GUA para

HISTORIA CLNICA
Martha Gonzlez Reyes
Graciela Snchez Rivera
1. INTERROGATORIO
Ficha de Identificacin
Nombre ___________________________________________________________________
Gnero_______________ Edad________________ Ocupacin _______________________
Edo. Civil______________ Fecha de nacimiento____________________________________
Lugar de nacimiento______________________Direccin ____________________________
Escolaridad____________Religin _____________________________________________
Fecha de elaboracin de H.C. __________________________________________________
Persona Responsable del paciente en caso necesario _____________________________
Persona que elabora la H.C. ___________________________________________________
Antecedentes Heredo Familiares

Padecimientos Genticos
Padecimientos Congnitos
Padecimientos Endocrinos
Padecimientos Neoplsicos
Padecimientos Crnico Degenerativos
Padecimientos de Predisposicin Familiares
Padecimientos Infectocontagiosos

Abuelos Paternos
Abuelos Maternos
Padres
Hermanos
Cnyuge
Hijos
Primos
Tos
Convivientes

Antecedentes Personales No Patolgicos

Vivienda________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Hacinamiento__________________________ Promiscuidad _____________________
Alimentacin_____________________________________________________________
Higiene personal:
Bao________________________________________________
Aseo
de
Manos
_________________________________________ Cepillado dental ______________
Cambio de ropa personal ____________________ y de cama ___________________
Recreaciones ___________________________________________________________
Antecedentes Peditricos
Prenatales:
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Gestacin a la que pertenece_________________control prenatal_________________

Enfermedades de la madre durante la gestacin, ingesta de medicamentos teratognicos,
traumatismo, exposicin a Rx en el primer trimestre de la gestacin, preeclampsia,
eclampsia.
Perinatales:
Condiciones al nacimiento (semanas de gestacin) ___________________________
Duracin de trabajo de parto___________ ruptura prematura de membranas _______
Forma de nacimiento_________________ lugar de atencin del parto ____________
Peso________________ talla________________Calif. Apgar ___________________
Incubadora______________________
Postnatales:
Tipo de alimentacin_____________________ destete_________________________
Ablactacion ____________________________inmunizaciones___________________
Desarrollo psicomotriz ___________________________________________________
Antecedentes Personales Patologicos
Padecimientos presentados en las diferentes edades: recin nacido, lactante, pre- escolar,
escolar, adolescente, adulto y anciano.
Antecedentes
quirrgicos______________________alrgicos_________________________________
traumticos__________________________________ transfucionales _______________
alcoholismo_____________________ tabaquismo_______________________________
adicciones ______________________________________________________________
Antecedentes Ginecobstetricos.
Edad de aparicin de caracteres sexuales secundarios__________________________
______________________________________________________________________
Menarca ________________________ ritmo________________ inicio de vida sexual activa
__________________ tipo de relaciones sexuales _________________________
Frecuencia de relaciones sexuales__________________ nmero de parejas sexuales
_________________ parejas conocidas desconocidas _________________________
Gesta______________ para__________ abortos____________ cesreas ___________
Mtodo anticonceptivo ____________________fecha del ltimo parto, cesrea o
aborto_______________ fecha de la ltima menstruacin________________________
Deteccin oportuna de cncer mamario _____________ y cervicouterino____________
Antecedentes Andrognicos.
Edad de aparicin de caracteres sexuales secundarios __________________________
Inicio de vida sexual activa _______________ tipo de relaciones sexuales___________
Frecuencia de relaciones sexuales_____________________ nmero de parejas sexuales
_______________________ parejas conocidas desconocidas___________________
Uso de mtodo anticonceptivo o de proteccin _________________________________
Disfuncin erctil_________________________ fecha de deteccin oportuna de cncer
prosttica _________________________
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Padecimiento Actual:
Inicio, evolucin y estado actual. Semiologa de los sntomas.

Interrogatorio por Sistemas

Cardiovascular: disnea, cianosis, palpitaciones, dolor precordial, edema de origen

cardiovascular, vrtigo, claudicacin intermitente, parestesias, acfenos y fosfenos.

Respiratorio: rinorrea, otalga, otorrea, disfagia, disfona,

expectoracin, vmica, cianosis, disnea, odinofagia, estornudos.

Nervioso: disestesias, parestesias, convulsiones, fuerza muscular, movimientos

anormales, temblores, movimientos involuntarios ,paresias y parlisis ,diplopia,
desviacin de globos oculares, escotomas, hemianopsias, cuadrantopsias, amaurosis,
incontinencia urinaria , incontinencia fecal, trastornos de la conciencia ,trastornos de la
conducta , trastornos del lenguaje, cefalea y cefalalgia , hipersomnio e insomnio entre
otros.

Osteomioarticular: artralgias. artritis, deformaciones articulares y seas, movilidad de

articulaciones, limitacin en los arcos de movimiento articular, ruidos articulares,
mialgias y alteraciones en la marcha entre otras.

Digestivo:
Boca y labios; queilitis , queilosis, gingivitis, halitosis, aftas, caries, adoncia, asialia,
rumiacin, xerostomia. bruxismo, psialorrea
Esfago; disfagia, dolor, pirosis.
Estmago: dolor, nuseas, regurgitacin, merisismo, gastrorragia, hematemesis,
aerofagia, eructos,vmito,hiporexia y anorexia.
Duodeno: dolor.
Yeyuno: diarrea, vmito.
Ilen: estreimiento, constipacin.
Colon: melena, pujo, flatulencia
Recto y ano: proctalgia, rectorragia prurito anal, fisuras anales, hemorroides. Color de
las heces, lienteria, esteatorrea. creatorrea.
Otros: ictericia, hernias, ascitis.

Genitourinario: dolor renal, uretral, vesical, ureteral, caractersticas de la miccin,

color, olor, frecuencia, cantidad, disuria, nicturia, poliuria, tenesmo y pujo vesical,
hematuria, piuria, coluria, incontinencia urinaria.
Genital masculino: libido, impotencia, eyaculacin precoz, esterilidad.
Genital femenino: alteraciones menstruales, cantidad, periodicidad, duracin,
dismenorrea, metrorragia, libido, dispareunia, esterilidad, infertilidad, leucorrea y
caractersticas de esta en caso de existencia, mamas; mastalgia, cambios de
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hemoptisis,

tos,

MGR/GSR

coloracin, nodulaciones, galactorrea u otra secrecin por pezones, sntomas de

menopausia.

Tegumentario: lesiones primarias : mancha, vescula, ampolla,pstula,absceso,

ppula,ndulo-goma,nudosidad y roncha ; y lesiones secundarias : costra, escama,
escara, ulceracin, cicatriz, esclerosis, atrofia, liqueinificacin, verrugosidad y
vegetacin.

Endocrino: poliuria, polidipsia, polifagia, hirsutismo, aumento o disminucin de peso,

hipertricosis, alteraciones del crecimiento y desarrollo.

Sntomas Generales: astenia, adinmia, hiporexia, anorexia, variaciones en el peso e

hipertermia.

2. EXPLORACIN FSICA
Signos vitales
TA.______mmHg. Talla_____m. FC______x Min FR. _______xMin. Pulso______xMin
Temp. _____oC
Parmetros antropomtricos
Peso_____________Kg. Talla____________m. IMC__________
En nios: Permetro ceflico ________cm. torxico __________cm. abdominal_______ cm.
Otros_____________________________________________________________________
Inspeccin General
Genero_________________edad aparente_______________marcha_________________
constitucin________Conformacin__________________integridad__________________
facies________Movimientos anormales___________________orientacin_____________
alio________________________
Cabeza
Forma_____________Cabello_______________________________________________
Ganglios ________________________________________________________________
Cara
Simetra facial_________________tono y fuerza muscular ________________________
Articulacin temporomandibular ______________________________________________
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Reflejo maseterino o mandibula r_____________________________________________

Ganglios
______________________________________________________________
Cejas._____________Parpados.______________Pestaas ________________________
Conjuntivas_________________Pupilas_____________Reflejos
pupilares_____________y
corneal_________
Posicin
de
ojos______________________Agudeza
visual_____________Fondo
de
ojo________________________________________
Nariz
Forma___________narinas______________cornetes ___________________________
Identificacin de olores___________________________________________________
Senos paranasales______________________________________________________
Boca
Labios _______________________________________________________________
Vestbulo_______________________________Conducto de Stennon_____________
Dientes_______________________________________________________________
Paladar duro______________________________Lengua_______________________
Piso de la lengua ____________________________________________________conducto de
Warthon ___________
Paladar blando___________________________vula__________________________
Velo
del
paladar__________________________amigdalas_________________orofarnge____________
________________________reflejo nauseoso________________________
Odos
Pabellones auriculares ___________________________________________________
Conducto auditivo externo ________________________________________________
Membrana timpnica _ ___________________________________________________
Pruebas de audicin ____________________________________________________
Ganglios _____________________________________________________________
Cuello
Forma___________________volumen_________________estado
de
la
superficie_____________________________________________________________
Movimientos_______________rotacin____________lateralizacin_______________extensin_
_______________________flexin________________________________
Tono
y
fuerza
muscular___________M.
esternocleidomastoideo___________y
trapecio_____________________________pulso carotdeo _____________________
Tiroides_______________________________________________________________
Hueco supraclavicular y esternal___________________________________________
Cadenas ganglionares___________________________________________________
Trax
Forma___________volumen__________constitucin___________coloracin_______
MGR/GSR

Cara anterior
Glndulas Mamarias
Forma_____________________
Volumen
_____________________
Coloracin_______________ vascularidad_____________Pezones_______________
Palpacin __________________ Cadenas ganglionares: axilares ________________
Supraclaviculares____________________pectorales___________________________
rea Cardiaca
Inspeccin choque de la punta_____________________________________________
Focos Cardiacos (Frecuencia, Ritmo, Intensidad, Tono)
Artico ____________________Pulmonar ___________________________________
Mitral _____________________ Tricuspdeo _________________________________
Percusin rea Cardiaca_________________________________________________
Cara posterior
Simetra de Hombros _________________Simetra de Escapulas ________________
Columna: cara posterior _______________cara Lateral_________________________
Campos Pulmonares
Transmisin de vibraciones vocales ________________________________________
Murmullo Vesicular __________________Estertores ___________________________
Caras Laterales_________________________________________________________
Ganglios Axilares _______________________________________________________
Abdomen:
Forma ______________________________Volumen __________________________
Cicatriz Umbilical ______________________________________________________
Latido Artico _________________________________________________________
Distribucin del Vello ___________________________________________________
Reflejos cutneo abdominales ____________________________________________
Panculo Adiposo ______________________________________________________
Sensibilidad Superficial _________________________________________________
Puntos Dolorosos ______________________________________________________
Peristaltismo __________________________________________________________
Tono Pared Abdominal __________________________________________________
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Hgado ______________________________________________________________
MGR/GSR

Estmago ____________________________________________________________
Bazo ________________________________________________________________
Marco Clico _________________________________________________________
Ganglios Inguinales ____________________________________________________
Genitales:
Femeninos Externos
Distribucin del vello ____________________________________________________
Labios Mayores _______________________________________________________
Labios Menores _______________________________________________________
Glndulas Bartholin ________________Skene________________________________
Cltoris _____________________________Meato Urinario _____________________
Vagina_______________________________________________________________
Cervix _______________tero ______________Fondos de Saco ________________
Anexos_______________________________________________________________
Masculinos
Distribucin del vello ____________________________________________________
Miembros torcicos
Simetra_______________________altura de hombros ___________________________
Coloracin_____________________pilosidad ___________________________________
Tono_________________________fuerza muscula r______________________________
Arcos de movimiento: hombros____________________codos_______________________
Muecas______________________dedos ______________________________________
Reflejos: bicipital_______________tricipital____________braquirradial________________
Pulsos: humeral______________radial_______________cubital_____________________
Miembros Plvicos
Simetra_______________________Longitud ____________________________________
Altura de crestas iliacas_________________Pliegues Subgluteos_____________________
Hueco popitleo________________________maleolos ______________________________
Coloracin___________________________Vascularizacin _________________________
Desarrollo muscular___________________Pilosidad _______________________________
Arcos de movimiento: caderas________Rodillas_________tobillos____________________
Dedos_______________
Reflejos: rotuliano__________aquileo_______plantar_________
Pulsos: femoral_______popitleo_______tibial_______pedio__________________________
Fuerza____________________________tono___________temperatura________________
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Pies: forma____________________________simetra______________________________
Arcos plantares_____________________uas____________________________________
MGR/GSR

Columna vertebral
Cervical, Dorsal, Lumbar, Sacrocoxigea.
Curvaturas_________________________________________________________________
Desarrollo de msculos paravertebrales__________________________________________
__________________________________________________________________________
Arcos de Movimiento_________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Puntos dolorosos____________________________________________________________
Maniobras de exploracin especficas:
Rombo de Michaelis_________________________________________________________
Plomada (alineacin)________________________________________________________
Lasegue__________________________________________________________________
MGR/GSR