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Ante El Nuevo Reto de Identificar El Síndrome Negativo de La Esquizofrenia
Ante El Nuevo Reto de Identificar El Síndrome Negativo de La Esquizofrenia
2013;6(4):141---143
www.elsevier.es/saludmental
EDITORIAL
Universidad de Oviedo, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, CIBERSAM, Servicio de Salud del Principado de
Asturias, SESPA, España
En el año 2006 el NIMH propuso un consensus statement on diferenciación entre esta dimensión y el resto de las dimen-
negative symptoms1 para avanzar en el conocimiento de siones de la esquizofrenia. Por un lado, la distinción entre
la dimensión negativa de la esquizofrenia, utilizando una síntomas negativos primarios y secundarios6,7 ha permitido
estrategia similar a la del proyecto MATRICS2 . El consensus delimitar más certeramente lo nuclear del síndrome nega-
(1) estableció y definió los síntomas negativos de la esquizo- tivo, y ha estimulado a los clínicos a identificar y tratar
frenia, (2) subrayó su situación como necesidad terapéutica los síntomas negativos secundarios. Por otro lado, la distin-
sin cubrir, y (3) recomendó enérgicamente el desarrollo de ción de la anhedonía entre anticipatoria, más propia de la
nuevos instrumentos de evaluación que resolviesen las limi- esquizofrenia y en relación con la falta de motivación y la
taciones importantes de los ya existentes. Desde entonces conducta dirigida a un objeto, y consumatoria o experien-
se acepta que los síntomas negativos de la esquizofrenia son: cial, más propia de la depresión8,9 , ha contribuido a mejorar
aislamiento social, anhedonía, avolición, afecto aplanado y nuestra compresión y evaluación de este síntoma en el con-
alogia1,3 . texto de la esquizofrenia y a fortalecer los límites entre las
Aparentemente nada nuevo bajo el sol. Ya en 1980, Crow dimensiones afectiva y negativa. Recientemente, la decons-
clasificó la esquizofrenia en subtipos i y ii en función de la trucción de la dimensión negativa en 2 subdimensiones10 , la
sintomatología predominante, positiva o productiva frente experiencial o de involucración con el entorno (asocialidad,
a negativa o de déficit4 , retomando la distinción entre sín- anhedonía y avolición) frente a la expresiva (aplanamiento
tomas positivos y negativos que en 1942 había introducido afectivo y alogia), ha ayudado a profundizar tanto en el
en el mundo de la psiquiatría de Clérambault sin mucho concepto como en su evaluación psicométrica.
éxito5 . Los síntomas negativos descritos por Crow eran: apla- Una de las mayores dificultades en la conceptualiza-
namiento o embotamiento afectivo, pobreza del lenguaje ción de esta dimensión la constituye la frontera entre
(alogia) o del contenido del discurso, bloqueos, escaso auto- las dimensiones cognitiva y negativa, todavía objeto de
cuidado, pérdida de motivación, anhedonía y retraimiento debate. Mayoritariamente se acepta que, si bien presentan
social. Podría pensarse que tras 25 años de investigación características similares en cuanto a prevalencia, dificul-
en esquizofrenia el síndrome negativo permanece anclado tad de evaluación, curso, implicaciones pronósticas y falta
en el pasado, con las mismas limitaciones y dificultades de tratamientos eficaces, constituyen 2 dimensiones inde-
conceptuales. Aunque todavía existen insuficiencias, se han pendientes pero interrelacionadas. Dicha interrelación está
producido avances significativos en la conceptualización y en función, por una parte, de los síntomas que se incluyan
en la dimensión negativa, y, por otra, de la definición de
los mismos que se adopte11 . Teniendo en cuenta lo ante-
∗ Autor para correspondencia. rior cabe plantearse la adecuación de incluir la alogia,
Correo electrónico: albert@uniovi.es (M.P. García-Portilla). entendida como disminución de la cantidad y elaboración
1888-9891/$ – see front matter © 2013 Publicado por Elsevier España, S.L. en nombre de SEP y SEPB.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.09.002
142 M.P. García-Portilla, J. Bobes
espontánea del habla o discurso, en la dimensión negativa en instrumentos, 1.a y 2.a . Los instrumentos de 1.a genera-
lugar de en la cognitiva, ya que la mayor parte de los meca- ción incluyen la Escala para la Evaluación de los Síntomas
nismos propuestos para explicar este signo están en relación Negativos (SANS)20 y la Escala para el Síndrome Positivo y
con procesos ejecutivos asociados con el funcionamiento Negativo de la Esquizofrenia (PANSS)21 . Los instrumentos de
del lóbulo frontal. En este sentido, un estudio reciente12 2.a generación, desarrollados ambos a iniciativa del NIMH,
encontró que en los pacientes con esquizofrenia la alogia son la BNSS18 y la CAINS19 . La Escala para la Evaluación de
se asociaba con rendimiento bajo en pruebas cognitivas de los Síntomas Negativos (NSA)22 representa la transición entre
planificación, fluencia verbal y concentración/atención. ambas generaciones; su validez de contenido es adecuada al
El interés que los síntomas negativos han despertado en incluir los 5 síntomas negativos pero en varios de sus ítems
la actualidad en la comunidad científica es fruto de la nece- se adopta un enfoque comportamental en lugar de expe-
sidad clínica y social. Los síntomas negativos son síntomas riencial que sería más adecuado. Recientemente, Kane23 ha
frecuentes en la esquizofrenia, casi el 60% de los pacien- realizado una revisión excelente del estado de desarrollo de
tes en tratamiento presenta al menos un síntoma negativo los instrumentos disponibles.
y el 18% presenta los 3 síntomas negativos evaluados por la En la carrera psicométrica los instrumentos de 1.a
PANSS (asocialidad, aplanamiento afectivo y alogia)13 ; ade- generación han ido evolucionando y recientemente han
más, entre el 15 y el 30% de las personas con esquizofrenia aparecido nuevas versiones: en 2012 Levine y Leucht24 des-
presentan síntomas negativos de tal magnitud y persisten- arrollaron una versión breve de la SANS, y en 1997 Marder
cia como para ser diagnosticadas de síndrome deficitario6,14 . et al.25 extrajeron una nueva subescala o factor negativo de
Estos síntomas están presentes ya en el inicio de la enfer- la subescala negativa de la PANSS mediante un análisis de
medad incluso antes que los síntomas positivos, carecen componentes principales. La NSA también ha evolucionado
de instrumentos de evaluación apropiados y de tratamien- hacia versiones más breves, la NSA-16 en 199326 y la NSA-4 en
tos eficaces, y, junto con los cognitivos, producen el mayor 201027 . Sin embargo, estas nuevas versiones, si bien incluyen
impacto sobre el funcionamiento, los hábitos de vida y la modificaciones importantes, siguen presentando las limita-
salud somática de las personas que los padecen. Numerosos ciones de los originales por lo que se prevé que el futuro
estudios han demostrado una correlación positiva entre la en la evaluación esté en manos de los instrumentos de 2.a
gravedad de los síntomas negativos y el deterioro en el fun- generación.
cionamiento ocupacional, familiar y social de los pacientes, Un reto añadido en la comprensión del síndrome nega-
siendo la anhedonía anticipatoria y la avolición los síntomas tivo reside en la dificultad para desarrollar modelos clínicos
que parecen tener más relevancia9,13,15---17 . Es decir, estos (endofenotipos) basados en nuevos biomarcadores y mode-
síntomas serían los responsables en gran medida de la afun- los animales válidos que nos ayuden a identificar su sustrato
cionalidad precoz que caracteriza a la esquizofrenia. Por neurobiológico y a descubrir nuevas dianas terapéuticas28 .
ello, resulta chocante que si bien el deterioro en el funcio- La dimensión negativa de la esquizofrenia está íntimamente
namiento social, familiar y laboral es un criterio obligado relacionada con una serie de funciones complejas que el ser
para el diagnóstico de la esquizofrenia, los síntomas nega- humano ha ido adquiriendo a lo largo de la evolución y que
tivos presenten tan poco peso para su diagnóstico en las le diferencian del resto de los seres vivos. Si bien se puede
clasificaciones diagnósticas universales (CIE y DSM). argüir que los modelos animales pueden reproducir compor-
La identificación y evaluación del síndrome negativo en tamientos sociales complejos, en parte homólogos a los de
la esquizofrenia es otra de las áreas con insuficiencias. En los seres humanos, no dejan de ser modelos comportamen-
la práctica clínica cotidiana el reconocimiento, evaluación y tales que captan la superficie pero no la experiencia interna
registro de estos síntomas son inferiores a los de los positivos que vive el sujeto y que define a los síntomas negativos tal
a pesar de su persistencia e impacto en el funcionamiento como acabamos de ver. Para afrontar este reto se necesita
de los pacientes, en parte debido a las limitaciones en una colaboración estrecha entre investigadores clínicos, de
las herramientas de evaluación. Sin embargo, gracias a la la conducta animal y ecólogos del comportamiento29 .
iniciativa del NIMH, la evaluación psicométrica está expe- La falta de tratamientos eficaces para la dimensión nega-
rimentando un gran desarrollo y refinamiento metodológico tiva de la esquizofrenia refleja las dificultades en las demás
para sortear los principales problemas que presentaban los áreas, concepto y límites, mecanismos patofisiológicos sub-
instrumentos para la evaluación de estas manifestaciones yacentes, y evaluación psicométrica válida y fiable. Aunque
clínicas: validez de contenido inadecuada y utilización de inicialmente los antipsicóticos de 2.a generación suscitaron
referentes comportamentales en lugar de experienciales. expectativas sobre su eficacia en los síntomas negativos,
Bajo estas premisas se han desarrollado hasta el momento 2 tanto los estudios como la práctica clínica han demos-
nuevos instrumentos, la Escala Breve para Síntomas Nega- trado su ineficacia sobre los síntomas negativos primarios
tivos (BNSS)18 y la Entrevista para la Evaluación Clínica en monoterapia y en polifarmacia30 . La investigación sobre
de los Síntomas Negativos (CAINS)19 , con adecuada validez nuevas opciones terapéuticas específicas para los síntomas
de contenido −ambos incorporan los 5 síntomas negativos negativos como el cannabidiol, la oxitocina, los agonistas
identificados y diferencian entre anhedonía anticipatoria y de receptores nicotínicos alfa-7, los inhibidores del trans-
experiencial− que adoptan un enfoque de evaluación de portador de glicina, y los moduladores de los receptores
las experiencias vividas por el paciente en los 3 síntomas glutamatérgicos metabotrópicos se encuentra en distintas
negativos experienciales (asocialidad, anhedonía y avoli- fases de desarrollo y los resultados obtenidos hasta el
ción) y de observación del comportamiento en los 2 signos momento son en algunos casos prometedores lo que sin duda
negativos expresivos (aplanamiento afectivo y alogia). Por contribuirá a abandonar el descuido y el nihilismo terapéu-
ello, hoy en día se pueden considerar 2 generaciones de tico que caracteriza a esta área clínica.
Ante el nuevo reto de identificar el síndrome negativo de la esquizofrenia 143