Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento

de la educación”
MINISTERIO DEL INTERIOR

Oficina nacional de gobierno interior

GOBERNACION

AUTORIZACION DE VIAJE
Yo ……………………………………………………………………… , identificada(o)con
DNI N° ………………….con domicilio …………………………………………………….........

Del distrito de José Leonardo Ortiz, provincia de Chiclayo, regió n de

Lambayeque, en calidad de………………………del (la)
menor……………………….............................……………………………………………………….
identificado(a) con DNI N°………………………………. De (…….) añ os de edad.

AUTORIZO:
Para mi menor hijo(a) pueda viajar de la ciudad de………………………………….

Hacia la ciudad de ………………………………… y viceversa, por motivos de

……………………………………………….., por lo que se suplica a las autoridades
correspondientes le brinden las consideraciones en el proyecto de dicho
viaje.

Dejo constancia que lo expresado en el siguiente documento es verdad, en

la cual doy fe de acuerdo a ley.

……………………………………………

DNI N°…………………………..

Chiclayo,…….. De…………2015