MODELO ENTREVISTA INICIAL

FECHA
DATOS PERSONALES
NOMBRE APELLIDO
FN: HERMANOS
DOMICILIO
CENTRO CURSO
EDUCATIVO ESCOLAR
APOYO ACT.
EDUCATIVO EXTRAESCO
LARES
MADRE TLF
PADRE TLF
TUTOR TLF
LEG.
MOTIVO DE CONSULTA
QUIÉN Y POR QUÉ REALIZA LA DERIVACIÓN

ACTITUD Y PRINCIPAL PREOCUPACIÓN DEL PADRE / MADRE / TUTOR EN RELACIÓN A LA

DEMANDA

DESARROLLO EVOLUTIVO (edad aprox a la que aparecen)

Primeras palabras
Une dos o más palabras
Comunicación y Habla en la actualidad
DESARROLLO MOTOR (edad aprox a la que adquiere)
Volteo Paso decúbito a sedestación
Gateo Deambulación Autónoma
Observaciones
ESTADO SALUD GENERAL
Peso y Talla Inicio Dentición
Alergias / Intolerancias Medicación (cuál, dosis)

Enfermedades (respiratorias, digestivas...)

Hospitalizaciones
Intervenciones quirúrgicas
ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (grado de autonomía del niñ@)
ALIMENTACIÓN (manejo de cubiertos)
- Cuchara / Tenedor / Cuchillo
- Vaso / Botella / Biberón
CONTROL DE ESFÍNTERES
- Pañal SI / NO Cantidad diaria:
- Rutina Defecación
- Estreñimiento / Diarrea
CEPILLADO DE DIENTES
- Cepillado manual / eléctrico
- Frecuencia lavado dientes:
- Tiempo que tarda:
PRINCIPALES INTERESES DEL NIÑO
Juegos / Juguetes
Comidas
VALORACIONES PREVIAS SI / NO
- Especialidades
- Informes
HISTORIAL ALIMENTACIÓN
ANTECEDENTES
- Lactancia Materna / Artificial / Mixta
- Dificultades en la instauración SI / NO
- Edad abandono lactancia:
- Chupete SI / NO
- Retirada chupete edad:
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA (AC)
- Edad introducción
- Tipo de AC
- Edad introducción alimento sólido:
- Alimentos introducidos:
- Situación Actual:
- Horarios comidas:
- Uso de distractores SI / NO Cuáles:
- Duración de las comidas:
ACTITUD DEL NIÑO FRENTE A LA COMIDA

ACTITUD DEL CUIDADOR FRENTE A LA COMIDA

PREFERENCIAS ALIMENTARIAS
OTRA INFORMACIÓN RELEVANTE
- Reflujo gastroesofágico (RGE) SI/NO
- Vómitos SI / NO
- Tos SI / NO
- Ingesta suplemento alimenticio SI / NO Cuál / Dósis:
OTRAS OBSERVACIONES