FICHA DE DERIVACIÓN DEL USUARIO AL PROGRAMA CIS – TAHUANTINSUYO BAJO

SERVICIO / PROGRAMA QUE DERIVA…………………………………..……………………FECHA……………………………

CONSULTA EXTERNA ( ) VISITA DOMICILIARIA ( ) OTROS ( ) …………………………………………………………

MEDICO TRATANTE………………………………………………………………………………………………………………………

PROFESIONAL QUE DERIVA ………………………………………………………………………………………..…………………

CENTRO DE SALUD DE ORIGEN………………………………………………………………………………………………………

I. DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

NOMBRES Y APELLIDOS:…………………………………………….………………………………………………………………...

EDAD…………… FECHA DE NACIMIENTO……………………… DNI………………… H.C. …………………

TIPO DE SEGURO: SIS ( ) ES SALUD ( ) PARTICULAR ( )

ESTADO CIVIL……………….……….. GRADO INSTRUCCIÓN……………………… OCUPACIÓN………………………..……

DOMICILIO……………………………………………………………………….………………………TELÉFONO………………..….

REFERENCIA DOMICILIARIA………………………………………….……………. DISTRITO…………………………….………..

FAMILIAR RESPONSABLE/CUIDADOR………………………………………………PARENTESCO……………………………….

TELÉFONO………………………………………

DATOS CLÍNICOS

DIAGNÓSTICO CIE10…………………….………………………TIEMPO DE ENFERMEDAD……………………………………….

TRATAMIENTO ACTUAL / ESTADO DEL PACIENTE

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II. MOTIVO DE LA DERIVACION:…………………………………………………………………………………………………………..

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NOMBRE DEL PERSONAL RESPONSABLE DE LA DERIVACION

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Firma y sello del profesional que lo deriva

¿INGRESO AL PROGRAMA?

SI ( ) NO ( ) MOTIVO:…………………………………………………………………………………………………..