Vigente a partir de

04/07/2014
PERMISO DE TRABAJOS EN ALTURAS

F-HSE-001 Versión 1

Este permiso debe diligenciarse para toda actividad realizada a 1.50 mts o más sobre un nivel inferior.
PROYECTO: CIUDAD:
Fecha de Iniciación del Trabajo: dd/mm/aa Hora
Fecha de Terminación del Trabajo: dd/mm/aa Hora
Permiso concedido a: Cargo:
1,
2,,
3,

VERIFICAR LA VIGENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL

RIESGOS PROFESIONALES (ARP) EPS (SALUD) AFP (PENSIONES)
1, PAGO AFILIACIÓN PAGO AFILIACIÓN PAGO AFILIACIÓN
2. PAGO AFILIACIÓN PAGO AFILIACIÓN PAGO AFILIACIÓN
3. PAGO AFILIACIÓN PAGO AFILIACIÓN PAGO AFILIACIÓN
Lugar Exacto donde se realizará el trabajo:
Tipo de trabajo a realizar:

Descripción y procedimiento de la tarea:

Responsable de diligenciar el permiso:

IDENTIFICACION DE LOS MATERIALES QUE SE VAN A EMPLEAR
Abrasivos Aceites
Arena, cemento Acetona, disolventes
Detergentes Pintura, laca, barniz
Soluciones para lavar Gasolina, thiner
Químicos ¿cuál? TLV:________ ppm Resinas
Otro ¿Cuál? ________________________________________________
Si el trabajo a desarrollar emplea sustancias químicas, es indispensable que las personas que van a ejecutar el trabajo conozcan las hojas
de seguridad de las sustancias respectivas
IDENTIFICACION DE RIESGOS E IMPACTOS AMBIENTALES
RIESGOS EN SEGURIDAD INDUSTRIAL RIESGOS HACIA EL MEDIO AMBIENTE
Asfixia Contaminación del agua
Atrapamiento Contaminación del aire
Atropellamiento Contaminación del suelo
Caídas de diferente nivel Afectación de la flora
Caídas al mismo nivel Afectación de la fauna
Cambios bruscos de temperatura Otros ¿cuál?
Cortaduras o punzonamientos
Derrames, Fugas
Electrocución
Explosión, implosión
Incendio
Infecciones
Infestación
Irritación
Lesiones osteomusculares
Quemaduras químicas o térmicas
Otros ¿cuál?

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PERMISO DE TRABAJOS EN ALTURAS

F-HSE-001 Versión 1

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDOS PARA EQUIPOS DE PROTECCIÓN REQUERIDOS PARA EFECTUAR EL
EFECTUAR EL TRABAJO TRABAJO
Arnés certificado corporal Líneas de vida
Botas de Seguridad Cables y eslingas certificadas
Casco de seguridad con barbuquejo Dispositivos de sujeción
Gafas de seguridad Dispositivos de anclaje en arnés
Guantes Mascarilla con filtros para polvo
Protección auditiva Equipo de iluminación
Ropa de trabajo Líneas de vida auxiliares
Otro ¿cuál? Otro ¿cuál?
SE TRABAJARA
¿Se Realizó la Inspección (FQ 111)? Si No CON: Andamios Fijos
¿Se Realizó la Inspección (FQ 112)? Si No Andamios Colgantes
¿Se Realizó la Inspección (FQ 113)? Si No Escaleras
¿Se Realizó la Inspección (FQ 114)? Si No Obligatoria Silla para trabajos en suspensión
¿Se Realizó la Inspección (FQ 115)? Si No Otro
¿Se Realizó la Inspección (FQ 116)? Si No Cual?

LISTA DE VERIFICACION
MEDIDAS DE PREVENCIÓN GENERALES Si No N/A
Se realizó una inspección previa al lugar donde se va a efectuar el trabajo.
Se han planeado con anticipación los trabajos a ejecutar notificando a los ingenieros, supervisores y trabajadores
del área.
No hay presencia de lluvia o tormenta.
El lugar de trabajo permanece ordenado y aseado durante y después de la ejecución del trabajo diariamente.
Están identificadas las personas autorizadas para ejecutar los trabajos.
Los trabajadores conocen los peligros y riesgos a los cuales están expuestos.
Se han tomado las medidas preventivas en caso de que exista caídas de objetos y/o materiales que puedan
generar accidentes a otras personas.
El personal que realizará el trabajo conoce las normas de seguridad necesarias para la labor a desarrollar.
Hay al menos un trabajador destinado a estar supervisando la labor de manera que pueda dar aviso en caso de
emergencia.

Los trabajadores que realizarán el trabajo en alturas son aptos o competentes para este trabajo (perfil psicofísico).

Los trabajadores que realizarán el trabajo en alturas estan capacitados y/o certificados para desarrollar laborales
en altura.

El (los) trabajador(es) declara(n) no estar consumiendo medicamentos que puedan afectar su atención o
capacidad.
Hay riesgo de contacto accidental con corriente eléctrica.
Para trabajos que se efectúan sobre cubiertas o techos, se ha verificado el estado de éstos (tejas húmedas, rotas
o cristalizadas).
Para los desplazamientos sobre tejados y/o cubiertas se utilizan planchones.
La plataforma de trabajo se encuentra limpia y sin sobrecarga.
Se tienen los permisos adicionales para la ejecución de la labor.
Se tomarón las medidas preventivas en cuanto al manejo de materiales y herramientas.
MEDIDAS COLECTIVAS DE PREVENCIÓN Si No N/A
Es restringido el acceso a personas no autorizadas para efectuar la labor.
El sitio donde se efectuará el trabajo se ha delimitado y señalizado completamente para evitar que el personal
que está trabajando o el ajeno al trabajo sufra o provoque un incidente.
La delimitación del área se hace de color amarillo y negro (combinados) si es permanente o naranja y blanco
(combinados) si es temporal.
Se demarcan y/o cubren los huecos o desniveles que se encuentran en la superficie donde se trabaaja y/o
camina.
Las cubiertas de protección tales como rejillas de cualquier material, tablas o tapas; tienen una resistencia de dos
veces la carga máxima prevista que pueda llegar a soportar. Y están colocadas sobre el hueco delimitadas y
señalizadas.

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PERMISO DE TRABAJOS EN ALTURAS

F-HSE-001 Versión 1

RESCATE Si No N/A
Se cuenta con un plan de rescate por escrito, y prácticado.
Se cuenta con trabajadores entrenados para rescates en altura.
Se cuenta con equipos certificados para realizar la operación de rescate en altura.
Se ha planeado la forma de rescate en caso de emergencia.
Se han identificado,ubicado los equipos de emergencia y están disponibles para su uso.
Se han identificado las vías de evacuación.
Se conoce el procedimiento en caso de accidente, números de emergencia y centros de atención médica.
Existe hojas de vida de:

Arnés Línea de vida Red de Seguridad

Esliga

Este permiso no debe otorgarse si alguna de las anteriores condiciones no se está cumpliendo

Nota: En caso de tormentas, lloviznas suaves y/o vientos, se deben suspender los trabajos.

Yo, _______________________________________ he revisado personalmente el área y certifico que se han tomado las precauciones indicadas
para dar inicio al trabajo.

Nombre, Firma y C.C. persona que concede el

Permiso

La autorización de este trabajo es personal e intransferible y cubre sólo una solicitud de trabajo. Cambios de turno y/o persona
responsable del trabajo REQUIERE UNA NUEVA AUTORIZACIÓN.

Validación del permiso de trabajo en alturas, dicha validación se realizará siempre y cuando permanezcan las condiciones iniciales de
seguridad y las personas que aparecen en este.
Verificación Diaria del Cumplimiento de los Procedimientos de Seguridad
Firma Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7 Día 8 Día 9 Día 10

Supervisor HSE

Responsable del
área

Interventor
(si aplica)
Concepto del cierre del trabajo (interventor del trabajo): Firma de los trabajadores:

1,

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