ANAMNESIS

N° de historia : __________________
Fecha de elaboración : 5/08/2022

I. DATOS GENERALES CON PREGUNTAS, FORMATO ESTRUCTURADO

Apellidos y Nombres : Muñoz Peralta , Oscar Arturo

Fecha y Lugar de nacimiento : 27/03/1993 - Lima
Edad (años y meses) : 30 años y 5 meses
Grado de instrucción : Universidad terminada

Informante(s) : Ámbar Gutierrez

Ocupación: Trabajo independiente

Nombre y Apellidos Edad Grado de instrucción Ocupación

Padre : Oscar Filiberto Muñoz Aguilar 62 Universidad completa Trabajo

dependiente

Madre : Gloria Peralta Gomero 60 Universidad completa Trabajo

dependiente

Hermanos : Rosa Muñoz Peralta 23 Universidad completa Trabajo

independient
e

II. MOTIVO DE CONSULTA

1. ¿Cómo se presentó esta dificultad? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó?

La paciente refiere que hay momentos que el siente muy estresado, cansado , en ocasiones no logra
conciliar el sueño o se le hace muy complicado , lo lleva presentado hace un mes , el mismo se de cuenta que no
esta bien , pero tiene la idea que es por el trabajo que es una época donde esta cumpliendo muchas funciones a
la vez .

2. ¿Cuándo, dónde y con quién se presenta el problema?

Cuando llega casa se siente cansado, no lo presenta con nadie pero si se lo comenta a su madre , en
ocasiones porque suele a veces estar de mal humor por lo cansado que se encuentra .

3. ¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez?

Evitar de cargarse muchas cosas del trabajo para que así estar mejor o en ocasiones trata de delegar
o pide ayuda para así pueda estar mas tranquilo.

¿Ha notado alguna mejoría?

Si hay alguna mejoraría pero solo solo es por momentos , luego vuelve a suceder .
 4. ¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo tuviera)
Buscar ayuda profesional, acudir a terapia con el fin de aprender a gestionar el tiempo y el estrés que
está pasando , y aunque le es difícil poder realizarlo .

5. Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es la actitud frente al problema?

No saber cómo maneja el estrés que está pasando a causa del trabajo , su actitud frente a ello ahora
trata de gestionar mejor sus actividades en el trabajo en algunas situaciones es pedir ayuda para no
cargarse de tanto trabajo .

6. Tratamiento recibidos ¿Cuánto tiempo? ¿En qué instituciones? Evolución del tratamiento

No ha recibido algún tratamiento previo

Enfermedad actual

• Tiempo de síndrome : 1 mes aprox

• Forma de inicio : () brusco (X ) insidioso () nacimiento

• Signos y síntomas principales : Mal humor , insomnio , cansancio , falta energía .
• Estresores importantes (que guardan relación con el problema del paciente, con las causas que
desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema)

- El exceso de trabajo
- La presión que siente al no saber si esta desempeñando bien su trabajo

• Tratamientos farmacológicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios, especificar cuáles,

las dosis, horarios y método administración del o los medicamentos que utiliza)

No tiene un tratamiento farmacológico

III. HISTORIA EVOLUTIVA:

1. PRE - NATAL
• ¿Cuál es el número de hermanos según tu posición?
Primera
• ¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración.
El parto fue natural, a término y no hubo presentación de fórceps.

• ¿Fue planificado o no deseado? deseado

• Tipo de control (médico , partera, empírico )
Pasó por un control médico, acudiendo a las citas programadas según lo establecido por el médico.
• Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta de medicamentos.
Rayos X.
No se presentaron complicaciones durante el embarazo
• Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos
No
• ¿Pérdidas? Causas Ninguna

2. PERI - NATAL
• ¿A qué tiempo nació? ¿Quién atendió el parto?
Nueve meses, fue en el hospital más cercano a su domicilio
• Parto: normal , cesárea , con desgarramiento o inducido . ¿Por qué?
Parto normal

• ¿Se utilizó anestesia? SI / NO ¿Local , general ? Uso de instrumentos: Fórceps, Vacum , etc . ¿Por
qué?

No se empleó anestesia. Desconoce los instrumentos empleados.

 • Presentación del recién nacido (Peso y altura).
3 Kg. 35 cm.
• Llanto al nacer , coloración . ¿Necesitó reanimación con oxígeno o incubadora ? ¿Por cuánto
tiempo?
El bebé lloró al nacer, no presentó complicaciones, ni necesitó de incubadora.
• Edades de los padres, al momento de nacer el/la niño/a. PAPÁ MAMÁ
El padre tenía 32 años y la madre 30 años

3. POST - NATAL
• Malformaciones SI / NO. ¿Cuáles?
NO. Ninguna
• Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succión SI / NO
Lactancia materna, sin dificultades en la succión
• Dificultades después del parto SI / NO
NO

IV.HISTORIA MÉDICA
• Estado de salud actual
No manifiesta enfermedades
• Principales enfermedades. Medicamentos consumidos
Ninguno

• Accidentes, golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento , convulsiones , mareos . ¿Qué

edad tenía el niño? ¿Cómo fue atendido?

No ha tenido accidentes.
• Operaciones SI / NO ¿Cuáles? ¿Por qué? Ninguna
• Exámenes realizados (neurológico, audiológico, psiquiátrico, psicológico u otros). Resultados
Ningún examen previo.