DECLARACION JURADA DE ORIGEN DE FONDOS

En la ciudad de departamento de
a los , días del mes de , de . .

Yo ,
de años de edad, , del domicilio de ,
departamento de portador de mi Documento
Único de Identidad/ Pasaporte: , y Número
de Identificación Tributaria ,
actuando en calidad de de
. BAJO JURAMENTO DECLARO que los fondos que emplearé en las transacciones realizadas
y a realizase con Juan Perez, tienen y tendrán, origen y destinos
lícitos; que proceden de y que de
ninguna manera están relacionados con los delitos contemplados en la Ley contra Lavado
de Dinero y Activos, especialmente los enunciados en el artículo seis de la misma, así como
tampoco de la Ley Especial Contra Actos de Terrorismo. Asimismo, declaro el que toda la
información y documentación que he brindado es fidedigna, y autorizo a
Juan Perez, para que si lo estima conveniente realice las investigaciones a efecto de verificar
cualquier información proporcionada.

Así me expreso y ratifico su contenido por estar redactado conforme a mi voluntad y

para constancia firmo.

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