(ele Ftp torch en, ANESTESICOS GENERALES Y COADYUVANTES E. Cebrién Cuevas yJ.M. Lorenzo Garcia INTRODUCCION fol-N suo} La anestesia general se puede definir como el estado. reg eee ec reversible de depresin del sistema nervioso central Ree cre (SNC), caracterizado por pérdida de la consciencia (hip- ee oem nosis), de la memoria (amnesia), de la sensibilidad (anal- diferentes anestésicos y qué condiciona su gesia), de la actividad refleja (proteccién neurovegerati- Cee eee va) y de la motilidad (velajacién muscular), todo ello in- a eee ic ducido por firmacos. Moa eae eae Su objetivo principal es poder realizar procedimien- See ae eee oe tos quinirgicos de muy diversa indole, con la minima mo- Cre ee a cean icd lestia para el paciente. A efectos pricticos, existen varias een fases on Ia anestesia general: a) induccién de la aneste- Sere Cie ee eee eed sia, que se extiende desde el inicio de la administacin eee a eet eee de los anestésicos, con pérdida progresiva de la concien- Pee Tee asc oeaed cia, hasta que cesan los movimientos respiratorios, mo- Chase tert mento en el cual se sule proceder a la intubacién ua. queal y ventilaci6n mecinica, y aleanzando la anestesia quirirgica; b) mantenimiento de la ancstesia con dosis adecuadas de firmacos durante todo el periodo que duza el procedimiento quinirgico, y c) recuperacin anestési- a, en la que se debe recobrar una répida normalidad de ls funciones fisiolégicas del paciente, con el minimo dolor tras la intervencién quirirgica. Todo ello se consi- gue por la inhalaci6n o inyeccidn intravenosa de anesté- sicos, frecuentemente combinados, administrados por el anestesi6logo, con la menor toxicidad posible para el px- ciente CLASIFICACION Los firmacos empleados en la anestesia general se cla- sifican, atendiendo a su forma de administracién, en dos grupos: a) anestésicos por inhalacién, que pueden ser liqui- dos volitiles o bien gases que son inhaladoe durante la ven- tilaci6n del paciente. Los liquidos volitiles se dividen a su ‘vez en no halogenados o éteres simples (dieti-éter, divinil- Ger, etvinil-éter) y halogenados, diferenciindose los compuestos fluorados de tipo éter (metoxiflurano, enilt- ano, isoflurano, desflurano, sevoflurano) 0 hidrocarburo90 (halotano, fluroxeno), de los compuestos no fluorados (cloruro de etilo, cloroformo, wicloroetileno). Los gases anestésicos son orginicos (ciclopropano, etileno) 0 nor sinicos (éxido nitroso), y b) anestsicosintravenoss, ANESTESICOS POR INHALACION (ISOFLURANO, OXIDO NITROSO) Mecanismo de accién. Siguen causando controversia tanto el mecanismo como la zona fisioldgica de accidn. Existe consenso general en que la funcidn de los anestéxi cos depende mas de una influencia en la transmisiGn si nptica que de la conduecidn axonal. Las teorias actuales atribuyen a los anestésicos una interaccidn directa con proteinas, produciendo pequetios cambios en su confor- ‘macién que alteran la funcidn de receptores o de los cans: les de iones que patticipan en la generacién de potencia- Ies de accién en el SNC, probablemente potenciando la descarga de neurotransinisores en las sinapsis inhibidoras, pero también, quizi, de inhibir las sinapsis excitadorae. Acciones farmacolégicas. El isoflurano produce aneste- sia quiningica a concentiaciones inhaladas de 1,5.3% en menos de 10 min. El 6xido nitroso es un anestésico débil, que requiere concentraciones de hasta el 80% para con- seguir la anestesia, pero continda siendo ttl en la actux- lidad porque posce escasa toxicidad y permite reducit la concentracién de las sustancias halogenadas en adminis- uacién combinada, consiguiendo tuna menor depresion respiratoria y circulatoria, as{ como una recuperacién ms ripida de la anestesia ‘Ouas acciones farmacol6gicas de los anestésicos inha- Iatorios sobre otros érganos y sistemas diferentes del cere- bro condicionan su toxicidad, y se encuentran entre los firmacos mis peligrosos aprobados para aplicacion gene- ral. Tienen un margen de seguridad pequetio y la dosis que causa insuficiencia circulatoria puede ser dos 0 cua- uo veces la que produce anestesia profunda; por ello es fundamental conocer las acciones farmacol6gicas: a nivel circulatorio, disminuye progresivamente la presién arte rial, al incrementarze la profundidad de la anestesia con isoflurano, pero conserva bien el gasto cardiaco (a dife- rencia del enflurano y el halotano). Aumenta la frecuen- a cardiaca, pero no desencadena arritnias (bradicardia con halotano). El éxido nitroso no tiene efecto pronun- ciado sobre la presién arterial ni la frecuencia cardiaca. A nivel respiratorio, cl igoflurano deprime de manera pro- sgresiva la respiracién conforme se incrementa su concen- tacin (aumentando la presién arterial de didxido de carbono), reduce la broncoconstriccién, pero puede pro- ducir aumento de las secreciones, tos y laringoespasmo mientras se consigue el grado adecuado de anestesia, Por lo general, los efectos de dxido nitroso sobre el impulso ventilatorio son pequehios, pero dada la alta concentra- Gidn que se requiere por inhalacién, puede ser causa de hipoxemia postoperatoria. A nivel muscular, el isoflurano patencia los efectos de bloquco neuromuscular de los relajantes musculares, relajando también el mtisculo ute- UNIDAD DIDACTICA IV: FARMACOLOGIA DE LA ANESTESIA ino, A nivel real, generan disminucidn del flujo sangus neo renal, filtracién glomerular y volumen de la ovina dt rante la anestesia, pero que te cortigen con rapidez du- rante la recuperacion, Otyos eects del isofhurano sobre el cerebro son: aumento del flujo sanguineo cerebral y re- duccién del metabolismo cerebral, asi como de la pre- si6n intracraneal (a diferencia del halotano y otros halo- genados que pueden agravar la hipertensin endocrane- al). Fl éxido nitroso no ejerce efectos sobre el misculo, elriidn, ni el flujo sanguineo cerebral, Farmacocinética, Durante la anestesia general produ: ida por un férmaco de inhalacién, Ia profundidad de la misma dependers de la presién parcial del anestésico en cl cerebro, y ésta, au vez, en funcién de la presion par- cial del mismo en sangre arterial. Existen vatios factores que determinan la presion parcial del gas anestésico en sangre arterial y cerebro, como son: concentracién del gas anestésico en el gas inspirado; liberacién (mediante Inventiacién pulmonaz) del anestésico hacia los pulmo- nes; transferencia del gas desde los alvéolos pulmonates hacia la sangre que fluye por los pulmones y, por tiltimo, paso del gas anestésico desde la sangre a los tejidos. Los anestésicos se metabolizan en el cuerpo en muy pequefia proporcidn, desde el casi 0% para cl 6xido ni- ‘050, e1 0,2% para el isoflurano y hasta el 15-20% para el halotano, fundamentalmente en el higado por el citocro- ‘mo P450, con liberacién de iones de fluoruro inorginicos libres que se eliminan por la orina, Esta metabolizacién puede aumentar en presencia de farmacos inductores de enzimas hepaticas, La eliminacidn se produce funda- mentalmente por el pulmén debido a los mismos facto- res comentados en la fase de captacidn: poco después de iniciar la ventilacidn con gas libre de anestesia, la pre- sién parcial en el pulmén y la sangve disminuye a concen traciones muy bajas (no anestésicas), eliminndose con gran rapider de los tejidos con flujo alto como el cerebro, lo que explica el répido despertar de la anestesia. Ouas pérdidas pequesias de los anestésicos se deben a difusiGn por la piel y las mucosas, ya la excrecidn urinaria del fir- maco 0 de sus productos de desdoblamiento. Posologia y forma de administracién de los anestésicos inhalades. Los anestesidlogos han adaptado como tani dad de medida de la potencia de lor farmacos de inhala- cin la concentraci6n alveolar minima (CAM) del anesté- sico, Una dosis de 1 CAM prevendrs los movimientos de reacci6n a la incisién quirdxgica en el 50% de los seres humanos expuestos al anestésico en cuestién. Es dife- rente para cada Farmaco inhalado, pero en general se puede conseguir una anestesia adecuada con concentra. iones del anestésico inhalado que varian entre 0,8 y 1,2 CAM, en combinacién con la administracién intaveno- sa sensata de firmacos coadyuvantes. La excepci6n la constituye el éxido nitroso, que es un gas muy poco po- tente, En cuanto a la forma de administracién, se realiza por medio de aparatos de anestesia, que permiten al anestesidlogo administrar cantidades medidas de gases anestésicos y oxigeno a wavés de medidores de flujo pre-ANESTESICOS GENERALES ¥ COADYUVANTES isos, y con el uso de vaporizadores especiales es posible indir el vapor de los liquidos anestésicos volitiles ala co- rriente de gas; estos aparatos poreen, ademas, un respi rador que proporciona ventilacién mecanica, introdu- Giendo la mezcla de gases al puluén a uavés de un tubo alojado en la triquea (intubacién orotraqueal) 0 una mascarilla adecuada, Efectos adversos. En general, dependen de la dosis ad- ministrada y de sus acciones farmacol6gicas, incluyendo depresion respiratora, hipatensiny arvitmias. Gon el halota- no se ha descrto la aparicién de pavada cardiaca, Indepen- ientemente del anestésico empleado, es importante man- tener unas constantes hemodinamicas en el rango de la normalidad, sobre todo para evitar isquemia mioedndica en pacientes con enfermedad arterial coronaria, Durante la fase de induccién anestésica pueden aparecer signos de ir- lacién de a via espiratoia (sobre todo con desflurano), t les como fos, respiracén profunda, aumento de las sereciones, laringoespasmo faringits. El enflurano puede provocar co vulsionestanico2,5% con cualquier diluyente son muy sores. Es aconsejable la inyeccidn lenta (80-60 5). Mucha94 atencién en no administrarlo por via intraarterial (p) 10,6) por alto riesgo de necrosis; en el caso de que se pro- duzca la administracidn accidental por via intraarterial, puede ser de ayuda para cl tratamiento una hepariniza- GiGn y un bloqueo simpatico regional. Una vez preparada Ia solucién deberia utilizarse ripidamente y siempre de- secharla pasadas 24h, Este farmaco deberia ser adminis tuado sélo por personas cualificadas en el uso de anestési- cos por via intravenosa, Mantener la permeabilidad de la via respiratoria en todo momento, Es importante que la cenfermera, sobre todo en pacientes con enfermedades cardiovasculares graves, comprucbe frecuentemente los signos vitales por si aparecieran los efectos adversos de este firmaco (depresion respiratoria y cardiovascular), y también debe tener preparado el equipo necesario para realizar maniobras de reanimacion cardiopulmonar avanzada. En el perfodo postoperatorio se debe prevenix la aspiracién por posibles vimitos Etomidato Mecanismo de accién y acciones farmacolégicas. ip- nélico sin accién analgésica utilizado por via inteavenosa ‘como inductor de Ia anestesia con riesgo minimo de pro- vocar depresidn respiratoria 0 efectos cardiovasculares, puede ser, por tanto, un firmaco de eleccién para la in. uccién en pacientes con afectacién hemodinamica. Ini cia su accién a los 60 s con una duracién de 85 min, Farmacocinética (v. tabla 12-3) Efectos adversos. En un 10.25% de los casos, movimien: tos ransitorios musculares esqueléticos (miacloniay miolo- nia) y dolor ransitorioen el punto de inyeccién intravenosa, En un 1.9% de los casos pueden aparecer movimientas ow laresy movimientos involuntarins, hiperventilacién, depresion respiratoria, apnea de corta duracién (5-90 s con recupera- Gidn espontinea), expasmo de aringe, hipo, onguides, hipoten sion, taquicardia, bradicardia y olyas aritmias cardiacas, néu- seaspostoperatorias 0 wémitor después de la induccién de la anestesia, No debe utilizarse la perfusidn intravenosa con- tinua, ya que provoca intuficiencia suprarrenal aguda, Interacciones farmacolégicas. Su administracién junto con verapamilo puede potenciar su efecto y toxicidad. Aplicaciones terapéuticas y posologia (¥. tabla 12-4) Cuidados de enfermeria, Controlar signos vitales tenien- do en cuenta la aparicidn de los efectos adversos de la medicacién, Desechar el producto en el caso de que pre- sente decoloracién, Almacenar a temperatura ambiental. Ketamina Mecanismo de accién y acciones farmacolégicas. Ancs- ‘ésico inyectable por via intramuscular o intravenosa que produce anesesia disaciada por accion directa en el c6rtex y sistema limbico caracterizada por catalepsia, amnesia y fuerte analgesia. No produce relajacién muscular y per UNIDAD DIDACTICA IV: FARMACOLOGIA DE LA ANESTESIA manecen los reflejos laringeo-faringeos, Su inicio de ac- cin comienza a los 60 s, con una duracidn de 3.5 min. El paciente puede parecer despierto por el movimiento y porque los ojos permanecen abiertos, Farmacocinética (¥. tabla 12-8) Efectos adversos. Un 10-25% de los casos presenta rear- ciones psicoligica (estados de somnolencia desagradables, vivencias imaginarias, alucinaciones y delitios de emergen- cia a veces acompanado por confusién, excitacién y com- portamiento inyacional; Ia duracién es de unas pocas ho- ras, aunque puede recaer a las 24h), hipertension,laguicar- diay taquipnea, Un 1-9% presenta hipotensién, bradicardia, anvitinia cardiaca, deprsion vspivatoriao apne, laringoespasna, Aiplopia, nistagmo, anorexia, néuseasy vimitor moderados, ‘erupeidny/o entema transitria, Menos de wn 1% de los casos presenta hipertensiin ocular, hipertonia muscular (movimien- tos t6nicos y mioclonias parecidas a las convulsiones), ‘enupeién exanteméticay dol en el punto de inyeccion Interacciones farmacolégicas. La administracién con- comitante de barbitiricos y ansioliticos prolongs el tiem po de recuperacidn, Los relajantes musculates aumentan su toxicidad. Conjuntamente a hormonas tiroideas pue- de aumentar la presién arterial y la frecuencia cardiaca. Elhalotano puede producir hipotensin arterial y au- mentar la toxicidad. La ketamina puede provocar au- mento de las concentaciones de transaminasas, cortisol, creatinfosfocinasa y hormona luteinizante, y reducir las de testosterona, Aplicaciones terapéuticas y posologia (v. tabla 12-4) Cuidados de enfermeria, Recomendar al paciente no to- ‘mar nada por via oral al menos durante 6 h antes de la anestexia, Advertirle de que posiblemente se le administxe medicaci6n previa a la anestesia, como anticolinérgicos (para la prevencién de la hipersalivacidn), droperidol © diazepam (reduce la incidencia de reacciones en la recw- peracién). La administracién de este firmaco por via in- ‘wavenosa se hard al menos en 60s para prevenit la depre- sidn respiratoria e hipotensién, No administrar barbi- tvéricos y ketamina en la misma jeringa, ya que puede producitse precipitacién. El color de la solucién pue de variar de incoloro a amazillento y oscurecerse por ex: posicién de Ia luz, sin afectar a su efectividad, Se debe te- ner en cuenta que el 12% de los pacientes experimenta reacciones psicolégicas graves (es menos frecuente cuan- do se administra por via intramuscular). Durante la re- cuperacién del paciente debe minimizarse su estiznula- én verbal, ctl y visual. Si el paciente se encuentra en cl Ambito ambulatorio, debe permanecer bajo control hhasta que la recuperacién de la anestesia sea completa, y se le aconsejara que sea acompaiiado por un adulto y que no conduzca ni realice actividades que requieran especial control durante al menos 24 h o mas después de la anes. tesia. Hay que tener en cuenta Ia aparicin de otros efec- tos adversos, como la depresion respiratoria, que puede requerir incluso ventilacién mecinica,ANESTESICOS GENERALES ¥ COADYUVANTES Propofol Mecanismo de accién y acciones farmacolégicas. Anes. 1ésico general inyectable de accién corta con un comien- 20 de accidn rapido, de aproximadamente 30 s, y una re- ‘caperacin anestéxica ripida, Farmacocinética (¥. tabla 12+ Efectos adversos. Un 10-25% de los casos presenta néu- seas; un 1.9% tos, hipo, hipotensién, bradicardia, movimien- tos involuntarios, falas, maveos, temblores, vito, calambres abdominales, quemazén y doloren el punto de inyeccién, y menos del 1% de los casos presenta faguicardia, extrasisto- lia, infarto de miacardio, blogueo cardiac, cambios electrocardio- {grificos, colapso circulatorio, obstruccién respiraloia de vias al- as, espasmo bronguial, disnea, hipoventilacén, taguipnea, hi- perventilacién, mioclonia, distonia, somnolencia, delirio, euforia, fatiga, depresion, sequedad de boca, hipersalivacién, alteraciones del gusto, sofocos, urticaria, prunta, diplopia ytin- nitus. También provoca alteraciones lipidicas, Interacciones tarmacolégicas. Fl fentanilo puede pro- vocar aumento de las concentraciones plasmaticas de propolol. La dosis requerida de propofol para la indue Gn debe ser reducida en pacientes bajo premedicacion con narcéticos y combinaciones de opitceos y sedantes, ya que éstos pueden aumentar su efecto y producir disint- nucidn de la presién arterial y el gasto cardiaco. Durante el mantenimiento de Ia anestesia 0 sedacidn, la dosis de propofol debe ser reducida en presencia de dxido nitro- 50 U opiiceos. La administraci6n conjunta con anestési- cos inhalados (isoflurano, halotano y enflurano) se cree que puede aumentar los efectos cardiorrespiratorios, anestésicos y de sedaci6n del propofol. La teofilina puede antagonizar sus efectos, requiriéndose un aumento de la dosis, Su uso con relajantes musculares puede provocar 95 reacciones anafilactoides, incluyendo broncoespasmo {awacurio) o potenciacién del bloqueo newomuscular (wecuronio). Aplicaciones terapéuticas y posologia (y. tabla 12-4) Cuidados de enfermeria, Se puede administrar en inf sign sin diluir en jeringas de plistico o en frascos de vidrio ppara infusion, Cuando se emplee para mantener anestesia 0 sedacién prolongada se recomienda utilizar siempre >bombas de jeringas 0 volumétvicas, Puede provocar dolor durante Ia administacion inwavenosa en casi el 50-75% de los pacientes; para reducir el dolor local se aconseja utilizar venas gruesas del antebrazo y de la fosa antecubital, asi como la adminisuacién previa de opioides o la adici6n de lidocaina al 0,1 % a la emulsi6n. Este fairmaco se debe manejar con estrictas normas de asepsia, ya que es un ve- hiculo capaz de soportar tun crecimiento rapido de bacte- ras; por lo tanto, hay que desechar el producto no usado sino se administra después de 6 h tras su abertura para prevenit la contaminacidn bacteriana inadvertida. El pro- pofol se presenta en una emulsion lipidica de coloracin blanquecina; no se debe administrar si hay evidencia de separacion de las fases de emulsién o si el producto pre- senta decoloracién, Tay que tener en cuenta que la orina del paciente puede tenirse de color verdoso. La suspen- sion brusca de Ia infusién puede provocar un ripido des- pertar del paciente azociado a ansiedad, agitacidn y dex adaptacién ala ventilacién mec4nica, provocando difical- tades para retirar el respirador. Almacenar protegido de Inluz ya temperatura ambiente, En caso de utilizarse en anestesia ambulatoria, el paciente debe permanecer bajo contol y preferiblemente monitorizado hasta que la rect- peracion de la anestesia sea completa, y se le aconsejara que sea acompafiado por un adulto y que no conduzea ni realice actividades que requieran especial contol UN aN aan © Laadministracién de los anestésicos generales (tanto los inhalados como los intravenosos) la realizan los especialis~ tas en anestesia; no obstante, el anestesiélogo puede requerir la ayuda de la enfermera, por lo que es necesavio que ésta tenga en cuenta las interacciones, vias de administracin y efectos adversos para proporcionar un culdado efi- ‘caz al paciente, tanto en el momento de la anestesia como en la fase de recuperacién. © La anestesia general crea mucha ansiedad al paciente y ala familia. Es necesario, por parte de enfermeria,informar ‘adecuadamente a ambos sobre los efectos de la anestesia (dolor de garganta por la intubacién, vimitos, escaloftios) y los culdados postanestésicos que recibita (monitorizacién, control de los signs vitales). © Tras la aplicacion de cualquier anestésico general, el personal de enfermeria debe estar atento ala aparicién de efec~ ‘to adversos (aunque infrecuente, uno de los mas indeseados es la hipertermia maligna), por lo que hay que controlar {recuentement los signos vitales (presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respirator y saturacién de oxigeno) yy tener preparacios las medidas y materiales de reanimacién cardiopulmonar.. © Encaso de anestesia ambulatoria, advertir al paciente de que venga acompafado por un aduito y no realice activida- ‘des que requieran especial atencién, como conducir 0 manejar maquinaria peligrosa.