Medellín, septiembre 10 de 2018

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Asunto: Consentimiento informado para una actividad académica.

Cordial saludo,

El programa de psicología de la Universidad Católica Luis Amigo cuenta con la asignatura Diagnóstico e
Intervención Psicosocial. Como actividad académica los estudiantes deben realizar un acercamiento a un
grupo con el fin de llevar a cabo un diagnóstico social del mismo; esta actividad es exclusivamente
pedagógica y será solo de conocimiento de los estudiantes y el docente a cargo.

Por tal motivo solicitamos su autorización para dicha actividad:

Yo _______________________________________________, CC _____________________
Autorizo la realización de la actividad y acepto que del presente ejercicio no se obtendrá ningún
diagnóstico, devolución, ni recomendaciones, toda vez que no se trata de un proceso terapéutico sino de
un ejercicio académico con fines educativos.

Que he sido informad@ de la actividad que se va a realizar y consiento en que el grupo

___________________________________________ participe en el ejercicio académico.

En el caso que los estudiantes lo estimen necesario, autorizo que se registre la actividad mediante
medios audio-visuales para su revisión personal y fines académicos.

_____________________________ ________________________________________
Firma del profesional que autoriza Firma estudiante responsable
c.c. c.c. 1152204930

Docente responsable:

Manuel López García

Psicólogo - Docente
Universidad Católica Luis Amigó
manuel.lopezar@amigo.edu.co
315 4 70 66 96