ANEXO II b - DISPOSICION Nº 03/2016

Declaración Jurada del Cónyuge o Conviviente - Ley 2653

Datos Personales del Declarante

Empleado N°……………………………………………………………………………………….…..
Apellido…………………………………………………………………………………………………
Nombres………………………………………………………………………………………………..
LE / LC / DNI……………………………………………
CUIL……………………………………………..
Estado Civil…………………………………………………………………………………………….
Situación Conyugal……………………………………………………………………………………
Empleado en Ministerio / Secretaría…………………………………………………………………
Fecha de Ingreso………………………………………………………………………………………

Datos del Cónyuge o Conviviente

Apellido…………………………………………………………………………………………………
Nombres………………………………………………………………………………………………..
LE / LC / DNI……………………………………………
CUIL……………………………………………..
Estado Civil…………………………………………………………………………………………….
Parentesco……………………………………………………………………………………………..
Inicio de la convivencia……………………………………………………………………………….
Trabaja el Cónyuge/Conviviente en relación de Dependencia? SI / NO

En caso de trabajar el cónyuge/conviviente deberá presentar constancia laboral si percibe o no

Salario Familiar

Declaro bajo juramento que los datos consignados en este formulario son correctos y completos y que he confeccionado esta
Declaración Jurada sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad; obligándome a informar
toda modificación de datos y situaciones dentro de los 30 días corridos de producido (Art.3°-Decreto N° 2660/95).-

Lugar y Fecha………………………………………………………………………………………….

………………………………….. …………………………………..
Firma Declarante Firma Cónyuge/Conviviente

Firman ante mí el Declarante y el Cónyuge/Conviviente …………………………………..

FIRMA RESPONSABLE RR.HH.
 ANEXO II a - DISPOSICION Nº 03/2016

Declaración Jurada de Cargas Familares

Datos Personales del Declarante

Apellido............................................................... Nombres............................................... CUIL ….……..…………………..
Organismo de dependencia (Ministerio/Secretaría/Ente)…....................................................... Fecha de ingreso..................... Estado Civil ................................. Situación Conyugal...................................
¿Trabaja el Cónyuge/Concubino/Progenitor en relación de Dependencia? SI / NO .- (En caso de trabajar el Cónyuge/Concubino/Progenitor deberá presentar constancia laboral si percibe o no Salario Familiar)

N° de
Fecha de Nacimiento (**) Percepción Asignac. Atención Fliar. Enfermo
Orden
APELLIDO Y NOMBRES CUIL Lugar de Nacimiento (*) PARENTESCO
Familiares (SI/NO) (SI/NO)
D M A

Declaro bajo juramento que los datos consignados en este formulario son correctos y completos y que he confeccionado esta declaración jurada sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel
expresión de la verdad.-
Lugar y Fecha................................................................................................-
............................................................................
Firma Declarante
(*) En caso de Progenitor, indicar Número de Orden relacionado
(**) Deberá presentar documentación requerida en la normativa vigente en materia de Asignaciones Familiares