DECLARACIÓN JURADA POR EXAMEN MÉDICO DE RETIRO

Mediante el presente documento. Yo, Victor Manuel Chuyo Correa, identificado con DNI Nº 71582913,
con domicilio en el Jr. Aldama 924-La Esperanza- Trujillo.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Primero: Que, habiendo culminado mi relación laboral con la empresa ADISA PERÚ S.R.L., en
la que vine desempeñando la función de Operador de Planta, en la Unidad Minera La Zanja,
conozco que debo cumplir con los procedimientos de rigor para mi retiro, dentro de los cuales
se encuentra el pasar el examen médico de retiro tal cual lo establece el capítulo IV 6.4- Inciso
C, del R.M. N° 312-2011 MINSA, protocolo de examen médico ocupacional y guías de
diagnóstico de exámenes médico obligatorios por actividad.
Segundo: Sin embargo, indico que por mi propia voluntad declino a pasar el examen
ocupacional de retiro y, por lo tanto, libero a la empresa de toda responsabilidad que a futuro
pueda presentar por no cumplir con el procedimiento ya establecido.

En tal sentido, en señal de conformidad firmo el presente documento.

Cajamarca, 31 de marzo del 2023

Victor Manuel Chuyo Correa

DNI Nº 71582913