MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL

COMANDO GENERAL FUERZAS MILITARES

EJERCITO NACIONAL
BATALLÓN DE INGENIEROS DE DESMINADO N°05
"CT. LUIS EDUARDO MEJIA SALCEDO"

LUGAR Y FECHA:_______________________________________

01. NOMBRES 02. APELLIDOS 03. GRADO 04. C.C. 05. CM.
LUIS ALFONSO FIGUEROA PEDROZA SS 19,603,506 19,603,506
06. LUGAR DE NACIMIENTO 07. FECHA DE NACIMIENTO 08. TIPO Y FAC. RH
FUNDACION MAGDALENA Wednesday, December 19, 1984 O+
09. LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL 10. EN CASO DE ACCIDENTE AVISAR A
CALLE 6 N° 2684 BARRIO LA ESPERANZA FUNDACION MAGDALENA KAREN MALDONADO POLO
11. TELEFONO 12. ALERGICO A ALGUN TIPO DE MEDICAMENTO
3184678652 SI ____ NO __X__
13. CUALES:

14. A SUFRIDO USTED DE :

SI NO SI NO
1. DIABETES X 11. HIPERTENSION X
2. ASMA X 12. INFECCIONES URINARIAS X
3. EPILEPSIA X 13. PERTURBACIONES VIAS DIGESTIVAS X
4. ULCERA X 14. PERTURBACIONES EN EL OIDO X
5. TUMORES X 15. DEPRESION X
6. FRACTURAS X 16. SUEÑO INTRANQUILO X
7. HEMORROIDES X 17. INTENTO DE SUICIDIO X
8. VENEREAS X 18. ENFERMEDAD MENTAL X
9. ARTRITIS X 19. ADICCION ALCOHOL O NARCOTICOS X
10. GASTRITIS X 20. OTRAS _______________________________________________

FC__________TA__________FR__________TP___________

Alergias: _______________ Tipo de Cirugia: ________________________ Enf. Que Padece: ___________________

15. EN CASO DE ACCIDENTE LLENAR LOS SIGUIENTES ESPACIOS:

TIPO DE TRAUMA:

MEDICAMENTOS SUMINISTRADOS:

PROCEDIMIENTO REALIZADO: