Biblioteca de PSICOLOGIA PROFUNDA. 211. 1. Blelemay Lieran Lie depts de Peat 212, Me Roto N Gonfier aun. Teak Haiauntced lo 218, 1B, Mian, Ear wie acafamacoogay 230. E rier Comp) Genel oes) Otto F. Kemberg LA AGRESION EN LAS PERVERSIONES Y EN LOS DESORDENES DE LA PERSONALIDADESTADO.BE MEXICO ty Dir and Pearine tots by ona Ferre MD. ‘Tratctin d one Pet 9 at tna SSS rane. Sans ees [SES Se on: ws tan ‘Sahar pe ee (© 1864 de as aeons resco BE nia Pao SAIC 5 to ‘retells aKa | uta het ldap an pin a ty 1.728 peso rn "Pte in Aina pcos on Yelp 8. " qe-cesdime (33.113 (isa Spurr 859, Aenean eng tetienetanes 01 "Dende: 60 glare one M849 ss anos241703 na voo, 63464 INDICE Profane =o Parte EL PAPEL DE LOS AFECTOS [NLA TEORIA PSICOANALITICA 1, Nuevas perspectvas dela teorta de ‘La peicopatalogta del oto pulsiones... 15 46 Parte IL ASPECTOS EVOLUTIVOS DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD DE AMPLIO ESPECTRO 38. Dimensioneselinieas del masoquismo.. 6 44, Lo trastornos histério ehistrineo de la ersonadad rn nn . Penne 9 5. Los trastornos antisocial y norcisista dela ersontlidadvsrsnsensnrecses ut Paste IT APLICACIONES CLINICAS DE LA TEORIA. DE LAS RELACIONES OBJBTALES 6, La teorfa del ‘dinies en la préctica relaciones objetal ut7. Un enfogue de le transferencia basado on la feta dl 0 yeaa dian relaconee fbjetates 68. Un enfeque dol cambio etructural basado ex la psicologia del yoy a teoria de las rlacionoe bjt enn - 17 9, La regres tranaferencily a ei psiccanalitca con las personalidades infontiles.... 229 178 Parte IV ENFOQUES TECNICOS DE LA REGRESION GRAVE, 10. Proyeceién e identifieacin proyective: aspectos evolutives 9 eisieos 259 11, La ientifesein proyectva, In contratransferencia Yel tratamiento WosptalariOarcerneenecnnne 288 12, La identficaion y sus viesiwdes, tal como sl observa en las paicosis oe des ye] placer de oti. ,paranoide y att 339 13, Las viis 14, Las tranaferencias psieopsti depress creme 355 Parte V LA PSICODINAMICA DE LA PERVERSION 16, La relacin de la organizacion limite de la ‘personalidad con las perversiones, aa 16, Un marco teérico para ol estudio de las perversiones semales 47 17, Un modelo conceptual doa perversién masclina. 439 Referencias biblogréficas.. rn 405 Autorlzaciones Se fndive analitico 485 PREFACIO| En este libro presento mis exploraciones més recientes sobre la etiologia, la naturaleta y el tratamiento de los trastornos de la personalidad, Para tales exploraciones es csencial comprender Ia dindmnica de la conducta humana gravemente patolégica, De modo que esta obra se inicia con un examen de la teoria psicoanalitica de la motiva- cidn, con un foco particular en la agresién. ‘Tomando en cuenta los desarrollos contemporéneos dol estutia de los afectos, propongo la modificacién, pero no el abandono, de la teorfa freudiana de las pulaiones. ‘La modificacién que sugiero reconoce el papel fundamen- tal de los afectos en la organizacién de las pulsiones y en Ja unificacién de los tactores neuropsicoligios con las mss ‘tempranas experiencias interpersonales de la infancia ¥ Ja nifiez como determinantes de Ia formacién de la per- sonalidad. ‘A continuacion de esa consideracién amplia de los afectos, pongo un énfasis especifico en Ia agresin, abor- dando la tarea de aclarar la relacién entre la agresiGn y Iaira, y entre la ira y el odio. ‘Todo mi trabajo se basa en la conviceién de que la psi- ‘copatslogia de la personalidad esta determinada por las ‘structures palquicas erigidas bajo el impacto de las expe-rioncias afectivas oon los objetossignifiativos tempranos Esta conviceién so refleja en mi énfasis en la necesidad de integrar un sistema de diagnéstico basado en la des- cripcién de la conducta, con un enfoque psicodinémico cen- trado en la formacién de la estructura psfquica. A la luz de ese enfeque describo varios difundidos trastornos de Ja personalidad. ‘En la seocién central del libro he puesto al dia y expli- cado detalladamente mi enfoque basado en la psicologia del yo y la teoria de las relaciones objetales, tal como se 1 la situacién clinica. En este contexto, centro la atencién en las distorsiones especifieas de la transferencia ya contratransferencia inducidas por la agresin extruc- ‘vurada en Ia forma del odio erénico y de las defensas secundarias contra ese odio, Exploramos el interjuego de 1a difusin de la identidad, la prueba de realidad y os ato- Taderos del tratamiento, en todo el espectro de los tras- tornos de la personalidad, desde Ia organizacién neurética hasta la psieética, pasando por la limite, Aplico mis eon- ‘lusiones to6ricas acerea de la agresién y el odio a nuevos ‘enfoques téenioas de trastornos graves de la personalidad, ‘enfoques que van desde el psicoandlisis propiamente dicho hhasta el tratamiento en un medio hospitalario, pasando ppor la psicoterapia psicoanalitica. La secciéa final del libro aborda las perversiones, explorando adicionalmente las implicacfones de la prima- cia de la naturaleza de la estructura psiquica y la agresién en la determinacién de la psicopatologia. Se delincan la psicodindmica de las perversiones y los trastornos de la personalidad, tanto en lo que tienen en comiin como en. ‘sus diferencias, En esa diseust6n se subraya la posicién, ‘Singular de las homorexuslidades en el pensamiento psi- coanaliticn actual 10 Por sus aportes a mis ideas sobre la teoria de las rela ciones objetales y Ia teoria de los afectos, estoy en deuda con los doctores Selma Krame:, Rainer Krause, Joseph y ‘Anna-Marie Sandler, Ernst y Gertrude Ticho, el extinto ‘John Sutherland. Respecto de las toorias psicoanaliticas 4e Ia perversién, he sido estimulaio y ayudado por los doctores Janine Chasseguet-Smirgel, André Green, Joyce ‘MeDougall y mas especialmente por el extinto Robert Sto- ller. Mi pensamiento sobre el tema del esmbio estructural se ha beneficiado significativamente de las eonversacionos con los doctores Mardi Horowitz, Lester Luborsky ¥ Robert Wallerstein ‘Tanto en mi trabajo con pacientes como en mis esfuer- 208 por contribuir a Jas téenicas psicoanalitieas y psi. terapéutieas, he disfrutado del privilegio de mi fuido di logo profesional con tun grupo de buenos amigos y cslegas de Nueva York, al que pertenecen los doctores Marin y ‘Maria Bergman, Harold Blum, Arnold Cooper, William Frosch, William Grossman, Donald Kaplan, Robert “Michels y Ethel Person, todos los cuales han leido y eri- tcado pacientemente rauchos de los eapituloa ineluides en este volumen. Lx doctora Paulina Kernberg, en su rol smltiple de psicaanalista,colaboradora profesional y espo- 1, no slo ha influido en el contenido de mis escritos sino ‘que también debe acreditarsele el haber creado el espacio que me hizo posible dedicarme a este trabajo La investigacién formal de la psicoterapia intensiva con pacientes limite constituye el trasfondo de las expli caciones teéricas contenidas en el libro. Les debo mucho alentusiasmo, la dedicacion y a constante revisién ertica de nuestra empresa investigadora conjunta de los miem- bros del Proyecto de Investigacién Psicoterapéutica sobre Jos Pacientes Limite del Departamento de Psiquiatria del Medical College de la Universidad de Cornell, y la Divi- sidn Westchester del Hospital de Nueva York, a lo largo ade todo trabajo realizado sobre el que informa este volu- men, Tengo una deuda enorme con las doctores Joha Clar- kkin y Harold Koenigsberg, codirectores de] mencionado proyecto, y con los doctores Ann Appelbaum, Steven Bauer, Arthur Cart, Lisa Gornick, Lawrence Rockland, Michael Sela y Frank Yoomans, colezas en cuya evaluacién eritica de las experiencias cinicas en evo- Iucién de nuestro grupo han dado forma a mi enfoque de problemas técnicos particularmente desafiantes. Aunque les agradezco a todos estos colegas el estimulo, las suge- rreneiaa y las eriticas, asumo la responsabilidad personal por todas las formulaciones de este libro. precio profundamente a Louise Tait y Becky Whipple por la inalterable paciencia con que mecanografiaron, revisaron, leyeron las pruebas y organizaron las ap temente interminables versiones del original. La infati- gable atencin de la senorita Whipple a todos los peque- fos detalles del manuscrito nos evit6 tropiozos en muchas ocasiones. La sefiora Rosalind Kennedy, mi ayudante administrativa, procuré el marco organizativo general q ‘me permitio realizar este trabajo en el contexto de mis funciones cliniess, académicas y administrativas; ella pro- ‘toi el ambiente de trabajo que lo hizo todo posible. Este es el segundo libro que he producido con la ayuda ‘tanto de mi asesora editorial de muchos adios, la sefiore Natalie Altman, como de la asesora principal de Ia Yale University Press, la sefiora Gladys Topkis. Las dos, res- petando con tacto mi compromiso con lo que querta decir, sme ayudaron a expresarlo con la mayor claridad posible. Les estoy inmensamente agradecido, 12 Parte El papel de los afectos en la teorfa psicoanalitica1 NUEVAS PERSPECTIVAS DE LA TEORIA DE LAS PULSIONES ‘Marjorie Brierley (1987) fue la primera en sedalar una cextratia paradojaatinente al papel de las afectos en le éeo- ria y Ia préctica psicoanaliticas. Difo que los afectos desempefian un papel central en la situacién clinica, pero 1uno periférico y ambiguo en la tooria psienanalitica. Brier~ ley pensaba que aclarar la parte desempefiada por los afectos ayudarta a clarficar euestiones atin irresueltas de Ja teoria de las pulsiones. La paradoja teftalada hace ‘medio siglo por esta autora parece haber subsistido hasta Ihave poco tiempo. Séloen los timo diez aos esta situ {dn comenzé a cambiar. Después de reexaminar la rela- cidn entre los afectos y las pulsiones en le teoria psicos nalitica, incluso las cambiantes teorias de las pulsiones ¥y los afectos en Freud y las aportaciones psiccanaliticas recientes —entre ellag la m{a— relacionadas con estas ccuestiones, ofrezco una teoria psicoanalitica revisada acer- ceadel tema. A continuscién examino la naturaleza de los afeetos tal como surgen en la situacién psicoanalitica, y aus ditorsiones bajo el impacto de los procesos defensivos. Finalmente ofrezco un modelo del desarrollo, basado en ‘mi mateo conceptual 16LAS PULSIONES ¥ LOS INSTINTOS ‘Aunque Freud pensaba que las pulsiones (a su juicio los sistemas psiquicos motivacionales furdamentales) tenfan fuentes bioldgicas, reiteradamente subrayé la falta de informacién acerca del proceso que transformaria esas fuentes bioldgicas en motivacién paiquica. Concebia Ia do, o pulsién sexual, como una organizacién jerérquica- mente superior de las pulsiones sexuales parciales de una fase evolutiva més temprana, Esta idea armoniza con su. ‘concepcién de las pulsiones como entidades de naturaleza psiquica. Segtin Freud (1908), las pulsiones parciales (ora- Jes, anaes, voyeuristas, sédicas, etostera) se integran psi- coldgicamente en el eurso del desarrollo y no estan fis logicamente ligadas entre si. La teoria dual de las palsiones de la sexualidad y la agresin (1920) representa 5 clasificacién final de estas entidades como fuentes tti- mas del conflicto psfquico inconsciente y de la formacién de le estructura psiquica. Froud deseribis Ine fuentes biolégicas de las pulsiones sexuales en concordancia con la excitabilidad de las zonas erégenas, pero no sefalé fuentes biolégieas igualmente cespecifcas y concretas para la agresidn. En contraste con Js fuentes fijas de la ibido, earseteri26 como cambiantes Jo largo del desarrollo psiquico a las metas y los objetos de las pulsiones, tanto libidinales come agresivas; deseribis Incontinuidad de las motivaciones sexuales y agresivas en ‘una amplia variedad de desarrollos patquicoa complejos. (Como lo ha sefalado Holder (1970), Freud diferencié claramerte las pulsiones de los instintos. Consideraba las pulsiones coma de nivel superior; eran fuentes de moti- vacién constante, y no intermitente. Los instintos, por otra parte, eran biolégics, heredados e intermitentes, en cuanto los activaba la estimulacién paicolégiea y/o ambiental. La libido es una pulsién; el hambre es un ins- 16 tinto, En la concepeién freudiana, las pulsiones son los mites entre lo fisico y 1o mental, como procesos fisicos con raices en la biologi; él sostenta (1916b, 1915c) que sélo podemos conocerlas a través de sus representantes psiquicos: las ideas y los afectos. ‘Tanto Holden como Laplanche y Pontalis (1973, pags. 214.217) han subrayado la naturaleza puramente psig ‘ca de la teoria dual de las pulsiones propuesta por Freud, y acusado ala traduecin de la Standard Edition de haber perdido la distincion entre las pulsiones psicolégiasy los instintos biolégicos, al verter con la misma palabra ingle- ‘88“instinct” los términos alemanes Instinkt y Trieb, Yo afiadiria que la traduccién de Strachey ha tenido el efecto infortunado de Vineular demasiado estrechamente el on- cepto freudiano ée la pulsin a la biologia, inhibiendo Ia investigacién psicoanalitiea de la naturaleza de los pro- ceaos mediadores que tienden un puente entre los instin- tos bioldgicos y las pulsiones, definidas como motivacién puramente psfquica, El mismo término “instinto” subraye l Ambit biolégico de este concepto, y de tal modo desa- lienta la exploracién psicosnalitica de la motivaciéa. En _iopinién, el concepto de las pulsiones como sistemas psi- quices motivacionales jerérquicamente superiores es vél do, ¥ Ia teoria freudiana de la dualidad de las pulsioné 6 satisfactoria para explicar la motivacién. Como lo observan adecuadamente Laplanche y Pon- talis (1979), Freud siempre se refirié «los instintos como ‘a pautas de conducta heredadas y diseontinuas, que v rian poeo de un miembro de la especie a otro. Impresiona advertir hasta qué punto el concepto freudiano de instin- to corre paralelo a la teoria moderna del instinto en bio- logia, representada, por ejemplo, por Lorenz (1963), Tin- bergen (1951) y Wilson (1975). Estos investigadores consideran que los jnstintos son organizaciones jerérqui- cas de pautas perceptivas, eonductuales y comunicativas WBiolégicamente determinadas, puestas en marcha por fac- ‘toros ambientales que activan mecanismos desencadenan- tes innatos. Esto sistema biolégico-ambiental es eonside- rrado epigenttico. Lorenz y Tinbergen demostraron en su. investigacién con animales que la inculacién madurativa yy evolutiva de las pautas conductuales innatas y discry- tas, su organizacién general dentro de un individuo par- ‘ticular, est muy determinada por la naturaleza de la esti- mulacién ambiental: los instintos jerdrquicamente organizados representan Ia integracién de las disposicio- nes innatas con el aprendizaje determinado por el ambiente. Desde este punto de vista, los instintos son sis- ‘temas biol6gicos motivacionales jerdrquicamente organi zados. Por lo general so los clasifiea siguiendo los linea ‘mientos de la conducta alimentaria, la conducta de lucha y fuga, el apareamiento y otras dimensiones anélogas. Rapaport (1953) describe de qué modo modificé Freud ‘su concepcién de los afectos a lo largo de los afios. Origi- nnalmento (1894) los consider6 en gran medida equivalente ‘as pulsiones; en 1915 (1918b, 1915c) los veta como pro- ‘esos de descarga de las pulsiones (sobre todo en sus aspectos placientes 0 dolorosos, psicomotores y neurove- {etatives); finalmente (1926) Ileg6 a verlos como disposi- ciones innatas (umbrales y canales) del yo. ‘A mi juico, los afectos son estructuras instintivas —asto es, pautas psicofisiol6gicns biol6gicamente dadas, activadas por el desarrollo—. Lo que se organiza para constituir las pulsiones agresiva y libidinal descritas por Freud es el aspecto puiquico de esas pautas. Desde este punto de vists, las pulsiones sexuales parciales son inte- ‘graciones més limitadas, restringidas, de los estados afee- tives correspondientes, ¥ 1a libido como pulsién es Ia inte- gracién jerérquicamente superior de ellas —esto es, la integracién de todos los estados afectivos centrados er6- ticamente—. En contraste oon el modo de ver que ain pre- 18 valece en el psicaendliss, segtin el cual los afeetos son sélo procesos de descarga, yo los considero estructuras puente entre los instintos bioldgicos y las pulaiones pafquicas, Después de una elaboracién adicional de mis definiciones de los afectos y las emociones, presentaré argumentos en respaldo de esta conclusién. {LOS AFECTOS ¥ LAS EMOCIONES Siguiendo a Brierley (1987) y Jacobson (1953), del campo de la cliniea psicoanalitiea, y a Arnold (1970a, 11970b), Izard (1978), Knapp (1978) y Emde (1987; Emde y otros, 19783, del campo de la investigacién empirica bobre la conducta afectiva en neuropsicologia, yo defino Jog sfectos como pautas conductuales psicofisioldgicas que {ncluyen una apreciacién cognitiva especifica, una paute facial especifca, una experiencia subjetiva de naturaleza placiente y recompensadora odolorosa y aversiva, y una pauta de descarga muscular y neurovegetativa, La pauta expresiva facial forma parte de la pauta comunicativa general que caracteriza a cada afecto en particular. ‘Hoy en dia existe acuerdo general en cuanto a que los afectos, desde su mismo origen, tienen un aspecto cogni- tivo, contienen por lo menos una apreciacién de Ia “bon- dad 0 “maldad” dela constelacién perceptiva inmediata, -yesta apreciacién, segtn la formulacion de Arnold (1970a, 1970b), determina una motivacién sentida para la accién, de aproximacin 0 alejamiento a cierto estimaulo 0 ‘ign. En contraste con la antigua teorfa de James-1 (Games 1884; Lange, 1885), sogin la cual los aspectas sub- Jetivos y cognitivos del afecto siguen a la percepcién de los fenémenos de descarga musculares y neurovegetativos o derivan de ella, y en contraste con la posicién derivada dde Tomkins (1970), de que los aspectos cognitivos y sen- ry