Universidad Mesoamericana

Tercer semestre

Dr. Julio Alejandro Armas Wilder

Caso Clínico 1.
Tórax, pulmones.
Desarrollo grupal

AUTORES: Dra. Montejo Fernández, Mª Teresa. Médico especialista en Medicina Familiar

y Comunitaria. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria.

● Anamnesis

Datos relacionados: mujer de 90 años de edad. Convive con un hijo. Vida limitada a su domicilio
por presentar dificultad para la deambulación debido al déficit visual causado por cataratas
bilaterales no operables. No toma medicación habitualmente.

Enfermedad actual: refiere, en las últimas dos semanas, un deterioro progresivo de su estado
general consistente en cansancio y anorexia. Ha dejado de poder realizar las actividades básicas
diarias. En los últimos cuatro días se añade picazón de garganta y tos seca motivo por el que
avisa a su médico de familia.

Revisión por sistemas: En la anamnesis dirigida por aparatos refiere, disnea a mínimos
esfuerzos en la última semana que lo justifica por su edad avanzada.

● Exploración y Hallazgos

A la exploración física se encuentra consciente y orientada, afebril, sequedad mucocutánea,

eupneica, delgadez física. Bien perfundida. No artralgias. A la auscultación pulmonar:
crepitantes en campo superior izquierdo y en campo inferior derecho. No roncus ni sibilancias.
Se decide traslado a hospital para pruebas complementarias.

● Estudios complementarios y de gabinete

Resultados de laboratorio: Hemoglobina 13,20 g/dl, leucocitos en sangre 13.800, granulocitos

83.80%, plaquetas 194000. PCR 36. Resto normal.
Rx tórax: condensaciones con patrón alveolar en lóbulo inferior izquierdo y en lóbulos medio e
inferior derechos.

Desarrolle Método de Weed/ Hx. orientada a problemas

● SOAP.
● Conclusión diagnóstica y terapéutica.

BIBLIOGRAFÍA:

– American Thoraric Society Infectious: Diseases Society of America. Guidelines for the
management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated and healthcare-associated
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– Cabré M, Serra-Prat M, Palomera E, Almirall J, Pallarés R, Clavé P. Prevalence and prognostic

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– LimWs, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI; et al. Defining
community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international
derivation and validation study. Thorax. 2003;58:377-82.