DECLARACION JURADA

Yo, CANDY MARILYN PONCE CORDOVA, peruana, Técnica en enfermería, casada,

identificada con Documento Nacional de Identidad número 45827137; con domicilio en la
Av. España Nro. 726 del centro poblado de Pampayacu; Distrito de Uchiza, Provincia de
Tocache y Departamento de San Martin.

Declaro bajo juramento lo siguiente:

Haber puesto termino a la convivencia con don MARIO ERNESTO

RODRIGUEZ MOROTE; desde el mes de DICIEMBRE del año 2012 hasta la
actualidad; por lo que en la actualidad no tengo ninguna relación convivencial.

Declaración que formulo en honor a la verdad, asumiendo

las responsabilidades que de la presente declaración se derivan; por lo que en mérito a la
verdad legalizo mi firma ante el Notario Público

Tocache, 04 de octubre del 2023.

Candy Marilyn Ponce Córdova

DNI N° 45827137