CHECK LIST EXTENSIONES ELÉCTRICAS

INSPECCIONADO POR: FIRMA:

FECHA: UBICACIÓN:
IDENTIFICACIÓN DE LA EXTENSIÓN TERMINAL DE TERMINAL DE ESTADO FÍSICO ¿TIENE ¿REALIZÓ LA EVALUACIÓN
ELÉCTRICA ENTRADA SALIDA DE DEL CABLE DISPOSITIVO PRUEBA DE
MACHO HEMBRA (completamente LEGRAND? FUNCIÓN?
(sin (sin aislado) (sin evidenciar
quebraduras) quebraduras) desviaciones)
Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo SI NO SI NO ACEPTA RECHAZA
(Voltaje y N° interno)
(B) (M) (B) (M) (B) (M)

Observaciones :

Toma de conocimiento:

Nombre:

Cargo: Firma :