULINO, 7MA DECADA DE LA VIDA, CON SCA SEST Y ANTECEDENTES DE CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA, HTA Y DM
TIPO 2 CON CONTROL METABOLICO, SE INGRESA PARA VIGILANCIA HEMODINAMICA, SOPORTE Y TRATAMIENTO, EN ESPERA DE
ESTRATIFICACION CORONARIA.
PLAN:
UBICAR EN UCI-3
DIETA CORONARIA , DEJAR EN ABSOLUTA DESDE LAS 9 PM
LLEVAR A HEMODINAMIA AL SER LLAMADO.
HP: SOL 0.9% 60 CC/H.
ANTIAGREGACION DUAL
AJUSTE DE MEDICACIÓN ANTIHIPERTENSIVA.
ANTICOAGULACION CON HPBPM.
NEFROPROTECCION.
GASTROPROTECCION.
ANSIOLIITICO.
S/S PARACLINICOS DE CONTROL UCI-A
I/C CON NUTRICIÓN & DIETETICA.
RUTINA DE ENFERMERIA UCI-A
MANEJO EN CONJUNTO CON CARDIOLOGIA.
CONTROL DE LA Y LE
CONTROL DE SIGNOS VITALES.
AVISAR EVENTUALIDADES.
PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCIÓN DIARIA DEL PACIENTE, SE DA INFORMACIÓN PERSONMALMENTE A FAMILIAR (HIJA)
QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
CRITERIOS DE INGRESO Y ESTANCIA EN LA UNIDAD

Síndrome Coronario Agudo sin elevación ST hemodinámicamente estable hasta 48 horas luego del último episodio de dolor torácico
DIETA: BLANDA
N PRAZOSINA TABLETA 1 MG Administrar continuamente 2 mg cada 8 Hora(s) de forma

ORAL
N BISOPROLOL FUMARATO TABLETA RECUBIERTA O CAPSULA 5 MG Administrar continuamente 5 mg cada 12 Hora(s) de forma
ORAL
N INSULINA GLARGINA RECOMBINANTE VIAL SOLUCION INYECTABLE Administrar continuamente 10 UI cada 24 Hora(s) de forma
100 UI/ML/10 ML SUBCUTANEA
Indicaciones: 8 PM.
N INSULINA GLULISINA RECOMBINANTE EQ. A 1000 UI VIAL SOLUCION Administrar continuamente 15 UI cada 6 Hora(s) de forma
INYECTABLE 100 UI/ML/10 ML SUBCUTANEA
Indicaciones: ADM VSC SEGÙN ESQUEMA DE GLUCEMIA CAPILAR DEL SERVICIO.
N BISACODILO TABLETA 5 MG LIBERACION RETARDADA Administrar continuamente 5 mg cada 12 Hora(s) de forma
ORAL
N ACETILCISTEINA SOLUCION INYECTABLE 300 MG/ML/3 ML Administrar continuamente 300 mg cada 8 Hora(s) de forma
INTRAVENOSA
Indicaciones: NEFROPROTECCION X 24 HRS.
N OMEPRAZOL TABLETA RECUBIERTA O CAPSULA 20 MG Administrar continuamente 20 mg cada 24 Hora(s) de forma
ORAL
N ALPRAZOLAM TABLETA 0.5 MG Administrar continuamente 0,5 mg cada 12 Hora(s) de forma
ORAL
M LOSARTAN POTASICO TABLETA O TABLETA RECUBIERTA 50 MG Administrar continuamente 50 mg cada 12 Hora(s) de forma
OROFARINGEA
M AMLODIPINO BESILATO TABLETA 10 MG Administrar continuamente 10 mg cada 12 Hora(s) de forma
OROFARINGEA
LABORATORIOS:

Datos Clínicos Relevantes: CONTROL UCI-A
903841 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA. 1
903854 MAGNESIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS. 1
903835 FOSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS. 1
903810 CALCIO SEMIAUTOMATIZADO. 1
903706 VITAMINA D 25 HIDROXI TOTAL [D2-D3] [CALCIFEROL]. 1
903803 ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS. 1
903801 ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS. 1
903839 GASES ARTERIALES EN REPOSO O EN EJERCICIO. 1
INTERCONSULTAS:

890406 INTERCONSULTA POR NUTRICION Y DIETETICA. 1
Observaciones: AGRADEZCO SU VALORACION Y CONTROL NUTRICIONAL.
TIPO DE ESTANCIA
UCI ADULTOS INTERMEDIO
DESTINO
1 EQUIPO DE RADIOLOGIA PORTATIL SIMPLE ART 27 PAR 4 PORTATIL.
LIT A
ANALISIS
SE MANTIENE CON DOLOR TORACICO SE INDICA MORFINA PARA CONTROL DEL DOLOR.

DIETA: BLANDA
N MORFINA CLORHIDRATO SOLUCION INYECTABLE 10 MG/ML/1 ML Administrar continuamente 4 mg cada 4 Hora(s) de forma
INTRAVENOSA
Indicaciones: LENTA.
TIPO DE ESTANCIA
DESTINO
Profesional: LUIS FABIAN ALFEREZ CRUZ Tarjeta Profesional # 85454-07
Especialidad: CIRUGIA GENERAL
ANALISIS
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
NOTA TURNO NOCHE
DH: 0°
TIPO DE ESTANCIA: CUIDADO CORONARIO (INTERMEDIO).
SE ATIENDE PACIENTE CON TODOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÒN PERSONAL (EPP) QUE INCLUYE LAVADO DE MANOS EN
CINCO TIEMPOS SEGÙN PROTOCOLOS ESTABLECIDOS POR LA OMS, INS E INSTITUCIONALES PARA LA ATENCIÒN DE PACIENTES
EN AREAS DE CUIDADOS INTENSIVOS POR LA PANDEMIA DE SARS-COV-2 (COVID 19).
PROBLEMAS:
SCA SEST EN EVOLUCIÓN.
RIESGO DE ARRITMIA Y MUERTE SUBITA.
NECESIDAD DE ESTRATIFICACION CORONARIA.
NECESIDAD DE SOPORTE HEMODINAMICO.
HIPERLIPIDEMIA MIXTA.
SOPORTES:
VENTILATORIO: OXIGENO X CANULA NASAL FiO2: 24%
HEMODINAMICO: NO.
ANTIAGREGACIÓN: DUAL (ASA +CLOPIDOGREL).
ANTICOAGULACIÓN. HPBPM (ENOXAPARINA).
ENDOTELIOPROTECCIÓN: ATORVASTATINA.
NUTRICIONAL: NO.
ANALISIS:
PACIENTE EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA, CON SCA SEST Y ANTECEDENTES DE CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA
(CATETERISMO CARDIACO CLINICA GARPER 2019 Y 2020 ENFERMEDAD CORONARIA DE ANATOMIA DESCONOCIDA NO LOGRARON
CONTROL DEL VASO AFECTADO SEGUN COMENTA EL PACIENTE), HTA Y DM TIPO 2 CON CONTROL METABOLICO, SE INGRESA
PARA VIGILANCIA HEMODINAMICA, SOPORTE Y TRATAMIENTO, EN ESPERA DE ESTRATIFICACION CORONARIA, HA PERSISTIDO
CON EPISODIO DE DOLOR TORACICO Y CIFRAS DE TENSION ARTERIAL ELEVADAS FUERA DE METAS, POR LO QUE SE DEJA
INODILATADOR, ALTO RIESGO DE ARRITMIA CARDIACA Y MUERTE SUBITA, PRONOSTICO SEGUN EVOLUCION.
PLAN:
UBICAR EN UCI-3
DIETA CORONARIA , DEJAR EN ABSOLUTA DESDE LAS 9 PM
LLEVAR A HEMODINAMIA AL SER LLAMADO.
HP: SOL 0.9% 60 CC/H.
ANTIAGREGACION DUAL
AJUSTE DE MEDICACIÓN ANTIHIPERTENSIVA.
ANTICOAGULACION CON HPBPM.
NEFROPROTECCION.
GASTROPROTECCION.
ANSIOLIITICO.
I/C CON NUTRICIÓN & DIETETICA.
RUTINA DE ENFERMERIA UCI-A
MANEJO EN CONJUNTO CON CARDIOLOGIA.
CONTROL DE LA Y LE
CONTROL DE SIGNOS VITALES.
AVISAR EVENTUALIDADES.
PENDIENTE CATETERISMO CARDIACO.

DIETA: BLANDA
N NITROGLICERINA (EQ. A 0.5%) SOLUCION INYECTABLE 50 MG/10 ML Administrar continuamente 50 mg cada 24 Hora(s) de forma
INTRAVENOSA
Indicaciones: TITULAR SEGUN TAM
TIPO DE ESTANCIA
DESTINO
Fecha Historia: 23/08/2022 9:40:09 a. m.
Número de Folio: 6 Ubicación: CLINICA MEDILASER SAS TUNJA - HEMODINAMIA TUNJA
Profesional: ATHALA GUISELLE FORTUNA BORDA Tarjeta Profesional # MND-543
Especialidad: NUTRICION CLINICA
ANALISIS
Paciente masculino 67 años con diagnosticos medicos anotados en la historia clinica , el cual se encuentra en realizacion de porcedimiento en
hemodinamia por lo que se intentara mas tarde realizar la consulta de nutricion y dietetica.
DIETA: BLANDA
TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO
Profesional: CESAR JERONIMO VILLALOBOS SANCHEZ Tarjeta Profesional # 73191/2007
Especialidad: CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA Y HEMODINAMIA
ANALISIS
Previa información verbal y escrita al paciente del procedimiento sobre técnica, indicación y beneficios, así como también complicaciones,
riesgos previsibles y no previsibles, el paciente comprende, acepta y firma consentimiento informado escrito.
PROCEDIMIENTO: ARTERIOGRAFÍA CORONARIA COD. 876120
INDICACIÓN: Paciente de 67 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, obesidad y enfermedad coronaria
crónica (ATC+DES Garper 2019 Anatomía desconocida). Hospitalizado con diagnóstico de infarto agudo de miocardio sin elevación del ST de
3 dias de evolución, por lo cual cuidado intensivo indica estratificación coronaria invasiva para estudio de enfermedad coronaria. Eco TT: No
tiene. Troponina 0.123 (Val. Ref. 0.03) Creatinina: 1.46 TFG: 51 ml/min. EKG: Sinusal, isquiemia subepicardica lateral. En el momento sin
angina. Paciente en el momento sin tos, fiebre, disnea, o síntomas sugestivos para COVID 19.
TÉCNICA:
Se realiza procedimiento mediante protocolo institucional de lavado de manos antes y posterior a procedimiento. Uso de medidas ò elementos
de protección personal (bata antifluido, doble guante, tapabocas N95, monogafas y careta facial) según la OMS para la patología y condición
de este caso en particular. Previa asepsia y antisepsia, mediante anestesia local, se realiza acceso arterial radial derecho con aguja, guía
0.035" e introductor 6F. Posteriormente se avanza catéteres diagnósticos para arteriografía coronaria.
Medio de contraste: Iohexol OMNIPAQUE 300mg I/mlx50cc No2.
HALLAZGOS:
Ventrículo izquierdo: No se realiza por disfunción renal.
Coronaria izquierda: Extensas calcificaciones de todos los vasos epicárdicos de forma severa. Ostium y tronco principal sin lesiones.
Descendente anterior calcifica con lesion excéntrica del 90% en segmento proximal, a nivel de diagonal 1, clasificación Medina 1-0-1, vaso
distal de DA de buen calibre, flujo TIMI III. Diagonal 1 con lesion excéntrica del 95% en segmento proximal, vaso distal de calibre limítrofe, flujo
TIMI III.
Circunfleja con placa excéntrica del 40% en segmento medio, vaso distal sin lesiones angiograficamente significativas. Arteria del surco AV
con placa difusa en segmento proximal, flujo TIMI III distal, vaso de pequeño calibre.
Coronaria derecha: Dominante, severamente calcirficada en toda su extensión, con oclusión total crónica en segmento proximal. Visualizacion
de vaso distal por circulación heterocoronaria desde sistema coronario izquierdo, difusamente enfermo.
Tiempo de escopia: 2.3 mins. Rad: 530 mGy.
El paciente tolera el procedimiento sin complicaciones y sale de sala de Hemodinamia sin angina ni equivalentes, con TA: 184/50 mmHg y FC
73 xmin.
CONCLUSIONES:
1.ENFERMEDAD CORONARIA CALCIFICA, SEVERA DE ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR Y DIAGONAL 1; OCLUSIVA DE ARTERIA
CORONARIA DERECHA Y NO SIGNIFICATIVA DE ARTERIA CIRCUNFLEJA
RECOMENDACIONES:
1.DADO LOS HALLAZGOS DESCRITOS CONSIDERO QUE EL PACIENTE EN MENCIÓN SE BENEFICIE DE VALORACIÓN POR CIRUGÍA
CARDIOVASCULAR
2.RETIRO DE SISTEMA DE COMPRESIÓN RADIAL SEGÚN PROTOCOLO
3.VIGILANCIA DE SANGRADO EN SITIO DE PUNCIÓN RADIAL DERECHA
4.SE EXPLICA A PACIENTE Y ENTIENDE.
Atentamente:
____________________________________________________
Dr. CESAR JERÓNIMO VILLALOBOS SÁNCHEZ
Hemodinamia y Cardiología Intervencionista
c.c 2.234.939 Ibagué
NOTA DE RIESGO
Se explican los riesgos previsibles relacionados con la zona de Acceso Vascular (Hematoma, Pseudoaneurismas, Hemorragias, Fistulas
Arteriovenosas, hematoma retroperitoneal), Arritmia, Embolias Sistémicas (trombos a órganos abdominales, arterias Periféricas y cerebro),
Infección, Taponamiento cardiaco, reacción alérgica al medio de contraste, nefropatía inducida por medio de Contraste, infarto agudo de
miocardio, paro cardiorespiratorio, embolias aéreas cerebrales, disección de arteria coronaria y aortica, perforación coronaria, necesidad de
Cirugía urgente de corazón y muerte. Durante el procedimiento diagnostico y tratamiento se utilizan equipos de Angiografía que emiten
radiaciones ionizante, las cuales tienen efectos potenciales secundarios que están de acuerdo a la sensibilidad del paciente; pudiendo ser
lesiones de Piel y estructuras cercanas donde ingresa el haz de rayos X. los equipos utilizados son de última generación con efectos de
radiación muy pequeños. Se explican los riesgos no previsibles como embolias gaseosas y muerte. El paciente refiere entender y acepta.
Firma consentimiento informado.
DIETA: BLANDA
INTERCONSULTAS:

890430 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN CIRUGIA CARDIOVASCULAR. 1
Observaciones: ENFERMEDAD CORONARIA CALCIFICA, SEVERA DE ARTERIA DESCENDENTE
ANTERIOR Y DIAGONAL 1; OCLUSIVA DE ARTERIA CORONARIA DERECHA Y NO
SIGNIFICATIVA DE ARTERIA CIRCUNFLEJA
TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO
SUBJETIVO
PACIENTE EN CONDICION DE CUIDADO INTERMEDIO CORONARIO: SINDROME CORONARIO AGUDO TIPO INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO SIN ELEVACION DEL ST, ANGINA ESTABLECIDA, CON SOPORTE RESPIRATORIO DE BAJO FLUJO, SOPORTE
HEMDOINAMICO CON NITROGLICERINA EN INFUSION.
Cabeza: N AN PLETORA FACIAL, FACIE DE EBOTICO
Ojos: N AN
ORL: N AN
Cuello: N AN
Tórax: N AN CREPITANTES OCASIONALES BILATERALES
Abdomen: N AN
Extremidades: N AN SITIO DE PUNCION SIN SANGRADO NI SOPLOS
Neurológica: N AN
Piel: N AN
Observaciones:
3 ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS EN RANGO DE NORMALIDAD
3 ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS EN RANGO DE NORMALIDAD
3 CALCIO SEMIAUTOMATIZADO DISMINUIDO
3 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS LIMITE SUPERIOR
3 FOSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS EN RANGO DE NORMALIDAD
3 GASES ARTERIALES EN REPOSO O EN EJERCICIO NORMOXEMIA
PAO2/FIO2 EN 352
EQUILIBRIO ACIDO BASE
NO LACTATEMIA
3 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A EN RANGO DE NORMALIDAD
ORINA
3 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO ANEMIA LEVE GRADO I
3 MAGNESIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS EN RANGO DE NORMALIDAD
3 NITROGENO UREICO EN RANGO DE NORMALIDAD
3 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS EN RANGO DE NORMALIDAD
1 RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, INFILTRADOS ALGODONOSOS BASALES DERECHOS
DECUBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL) CARDIOMEGALIA IMPORTANTE
3 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS DISMINUIDO
3 TIEMPO DE PROTROMBINA [TP] EN RANGO DE NORMALIDAD
3 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP] PROLONGADO
3 VITAMINA D 25 HIDROXI TOTAL [D2-D3] [CALCIFEROL] EN RANGO DE DEFICIENCIA
ANALISIS
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
EVOLUCION MEDICA TURNO DIA
DIAS DE HOSPITALIZACION EN LA UNIDAD: #1

TIPO DE ESTANCIA: INTERMEDIO/CORONARIO
MASCULINO DE 67 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS

1. SINDROME CORONARIO AGUDO: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO SIN ELEVACION DEL ST
1.1 POP (23/08/2022) DE ARTERIOGRAFIA CORORNARIA
1.1.1 ENFERMEDAD CORONARIA CALCIFICA, SEVERA DE ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR Y DIAGONAL 1; OCLUSIVA DE
ARTERIA CORONARIA DERECHA Y NO SIGNIFICATIVA DE ARTERIA CIRCUNFLEJA
2. CARDIOPATIA DILATADA MULTIFACTORIAL FEVI A DETERMINAR
2.1 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA AHA ESTADIO C, STEVENSON B, NYHA CLASE II
3. HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
4. DIABETES MELLITUS TIPO 2
5. ENFERMEDAD PÚLMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA SIN DIAGNOSTICO ESPIROMETRICO
6. OBESIDAD
7. DISLIPIDEMIA MIXTA
8. HIPOCALCEMIA
9. HIPOVITAMINOSIS D
PROBLEMAS
SCA – NSTEMI
POP INMEDIATO DE ARTERIOGRAFIA CORONARIA
ENFERMEDAD CORONARIA MULTIVASO
RIESGO DE ARRITMIA MORTAL
COMORBILIDADES MULTIPLES
SOPORTES
VENTILATORIO: BAJO FLUJO POR CANULA NASAL
HEMODINAMICO: NITROGLICERINA
INFECCIOSO: NO
TERAPIA ANTIISQUEMICA/ANTIAGREGANTE
MANEJO DE PATOLOGIA CRONICA
ANALISIS
SE TRATA DE PACIENTE ADULTO MAYOR CON FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES Y METABOLICOS, CON HISTORIA DE
ENFERMEDAD CORONARIA SIN ANATOMIA CONOCIDA. INGRESADO EN CONTEXTO DE SCA TIPO NSTEMI. LLEVADO A
ARTERIOGRAFIA CORONARIA QUE DOCUMENTA ENFERMEDAD CORONARIA CALCIFICA, SEVERA DE ARTERIA DESCENDENTE
ANTERIOR Y DIAGONAL 1; OCLUSIVA DE ARTERIA CORONARIA DERECHA Y NO SIGNIFICATIVA DE ARTERIA CIRCUNFLEJA, CON
INDICACION ED MANEJO POR GRUPO DE CIRUGIA CARDIOVASCULAR. ACTUALMENTE EN POP INMEDIATO DE SU
ARTERIOGRAFIA, ESTABLE CLINICO Y HEMODINAMICO, CON ADECUADO PATRON NEUROLOGICO Y RESPIRATORIO, SIGNOS
VITALES CON CIFRAS DE TENSION ARTERIAL EN HIPERTENSION HACIA METAS, SIN ANGINA EN REPOSO, SIN HIPOPERFUSION. EN
REVISTA MEDICA SE CONSIDERA DEBE CONTINUA HOSPITALIZACION EN LA UNIDAD PARA SOPORTE MEDICO MULTIPLE
ESPECIFICO, VIGILANCIA HEMODINAMICA Y CARDIOVASCULAR, ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO CON CIRUGIA CARDIO, CONTROL
DE FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES, PRONOSTICO SUJETO A EVOLUCION.
PLAN
CONTINUAR HOSPITALIZACION EN UCIA CAMA 3
DIETA PARA PACIENTE CORONARIO
SOPORTE RESPIRATORIO: BAJO FLUJO POR CN PARA SPO >94%
HP: LACTATO DE RINGER 1500CC PARA 24 HORAS A RAZON DE 60CC HORA
GASTROPROTECCION: OMEPRAZOL
PROCINETICO SOS: ONDANSETRON SOS
TERAPIA ANTICOAGULANTE: ENOXAPARINA
TERAPIA ANTIAGREGANTE DUAL: ASA + CLOPIDOGREL
TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA: LOSARTAN + AMLODIPINO + BISOPROLOL + PRAZOCINA + NITROGLICERINA
TERAPIA ANTIDIABETICA: INSULINA GALRGINA + GLULISINA
PROTECCION ENDOTELIAL: ATORVASTATINA
NEFROPROTECCION: ACETILCISTEINA
REPOSICION ELECTROLITICA: CALCIO + VIT D
S/S LABORATORIOS DE INGRESO UCIA
S/S VALORACION POR CIRUGIA CARDIOVASCULAR
PROTOCOLO DE ATENCION UCIA
CUIDADOS PROPIOS DE ENFERMERIA
CONTROL DE SIGNOS VITALES
AVISAR CAMBIOS
DIETA: CORONARIA
N GLUCONATO DE CALCIO SOLUCION INYECTABLE 10 %/10 ML Administrar continuamente 10 mL = cc cada 8 Hora(s) de

forma INTRAVENOSA
N CALCITRIOL CAPSULA 0.25 MCG Administrar continuamente 0,25 mg cada 1 Dia(s) de forma
ORAL
LABORATORIOS:

Datos Clínicos Relevantes: UCIA
TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO
Profesional: RICARDO ALONSO RAMIREZ ALVAREZ Tarjeta Profesional # 7174382
Especialidad: ANESTESIOLOGIA
ANALISIS
EVOLUCION NOCHE


6. OBESIDAD
8. HIPOCALCEMIA
PROBLEMAS
SCA – NSTEMI
SOPORTES
HEMODINAMICO: NITROGLICERINA
INFECCIOSO: NO
TERAPIA ANTI ISQUEMICA/ANTIAGREGANTE
ANALISIS:
ENFERMEDAD CORONARIA SIN ANATOMIA CONOCIDA. INGRESADO EN CONTEXTO DE SCA TIPO NSTEMI. LLEVADO A
INDICACION DE MANEJO POR GRUPO DE CIRUGIA CARDIOVASCULAR. ACTUALMENTE EN POP INMEDIATO DE SU
ARTERIOGRAFIA, ESTABLE CLINICO Y HEMODINAMICO, CON ADECUADO PATRON NEUROLOGICO Y RESPIRATORIO, SIGNOS
VITALES CON CIFRAS DE TENSION ARTERIAL EN HIPERTENSION HACIA METAS, SIN ANGINA EN REPOSO, SIN HIPOPERFUSION. EN
REVISTA MEDICA SE CONSIDERA DEBE CONTINUA HOSPITALIZACION EN LA UNIDAD PARA SOPORTE MEDICO MULTIPLE
ESPECIFICO, VIGILANCIA HEMODINAMICA Y CARDIOVASCULAR, ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO CON CIRUGIA CARDIO, CONTROL
DE FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES, PRONOSTICO SUJETO A EVOLUCION.
PLAN:
HP: LACTATO DE RINGER 1500CC PARA 24 HORAS A RAZON DE 60CC HORA
TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA: LOSARTAN + AMLODIPINO + BISOPROLOL + PRAZOCINA + NITROGLICERINA
P/ VALORACION POR CIRUGIA CARDIOVASCULAR
DR. RICARDO RAMIREZ ALVAREZ

ANESTESIOLOGO

DIETA: CORONARIA
TIPO DE ESTANCIA
DESTINO
Profesional: ATHALA GUISELLE FORTUNA BORDA Tarjeta Profesional # MND-543
Especialidad: NUTRICION CLINICA
E440 DESNUTRICION PROTEICOCALORICA MODERADA
E559 DEFICIENCIA DE VITAMINA D, NO ESPECIFICADA
ANALISIS
Paciente masculino 67 años con diagnosticos medicos anotados en la historia clinica, refiere vivir en Duitama con su esposa, indica estar muy
preocupado por su situacion de salud y refiere que su esposa tambien esta enferma, se evidencia afectado, no contesta con facilidad todas las
preguntas del interrogatorio.
Talla: 159, peso: 80kg para un IMC: 31.6, Obesidad GI, se evidencia deficit moderado de masa mucsular con diminucion de fuerza y grasa
subcutanea aumentada especialmente en abdomen para un diagnostico nutricional de obesidad sarcopenica. Albumina serica normal, deficit
de vitamina D, dislipidemia mixta, hemoglobina glicosilada en 7.01%.
Por ahora se recomienda apoyo por psicologia.
Pendiente realizar educacion nutricional.
Si se va a realizar procedimiento quirurgico se recomienda suplementacion nutricional con APME (alimento con proposito medico especial)
Diben Drink 2 botellas de 200ml al dia.

DIETA: CORONARIA
TIPO DE ESTANCIA
DESTINO
SUBJETIVO
PACIENTE EN CONDICION DE CUIDADO INTERMEDIO CORONARIO: SINDROME CORONARIO AGUDO TIPO INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO SIN ELEVACION DEL ST, (POP 24/08/2022) DE ARTERIOGRAFIA CORONARIA, CON SOPORTE RESPIRATORIO DE BAJO
FLUJO, SIN SOPORTE HEMODINAMICO VASOACTIVO.
Cabeza: N AN PLETORA FACIAL
Ojos: N AN
ORL: N AN
Cuello: N AN
Tórax: N AN CREPITANTES OCASIONALES BILATERALES
Abdomen: N AN
Extremidades: N AN SITIO DE PUNCION SIN SANGRADO O SOPLOS
Neurológica: N AN
Piel: N AN
Observaciones:
8 CALCIO SEMIAUTOMATIZADO LIMITE INFERIOR
8 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS EN RANGO DE NORMALIDAD
8 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A EN RANGO DE NORMALIDAD
ORINA
8 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO EN RANGOS DE NORMALIDAD
8 NITROGENO UREICO EN RANGO DE NORMALIDAD
8 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS EN RANGO DE NORMALIDAD
8 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS LIMITE INFERIOR
8 TIEMPO DE PROTROMBINA [TP] EN RANGO DE NORMALIDAD
8 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP] PROLONGADO
ANALISIS
EVOLUCION MEDICA TURNO DIA


6. OBESIDAD
8. HIPOCALCEMIA
PROBLEMAS
SCA – NSTEMI
SOPORTES
HEMODINAMICO: NO
INFECCIOSO: NO
TERAPIA ANTIISQUEMICA/ANTIAGREGANTE
ANALISIS
ENFERMEDAD CORONARIA? SIN ANATOMIA CONOCIDA. INGRESADO EN CONTEXTO DE SCA TIPO NSTEMI. LLEVADO A
INDICACION DE MANEJO POR GRUPO DE CIRUGIA CARDIOVASCULAR. ACTUALMENTE EN POP DE SU ARTERIOGRAFIA, ESTABLE
CLINICO Y HEMODINAMICO, CON ADECUADO PATRON NEUROLOGICO Y RESPIRATORIO, SIGNOS VITALES EN RANGOS DE
NORMALIDAD, SIN ANGINA EN REPOSO, SIN HIPOPERFUSION. EN REVISTA MEDICA SE CONSIDERA DEBE CONTINUA
HOSPITALIZACION EN LA UNIDAD PARA SOPORTE MEDICO MULTIPLE ESPECIFICO, VIGILANCIA HEMODINAMICA Y
CARDIOVASCULAR, ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO CON CIRUGIA CARDIOVASCULAR, CONTROL DE FACTORES DE RIESGO
MODIFICABLES, PRONOSTICO SUJETO A EVOLUCION.
PLAN
ADAPTER
TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA: LOSARTAN + AMLODIPINO + BISOPROLOL + PRAZOCINA
S/S LABORATORIOS DE CONTROL UCIA
P// VALORACION POR CIRUGIA CARDIOVASCULAR
CONTROL DE SIGNOS VITALES
AVISAR CAMBIOS

DIETA: CORONARIA
LABORATORIOS:

TIPO DE ESTANCIA
DESTINO
Profesional: LUIS ANTONIO MARIÑO TIBOCHA Tarjeta Profesional # 7168211
ANALISIS
NOTA UCI GENERAL - TURNO NOCHE
PACIENTE MASCULINO DE 67 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS

* ENFERMEDAD CORONARIA MULTIVASO MULTIVASCULAR
6. OBESIDAD
8. HIPOCALCEMIA
SIGNOS VITALES:
SISTOLICA 129
DIASTOLICA 94
FC 74
FR 19
SATURACION 90%
PROBLEMAS
SCA – NSTEMI
PACIENTE MASCULINO EN SU SEXTA DECADA DE LA VIDA, CON FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES Y METABOLICOS
INGRESADO EN CONTEXTO DE SCA TIPO NSTEMI. LLEVADO A ARTERIOGRAFIA CORONARIA QUE DOCUMENTA ENFERMEDAD
CORONARIA CALCIFICA
ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR Y DIAGONAL 1; OCLUSIVA DE ARTERIA CORONARIA DERECHA Y NO SIGNIFICATIVA DE
ARTERIA CIRCUNFLEJA
ACTUALMENTE EN POP DE SU ARTERIOGRAFIA, ESTABLE CLINICO Y HEMODINAMICO, CON ADECUADO PATRON NEUROLOGICO Y
RESPIRATORIO
SIGNOS VITALES EN RANGOS DE NORMALIDAD, SIN ANGINA EN REPOSO, SIN HIPOPERFUSION; DEBE CONTINUAR MANEJO EN
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO.
PLAN:
EVALUACION, SEGUIMIENTO, VIGILANCIA, MANEJO EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
OXIGENO POR CANULA NASAL BAJO FLUJO
TERAPIA ANTIISQUEMICA, ANTIAGREGANTE
GASTROPROTECCION
TERAPIA ANTICOAGULANTE CON ENOXAPARINA
TERAPIA ANTIAGREGANTE DUAL ASA + CLOPIDOGREL
TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA
TERAPIA ANTIDIABETICA
PROTECCION ENDOTELIAL
NEFROPROTECCION
CUANTIFICACION ESTRICTA LIQUIDOS ADMINISTRADOS / ELIMINADOS
PESO DIARIO
GASTO URINARIO
CONTROL Y MANEJO DE COMORBILIDADES Y FACTORES DE RIESGO
MANEJO SINTOMATICO
MEDIDAS ANTIDELIRIUM
TERAPIA ANTIISQUEMICA
SEGUIMIENTO Y MANEJO CONJUNTO CON SERVICIO DE CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR
SE EXPLICA DE FORMA CLARA A PACIENTE Y FAMILIAR ESTADO CLINICO ACTUAL, REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR

DIETA: CORONARIA
TIPO DE ESTANCIA
DESTINO

Gilberto

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CLINICA MEDILASER S.A.

Fecha de Impresión: jueves, 25 de agosto de 2022 08:24 a. m. Página 1/26

Niega sintomas respiratorios.

REVISION POR SISTEMAS

OBJETIVO - EXAMEN FISICO

N: Normal, AN: Anormal

Cabeza: N AN normocefalo, mucosa oral humeda, isocoria de 3 mm

Abdomen: N AN rsis + , abundante paniculo adiposo, blando, no doloroso

Extremidades: N AN eutroficas, no edemas, perfusion de 3 segundos

ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS

DIETA: NADA VIA ORAL

MEDICAMENTOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado )

Código Servicio Servicio: Cantidad

902049 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]. 1

902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES 1

903854 MAGNESIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS. 1

903856 NITROGENO UREICO. 1

903859 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS. 1

903864 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS. 1

903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS. 1

903437 TROPONINA I CUANTITATIVA. 1

873445 EQUIPO DE RADIOLOGIA PORTATIL SIMPLE ART 27 PAR 4 LIT A. 1

Código Servicio Servicio: Cantidad en Sitio

881202 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO. 1

Código Servicio Servicio: Cantidad

890428 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN CARDIOLOGIA. 1

E669 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA

Paciente de 67 años, procedente de Duitama, previamente funcional, valorado en urgencias

-ASA 100 mg / dia

ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS

DIETA: NADA VIA ORAL

Código Servicio Servicio: Cantidad

OBJETIVO - EXAMEN FISICO

TA: 184/89 FC: 75 FR: 18 T: 36.5 SO2: 91 PESO: 1 KG TALLA: 1,0 CM

N: Normal, AN: Anormal

Ojos: N AN PICNRAL DIAM 2 mm BILATERAL.

ORL: N AN EDENTULA PARCIAL

Cuello: N AN MÒVIL, SIN LESIONES.

E117 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES MULTIPLES

E669 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA

I255 CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA

CRITERIOS DE INGRESO Y ESTANCIA EN LA UNIDAD

ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS

N PRAZOSINA TABLETA 1 MG Administrar continuamente 2 mg cada 8 Hora(s) de forma

Código Servicio Servicio: Cantidad

Código Servicio Servicio: Cantidad

E117 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES MULTIPLES

E669 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA

I255 CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA

CRITERIOS DE INGRESO Y ESTANCIA EN LA UNIDAD

ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS

E117 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES MULTIPLES

E669 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA

I255 CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA

CRITERIOS DE INGRESO Y ESTANCIA EN LA UNIDAD

ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS

E117 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES MULTIPLES

E669 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA

I255 CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA

ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS

E117 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES MULTIPLES

E669 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA

I255 CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA

PROCEDIMIENTO: ARTERIOGRAFÍA CORONARIA COD. 876120