Liotti Mollon Miti Dissociative D Oxford Textbook of Psychotherapy

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Editores: Gabbard, Glen O.; Beck, Judith S.; Holmes, Jeremy Título: Oxford Textbook
of Psychotherapy, 1st Edition Copyright ©2005 Oxford University Press
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Trastornos disociativos
dieciséis
Pág. 203
Trastornos disociativos
giovanni liotti
Phil Mollón
Giuseppe Miti
Introducción
Después de décadas de relativo abandono, debido principalmente al descuido simultáneo de los efectos
de las experiencias traumáticas de la vida real en psicopatología y psicoterapia, ha
habido un aumento del interés en los trastornos disociativos (DD). La introducción de esta
categoría diagnóstica en la tercera edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales (DSM), ha sido fundamental, desde 1980, para integrar las funciones de la memoria, la conciencia
y la identidad. A pesar de este interés , en llamar la atención sobre los disturbios en el
renovado, la nosología de los DD sigue siendo un tema problemático (Dell, 2001). Argumentos que
respaldan la diferenciación clara de los DD de otros trastornos, por ejemplo, trastornos de personalidad
del grupo dramático (especialmente trastorno límite de la personalidad, BPD), trastornos de conversión,
trastornos de estrés postraumático crónico y trauma Los estados psicóticos relacionados
(según lo descrito por Kingdon y Turkington, 2002) no son convincentes. El trastorno prototípico en la
categoría, trastorno de identidad disociativo (TID, anteriormente conocido como trastorno de
personalidad múltiple), es objeto de una controversia particular. Mientras que muchos
psicoterapeutas, especialmente en América del Norte, lo diagnostican con una frecuencia
impresionante, otros, principalmente en Europa, dudan de la existencia real o la prevalencia de casos
de TID como artefactos. Además, la nosología actual del DSMIV, si bien se enfoca en la ,
presencia de personalidades alternas (alter) para el diagnóstico de TID, no proporciona una guía clara
con respecto a la fenomenología de los alter. , y considero muchos estudios clínicos publicados.
El DSMIV reconoce la posibilidad de síndromes clínicos en los que los estados del yo
están solo parcialmente disociados (y, por lo tanto, no pueden considerarse
alteraciones completas) en la subcategoría de "trastornos disociativos no especificados". ™
(DDNOS). Esta posibilidad se suma a la dificultad de identificar a los pacientes que sufren
de TID en la medida en que no siempre es fácil decidir cuándo un estado del yo está
completamente disociado en lugar de solo parcialmente. Como resultado
, Considerando que la mayoría de los trabajos sobre la psicoterapia de los DD se refieren
con DID , a información fidedigna sobre la prevalencia de este trastorno, sobre la
límites entre él y los DD relacionados, y sobre el tratamiento de los DD diferentes
de DID , es escaso
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El estado insatisfactorio de la nosología y la epidemiología de los DD y la escasez de estudios ,

controlados de resultados de su tratamiento, requieren una consideración particularmente
cuidadosa de lo que sabemos sobre su etiología para comprender la lógica y la potencialidad. de su
psicoterapia.
Conceptualización Los DD
pueden considerarse como tipos de trastorno de estrés postraumático
muy complejos ya largo plazo, que comienzan de forma aguda durante la
infancia y se vuelven crónicos a lo largo de la adolescencia y la edad adulta.
Como el trauma ha incidido repetidamente durante los años cruciales del
desarrollo, se ven afectadas muchas dimensiones diferentes de la experiencia del yo (Mollon, 1996). Infancia
abuso sexual , a menudo perpetrado por miembros de la familia, es particularmente prominente
entre los recuerdos traumáticos de pacientes que sufren de DD (Allen, 2001).
Otros tipos de traumas suaves (por ejemplo, negligencia, violencia , humillaciones severas)
física) también juegan un papel en la etiología de los DD.
El trauma provoca la disociación, que es una discontinuidad de la experiencia

(conciencia) y la memoria. Allen (2001) sugiere que, en líneas generales, hay dos
componentes: el desapego de la experiencia abrumadora y la compartimentación de la
experiencia. La disociación puede servir inicialmente como una función adaptativa para hacer
más tolerables el miedo y el dolor psicológico que acompaña al trauma. Con el tiempo, sin
embargo, la disociación distorsiona el desarrollo de la personalidad y la integración
continua de los recuerdos, la autopercepción y la percepción de las emociones en otras y
personas. También actúa como una representación fragmentada de las experiencias
traumáticas originales a través de la perpetuación de la hiperexcitación en respuesta a
estímulos que recuerdan al trauma, así como a través de sus otras estaciones de
manifestación en flashbacks insensibles e intrusivos y pesadillas. Las percepciones
desintegradas de uno mismo y del entorno pueden dar paso a la despersonalización y la
desrealización. A estos ecos reverberantes de la experiencia traumática, los pacientes pueden
reaccionar con pánico y el más profundo desánimo. Por lo tanto, los flashbacks crean un
trauma secundario. Mayores discontinuidades de la memoria (amnesia) e incluso de la
identidad (fuga) pueden surgir de las defensas disociativas contra los traumas originales.
Pueden formarse estados del ego (alteraciones) recíprocamente disociados, dando lugar
a la experiencia de un conflicto interno y, a veces, resultando en diferentes estados del
ego e identidades que toman el control ejecutivo en diferentes momentos. Comprensiblemente,
cuando el desarrollo de la personalidad tiene lugar en un clima tan traumáticodisociativo, la
regulación de las emociones y el control de los impulsos agresivos (tanto hacia , la habilidad para
uno mismo como hacia los demás) suelen estar poco desarrollados. También se socava el
desarrollo de aquellas habilidades metacognitivas que permiten la reflexión crítica sobre los
estados mentales propios o ajenos ('teoría de la mente' y mentalización: Fonagy et al., 2002).
Relaciones interpersonales, a menudo tormentosas o muy difíciles.
Como consecuencia , convertirse
Cabe señalar que esta descripción de los DD también puede aplicarse ampliamente al TLP: los
pacientes con TLP informan altas tasas de trauma infantil, la disociación de los estados mentales
se encuentra entre las características clínicas requeridas para diagnosticar el TLP, y la comorbilidad
entre TID y TLP es muy frecuente. Algunos psicoanalistas sostienen que diferentes mecanismos de
defensa (disociación y escisión, respectivamente) son responsables de las diferentes
características del TID y el TLP. Otro
clínicos , sin embargo (Ross, 1989; Blizard, 2001) niegan cualquier diferencia sustancial
entre DID y BPD. Por lo tanto, es discutible si la conceptualización de las intervenciones de
psicoterapia en caso de TID y de TLP debe diferir significativamente o no.
Por importante que sea el papel de las experiencias traumáticas en la génesis de los TD, cabe señalar
que en su desarrollo concurren otros factores de riesgo, cuya comprensión es importante el
en la conceptualización del tratamiento. Estos otros factores de riesgo explican la existencia de
casos, aunque comparativamente raros, de TD en los que no se puede reconstruir una historia de
trauma infantil, y de casos de trauma infantil severo asociado a otros trastornos (trastornos de
ansiedad y trastornos del estado de ánimo). . Los rasgos temperamentales (p. ej., susceptibilidad
a la hipnosis, ligada a la estructura genética del individuo: Bliss, 1986) pueden aumentar la
tendencia a reaccionar al trauma con disociación. La soledad insoportable también puede
contribuir al desarrollo de amigos imaginarios y 'realidades' alternativas. Estos factores
pueden permitir la posibilidad de que se desarrolle un DD como consecuencia únicamente de
traumas relacionales sutiles en ausencia de un maltrato infantil evidente. Tipos particulares de
relación de apego temprano (apego desorganizado: ver más abajo) parecen
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ejercer una influencia adversa, desde las primeras fases de la vida, sobre las funciones
integradoras de la memoria, la conciencia y la identidad (Main y Morgan, 1996; Liotti, 1999;
LyonsRuth y Jacobvitz, 1999; Schore, 2001 ): por lo tanto, pueden constituir factores de riesgo en
el desarrollo de trastornos que implican disociación.
También hay que subrayar que, muy a menudo, el autor de, los abusos denunciados por la gran
mayoría de los pacientes disociativos es un cuidador.
Por lo tanto, la mayoría de los pacientes disociativos tuvieron que enfrentar, como niños , una serie de
dilemas relacionales cuyo núcleo es que , para mantener el apego a la
cuidador, el abuso debe ser negado, olvidado y disociado (Freyd, 1996),
mientras que al mismo tiempo , para protegerse del abuso , adjunto
los deseos deben ser desautorizados (Blizard, 2001). Estos dilemas relacionales y las estrategias
defensivas relacionadas (generalmente tienen lugar dentro de relaciones de apego
previamente desorganizadas), en lugar de traumas como tal, etapa para el desarrollo de , selecciona el
estados del yo disociados.
De esta visión consensuada de la etiología y patogenia de los TD, se sigue la conceptualización de

la psicoterapia. Los objetivos a perseguir son:
l la estabilización y reducción de los síntomas de ansiedad, depresión, o

descontrol de los impulsos;
l el procesamiento de la experiencia traumática;
l la integración de la memoria, la conciencia y la identidad;
l el desarrollo de la capacidad de relaciones interpersonales de confianza y de las habilidades

relacionales necesarias tanto para la autoprotección como para la seguridad
adjunto .
Aunque la restauración de las funciones integradoras de la memoria,
conciencia , e identidad requiere el procesamiento del trauma, el énfasis está en la abreacción

no, como en algunas recomendaciones anteriores, (es decir, sobre el
supuestamente catárticas, 'revivir' la experiencia dolorosa original dentro del diálogo
terapéutico). Más bien, requiere atención a los problemas de desarrollo, relacionales y
de autorregulación.
Investigación
Dos estudios de seguimiento (Ellason y Ross, 1997; Coons y Bowman, 2001).
Sin embargo, los límites metodológicos de estos estudios significan que solo pueden
considerarse hallazgos preliminares.
A pesar de la escasez de estudios de resultados metodológicamente satisfactorios, las , tres

áreas de investigación han proporcionado hallazgos confiables que son de gran relevancia en la
psicoterapia de los DD. El primero se ocupa de los fuertes vínculos entre el trauma de la primera
infancia (abuso sexual y, en particular, el incesto, físico y, especialmente intrafamiliar)y la disociación
abuso emocional en la adolescencia y la adolescencia.
edad adulta (Ross et al., 1989; Coons, 1994; Simeon et al., 2001; Pasquini et al., 2002). El segundo
tiene que ver con la confiabilidad de la infancia traumática tal como pueden recuperarse durante
recuerdos , la psicoterapia de adultos. El tercero
se ocupa de las consecuencias en el desarrollo de la desorganización del apego al aumentar el
riesgo de reacciones disociativas anormales al trauma.
Fiabilidad de los recuerdos traumáticos de la infancia Hallazgos de investigaciones

extensas y diversas muestran que la memoria autobiográfica es un proceso activo de reconstrucción
incorporación de información de varias , sujeto a influencia por sugerencia y el
fuentes registro/recuperación estable de eventos (Loftus, 1993; , en lugar de una precisa y
Mollon, 2002a ).
Además, el trauma puede afectar diferencialmente la memoria explícita e implícita. Los
aspectos no verbales (no declarativos) de la experiencia, como la respuesta al miedo,
pueden codificarse como memoria implícita, mientras que los aspectos verbales (es decir, los
comentarios del perpetrador, el diálogo interno de la víctima durante la experiencia, la
narración). de la experiencia) pueden no estar codificados. Según hallazgos neuropsicológicos
recientes, el hecho de que los aspectos declarativos o narrativos de la experiencia traumática
no se codifiquen como memoria explícita se debe a la interrupción de las funciones del hipocampo
en el cerebro. Esta disfunción del hipocampo, a su vez produce neurohormonas durante
traumas graves. Al mismo tiempo, los , está relacionado con los altos niveles de estrés
aspectos perceptuales, fisiológicos, emocionales y motores de la experiencia , el
traumática, y en particular la respuesta al miedo, se registran en otros mapas neuronales
que involucran a la amígdala (que, a diferencia del hipocampo, no se ve afectada por la
amígdala). neurohormonas del estrés). Por lo ,tanto, recuperada en cualquier forma narrativa
durante los intercambios verbales sobre los , la experiencia traumática no puede ser
recuerdos del paciente. Si bien la memoria corporal del trauma persiste en forma de fobias y
trastornos psicosomáticos, es posible que la experiencia traumática nunca se convierta en parte
de la memoria autobiográfica (Allen et al., 1999; Allen, 2001; Mollon, 2002a).
Debido a la compleja interacción entre declaraciones declarativas y no declarativas
memoria, los recuerdos traumáticos informados verbalmente por los pacientes en psicoterapia
pueden combinar confabulación y recuerdo preciso (Mollon, 2002a). Por lo tanto, el
psicoterapeuta debe estar alerta a los peligros de sugerir (ya sea explícita o inadvertidamente)
que el paciente puede haber sido abusado cuando era niño si esto no se ha informado ya, y
debe ser tolerante con la incertidumbre con respecto a la exactitud del trauma. recuerdos
tic que emergen durante el tratamiento de pacientes disociativos (ver más abajo, particularmente
'Fase intermedia: procesamiento del trauma y comienzo de la integración', para detalles sobre
lo que tal 'tolerancia a la incertidumbre' puede significar en la práctica clínica). práctica).
Desorganización del apego Se dice que los bebés

están desorganizados en sus apegos cuando muestran una mezcla de conductas de
acercamiento y evitación hacia el cuidador durante una secuencia estándar de episodios breves
de separación y reunión con el cuidador, conocida como Situación Extraña (Principal y Principal).
Hesse, 1990; LyonsRuth y Jacobvi tz, 1999). El apego desorganizado también puede manifestarse
como actitudes desorientadas del bebé hacia el cuidador (p. ej., estados de trance durante
las interacciones con el cuidador en la Situación Extraña).
Los patrones de apego desorganizado se desarrollan en los bebés como consecuencia de

comportamientos parentales de cuidado que asustan al niño, son violentos o , tampoco porque
porque expresan miedo y/o experiencia disociativa en el padre (Schuengel et al., 1999). Estas
actitudes parentales asustadas/aterradoras están vinculadas a pérdidas y/o traumas no resueltos
(Main y Hesse,
, Sucesivamente ,
1990; LyonsRuth y Jacobvitz, 1999).
La relevancia de tales estudios para la comprensión de la disociación es sugerida por ciertas similitudes
entre las experiencias y el comportamiento de los pacientes disociativos, el comportamiento de
los bebés que muestran apego desorganizado y el estado mental de estos bebés. ™ padres
(Liotti, 1992, 1999; Main y Morgan, 1996). Además, es muy probable que las primeras
,
representaciones implícitas de uno mismo con los demás (o modelo de trabajo interno, IWM)
derivadas del apego desorganizado sean múltiples, incoherentes en sorprendente
variación con el IWM de los patrones organizados de apego , y disociado. Esto es
temprano (seguro). inseguroevasivo coherente (Main y Hesse, 1990; Liotti, 1999) El IWM del apego
desorganizado transmite , e inseguros resistentes a la cura), que son únicos y
emociones dramáticas que rápidamente pasan de la ira al miedo a la desesperanza, imitando
de cerca las emociones interpersonales dramáticas mutables con tanta facilidad. Además, las
estructuras de memoria implícitas que componen este tipo de IWM transmiten información que
facilita la construcción posterior de representaciones disociadas de sí mismo y de los demás
de acuerdo con los tres estereotipos del 'triángulo dramático'. : perseguidor, salvador y víctima
(Liotti, 1999).Estos tres estereotipos corresponden a la estructura básica de los estados del yo
disociados o personalidades alternas más comunes, que se han observado en los TID
(alteres protectores perseguidores). altera los recuerdos).
,
,
, y víctimas que a menudo ensayan el traumático
Los estudios controlados, tanto longitudinales (Ogawa et al., 1997; Carlson, 1998) como
correlacionales (Liotti et al., 2000; Pasquini et al., 2002), apoyan la hipótesis de que el apego
desorganizado temprano está vinculado, a lo largo de todo el proceso. desarrollo, a
las propensiones a la disociación , DD y BPD. Estos estudios no sólo

contribuyen a esclarecer la etiología de los DD; también sugieren cómo el conocimiento de la
desorganización del apego ayuda a lidiar con el complejo tipo dramático de relación terapéutica
que estos pacientes tienden a tener.
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establecer (Liotti, 1995; Liotti e Intreccialagli, 1998; Fonagy, 1999; Blizard, 2001; Steele et al., 2001).
Puntos clave de práctica

En los últimos 20 años, los médicos que tratan a pacientes disociativos y otros adultos sobrevivientes de
abuso infantil han logrado, según revisores informados (Courtois, 1997; Chu y Bowman, 2000), un
amplio consenso en cuanto al tratamiento de estos trastornos. . Este modelo de consenso se basa en
la idea de que el
la psicoterapia debe estar orientada a las relaciones, , con atención a lo terapéutico
los sistemas de creencias y la estructura y la experiencia del yo teniendo prioridad sobre la
exploración del trauma (ver, por ejemplo, 1992; Davies y Frawley, Putnam , 1989; Germán ,
1994; Courtois, 1997; Fine, 1999; Kluft, 1999). ; Blizard,2001; Gold et al., 2001; Steele et al.,
2001). La fase preliminar del tratamiento, según el modelo de consenso, está dedicada a la alianza
edificación y seguridad. El intermedio se centra en el procesamiento de recuerdos traumáticos.

La fase tardía tiene como objetivo la integración de la personalidad y la rehabilitación
relacional (es decir, , mayor integración de funciones mentales disociadas y
el desarrollo de habilidades de cuidado personal y relacionales). Esta secuencia no es
estrictamente lineal; aunque orientado por fases, el tratamiento alterna como una espiral entre
los temas de las tres etapas. El conocimiento del apego desorganizado se argumentará, como lo
más adelante ('Fase preliminar: construcción de alianzas y operaciones de seguridad'
y, especialmente, 'Fase intermedia: procesamiento del trauma y comienzo de la
integración'), puede servir de guía completa al psicoterapeuta para decidir el momento y forma
individualizados de tales alternancias.
Debe notarse que , mientras que el modelo de consenso proporciona un esquema

conceptualización del proceso terapéutico, algunos (p. ej., Mollon, 2002a, b) están menos
impresionados con la idea de un enfoque claramente secuencial en la práctica, y enfatizan una
precaución extrema con respecto a las metas terapéuticas.
Fase preliminar: construcción de alianzas y operaciones de

seguridad
Los pacientes disociativos son propensos a esperar cambios drásticos en las actitudes de los
cuidadores, lo que refleja su experiencia de abuso o abandono por parte de los cuidadores
principales. En términos psicodinámicos más tradicionales, las expectativas, estos
se han relacionado con las operaciones simultáneas de defensas sádicas y masoquistas
(Blizard, 2001). En términos de la teoría del apego, estas expectativas, que reflejan las
experiencias tempranas de los pacientes, son inconscientemente hazlos
propensos, cada vez que su sistema de apego se vuelve activo, a cambiar o cambiar entre
estructuras mentales implícitas (IWM, por sus siglas en inglés) recíprocamente disociadas
para organizar la experiencia y comportamiento. Liotti (1999) ha sugerido que los cambios
de dirección pueden ser capturados por el modelo del triángulo dramático, donde tres plantillas
narrativas básicas para representar uno mismo con los demás se alternan entre sí. La primera
plantilla tiene como tema la impotencia de uno mismo y/o
otros (tema de la víctima). La segunda plantilla narrativa está definida por el tema del perseguidor y
la tercera por el tema del salvador. Cada vez que este triángulo dramático regula la narrativa interna
y la experiencia emocional, las funciones integradoras de la mente (capacidad metacognitiva, teoría
de la autorreflexión de la mente) se ven seriamente obstaculizadas. ,
La relación terapéutica es particularmente apta para facilitar la activación del sistema de apego
entre los diversos sistemas motivacionales de los que están dotados los seres humanos (por
ejemplo, el sistema competitivo, el cooperativo, el sistema sexual y el sistema sexual). sistema
durante exploratorio: Gilbert, 1989; sistema, Lichtenberg, 1989). Esto significa que
la psicoterapia es muy probable que los pacientes lleguen a representarse a sí mismos y al
psicoterapeuta de acuerdo con el triángulo dramático, con el consiguiente impedimento para la
capacidad metacognitiva (la metacognición es la capacidad de monitorear los propios
estados mentales). , y reflexionar críticamente sobre ellos). Los pacientes (y sus terapeutas) a
menudo se enfrentan durante la psicoterapia a un dilema relacional, en el que parece
imposible lograr tanto la autoprotección como la cercanía protectora (Blizard, 2001). Debido al
obstáculo para mí, las habilidades tacocognitivas abordan este dilema reflexionando críticamente
sobre él. En estas situaciones, el paciente puede oscilar entre una , es difícil
dependencia anormal del terapeuta (interpretado como salvador) y una independencia igualmente
anormal (p. ej., cuando el terapeuta es percibido como un perseguidor potencial: Steele
et al., 2001).
Así, el sistema demasiado temprano, o una activación demasiado intensa del apego
demasiado frecuente podría crear una situación que exceda la capacidad del paciente para
regular las emociones interpersonales y reflexionar sobre la experiencia interpersonal. Por lo
tanto, es vital que la relación terapéutica esté tan estructurada como para titular la activación
del sistema de apego de los pacientes. Para evitar el riesgo de una activación demasiado
fuerte del sistema de apego, las pautas de tratamiento de la Sociedad Internacional para
el Estudio de la Disociación (2000) sugieren como óptima la frecuencia de dos o tres
sesiones por semana. ; más de tres sesiones deben considerarse sólo después de haber
evaluado cuidadosamente el riesgo de fomentar una dependencia excesiva. Por la misma razón,
al inicio del tratamiento se debe evitar tratar demasiado de cerca los recuerdos
traumáticos; la dolorosa experiencia de recuperar tales recuerdos traería consigo la poderosa
activación del sistema de apego (ver Bowlby, 1982, una descripción de cómo la activación del
sistema de apego puede relacionarse con la experiencia de ya sea físico o físico). dolor , para
emocional). Más bien, el terapeuta debe esforzarse por facilitar la activación del sistema
cooperativo de los pacientes, que corresponde a la construcción de una alianza terapéutica en
la que tanto el paciente como el terapeuta se perciben explícitamente como compartiendo un
objetivo común. .
Para construir la alianza terapéutica al comienzo de la psicoterapia, algunos clínicos preguntan al

paciente cuáles son sus objetivos para el tratamiento y los aceptan explícitamente como un ,
, ). Los
objetivo preliminar (siempre que, por supuesto, sean razonables y éticamente aceptables).
pacientes que a menudo pueden haber experimentado ser impotentes a manos de un
cuidador abusivo, o ser ignorados por un cuidador negligente, están así empoderados dentro de
la relación terapéutica (Courtois, 1997). Mollon (2002a, b) enfatiza la importancia de
buscar un consenso interno entre las partes disociadas sobre si se procede o no con la
psicoterapia; seguir adelante solo en
la base de los deseos de una parte disociativa es arriesgarse a una “guerra civil” interna.
En esta fase del tratamiento, cuando el paciente puede solicitar alivio de los síntomas de ansiedad
o depresión, el terapeuta puede responder con técnicas estándar cognitivoconductuales para
la ansiedad y los trastornos del estado de ánimo (Kennerley, 1996), y/o con la prescripción
de fármacos serotoninérgicos o estabilizadores del estado de ánimo. Por lo tanto, mientras se
busca la reducción y estabilización de los síntomas del paciente, , puede quedar claro para
el terapeuta no solo lo escucha con empatía, sino que se preocupa activa y eficientemente por
su bienestar. Al hacerlo, es importante evitar cualquier violación de los límites terapéuticos (p. ej., a
través de una sobreinvolucración protectora, o colusión con las fantasías de los pacientes de
haber conocido a un rescatador amoroso de sus sufrimientos). La violación de los límites, siempre
un gran peligro en psicoterapia, es particularmente dañina para los pacientes disociados, ya
que sutilmente repite y confirma violaciones estructuralmente similares en la relación con padres
abusivos. El terapeuta nunca debe intentar a través del contacto físico (de cualquier variedad)
satisfacer la búsqueda a menudo desesperada de afecto y consuelo del paciente disociado.
De manera similar, el terapeuta también debe evitar actuar sobre los a menudo poderosos
deseos contratransferenciales de ofrecer reparación por lo que pueden haber sido las
experiencias extremas de dolor y traición de la infancia del paciente. Si bien ofrecen protección y
comprensión profesional, deben tener cuidado con el riesgo de sobreproteger a sus pacientes
(ver también a continuación, 'Situaciones difíciles y su solución').
Si bien nunca se debe permitir la violación de los límites, el cruce esporádico y prudente de los
límites con fines terapéuticos puede ser beneficioso para los pacientes disociativos (Dalenberg,
2000).
Lisa, que sufría de un DDNOS que podría describirse como una personalidad
múltiple incompleta (tenía "partes de sí misma" parcialmente disociadas, en
lugar de "alteraciones" completamente disociadas), vino a una
sesión con un gran vendaje en la parte superior del brazo y el antebrazo.
Informó haberse cortado con una lanceta que le había robado previamente a
su marido (cirujano). Sus comentarios y su tono de voz al informar
sobre el episodio expresaban solo desprecio hacia la parte 'cobarde' y
'perra' de sí misma ('Esa pequeña perra, qué cobarde...
incapaz de e incluso este pequeño dolor... y se merecía uno bastante
mayor...').
Mientras escuchaba el cruel informe de Lisa de cómo ella

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se habia cortado , la terapeuta, quien fue supervisada por GL, era

consciente del abuso sexual extremadamente brutal y sádico que ella, cuando
, de su padre (el hermano mayor
solo tenía 4 años, había sufrido por parte
de Lisa había sido testigo del abuso y lo denunció a la terapia). Se sintió
conmovido ante la idea de la pequeña víctima que había sido Lisa, ahora
nuevamente victimizada por sí misma. Decidió no ocultarle sus sentimientos
al paciente y dejó que una lágrima corriera por su rostro. En la siguiente sesión,
las lágrimas de la terapeuta habían sido un , Lisa comentó que
tema sobre el que había reflexionado. Su percepción se puede resumir

de la siguiente manera:
'Tal vez necesitaba que alguien más pudiera llorar por mi dolor, para ser
capaz de llorar por mí mismo. Nunca nadie lloró ni se conmovió cuando yo
sufrí de niño”.
Brenner (1996, p. 791) informa sobre otro ejemplo de cruce de límites terapéuticos bastante
valiente, una paciente agresiva y suicida que cuando describe su reacción a un
dice que estaba escondiendo una , que sufre de TID , quien reveló durante un
cuchilla. Mientras se daba cuenta de que podía haberse cortado fácilmente, el terapeuta le tendió la
mano pidiendo el cuchillo, que el paciente, tras una mirada amenazadora, le entregó con cuidado.
El paciente se sintió muy aliviado por esta interacción y “el incidente se convirtió en un punto nodal
en el tratamiento” (Brenner, 1996, p. 791).*
La viñeta clínica de Brenner ilustra también el segundo tema principal de la fase preliminar
de la psicoterapia: junto con la construcción de la alianza, es de vital importancia que los pacientes
disociados experimenten, de manera bastante explícita y desde el comienzo del tratamiento, que
el terapeuta considera su seguridad como un objetivo principal. Siempre que el paciente, verbal o
conductualmente, plantee un problema relacionado con cualquier tipo de autolesión (p. ej., conducta
alimentaria extremadamente anormal, automutilación, sexualidad promiscua sin prevención de
infecciones, amenazas de suicidio), el terapeuta debe inmediatamente y centrar primordialmente
la atención en él suspendiendo cualquier otro tipo de trabajo terapéutico. Además de explorar el ,
significado y la función de la conducta, los contratos de seguridad, en la línea tan rentablemente
sugerida por Linehan (1993) para la terapia cognitivoconductual de los pacientes borderline,
pueden ser fundamentales para transmitir, sin implicación emocional excesiva, que el terapeuta quiere
al paciente vivo y bien. Esto crea la condición para un tipo de experiencia relacional correctiva
que es muy necesaria para los pacientes disociativos. Como sus relaciones de apego previas
pueden haber sido con cuidadores que eran extremadamente abusivos, así como negligentes, y que
eran ellos mismos extraordinariamente vulnerables, estaban traumatizados y disociativos, estos
pacientes generalmente mantienen, conscientemente o no, la creencia que nadie se preocupa por
su vida y bienestar. La experiencia de un vínculo seguro con un terapeuta que, dentro de los
límites de una relación terapéutica cooperativa, valora explícita y coherentemente la vida, la seguridad,
y el bienestar del paciente, desafía esta creencia patógena. En la mente del paciente, esta
experiencia continua de cooperación y apego seguro presenta una alternativa al IWM de los apegos
desorganizados anteriores.
Los significados interpersonales asociados con el apego desorganizado (triángulo dramático) se

movilizan así dentro de la relación terapéutica en un contexto de relativa seguridad, lo que permite
una prueba de la validez de la nueva información interpersonal frente a la antigua IWM (cf.
Weiss, 1993). Los pacientes pueden actuar asumiendo que son malvados, culpables y que no
merecen atención (el yo en el papel de “perseguidor” del triángulo dramático); que se los
considera irremediablemente sufriendo y ningún tipo de cuidado podría curarlos (el papel de
'víctima'); que finalmente han encontrado en el terapeuta ahora idealizado un salvador
omnipotente que los curará sin ningún esfuerzo de su parte (terapeuta en el papel de “rescatador”); o
que el terapeuta sólo está ocultando sus malas intenciones reales bajo la máscara de una
actitud protectora fingida sólo para explotarlas, y tal vez abusar de ellas más adelante (terapeuta en
el papel de “perseguidor” del triángulo dramático). Dentro de un grupo de sesiones o
desilusión ,
incluso dentro de la misma sesión , las actitudes del paciente pueden cambiar entre estos roles,
de una manera tan rápida como para merecer la etiqueta de 'caleidoscopio'. En estos cambios puede
HIZO , corresponder a una o más personalidades alternas que ingresan a la etapa del diálogo
terapéutico. En DDNOS y en otros DD, pueden corresponder a estados del yo que son menos
'autónomos' y menos disociados recíprocamente. Además, pueden comenzar a surgir
imágenes o narraciones de abuso previamente evitadas. Esto abre la segunda fase del tratamiento de
la siguiente ilustración clínica. , como en
Tina había estado en psicoterapia durante aproximadamente un año cuando

tuvo la primera , y únicamente, aparición de amnesia disociativa generalizada
(pérdida aguda y total de la memoria autobiográfica). Se despertó una mañana
habiendo olvidado su nombre, su hola historia y las identidades de su esposo y
su hijo. Presa del pánico, hablando con una voz infantil que no era familiar
para su asustado esposo, dijo que no reconocía a nadie en la casa, ni a la
casa como su hogar, y que no podía recordar nada de su pasado.
Al comienzo del tratamiento, ella había estado severamente deprimida.

Sus episodios depresivos recurrentes se complicaron aún más por
experiencias disociativas, estados de trance en forma de
prolongados (que su médico de cabecera había confundido con la apatía de la
,
depresión). Su historia clínica reveló, desde la adolescencia, una
anorexia leve y atípica.
nerviosa , disfunción orgásmica , y soma para formar síntomas
sugestivo de experiencias traumáticas de la niñez. La hija
de un alcohólico , ella había denunciado abuso emocional severo
de su madre durante la primera fase del tratamiento, pero no
de su padre
Tina se sintió muy ayudada por su psicoterapeuta (GL) durante los primeros meses de
tratamiento. Poco después, comenzó a reportar sentimientos de excitación sexual durante
las sesiones y se volvió explícitamente seductora hacia el terapeuta. Él rechazó
cortésmente sus avances, afirmando que lo único relevante en su relación era la búsqueda,
a través de reflexiones conjuntas sobre las experiencias de ella, de los objetivos terapéuticos
que habían acordado durante la primera sesión. Después de una breve fase de resentimiento
por la negativa, Tina parecía aliviada, como si ahora se sintiera más segura en la relación.
Al mismo tiempo comencé a tener sueños sobre aparentes recuerdos de
, ella
incesto con su padre cuando tenía unos 7 años. Ella estaba
desconcertada por la veracidad de estos recuerdos de sueños, y comenzó

a preguntarse con el terapeuta si podrían o no reflejar eventos reales, hasta
entonces olvidados, de su última infancia. El episodio de amnesia
disociativa tuvo lugar en este contexto.
El terapeuta respondió a la crisis aceptando la necesidad de traspasar los límites

de la psicoterapia. Él
respondió a la petición del asustado marido de Tina, de visitarla en casa

lo antes posible (obviamente ella no podía ir sola a ninguna parte y se
negaba a ir acompañada de él, a quien ahora veía como un extraño).
Cuando el terapeuta llegÃ³ a la casa de Tina, a pocas horas del comienzo de la amnesia
generalizada, ella no lo reconociÃ³ y preguntÃ³ Â¿QuiÃ©n eres?. Él respondió:
'Soy médico. Â¿Puedo ayudarte?â€ Luego expresÃ³ su miedo extremo por encontrarse
en ese lugar desconocido, por haber â€œperdido totalmente la memoriaâ€ . El
terapeuta dijo con empatía que él también se habría sentido asustado si hubiera y
perdido la memoria y se hubiera despertado en un lugar que no podía
recordar, reformulando así la forma en que Tina construye su experiencia (mientras
“estaba en un lugar desconocido junto con extraños y 'haber perdido la memoria' eran
temas separados para ella, el terapeuta sugirió indirectamente
eso , como había perdido la memoria, es posible que no recuerde su hogar y

su propia familia). Tina lo miró perpleja durante quizás un minuto, luego exclamó:
'¡Ahora lo recuerdo! ¡Eres mi psicoterapeuta! ¡Te he dicho que mi padre
abusó de mí!
La siguiente fase del tratamiento se dedicó a explorar tanto los

recuerdos emergentes de la veracidad del incesto como el , su
significado que tenía para ella recordarlos.
Esta exploración estuvo guiada por los principios descritos en la siguiente
sección.
Nota
* El lector debe notar que los dos terapeutas en estas viñetas clínicas, aunque se arriesgaron y
cruzaron los límites de la relación terapéutica, no los violaron (p. ej., tocando al paciente
o expresando algún afecto que debería). ser ilegítimo expresar dentro de un diálogo
terapéutico).
Fase intermedia: procesamiento del trauma y comienzo de la

integración
El procesamiento de los recuerdos traumáticos y de sus significados es el núcleo de la
tratamiento de los DD. En sí , esta exploración de recuerdos dolorosos de la infancia se
entrelaza con la necesidad de lidiar con personalidades alternas que aparecen en el diálogo
terapéutico.
Algunos psicoterapeutas abogan por una exploración cuidadosa del sistema de identidad alternativo
una vez que el primer alter ha establecido espontáneamente un contacto directo con el terapeuta y
el paciente se ha estabilizado y fortalecido (p. ej., Kluft 1996; Fine, 1999). Por lo tanto, preguntan (la ,
mayoría hoy en día evita la hipnosis durante esta exploración) si hay otras identidades dispuestas
a compartir sus problemas y preocupaciones además de la única.
P.207
que ya había establecido contacto con el terapeuta. Otros terapeutas temen que esta elección clínica
pueda alentar la confabulación y la expansión iatrogénica del número de alters y prefieren dialogar
solo con aquellos que pueden ,entrar espontáneamente en la etapa de la psicoterapia. Sin
embargo, existe un amplio consenso en que, si un estado del yo no se presenta a sí mismo
como una identidad separada con un nombre diferente, los terapeutas deben tener cuidado de
no cosificarlo (p. su nombre o hablando como si creyeran en la existencia de diferentes personas
compartiendo el mismo cuerpo con la personalidad anfitriona, es decir, primaria, del paciente).
Siempre que sea posible sin invalidar la experiencia del paciente de cambiar a una .,
identidad alternativa y separada, el terapeuta debe abordar las estructuras mentales y los
comportamientos disociados (como Tina hablando con la voz de un niño) como "partes" o 'estados'
del self del paciente. Que haya un yo unitario para cada cuerpo humano puede ser un
espejismo , como ha sido argumentado por filósofos y psicólogos autorizados

(ver, por ejemplo, Dennett, 1991), pero entonces es una ilusión necesaria y universal.
Igualmente, la idea de que las partes desorganizadas son "individuos" separados es una ilusión, una
pretensión que ha estructurado la personalidad, ya que todos son parte de la mente holonómica
general (Mollon, 1996). , 2002a, b).
Aún más amplio es el consenso sobre la necesidad, para lograr la integración de tratar con cuidado en
estructuras mentales hasta ahora disociadas , esta fase del tratamiento los recuerdos
traumáticos de los pacientes (ya sean de abuso franco o de traumas relacionales más sutiles). en los
primeros anexos). Courtois (1997) ha descrito tres escenarios principales relacionados con el estado
de los recuerdos traumáticos en pacientes disociativos. En el primero accesible al paciente desde el
inicio del tratamiento, pero no divulgado por vergüenza, , los recuerdos traumáticos son
culpa y lealtad familiar. En el segundo escenario, no son conocidas por el paciente al inicio del
tratamiento. En el tercer escenario no se conocen con certeza pero el paciente las sospecha.
Además, la posición se complica por procesos de disociación, lo que significa que lo que puede ser ,
conocido en un estado mental no es conocido en otro.
En la primera fase del tratamiento de , incluso si se sospecha fuertemente la existencia de

traumas, los terapeutas deben tolerar que los pacientes no sepan o no revelen, y evitar
cualquier presión para recordar o revelar. En la segunda fase, los terapeutas no sólo escuchan
empáticamente el informe espontáneo de los recuerdos traumáticos de los pacientes, sino que
también deben indagar activamente sobre ellos. Se debe evitar la hipnosis en esta exploración de
experiencias traumáticas pasadas, por el riesgo de crear falsos recuerdos. La exploración
no debe apuntar a la mera abreacción, sino al significado: el terapeuta debe indagar empáticamente
sobre el significado que tienen para el paciente tanto las experiencias recordadas como la
experiencia de recordar (Mollon, 2002a,b).
Sally, una mujer inteligente pero muy problemática de 19 años, fue

hospitalizada luego de estar muy perturbada luego de una agresión sexual.
Parecía desorientada en el tiempo y el lugar, y mostraba signos de miedo
extremo. En el ambiente tranquilo de la psicoterapia empezó a acomodarse. Sin
embargo, todavía expresaba a veces ansiedades de que el terapeuta (PM) la
atacaría físicamente. Gradualmente ella reveló más sobre un
imagen interna que había comenzado a atormentarla. Era de una niña pequeña
sola en una habitación. A veces hablaba de odio y miedo de este niño pequeño.
En otras ocasiones ella negaría que hubiera un niño así en su mente. En
momentos lúcidos ella
habla de su comprensión de que la imagen era de su propia niña, la
niña que había sido abusada extensamente por el "tío" con el que había
sido enviada a vivir después de su madre.
se enfermó cuando Sally tenía 3 años. Ella describió un proceso mediante
el cual había creído que podía repudiar omnipotentemente a su yo de niña
abusada y crear una nueva versión de sí misma; ella "pretendía" que las malas
experiencias no habían ocurrido, pero luego descubrió que estaba
confundida acerca de lo que era una simulación y lo que era real. Este proceso
se promulgó espontáneamente dentro de la terapia, en el sentido
de que ella hablaría del comportamiento aterrador de su tío hacia ella, pero
luego, un momento después, afirmaría que nada de lo que acababa de decir
era cierto, que no había una niña pequeña, y que no le pasaba nada. Diría
que acababa de fingir que había una niña pequeña, pero luego podría expresar
confusión sobre si estaba fingiendo que fingía.
Repudiar lo que acababa de decir se convirtió en un patrón recurrente

en la terapia. Hubo períodos en los que parecía extremadamente infantil,
pero estos episodios estaban asociados con una ansiedad
considerable. En general, Sally pareció volverse más relajada y confiada cuando
descubrió que el terapeuta permanecía calmado, interesado e inquisitivo, sin
llegar a conclusiones prematuras sobre el contenido y el significado de sus
recuerdos y fantasías.
La viñeta anterior ilustra cómo, durante el trabajo con trauma, a veces tanto el paciente
como el terapeuta deben tolerar una incertidumbre considerable. Cuando los pacientes piden al
terapeuta que les asegure que sus recuerdos traumáticos son totalmente reales, el terapeuta debe
reconocer , La honestidad en la respuesta del terapeuta es particularmente importante. El
que no existe un método para distinguir con absoluta certeza los recuerdos precisos de los
, con la que los
inexactos y ayudar al paciente a aceptar este hecho. La empatía por la angustia
pacientes reflexionan sobre su incertidumbre ante la ocurrencia real de los traumas es
fundamental.
Los terapeutas deben ser claros y explícitos en cuanto a que consideran el significado doloroso de
los recuerdos que emergen de manera incierta como absolutamente reales y dramáticamente
importantes en la vida de los pacientes, incluso si no pueden confirmar o refutar la realidad de su
contenido.
Técnicas terapéuticas tales como “desensibilización y reprocesamiento por movimientos

oculares” (EMDR: Shapiro, 2001), que se han utilizado de manera prometedora en el tratamiento del
trastorno de estrés postraumático (consulte el Capítulo 13 para obtener una descripción
de la técnica), también se han defendido para trabajar con los recuerdos traumáticos de la infancia
de pacientes adultos disociados. Este método, que involucra la estimulación bilateral de los dos
hemisferios, a través de movimientos oculares o estimulación auditiva alternando en cualquiera de los
oídos, puede verse como un método de procesamiento acelerado de información emocional (Mollon,
2001b). Ha sido
argumentó que la incorporación de EMDR en el trabajo de trauma con pacientes disociativos puede
proporcionar un formato protector para el procesamiento de recuerdos
abrumadoramente dolorosos, al reducir el riesgo de transferencias negativas durante
el trabajo de trauma (Twombly, 2000). Sin embargo, se debe tener extrema precaución en ,
el uso de EMDR con pacientes que han sufrido un trauma extenso en la infancia (Mollon,
2002a), debido al peligro de "abrir las compuertas" a niveles inmanejables de disociación. ted memoria
y afecto.
El trabajo terapéutico sobre los recuerdos del abuso es una fase, muchas veces inevitablemente larga,
de duelo y resolución de los traumas . Es también una fase de la psicoterapia en la que comienza la
integración. La exploración de las experiencias traumáticas permite la comprensión conjunta, por
parte del paciente y el terapeuta, de las experiencias disociativas (p. , de las reacciones de afrontamiento
ej., entumecimiento, estados de trance, amnesia, despersonalización) y estados del yo disociados
,
que, de este modo, comienzan a integrarse en el autoconocimiento explícito de los pacientes. La
función de personalidades alternas, si están presentes, se vuelve inteligible cuando se combina con la
experiencia de abuso y con el estado dramático de las relaciones de apego.
Por ejemplo, las personalidades protectoras pueden haber tenido la función de hacer frente a aspectos
de la realidad que excedían la capacidad de afrontamiento de la personalidad anfitriona traumatizada.
Las personalidades perseguidoras pueden haber sido creadas para expresar tanto una rabia
abrumadora como una culpa (vinculada a la creencia de ser responsable del abuso o de
haberlo merecido). Las personalidades de las víctimas pueden tener la función de preservar tanto la
memoria del abuso como el significado asociado de estar totalmente indefenso a manos
del perpetrador.
Como una figura de apego primario puede haber sido el perpetrador del abuso o puede haber
sido negligente, o puede haber sido percibida como extremadamente frágil e incapaz de proteger al
paciente del abuso, la atención cercana del terapeuta a la dinámica del apego es
fundamental. generalmente gratificante. En esta fase, el paciente puede comenzar a compartir con
el terapeuta y comprender la presencia simultánea de sentimientos totalmente incompatibles
y dramáticamente fuertes hacia, por ejemplo, un padre que a veces era aterrador, abusivo y
profundamente enfermo emocionalmente. , mientras que en otro momento les ofreció al menos
algo de protección y consuelo (de lo contrario, ellos, como niños) La conciencia del terapeuta
de la dinámica del apego desorganizado ayuda a esperar y , no habría sobrevivido).
comprender las transferencias dramáticamente cambiantes de los pacientes. en proteger a los
terapeutas de reacciones contratransferenciales adversas y de la incomprensión del
significado de los cambios de un paciente, digamos, de la gratitud y la esperanza a la desesperanza
expresada, el miedo, la sospecha o incluso el odio hacia el terapeuta, y debe Debe reconocerse
que en ciertos puntos de las vicisitudes de la transferencia, el terapeuta será percibido como
alguien tan malo como el abusador original. El terapeuta está ofreciendo empatía y apoyo a una
persona que sufre profundamente.
Pág. 208
paciente que está de luto por recuerdos muy dolorosos. Esta situación interpersonal, un
terapeuta que ofrece comprensión empática a un paciente que sufre profundamente, inevitablemente
activa el sistema de apego del paciente dentro de la relación terapéutica (el sistema de apego se
activa cuando uno el sufrimiento es enfrentado por una persona percibida como "más fuerte y
sabia que ella misma": Bowlby, 1979, p. 129). Como el IWM del apego del paciente es
desorganizado, es probable que sea propenso a interpretar alternativamente la del terapeuta,

papel, como la del salvador, la del perpetrador de abusos e incluso
la víctima de la supuesta maldad del paciente.
Cuando los cambios del estado del yo en la transferencia se entienden como aspectos
cambiantes de los dilemas relacionales de la desorganización del apego, la exploración terapéutica
de su significado comienza a centrarse en un significado unitario. Los pacientes, mientras comienzan,
a experimentar un vínculo seguro con el terapeuta (una importante experiencia emocional
correctiva), pueden comprender que un motivo unitario, el deseo de ser comprendidos y de que
otra persona alivie su sufrimiento, está en primer lugar. la base de sus múltiples cambios pasa de
idealizar a devaluar o atacar a uno mismo ya los demás. Esta experiencia emocional correctiva
y estos reflejos fomentan la integración al nivel de las estructuras de significado básico del paciente
con el yootro.
En los casos de TID, protección, persecución y víctima se desvinculan recíprocamente.

'personalidades' alternan durante las sesiones. Teoría del apego, en
estos casos , ofrece al terapeuta una forma de concebir la estructura psíquica básica y
unitaria del yo con el otro a partir de la cual se crean los alters a partir de recuerdos, expectativas,
creencias, afectos y deseos recíprocamente incompatibles y repudiados. Teniendo en cuenta ,
esta estructura (sin embargo, está concebida dentro de diferentes marcos teóricos) se hace más
fácil establecer momentos de diálogo con el paciente en los que las actitudes de dos o más
alters se consideran juntas como diferentes. formas de lidiar, en la misma interacción traumática con el
cuidador, con las necesidades tanto de apego como de autoprotección. Dos o más 'alteres',
por así decirlo, 'se sientan junto con el terapeuta' y se vuelven capaces de considerar su origen
común.
En esta interacción terapéutica radica el poder integrador de la psicoterapia en los DDS, común a
diferentes tipos de enfoques teóricos. A esto, los terapeutas le agregan 'rituales de , alguno
fusión', a menudo utilizando hipnosis, destinados a facilitar aún más la combinación de alters en un
sentido unitario del yo (Kluft, 1993).
Otros instruyen a los pacientes para que reúnan a los alters en su mente, en una especie de reunión
grupal imaginaria, para desarrollar el "pensamiento grupal" y el "sentimiento grupal" como
preliminares a un sentido unitario de uno mismo (Fine, 1999).
Se necesitan estudios de resultados que evalúen las ventajas específicas de estas técnicas.
Hay, sin embargo, un flujo integrador inherente al proceso psicoterapéutico. Esto se sigue del
punto de que, aunque los estados mentales y conductuales cambiantes están disociados dentro
de la mente del paciente, no están disociados dentro de la mente del terapeuta. Por lo tanto,
la integración tiene lugar primero dentro del terapeuta que escucha y observa muchos aspectos
diferentes del paciente. El, terapeuta puede reflexionar sobre (mentalizar) las múltiples experiencias,
conductas y afectos —y, de hecho, las múltiples transferencias— y comunicar gradualmente
perspectivas,emergentes.
, narrativas
al paciente los significados y las
Fase tardía: autocuidado y desarrollo relacional

A lo largo del tratamiento, se desarrolla un sentido de ego libre de la intrusión de recuerdos traumáticos
y experiencias disociativas. muchos pacientes ,
en la última fase del tratamiento, expresan el deseo de un dominio más completo de lo que ahora entienden
como una tendencia a disociarse en respuesta a situaciones específicas relacionadas con
sentimientos de ira o ansiedad
llevar relacionados con el apego. , por ejemplo , la técnica cognitiva de
un diario , a través de la cual los pacientes pueden evaluar más cuidadosamente las contingencias
externas , las emociones y los pensamientos relacionados con la tendencia a disociarse , puede ser útil
en esta coyuntura . Los pacientes también pueden beneficiarse de la repetición mental de fórmulas verbales
simples, como 'Estoy aquí ahora', como un instrumento para mantener la atención en las experiencias en
curso y así contrarrestar la tendencia a disociarse (Kennerley, 1996).
Mario había logrado muchas percepciones sobre los orígenes , trauma ti c

infantiles de sus cambiantes estados del ego (además de haber sido golpeado
brutalmente por su padre, había sido víctima de una negligencia extrema por
parte de sus padres). También había logrado una buena capacidad para el
seguimiento metacognitivo de su tendencia a entrar en estados mentales disociativos.
En una fase avanzada de su tratamiento, su terapeuta (GM) le había indicado que
registrara en un diario información sobre dónde estaba, qué sentía y qué pensaba
cada vez que notaba en sí mismo la tendencia a disociarse. Aquí hay una página
de su diario:
Contexto en el que suele surgir la experiencia disociativa: 'Voy en tren y estoy solo
en el compartimento'.
Sentimientos: â€˜Soledad, ansiedad, deseo de tener a Anna (esposa) aquÃâ€™.
Pensamientos: â€˜Esa cortinaâ€¦ la puerta a otro mundoâ€¦ No quiero entrar en

ellaâ€¦ PreferirÃa quedarme aquÃâ€¦ tal vez tomar un cafÃ©â€¦â€
En esa ocasión, pues, Mario había podido resistir la

tentación de absorber su atención en el balanceo rítmico
movimientos de la cortina , y entrar así en el estado de trance que era tan
fácilmente accesible para él cada vez que se sentía asustado, angustiado o solo.
Fue en este estado donde tuvo lugar la mayoría de sus cambios entre diferentes
estados del ego, como había aprendido durante la psicoterapia. Llevar el diario
fue fundamental para recordarle su decisión, una que había alcanzado
dolorosamente durante un largo trabajo terapéutico, de abandonar sus defensas
disociativas. El diario también dejó cada vez más claro que la mayoría de sus
tendencias disociativas surgieron al mismo tiempo que sus deseos de apego
(por ejemplo, situaciones de soledad, dolor mental, amenazas de pérdida).
en
La técnica cognitivoconductual de autocontrol y autorregulación puede usarse en la fase tardía de la

psicoterapia también para problemas (p. ej., disfunciones sexuales, patrones de alimentación
anormales, adicciones y compulsiones) que no eran susceptibles de tratamiento terapéutico. influencia
antes de la resolución del núcleo
trauma ti ci ssues. El mensaje relacional implícito en el uso de tales técnicas es que el terapeuta
considera al paciente como potencialmente capaz y con pleno derecho a cuidar de sí mismo. Antes
de usar estas técnicas, la creencia patogénica relacionada con el trauma de no merecer atención
o de total impotencia debería haber sido corregida. Los pacientes también deberían haber sido
capaces de
modular las emociones de culpa, vergüenza y dependencia anormal (ansiedad anormal ante las
separaciones) que acompañan a tales creencias. La realización de tales logros terapéuticos
podría ser la tarea de la última fase.
Otra tarea de la última fase es aclarar la diferencia entre el autocuidado y la autosuficiencia

compulsiva. Los temas de separación esperada del terapeuta pueden preparar el escenario
para completar el trabajo terapéutico sobre esta distinción. La perspectiva de terminar la
terapia puede facilitar los comentarios sobre las reacciones emocionales normales a la separación
y la pérdida de los estándares de apego seguro y , sobre la diferencia entre
cooperación mutua , y sobre cómo aspirar, en otras relaciones, a la
ahora experimentados en la relación terapéutica. Las experiencias relacionales pasadas
dramáticas de los pacientes disociativos pueden inducirlos a buscar apoyo a estas reflexiones
poniendo a prueba la disponibilidad del terapeuta después de haber acordado terminar
el tratamiento. Las sesiones de seguimiento o de refuerzo (p. ej., una vez cada 2 o 3 meses),
programadas para dos años o más, pueden ser fundamentales para pasar esta prueba con
éxito. Los pacientes deben, como resultado del tratamiento, reequilibrar su antigua relación y
seleccionar/crear nuevas de acuerdo con las necesidades normales de seguridad , llegar a ser capaz
relacional, reciprocidad y respeto.
La mayoría de los terapeutas están de acuerdo en que las formas más graves de DD requieren
al menos de 3 a 5 años de psicoterapia individual intensiva para alcanzar estos objetivos
(Sociedad Internacional para el Estudio de la Disociación, 2000).
Situaciones difíciles y su solución.

Los pacientes disociativos son propensos a hacerse daño a sí mismos de diversas formas, y muchos
de ellos corren el riesgo de suicidarse. Algunos de ellos también pueden dañar gravemente a
otras personas. Estas tendencias dañinas pueden ser particularmente difíciles de tratar en el
entorno ambulatorio habitual cuando se ven amenazadas por alters perseguidores que
emergen en los diálogos terapéuticos. Cuando sea necesario considerar la hospitalización para hacer
frente a estos riesgos, debe planificarse de modo que el tratamiento hospitalario apunte a lograr
objetivos específicos de la psicoterapia. Una instancia
P.209
es el procesamiento planificado del material traumático (para clarificar el significado de las tendencias
agresivas y regularlas), recurriendo al escenario hospitalario protector durante tal exploración
planificada.
Particularmente durante el trabajo de trauma, los pacientes disociativos pueden sentirse

completamente desestabilizados y desorientados por los recuerdos que emergen y su significado.
Aun cuando el riesgo de hacerse daño a sí mismo oa otros en tales momentos de
desestabilización no sea tan grave como para requerir hospitalización, se deben considerar
intervenciones particulares que puedan ayudar a calmar a los pacientes y reorientarlos. Algunos
terapeutas encuentran útil la hipnosis a este respecto, como un contexto en el que los pacientes
pueden aceptar más fácilmente sugerencias útiles, por ejemplo, terminar con flashbacks a
espontáneos y reorientarse hacia la realidad presente.
o para 'poner a dormir' momentáneamente a un alter particularmente problemático.
Cuando la vergüenza, las lealtades familiares o las emociones abrumadoras impiden el

trabajo del trauma en el entorno individual, la participación en una terapia de grupo que involucre
a otros sobrevivientes de abuso infantil puede ser de gran valor (Buchele, 1993),
aunque algunos autores advierten que esto puede provocar vicisitudes. traumatismos
cariosos y proporcionar estímulos sugestivos para recuerdos confabulados (Mollon, 2002a,b).
Si bien la farmacoterapia no es un tratamiento primario para los DD, puede ayudar a manejar las
características desestabilizadoras del trabajo de trauma, o al tratar los trastornos del estado de
ánimo o de ansiedad comórbidos. Las intervenciones grupales y la farmacoterapia deben ser
preferiblemente responsabilidad de un médico diferente, con quien el psicoterapeuta
individual mantenga un diálogo cooperativo constante. De esta manera, al tener una relación con
dos figuras de apego terapéutico diferentes pero que se comunican, la activación del sistema de
apego de los pacientes hacia el psicoterapeuta individual suele ser menos intensa y más
fácilmente manejable (debido a la disminución concurrente de la influencias disociadoras del IWM
desorganizado).
Otro caso en el que los psicoterapeutas individuales pueden cooperar de manera útil con
otro médico es cuando se consulta a un terapeuta familiar (p. ej., debido al riesgo de abuso
repetido en la nueva familia del paciente, o debido a problemas sexuales en la familia del
paciente). pareja conyugal: Porter et al., 1993). La cooperación entre dos terapeutas diferentes
en el tratamiento de casos particularmente difíciles de patología disociativa es tan potencialmente
útil que incluso se ha defendido la simultaneidad de dos psicoterapias individuales (Wine y
Carter, 1999).
Los terapeutas de pacientes que informan recuerdos de abuso intrafamiliar infantil también
deben ser conscientes de dos problemas legales importantes que pueden complicar el
tratamiento: el riesgo de ser acusado por miembros de la familia de haber inducido falsos
recuerdos y la posible solicitud por parte del paciente de recibir apoyo para demandar a un
familiar abusivo. Deben tomarse todas las precauciones para evitar el riesgo de inducir falsos
, o de sancionar cualquier recuerdo como ciertamente
recuerdos fácticos en lugar de reconstructivos
y, por lo tanto, potencialmente falibles. En cuanto a ayudar activamente a los pacientes a
emprender acciones legales contra los miembros de la familia, la posibilidad es apropiada , este
solo cuando la seguridad actual del paciente adulto está amenazada, es decir, el paciente
debe ser consciente, de
frente al tarea
que la abusode
continuo. Ensetodos
la terapia los otros
relaciona con casos , exploración
el significado y la
de la memoria. sentimiento, pensamiento, intención, deseo o patrón de conducta, pero no
,
con la ayuda (ni disuasión) para reclamar el reconocimiento legal de cualquier injusticia pasada
que el paciente haya sufrido.
Finalmente, no se puede enfatizar lo suficiente que el trabajo psicoterapéutico con pacientes

disociativos y peligrosos. , aunque con frecuencia es gratificante, puede ser extremadamente difícil
Quizás más que con cualquier otro paciente, se requiere habilidad y , considerable
experiencia clínica para comprender y manejar aspectos tales como la complejidad del material
presentado, las actuaciones en la sala de consulta, las , los estados cambiantes del yo,
transferencias múltiples, la el grado de ansiedad y el afecto abrumador mantenido dentro de la
estructura disociativa, y la profunda ambivalencia que el paciente sentirá acerca de permitir que el
terapeuta acceda a los secretos de su mundo interno. Aunque la esperanza puede ser que el
paciente pueda abandonar el modo disociativo de ser y lograr una mayor
integración, la realidad en algunos casos puede ser que en vez de mejorar a través de la
terapia él o ella se deteriore. En lugar de gratitud por el arduo trabajo terapéutico, el
paciente siente odio por el terapeuta que ha deshecho las defensas disociativas contra el
insoportable dolor aniquilador, y ahora puede ser el terapeuta al que hay que aferrarse y aniquilar.
Este es el peligro de una regresión maligna. No es exclusivo de los DD todos los casos en los que
un paciente ha experimentado privaciones emocionales graves y traumas , pero es un peligro en
interpersonales en la infancia; la combinación de rabia, envidia y necesidad intensa puede
significar que el terapeuta se convierte en última instancia en la víctima del paciente. En un estado
de triunfo maníaco, el yo 'malo' o vulnerable se ubica proyectivamente en el terapeuta, y allí es
condenado y perseguido.
Una joven psicóloga clínica, que trabajaba relativamente aislada de

colegas con más experiencia psicoterapéutica, se encontró trabajando
con una mujer con TID.
Se sintió afortunada de tener un caso tan interesante, encontrando
fascinantes los estados cambiantes del yo del paciente, y pronto las
sesiones de terapia se hicieron cada vez más frecuentes y de mayor
duración; estas y otras violaciones de los límites se racionalizaron
como adaptativas. ción a lo que ella vio como la necesidad obvia del
paciente de condiciones 'especiales'. Empezaron a surgir los alter s
tados del niño y la psicóloga le permitió al paciente largos períodos. Sintió
en estos estados , sentarse en sus rodillas abrazándola por
conmoción y profunda compasión por las narraciones de abuso
infantil grave, y sintió que debía
trabajar muy duro para un paciente tan dañado y merecedor.
Sin embargo, el psicólogo se alarmaba cada vez más cuando se presentaban
estados de ira y mucha exigencia. A medida que intentaba retirarse y
limitar su participación "terapéutica", la paciente se agitó cada vez más,
alternando entre modos de súplica amenazantes y patéticos.
El psicólogo experimentó rabia, miedo y desconcierto.

Se sentía culpable por su propio odio hacia el paciente, lo que resultó en
intentos de compensar esforzándose aún más por satisfacer las "necesidades"
del paciente, alternando así entre ser demasiado gratificante y rechazarla.
Poco a poco, la psicóloga se agotaba cada vez más y su juicio
se debilitaba cada vez más. Ella misma sufría como resultado de escuchar
terribles
trauma ti cs tre ss ,
narrativas de abuso infantil , y también a través de la
promulgaciones en su interacción. Sus sentimientos de vergüenza por la
posición poco ortodoxa en la que se encontraba con ,muchas
desviaciones de los límites normales de la terapia significaban que no se sentía
capaz de buscar una consulta de supervisión. El paciente asumía cada vez
más poder sobre el psicólogo, llegando incluso a conseguir que
éste accediera a, reuniones sociales. Cuatro años después de iniciada la terapia,
la paciente presentó una queja oficial contra la psicóloga, alegando el
que ésta había favorecido el desarrollo de una personalidad múltiple y la
había empeorado como resultado de
negligencia profesional.
Por otro lado, con la debida cautela, la modestia de los fines terapéuticos apunta a la atención continua al ritmo del , y
trabajo, de tal manera que el paciente pueda sentir cierto grado de control sobre el proceso mientras también experimenta
el
tranquilidad de un marco seguro , el psicoterapeuta puede disfrutar del privilegio
y la gracia de presenciar momentos de verdadera sanación.
Conclusiones
La psicoterapia ambulatoria individual es el tratamiento de elección para los DD. La orientación del tratamiento citada
con mayor frecuencia es la psicodinámicaecléctica sobre temas relacionales y, a menudo, incorpora técnicas , enfocado
de terapia cognitiva y/o hipnosis (para calmar y contener los recuerdos). Las intervenciones farmacoterapéuticas,
grupales y familiares pueden ser de gran valor, aunque secundario, con , no para abreacción de trauma ti c
respecto a la terapia individual. Es fundamental establecer la alianza terapéutica y fortalecer al paciente antes de trabajar
sobre los recuerdos traumáticos. El trabajo de trauma, a su vez Aunque todavía falta evidencia concluyente, la
integración parece tanto una posibilidad como una necesidad para el tratamiento exitoso de estos trastornos.
, es necesario para lograr la integración.
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Liotti Mollon Miti Dissociative D Oxford Textbook of Psychotherapy

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Ovidio: Libro de texto de Oxford de psicoterapia Página 1 de 25

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> Table of Con t e n id o > S e c c ió n II ­ P s ic o t a r a p i a n e s t a r a p i a s p s iquiá trico s > 16 ­

El estado insatisfactorio de la nosología y la epidemiología de los DD y la escasez de estudios ,

El trauma provoca la disociación, que es una discontinuidad de la experiencia

estados del yo disociados.

De esta visión consensuada de la etiología y patogenia de los TD, se sigue la conceptualización de

l la estabilización y reducción de los síntomas de ansiedad, depresión, o

l el procesamiento de la experiencia traumática;

l la integración de la memoria, la conciencia y la identidad;

l el desarrollo de la capacidad de relaciones interpersonales de confianza y de las habilidades

Aunque la restauración de las funciones integradoras de la memoria,

conciencia , e identidad requiere el procesamiento del trauma, el énfasis está en la abreacción

A pesar de la escasez de estudios de resultados metodológicamente satisfactorios, las , tres

Fiabilidad de los recuerdos traumáticos de la infancia Hallazgos de investigaciones

Debido a la compleja interacción entre declaraciones declarativas y no declarativas

Desorganización del apego Se dice que los bebés

Los patrones de apego desorganizado se desarrollan en los bebés como consecuencia de

las propensiones a la disociación , DD y BPD. Estos estudios no sólo

Puntos clave de práctica

edificación y seguridad. El intermedio se centra en el procesamiento de recuerdos traumáticos.

Debe notarse que , mientras que el modelo de consenso proporciona un esquema

Fase preliminar: construcción de alianzas y operaciones de

Para construir la alianza terapéutica al comienzo de la psicoterapia, algunos clínicos preguntan al

Mientras escuchaba el cruel informe de Lisa de cómo ella

se habia cortado , la terapeuta, quien fue supervisada por GL, era

tema sobre el que había reflexionado. Su percepción se puede resumir

Los significados interpersonales asociados con el apego desorganizado (triángulo dramático) se

Tina había estado en psicoterapia durante aproximadamente un año cuando

Al comienzo del tratamiento, ella había estado severamente deprimida.

incesto con su padre cuando tenía unos 7 años. Ella estaba

desconcertada por la veracidad de estos recuerdos de sueños, y comenzó

El terapeuta respondió a la crisis aceptando la necesidad de traspasar los límites

respondió a la petición del asustado marido de Tina, de visitarla en casa

eso , como había perdido la memoria, es posible que no recuerde su hogar y

La siguiente fase del tratamiento se dedicó a explorar tanto los

Fase intermedia: procesamiento del trauma y comienzo de la

espejismo , como ha sido argumentado por filósofos y psicólogos autorizados

En la primera fase del tratamiento de , incluso si se sospecha fuertemente la existencia de

Sally, una mujer inteligente pero muy problemática de 19 años, fue

Repudiar lo que acababa de decir se convirtió en un patrón recurrente

Técnicas terapéuticas tales como “desensibilización y reprocesamiento por movimientos

desorganizado, es probable que sea propenso a interpretar alternativamente la del terapeuta,

En los casos de TID, protección, persecución y víctima se desvinculan recíprocamente.

Fase tardía: autocuidado y desarrollo relacional

Mario había logrado muchas percepciones sobre los orígenes , trauma ti c

Sentimientos: â€˜Soledad, ansiedad, deseo de tener a Anna (esposa) aquÃâ€™.

Pensamientos: â€˜Esa cortinaâ€¦ la puerta a otro mundoâ€¦ No quiero entrar en

En esa ocasión, pues, Mario había podido resistir la

La técnica cognitivo­conductual de autocontrol y autorregulación puede usarse en la fase tardía de la

Otra tarea de la última fase es aclarar la diferencia entre el autocuidado y la autosuficiencia

Situaciones difíciles y su solución.

Particularmente durante el trabajo de trauma, los pacientes disociativos pueden sentirse

o para 'poner a dormir' momentáneamente a un alter particularmente problemático.

Cuando la vergüenza, las lealtades familiares o las emociones abrumadoras impiden el

Finalmente, no se puede enfatizar lo suficiente que el trabajo psicoterapéutico con pacientes

Una joven psicóloga clínica, que trabajaba relativamente aislada de

El psicólogo experimentó rabia, miedo y desconcierto.

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La técnica cognitivoconductual de autocontrol y autorregulación puede usarse en la fase tardía de la

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