PROGRAMA DE ATENCIN INTEGRAL AL PACIENTE DIABTICO

PLANILLA DE INGRESO OBLIGATORIA (Base para cumplimiento del PMO)

Sr. Asociado, si Ud. ha optado por atenderse con un profesional ajeno a nuestros consultorios, por favor complete sus datos personales y su mdico de cabecera deber hacer lo propio con los datos de la Historia Clnica a efectos de poder ingresarlo al sistema. Posteriormente solicite un turno al Call Center 4963-7752 4964-0620 int. 11 12 y concurra a nuestra sede en Paraguay 2454 PB Ciudad de Buenos Aires; en caso de no tener domicilio en esta ciudad, dirigirse a la Agencia de MEDICUS ms cercana a su domicilio, de no contar con ella faxear al 0800-333-7344 la presente planilla sellada y firmada y las recetas extendidas por su mdico, slo as podr acceder a los beneficios de Ley que su cobertura mdica le brinda.

DATOS PERSONALES
Apellido y Nombres
Doc. Tipo y N Domicilio Localidad E-mail: Cobertura Mdica Agencia Plan Mdico de Cabecera Tel.: Cel.: N de Socio: Fecha de Nacimiento

Fecha
Sexo F Edad CP M

RESUMEN DE HISTORIA CLNICA

Estimado profesional, esta informacin es confidencial e imprescindible para que su paciente pueda ingresar al Programa de Diabetes de su cobertura mdica y poder acceder as, a los beneficios que marca la Ley de Diabetes a travs del PMO. Por cualquier consulta, srvase comunicarse con nosotros al 4963-7752 4964-0620 o bien a callcenter@pronadia.com.ar si pertenece a la Ciudad de Buenos Aires o a autorizacionesinterior@pronadia.com.ar para el resto del pas.
DIAGNSTICO DIABETES GESTACIONAL Edad de Diagnstico
aos

Diabetes tipo1 Diabetes tipo2 Diabetes tipo2 IR

Se inici insulinoterapia: EXAMEN FSICO PESO ACTUAL TALLA CIRC. DE CINTURA IMC

Desde:

Semanas de Gestacin Se insuliniz? SI NO

Fecha Kg. cm. cm.

ANLISIS GLUCEMIA HbA1c CREATININA LDL COLESTEROL

Fecha

Valor

EDUCACIN RECIBIDA DIETA EFECTIVA CUIDADO DE LOS PIES AUTOMONITOREO ACTIVIDAD FSICA SI SI SI SI NO NO NO NO

FACTORES DE RIESGO ASOCIADO TABAQUISMO ACTUAL HIPERCOLESTEROLEMIA HIPERTRIGLICERIDEMIA NO NO NO SI SI SI SI N DE CIGARRILLOS X DA COL. TOTAL: TRIGLICRIDOS ESTATINA - FIBRATO - OTRO HDL: EDAD DE DIAGNSTICO EDAD AL INICIO DEL TTO. HIPERTENSIN ARTERIAL NO SI

TRATAMIENTO FARMACOLGICO NO

COMPLICACIONES CRNICAS NO CARDIOPATA ISQUMICA IAM CIRUGA CARDIOVASCULAR AMPUTACIN EN MMII ACV / AIT CLAUDICACIN MMII HIPOTENSIN ORTOSTTICA MICROALBUMINURIA RETINOPATA PULSO PEDIO O TIBIAL POSTERIOR PROLIFERATIVA PRESENTE SI FECHA LTIMO EPISODIO

ANTECEDENTES FAMILIARES SI

NO

PRIMER GRADO SEGUNDO GRADO

PROTEINURIA NO PROLIFERATIVA AUSENTE

DIALISIS CEGUERA

TRATAMIENTO ACTUAL ESPECFICO PARA DIABETES HIPOGLUCEMIANTES ORALES / OTROS

DROGA NOMBRE COMERCIAL DOSIS DIARIA USO DESDE

INSULINAS
TIPO NOMBRE COMERCIAL DOSIS DIARIA USO DESDE

REFLECTMETRO MARCA ENTREGADO

TIRAS REACTIVAS MARCA SE CONTROLA? LLEVA REGISTRO? SI SI NO NO

MDICO DE CABECERA: NOMBRE TELFONO Firma y Sello COMPLETAR LOS DATOS SIN OMISIONES Y CON LETRA LEGIBLE FAVORECER LA CELERIDAD DEL TRMITE, MUCHAS GRACIAS.

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